МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. Шупика
БІДА ОЛЕКСІЙ ВІТАЛІЙОВИЧ
УДК 616.314.-089.23-06-037-084:616.314-089.29-631/633
ПРОГНОЗУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА УСКЛАДНЕНЬ
ПРИ ОРТОДОНТИЧНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ ЗНІМНОЇ ТА НЕЗНІМНОЇ ТЕХНІКИ
14.01.22 – стоматологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана на кафедрі стоматології Інституту стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України
Науковий керівник
доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України
Павленко Олексій Володимирович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, МОЗ України, кафедра стоматології Інституту стоматології, директор Інституту, завідувач кафедри стоматології
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Савичук Наталія Олегівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, МОЗ України, кафедра стоматології дитячого віку Інституту стоматології, завідувач;
доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Фліс Петро Семенович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, МОЗ України, кафедра ортодонтії та пропедевтики ортопедичної стоматології, завідувач.
Захист відбудеться «19» вересня 2008 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.09 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04050, м. Київ, вул. Пимоненка, 10-а.
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9
Автореферат розісланий «11» серпня 2008 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор І. П. Мазур
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Пріоритетним напрямком розвитку сучасної стоматології є збереження і підвищення рівня стоматологічного здоров’я. Вказана мета досягається раннім виявленням та лікуванням стоматологічних захворювань, пошуком шляхів індивідуалізованої профілактики, виявленням і усуненням факторів ризику їх розвитку (Савичук Н.О., 2003, Білоклицька Г.Ф., 2004).
Актуальність вивчення даного питання обумовлена високою поширеністю стоматологічнихзахворювань та інтенсивністю їх проявів(Косенко К.М., 2002, Хоменко Л.А., 2005). За даними літератури, діти шкільного віку мають сформовані аномалії та деформації прикусу у 57,4% випадків. Ортодонтичне лікування шляхом застосування знімної та незнімної апаратури внаслідок механічного впливу та неналежного проведення гігієнічних заходів нерідко складає підґрунтя до активізації впливу факторів ризику розвитку стоматологічних захворювань, формування чи загострення уражень твердих тканин зубів, захворювань слизової оболонки та тканин пародонта (Фліс П.С., 2004). Ускладнення ортодонтичного лікування обумовили направленість наукових досліджень на пошук шляхів ефективної реабілітації стоматологічних хворих з зубощелепними аномаліями. Разом з тим, сучасні уявлення проефективнііндивідуалізовані підходи до профілактичного супроводу ортодонтичного лікування, збереження стоматологічного здоров'я, усуненняфакторівризикута прогнозування ускладнень ортодонтичного лікування на всіх його етапах, а також створенняфізіологічнихумовросту та розвитку зубощелепноїсистемидітей недостатньо вивчені, містять протиріччя та нерідко носять дискусійний характер. (Фліс П.С. та співав., 2002, Alexander R. G.,1998, BisharaS. E. 2000) Недостатньо висвітленими залишаються питання обґрунтуванняірозробкиметодів, алгоритмів і профілактичних схем на етапах ортодонтичноїдопомогинаселеннюз впровадженнямсучаснихзасобів, технологічнихрішень, особливостей диспансерного спостереження,вивченняможливостейпокращеннястоматологічного здоров’я дітей в цілому, що обумовлює актуальність наших досліджень, обгрунтованість мети та поставлених завдань.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках НДР кафедри стоматології Інституту стоматології НМАПО імені П.Л. Шупика: «Клініко-лабораторне обґрунтування застосування сучасних медичних технологій для діагностики, профілактики та лікування основних стоматологічних захворювань» (12/85-229 від 16.02.2004р. № держ. реєстрації 0104U000711). Автор є безпосереднім виконавцем фрагмента запланованої науково-дослідної роботи.
Мета дослідження: підвищення ефективності ортодонтичного лікування хворих знімною та незнімною ортодонтичною технікою шляхом прогнозування ускладнень з боку твердих тканин зубів, пародонта, слизової оболонки порожнини рота та застосування індивідуалізованих лікувально-профілактичних комплексів.
Завдання дослідження:
1. Визначити характер факторів ризику формування та прогресування стоматологічних захворювань у дітей, які потребують ортодонтичного лікування в залежності від стану загальносоматичного здоров’я.
2. Встановити фактори ризику розвитку ускладнень під час ортодонтичного лікування, їх прогностичні ознаки та алгоритми визначення.
3. Створити інтерактивну комп’ютерну програму моніторингу діагностики факторів ризику ускладнень ортодонтичного лікування.
4. Обґрунтувати тактику диференційованого моніторингу профілактики погіршення стану стоматологічного здоров’я у дітей впродовж лікування залежно від вибору ортодонтичної техніки.
5. Розробити індивідуалізовані комплекси профілактичних заходів для груп ризику розвитку ускладнень залежно від стану стоматологічного здоров’я, характеру ортодоничного лікування та дати їх клініко-лабораторну оцінку.
Об’єкт дослідження – зубощелепний апарат дітей віком 8-16 років із зубощелепними аномаліями (ЗЩА).
Предмет дослідження – розробка, обґрунтування застосування та оцінка ефективності запровадження індивідуалізованих способів прогнозування та профілактики ускладнень ортодонтичного лікування.
Методи дослідження – клінічні: стоматологічне обстеження хворих із визначенням параклінічних індексів; рентгенологічні: радіовізіографія, ортопантомографія; спеціальні – аналіз діагностичних моделей щелеп; функціональні – лазерна допплерівська флоуметрія (ЛДФ) з метою вивчення стану гемодинаміки слизової оболонки порожнини рота, діагностики та порівняльної оцінки параметрів мікроциркуляції (ПМ) у осіб до та впродовж ортодонтичного лікування; цифрова капіляроскопія – з метою дослідження ангіоархітектоніки, функціональних та структурних змін мікросудин ясен на етапах ортодонтичного лікування; рентгено-флуоресцентна спектрометрія; математичні – створення інтерактивної комп’ютерної програми моніторингу діагностики факторів ризику ускладнень ортодонтичного лікування; статистичні – вивчення структури ускладнень ортодонтичного лікування та оцінки вірогідності отриманих результатів.
Наукова новизна одержаних результатів. За результатами аналізу отриманих результатів розроблено алгоритм діагностики стану стоматологічного здоров`я у дітей молодшого та середнього шкільного віку із ЗЩА.
Розроблено комп’ютерну програму визначення прогностичних ознак розвитку ускладнень впродовж ортодонтичного лікування та ретенційного періоду із застосуванням знімної та незнімної ортодонтичної техніки.
Вперше визначено характер динаміки змін мікроциркуляторного русла під час лікування аномалій ЗЩС із застосуванням знімної та незнімної ортодонтичної техніки.
Розроблено спосіб функціональних досліджень тканин пародонта (Деклараційний патент на корисну модель № 21115 від 15.02.07 р. «Спосіб лазерної допплерівської флоуметрії для визначення особливостей васкуляризації слизової оболонки пародонта») та удосконалено методику проведення лазерної допплерівської флоуметрії шляхом застосування пристрою позиціонування світловода лазера в порожнині рота (Деклараційний патент на корисну модель № 21114 від 15.02.07 р. «Пристрій для утримання торця світловода лазера в порожнині рота»), що дає змогу об`єктивізувати результати досліджень та підвищити ефективність лікувально-профілактичних заходів.
Розроблено індивідуалізовані комплекси профілактичних заходів для застосування їх впродовж ортодонтичного лікування залежно від наявності значимих факторів ризику формування та прогресування основних стоматологічних захворювань.
Доведено та оцінено за кількісними показниками доцільність й ефективність застосування алгоритму вибору методів прогнозування і профілактики ускладнень ортодонтичного лікування.
Практичне значення отриманих результатів. Розроблено алгоритм оцінки стану стоматологічного здоров`я у дітей молодшого та середнього шкільного віку із ЗЩА, який сприяє покращенню діагностики, обґрунтуванню можливості застосування й обрання методу ортодонтичного лікування.
Розроблено комп’ютерну програму визначення прогностичних ознак розвитку ускладнень ортодонтичного лікування із застосуванням знімної та незнімної ортодонтичної техніки, яка дозволяє прогнозувати перебіг, а також результати ортодонтичного лікування.
Методика визначення індивідуальних особливостей васкуляризації й динаміки змін ПМ тканин пародонта дає змогу здійснювати диференційований моніторинг ефективності ортодонтичного лікування.
Розроблено індивідуалізовані комплекси профілактичних заходів, застосування яких впродовж ортодонтичного лікування, у разі наявності значимих факторів ризику формування й прогресування основних стоматологічних захворювань, дозволяє зменшити кількість ускладнень ортодонтичного лікування дітей.
Результати досліджень впроваджено в навчальний процес кафедри стоматології ІС НМАПО імені П.Л. Шупика, кафедри ортопедичної стоматології та ортодонтії Медичного інституту Української асоціації народної медицини, кафедри стоматології та кафедри ортопедичної стоматології Івано-Франківського державного медичного університету, кафедри ортопедичної стоматології Донецького державного медичного університету, кафедри ортопедичної стоматології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова. Отримані результати впроваджено у практичну діяльність КП «Київська міська стоматологічна поліклініка», стоматологічної поліклініки НМАПО імені П.Л.Шупика, МНПО «Медбуд»м. Києва та міської стоматологічної поліклініки м. Донецька.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистим завершеним дослідженням.Дисертантом самостійно проведено патентно-інформаційний пошук за темою дисертації, проведено критичний аналіз літературних джерел. Розроблено, апробовано та запропоновано методику проведення діагностики ПМ тканин пародонта методом ЛДФ. Особисто розроблено та впроваджено індивідуальні гігієнічні програми та профілактичні заходи для хворих із ЗЩА. Особисто проведено клінічні обстеження та лікування хворих, статистичну обробку отриманих результатів, їх аналіз та узагальнення.
Функціональні дослідження виконано за консультативної допомоги співробітників наукового лікувально-діагностичного відділення МНПО «Медбуд» (завідувач – к. мед. н. Диннік О. Б.)
Під керівництвом наукового керівника сформульовані мета та завдання дисертаційного дослідження, а також основні положення дисертації, висновки та практичні рекомендації. За темою дисертації самостійно опубліковано 7 наукових праць і 4 у співавторстві. Текст дисертації та автореферат написані автором особисто.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладено й обговорено на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Ультразвукова діагностика в медицині невідкладних станів» (м. Судак, АР Крим, 2007 р.); науково-практичній конференції «Актуальні питання профілактики захворювань пародонту та слизової оболонки порожнини рота» (м. Київ, 2007 р.); науково-методичній конференції з міжнародною участю: «Проблеми безперервного професійного розвитку лікарів і провізорів» (м. Київ, 2007 р.). Апробація дисертації проведена на міжкафедральному засіданні ІС НМАПО імені П.Л. Шупика 16.05.2008 р.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць, у тому числі 6 у фахових періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 у наукових збірниках конференцій.Отримано 2 деклараційні патенти на корисну модель (№200612635; заявл. 01.12.2006; опубл. 15.02.2007. – Бюл. №2, 2007р., та №200612637; заявл. 01.12.2006; опубл. 15.02.2007. – Бюл. №2, 2007р.)
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 201 сторінці комп’ютерного тексту й складається зі вступу, огляду літератури, розділу «Матеріали і методи дослідження», трьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 262 першоджерел, в тому числі 185 кирилицею та 77 латиницею, і додатків. Робота ілюстрована 46 таблицями і 35 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали і методи дослідження. Для досягнення мети і вирішення поставлених завдань нами було обстежено за допомогою клінічних та спеціальних методів дослідження 198 осіб молодшого й середнього шкільного віку від восьми до 16 років, з яких 94 хлопчиків та 104 дівчаток, в тому числі 160 осіб з різними видами зубощелепних аномалій до, в період та після ортодонтичного лікування та контрольна група з 38 дітей аналогічного віку I групи здоров'я без ЗЩА.
Дослідження проведено на кафедрі стоматології Інституту стоматології НМАПО імені П.Л.Шупика на базі КП «Київська міська клінічна стоматологічна поліклініка», а також на базах дитячої стоматологічної поліклініки Подільського району м. Києва, дитячої стоматологічної поліклініки № 1 Шевченківського району м. Києва та науково-технічному центрі «ВІРІА».
Залежно від характеру патології та віку хворого ортодонтичне лікування проводилося із застосуванням знімної та незнімної ортодонтичної техніки. Всі хворі обстежувалися з використанням клінічних і лабораторних методів дослідження до початку ортодонтичного лікування і в динаміці (через три, шість та 12 місяців впродовж його проведення).
В залежності від наявності зубощелепних аномалій та характеру обраного лікування всіх пацієнтів було розподілено на такі клінічні групи.
Перша група (контрольна) – практично здорові діти, які не мали патології ЗЩС (38 осіб).
Друга група – 35 хворих, які знаходилися на ортодонтичному лікуванні із застосуванням знімної ортодонтичної техніки без застосування засобів профілактики.
Третя група – 26 пацієнтів, які отримували ортодонтичне лікування із застосуванням незнімної ортодонтичної техніки без застосування засобів профілактики.
Четверта група – 60 дітей, ортодонтичне лікування яких знімною ортодонтичною технікою поєднувалося з призначенням розроблених нами індивідуалізованих лікувально-профілактичних комплексів.
П’ята група – 39 хворих, ортодонтичне лікування яких незнімною ортодонтичною технікою поєднувалося із застосуванням індивідуалізованих лікувально-профілактичних комплексів.
Клінічне обстеження дітей проводили із застосуванням розробленої нами «Карти клінічного обстеження ортодонтичного хворого», до якої вносилися дані щодо гармонійності розвитку дитини, загальносоматичного стану; функціональних відхилень (жування, ковтання, дихання, мови), гармонійності розвитку обличчя, наявності шкідливих звичок; факторів ризику розвитку карієсу, захворювань тканин пародонта; результати огляду присінка ротової порожнини; стан прикусу, характер аномалій та деформацій зубів і зубних рядів, зубна формула; результати досліджень стану слизової оболонки порожнини рота, червоної облямівки губ, язика, тканин пародонта; результати визначення проби Шиллера-Писарєва та індексної оцінки гігієни порожнини рота (індекси Федорова-Володкіної, Грін-Вермілліона), стану тканин пародонта (ПМА), поширеності та інтенсивності карієсу за КПВ+кп, потреби в ортодонтичному лікуванні (ДАІ), індексу рівня стоматологічного здоров'я (ІРСЗ) (О.В. Удовицька та співавт., 2000).
Оцінку структурного стану мікросудин тканин пародонта здійснювали методом цифрової капіляроскопії із застосуванням цифрової камери SUMIX-SMX-M7X USB2 при 200-кратному збільшенні та глибині огляду шарів тканини у 800 мкм. Дослідження проводили на верхній щелепі у ділянках: твердого піднебіння, середини альвеолярної частини ясен в ділянці проекції кореня зуба, сосочкової зони маргінальних ясен кожного зуба та на нижній щелепі у ділянках: середини альвеолярної частини ясен в ділянці проекції кореня зуба, сосочкової зони маргінальних ясен кожного зуба та на перехідній складці у 124 хворих до та в динаміці ортодонтичного лікування.
Визначення функціонального стану мікросудин тканин пародонта проведено методом лазерної допплерівської флоуметрії (ЛДФ) на апараті «ЛАКК-02» (НПП «Лазма», Росія) з програмою запису та опрацювання параметрів мікроциркуляції – LDF версія 1.18 від 20.6.99р. При проведенні досліджень застосовано розроблені нами «Спосіб лазерної допплерівської флоуметрії для визначення особливостей васкуляризації слизової оболонки пародонта» (Деклараційний патент на корисну модель № 21115 від 15.02.07 р.) та «Пристрій для утримання торця світловода лазера в порожнині рота» (Деклараційний патент на корисну модель № 21114 від 15.02.07р.). Загальний мікросудинний кровоток тканин пародонту визначали за такими показниками: інтегральна характеристика руху еритроцитів у об’ємі тканини, що зондується – параметри мікроциркуляції (ПМ, пф.од.); середньоквадратичне відхилення амплітуди коливань від середнього значення ПМ (у); коефіцієнт вазомоторної активності мікросудин (Кн, %), резерв капілярного кровообігу (РКК); індекс ефективності мікроциркуляції (ІЕМ, %).
Для наукового обгрунтування застосування індивідуалізованих комплексів профілактики ускладнень ортодонтичного лікування при застосуванні знімної та незнімної ортодонтичної техніки визначали вміст основних мікроелементів в організмі осіб, які знаходилися на ортодонтичному лікуванні шляхом рентгено-флуоресцентної спектрометрії зразків волосся з потиличної частини голови за допомогою рентгено-флуоресцентного спектрометру «ElvaX» (Мжельска Т. І., Ларский Є. Г., 1983).
Планування лікувально-профілактичних заходів у четвертій та п’ятій групах дослідження здійснювали із застосуванням розробленої нами інтерактивної комп’ютерної програми «Прогнозування ускладнень ортодонтичного лікування», яка передбачає в режимі on-line на основі поетапного введення результатів клінічного та лабораторного обстеження здійснення прогнозування характеру перебігу ортодонтичного лікування й отримання рекомендацій стосовно вибору лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на мінімізацію впливу найбільш значимих факторів ризику ускладнень ортодонтичного лікування. На основі отриманих даних призначали розроблені нами індивідуалізовані лікувально-профілактичні комплекси (ЛПК) – ЛПК-1, ЛПК-2, ЛПК-3 та ЛПК-4.
Ефективність застосування лікування оцінювали на підставі аналізу клінічних та функціональних показників, отриманих через три, шість та 12 місяців впродовж проведення ортодонтичного лікування.
Методами параметричної статистики здійснювали перевірку нормальності розподілу кількісних ознак із використанням критерію Колмогорова-Смірнова. Рівність генеральних дисперсій перевіряли за допомогою критерію Фішера. Для перевірки гіпотез щодо рівності генеральних середніх використовували t-критерій Стьюдента. Для аналізу використовували пакети програм STATISTICA 5.0 та MS Excel XP Microsoft.
Результати дослідження та їх обговорення.
Проведені клінічні дослідження засвідчили наявність взаємозалежності стану стоматологічного здоров’я й загальносоматичного стану організму дитини, зокрема, у осіб I групи загальносоматичного здоров’я рівень стоматологічного здоров’я складав 0,85±0,009 балів, 0,8±0,01 балів у осіб II групи здоров’я та 0,7±0,023 балів у III групі відповідно (р<0,05). ЗЩА супроводжувалися дисгармонійністю загального фізичного розвитку у 35,86% обстежених, порушенням постави у 12,5% й дисгармонійністю обличчя у 44,38% обстежених.
Оцінюючи стоматологічний статус обстежених осіб із зубощелепними аномаліями до початку ортодонтичного лікування, діагностовано дистальний прикус у 42,6% випадків, глибокий у 27,9%, лінгвально-перехресний у 11,5%, відкритий у 9,8% і медіальний у 3,3% відповідно. Вестибулярно-перехресний прикус мав місце лише в 1,6% випадків від загальної кількості обстежених. Зазначена патологія супроводжувалася розширенням верхньої щелепи (26,2%), її звуженням (36,1%), компресією (23%), асиметричністю (24,6%), зубоальвеолярним подовженням (3,3%), зубоальвеолярним вкороченням (3,3% осіб відповідно). При обстеженні нижньої щелепи визначено її розширення (8,2%), звуження (13,1%), компресія (4,9%), асиметричність (9,8%), зубоальвеолярне подовження (3,3%), зубоальвеолярне вкорочення (14,8%), у 14,6% обстежених осіб патології нижньої щелепи не виявлено.
Оцінка стану твердих тканин зубів, форми їх коронкової частини та положення в зубній дузі засвідчила, що у осіб із ЗЩА аномалію структури твердих тканин зубів не спостерігали у 78,69% випадків від загальної кількості обстежених, натомість відмічалась гіпоплазія емалі (11,48%), аплазія (3,28%) та клиноподібні дефекти (4,92%). Зміни величини та форми зубів спостерігались у 13,11% випадків.
Аномалії розташування зубів були найбільш поширеними серед усіх аномалій зубів зі зміщенням окремих зубів у вестибулярному напрямку (45,90% від кількості обстежених осіб із ЗЩА), оральному (8,20%), медіальному (3,28%), дистальному (8,20%) та тортооклюзією деяких зубів (у 40,98% із зазначеного контингенту хворих). Аномалія кількості зубів мала місце лише у двох випадках.
Аномалії зубощелепної системи у 17,5% супроводжувалися аномалійним прикріпленням вуздечки верхньої губи, у 5% – аномалійним прикріпленням вуздечки нижньої губи, у 5% – аномалійним прикріпленням вуздечки язика, а також низкою функціональних відхилень, таких як: порушення функції жування у 27,5% дітей, функції ковтання у 2,5%, функції дихання у 35%, мовлення – у 20% від загальної кількості обстежених осіб із ЗЩА.
Аналіз даних анамнезу дав змогу виділити у осіб, що мали ЗЩА також наявність шкідливих звичок, серед яких найрозповсюдженішими виявилися смоктання сторонніх предметів (17,5%), смоктання нижньої губи (15%), смоктання пальців (15%), сон на улюбленому боці (15%), смоктання язика (12,5%), смоктання верхньої губи (7,5%). Як правило, за наявності шкідливих звичок, їх було декілька.
За результатами рентгено-флуоресцентної спектрометрії зразків волосся встановлено, що у хворих із ЗЩА порівняно з контролем, спостерігалася відмінність мікроелементного складу в організмі. Зокрема, встановлено достовірне зниження
8-09-2015, 22:53