ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
«ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»
УДК 616.315+616.317)-007.254-02:616.314+616.716.8)-007.2]-07-089.28
КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ТА КОНЦЕПТУАЛЬНІ ОСНОВИ ОРТОПЕДИЧНИХ ЗАХОДІВ У КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ДЕФЕКТІВ ТА ДЕФОРМАЦІЙ ЗУБО-ЩЕЛЕПНОЇ СИСТЕМИ ХВОРИХ З НЕЗРОЩЕННЯМИ ВЕРХНЬОЇ ГУБИ ТА ПІДНЕБІННЯ
14.01.22 – стоматологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Одеса – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України.
Офіційні опоненти:
- доктор медичних наук, старший науковий співробітник Лабунець Василь Аксентійович , Державна установа „Інститут стоматології АМН України”, м. Одеса, завідувач відділу ортопедичної стоматології
- доктор медичних наук, професор Рожко Микола Михайлович , Державний вищий навчальний заклад „Івано-Франківський медичний університет” МОЗ України, завідувач кафедри стоматології факультету післядипломної освіти
- доктор медичних наук, професор Король Михайло Дмитрович , Вищий державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України, м. Полтава, завідувач кафедри пропедевтики ортопедичної стоматології
Захист відбудеться 15 вересня 2008 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Державній установі «Інститут стоматології АМН України» за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська,11.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи «Інститут стоматології АМН України» (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська,11).
Автореферат розісланий 13 серпня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Ю.Г. Чумакова
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Природжені незрощення верхньої губи та піднебіння є однією із тяжких вад розвитку зубо-щелепно-лицьової системи, і тільки комплексне лікування хворих з цією патологією може забезпечити задовільні функціональні і естетичні результати. За таких умов, поряд з хірургічним усуненням природженого дефекту верхньої губи та піднебіння, не менш важливого значення набуває профілактика і виправлення супутніх зубо-щелепних деформацій ортодонтичними та ортопедичними методами (Гранчук Г., 1987; Зернов А., 1997; Гулюк А.Г., 2002; Яковенко Л.М., 2004; Tompson etal., 2000; Kozelj V., 2000; Lupan I., 2004).
Незважаючи на те, що питаннями хірургічного лікування хворих з незрощеннями верхньої губи і піднебіння займаються біля двох сторіч, виправленню деформацій зубо-щелепної системи, а також їх ортопедичному лікуванню, приділено порівняно мало уваги, незважаючи на їх необхідність. Залишаються не систематизованими різновиди зубо-щелепних деформацій, не цілком з’ясовані причини і механізм їх утворення, не вироблені системні методи виправлення, профілактики та ортопедичної корекції (Мирза А.И., 1984; Мамедов А.А., 1997; Снеткова Т.В., 1998; Харьков Л.В. із співавт., 2000; Яковенко Л.М. із співавт., 2001; Гулюк А.Г., 2002; Яковенко Л.М., 2004; Гулюк із співавт., 2006 ).
На сьогоднішній день переважна більшість хірургів притримується позиції оперативного закриття незрощень піднебіння у терміни від 1,5 до 5 років від народження дитини залежно від форм незрощень. За необхідності оперативне втручання може бути поділено на декілька етапів, наприклад, пластика тільки м’якого піднебіння у ранні терміни з наступним закриттям залишкового дефекту твердого піднебіння у більш пізні терміни (Гоцко Е.В., 1985; Харьков Л.В., 2000; Гулюк А.Г., 2002; Яковенко Л.М., 2004). Така позиція з надання хірургічної допомоги дітям з незрощеннями є соціально обґрунтованою – дитина повинна піти до школи з відновленим піднебінням і з проведеним курсом логопедичної реабілітації.
Сучасні хірургічні методи пластики незрощеної верхньої губи та піднебіння забезпечують задовільні естетичні і функціональні результати, але наявні зубо-щелепні деформації знижують цінність проведених оперативних втручань. Особливості анатомічних умов жувального апарата при незрощеннях верхньої губи і піднебіння, а також зміни, що відбуваються при цьому, вимагають застосування специфічної апаратури для повноцінного забезпечення харчування дитини, мовотворення, а також для виправлення зубо-щелепних деформацій. Ці питання залишаються також не до кінця вирішеними.
Відсутні напрацювання та системні рекомендації щодо комплексного послідовного ортодонтичного та ортопедичного лікування хворих з природженими дефектами та деформаціями зубо-щелепної системи від народження до зрілого віку.
Запропоновані до теперішнього часу методи, апарати, пристрої, протези та технології не забезпечують повноцінної реабілітації таких хворих і потребують або подальшого удосконалення, або напрацювання нових методик.
Все вищевикладене визначає актуальність даної роботи, що присвячена вивченню проблеми деформацій щелепно-лицьової ділянки у хворих з природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння, а також розпрацюванню специфічних ортодонтичних та ортопедичних методів та засобів з надання стоматологічної допомоги таким пацієнтам.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до плану комплексної науково-дослідної теми кафедри ортопедичної стоматології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького "Розробка та вдосконалення технологічних процесів і методів попередження можливих ускладнень, які виникають у процесі ортопедичного лікування хворих з дефектами і деформаціями зубо-щелепної системи" (ДР № 0197U007132), де автор був безпосереднім виконавцем зазначеного фрагменту.
Мета дослідження. Підвищення ефективності реабілітації хворих з природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння шляхом розпрацювання концептуальних основ та послідовності ортопедичної допомоги, що ґрунтуються на вивченні особливостей зубо-щелепних дефектів та деформацій у віковому аспекті та застосуванні нових і удосконалених методів діагностики та лікування.
Завдання дослідження:
1. Вивчити особливості формування зубних рядів у дітей з нормальним розвитком зубо-щелепної системи.
2. Вивчити особливості будови профілю обличчя у дітей з нормогнатичним прикусом.
3. Визначити загальні закономірності розвитку та формування зубо-щелепних деформацій у дітей із природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння.
4. Вивчити особливості анатомічної та гістологічної будови надкомплектних зубів та визначити їх роль у формуванні зубо-щелепних деформацій.
5. Запропонувати нові прилади, апарати та методи для об’єктивізації діагностики зубо-щелепних деформацій та для покращення клінічних та технологічних процесів виготовлення ортодонтичних і ортопедичних апаратів.
6. Розпрацювати низку пристосувань, апаратів та методів їх застосування та виготовлення для забезпечення роз’єднання ротової і носової порожнини у дітей з незрощеннями піднебіння та для формування і стимуляції відтвореного піднебіння після уранопластики, провести їх клінічне випробування.
7. Обґрунтувати та довести необхідність послідовного, поетапного, комплексного підходу у наданні ортодонтичної і ортопедичної допомоги хворим із незрощеннями верхньої губи та піднебіння.
Об’єкт дослідження – природжені незрощення верхньої губи та піднебіння; зубо-щелепні дефекти та деформації, що їх супроводжують.
Предмет дослідження – закономірності виникнення та формування дефектів і деформацій зубо-щелепної системи хворих із природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння; методи їх ортодонтичного і ортопедичного лікування.
Методи дослідження: Аналітичні – для визначення завдань і шляхів вирішення проблеми; клініко-діагностичні – для об’єктивного визначення ступеня деформацій зубо-щелепного комплексу хворих із природженими вадами (аналіз контрольних моделей зубних рядів, фотостатичний, стереофотографія, рентгенографічні методи тощо); математичні – для опрацювання вимірювань різних параметрів діагностичних моделей та їх співставлення з нормою; статистичні – для оцінки вірогідності отриманих результатів.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше визначені концептуальні особливості деформацій верхньої і нижньої щелеп у хворих із зазначеною патологією до і після оперативного лікування.
Розпрацьований комплекс діагностичних заходів та приладів для отримання об’єктивної інформації щодо визначення ступеня деформації зубо-щелепної системи.
Уперше здійснено клініко-морфологічне вивчення надкомплектних зубів і дана їх клінічна класифікація.
Уперше запропонована низка оригінальних апаратів, приладів та методів ортопедичного лікування хворих із природженими вадами зубо-щелепної системи.
Уперше запропонований комплекс послідовних та безперервних заходів із надання ортодонтичної та ортопедичної допомоги хворим із природженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння від народження до зрілого віку.
Подальший розвиток дістало вчення про механізми розвитку деформацій зубо-щелепної системи у хворих з природженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння та методи їх ортопедичного лікування.
Практичне значення одержаних результатів. Визначені особливості розвитку зубо-щелепного комплексу у дітей. Розпрацьовано комплекс апаратури та методики для об’єктивного вивчення деформацій зубних рядів дітей із природженими незрощеннями піднебіння. Запропонований математичний метод визначення профілю обличчя у біометричному полі. Розпрацьована морфологічна та клінічна класифікація виявів надкомплектних зубів.
Запропоновані оригінальні технології та відповідна апаратура для виготовлення ортодонтичних апаратів і протезів з еластичними елементами, із захисним покриттям для знімних апаратів та для незнімних конструкцій у процесі лікування хворих із природженими вадами зубо-щелепної системи.
Розпрацьовані та впроваджені у практику спеціальні відбиткові ложки для отримання відбитків з незрощеної верхньої щелепи, апарати для формування та стимуляції функції відновленого піднебіння у хворих із природженими незрощеннями після уранопластики.
Запропоновані та впроваджені у практику лікування хворих з незрощеннями піднебіння оригінальні гвинтовий докореневий штифт та розбірне кулькоподібне внутрішньо-кореневе замкове кріплення для фіксації покривних протезів.
Визначені концептуальні засади розвитку деформацій зубних рядів і щелеп у хворих із природженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння як до операції урано-вело-пластики, так і після них.
Опрацьований і впроваджений у практику комплексний підхід до надання ортопедичної та ортодонтичної допомоги хворим із природженими незрощеннями піднебіння від народження до зрілого віку.
Науково-обґрунтований підхід до надання допомоги таким хворим дозволив значно покращити якість їх життя за рахунок повноцінного відновлення функцій уражених органів та досягнення хороших естетичних результатів.
За результатами роботи видано методичні рекомендації та впроваджено у практику охорони здоров’я три інформаційні листки.
Розпрацьована концепція надання ортопедичної та ортодонтичної допомоги хворим із незрощеннями верхньої губи та піднебіння впроваджена у практику роботи Міжобласного організаційно-методичного центру для надання медичної допомоги дітям з природженими дефектами лиця та шиї (м. Львів); кафедри стоматології дитячого віку, хірургічної стоматології та стоматологічну поліклініку Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького; кафедри пропедевтики ортопедичної стоматології, кафедри ортопедичної стоматології та імплантології Вищого державного навчального закладу України "Українська медична стоматологічна академія", м. Полтава; відділу ортопедичної стоматології Державної установи "Інститут стоматології АМН України", м. Одеса.
Результати досліджень включені у цикл лекцій та використовуються при проведенні практичних занять на відповідних профільних кафедрах Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, Одеського державного медичного університету, Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно обрав і обґрунтував напрям роботи, сформулював мету і завдання, визначив обсяг наукового дослідження, самостійно опрацював джерела науково-методичної інформації та розпрацював програму дослідницької роботи за обраною проблемою; організував та прийняв активну участь у розпрацюванні низки діагностичних та лікувальних апаратів, приладів та методів надання допомоги хворим із вказаною патологією; проаналізував, узагальнив та науково-обґрунтував отримані результати.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації на етапах її виконання викладено на: VI з’їзді стоматологів УРСР "Комплексная профилактика стоматологических заболеваний" (Київ, 1984); Республіканській конференції "Применение лазеров в медицине" (Київ, 1985); II з’їзді стоматологів Узбекистану (Ташкент, 1986); VIII Всесоюзному з’їзді стоматологів "Организация стоматологической помощи и вопросы ортопедической стоматологии" (Москва, 1987); Міжнародному симпозіумі "Применение лазеров в медицине" (Самарканд, 1988); VII з’їзді стоматологів УРСР (Київ, 1989); Mediterranean Congress of Prostetic Dentistry (Кіпр, 1996); II Krajowej Konferencji "Biomaterialy w stomotologii" (Ustroс, 1996); Міжнародній конференції "Актуальні проблеми стоматології. Нові методики та технології" (Львів, 1998); Міжнародній науково-практичній конференції "Проблемы физической и биомедицинской электроники (Київ, 1998); І (VIII) з’їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 1999); науково-практичній конференції "Нові методики та технології в ортопедичній стоматології" (Львів, 1999); Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні проблеми ортопедичної стоматології" (Полтава, 2000); Всеукраїнській науково-практичній конференції "Ортопедична стоматологія та ортодонтія на сучасному етапі розвитку (Полтава, 2001); European Prosthodontic Association. 25-th Annual Conference in collaboration with Czech Association of Prosthetic Dentistry and Czech Dental Chamber "Prostchodontic Yesterday and Tomorrow" (Prague, 2001); V Konferencji "Biomaterialy і Mechanika w Stomatologii (Katowice, 2002); науково-практичній конференції "Сучасні методи реабілітації ортопедичних хворих" (Полтава, 2002); Всеукраїнській науково-практичній конференції "Сучасні технології лікування та профілактики ортопедичних і ортодонтичних хворих" (Вінниця, 2003); науково-практичній конференції "Сучасні технології діагностики та лікування у практичній роботі" (Львів, 2004).
Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 32 наукових праці, з них 23 статі у фахових журналах, ліцензованих ВАК України, 9 – у збірниках наукових праць та тезах наукових конференцій, видана одна монографія. За темою дисертації отримано 5 авторських свідоцтв та 1 патент України. Видані методичні рекомендації та 3 інформаційні листки для практичної охорони здоров’я.
Обсяг і структура дисертації. Результати дослідження викладено на 380 сторінках принтерного тексту, який складається із вступу, розділу огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень, розділу аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, списку використаних літературних джерел, який містить 512 найменувань. Дисертація ілюстрована 30 таблицями і 185 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали та методи дослідження. У рамках діяльності "Міжобласного організаційно-методичного центру для надання медичної допомоги дітям з природженими дефектами обличчя і шиї" (м. Львів), обстежено та надано різні види допомоги 193 пацієнтам віком від народження до 45 років з різними формами природжених незрощень верхньої губи та піднебіння і хворим, які вперше звернулись за ортодонтичною та ортопедичною допомогою на кафедру ортопедичної стоматології та стоматологічну поліклініку Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.
У зв’язку з тим, що зубо-щелепна система змінюється протягом всіх періодів розвитку дитини і кожен із цих періодів характеризується певними морфофункціональними особливостями, які необхідно враховувати під час проведення профілактичних та лікувальних заходів, була виділена окрема група дітей віком від 7 до 16 років у кількості 126 пацієнтів з метою вивчення особливостей формування їх зубо-щелепної системи при наявності різних форм незрощень. Всіх дітей цієї групи розподілено на дві підгрупи: 7-11 років ― період змінного прикусу та 12-16 років ― період функціонального формування постійного прикусу, що відповідає ІІІ і IV періодам функціонального формування зубо-щелепної системи за Е.Я.Варесом.
З метою вивчення будови профілю обличчя і відношення верхньої губи, нижньої губи та підборіддя до "біометричного поля" фотостатичним методом обстежено 271 дитина у віці від 8 до 16 років (хлопчиків – 143, дівчаток – 128) з нормогнастичним прикусом.
З метою вивчення особливостей розвитку і формування зубних рядів у дітей віком 4-13 років та встановлення динаміки розвитку щелеп у дітей цієї вікової групи у порівнянні з динамікою розвитку щелеп у дітей з незрощеннями піднебіння проведено обстеження 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 та 13-річних дітей в динаміці розвитку їх зубо-щелепної системи протягом 3-5 років. З числа обстежених дітей відібрано групу з нормогнатичним прикусом і нормогнатичним розвитком щелеп (відсутність дефектів зубних рядів, масового ураження зубів каріозним процесом, відсутністю аномалій положення і розвитку окремо стоячих зубів та прикусу). Дітям відібраної групи протягом 5 років в один і той же термін отримували відбитки обох щелеп і виготовляли контрольні моделі. Здійснено 1861 обстеження дітей, отримано і вивчено 1152 контрольні моделі, на яких здійснено 9614 вимірів.
Анатомічному та гістологічному дослідженню піддано 96 надкомплектних зубів, що були видалені за ортодонтичними показаннями.
Методи клінічного дослідження. Клінічні дослідження проводилися у 126 як неоперованих, так і оперованих на верхній губі та піднебінні хворих з природженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння на всіх етапах їх лікування. Проводили обстеження обличчя, щелеп, скронево-нижньощелепних суглобів, ротової порожнини. Звертали увагу на симетричність та пропорційність обличчя, наявність післяопераційних рубців чи інших деформацій верхньої губи і носа, ступінь та амплітуду відкривання рота, характер прикріплення вуздечок губ та язика, особливості проявів різних форм незрощення, детально обстежувалося відновлене тверде та м’яке піднебіння на предмет виявлення післяопераційних дефектів та ступеня вело-фарингіального змикання. Обов’язково отримувалися контрольні моделі обох щелеп.
Біометричні методи дослідження. Діагностичні моделі щелеп вивчали у трьох площинах: трансверзальній, сагітальній та вертикальній.
У трансверзальній площині визначали:
– ширину чотирьох різців верхньої та нижньої щелеп;
– ширину зубних дуг верхньої і нижньої щелеп;
– ширину твердого піднебіння.
У сагітальній площині визначали:
– довжину переднього відрізка щелеп;
– сагітальну довжину зубних дуг;
– довжину зубних дуг за серединою окклюзійної поверхні зубної дуги (лонгітудинальну довжину).
У вертикальній площині визначали висоту склепіння твердого піднебіння.
На 252 діагностичних моделях верхньої і нижньої щелеп здійснено 2016 вимірювань мезіодистальних розмірів різців, 1008 вимірювань премолярної та молярної ширини щелеп, 252 вимірювання сагітальної довжини щелеп, 252 вимірювання лонгітудинальної довжини зубних рядів, 1008 вимірювань параметрів піднебіння.
Проводили внутрішньоротові вимірювання ширини вело-фарингальної щілини – 252 вимірювання. Всього на 252-х діагностичних моделях верхньої та нижньої щелеп проведено 4536 вимірювань, аналіз яких дав можливість виявити закономірності росту і розвитку зубо-щелепної системи у дітей із природженими незрощеннями піднебіння.
У процесі обстеження хворих із природженими незрощеннями з метою забезпечення отримання об’єктивної інформації про стан зубо-щелепної системи, напрацьовано, апробовано та впроваджено у практичну роботу низку приладів та апаратів медико-технічного призначення, а саме – прилади для визначення глибини піднебіння і інших ортопедичних вимірювань; прилад для вивчення форми і розмірів зубних рядів за діагностичними моделями; стереофотографічні знімки спеціального призначення та обладнання для їх одержання; краніостат із касетним тримачем для одержання телерентгенограм голови (розпрацьований у 1977 році, ще до появи в Україні перших рентгенапаратів для телерентгенографії).
Для забезпечення оптимальної зручності при наданні лікарської допомоги таким хворим та для оптимізації технологічних процесів виготовлення ортопедичних та ортодонтичних виробів розпрацьована, апробована та випущена дослідними партіями низка апаратів, а саме – освітлювачі стоматологічні; фотополімеризатори на основі ультрафіолетових джерел випромінювання; фотонагрівачі стоматологічного призначення для термообробки стоматологічних матеріалів.
Всі зазначені апарати забезпечувалися нашим медико-технічним завданням, проходили медичне випробування під нашим керівництвом та знайшли своє втілення під час надання ортопедичної допомоги хворим з природженими вадами обличчя.
З розвитком фотографії краніометричні методи набули свого подальшого розвитку у фотометричних дослідженнях. Найбільшого розповсюдження набув метод дослідження форми профілю обличчя за Simon, що поєднує гнатостатику з фотостатикою. Цей метод неодноразово удосконалювався, однак основний його принцип – визначення форми щелепного профілю обличчя за лініями, що є перпендикулярними до горизонтальної Simon, зберігся
8-09-2015, 22:15