Клініка, діагностика та концептуальні основи ортопедичних заходів у комплексному лікуванні дефектів та деформацій зубо-щелепної системи хворих з незрощеннями верхньої губи та піднебіння

Однак метод не позбавлений недоліків, оскільки носить описовий характер і не враховує особливостей будови обличчя при ортогнатичному прикусі у статевому та віковому аспектах.

У зв’язку з цим нами було вивчено будову профілю обличчя і відношення верхньої губи, нижньої губи та підборіддя до ліній “біометричного поля” у 271 дитини у віці від 8 до 16 років (хлопчиків – 143, дівчаток – 128) з нормогнатичним прикусом. Для визначення відношення нижньої частини профілю обличчя до “біометричного поля” нами розроблені і запропоновані спеціальні коефіцієнти цього поля.

Результати проведених досліджень дозволили, виходячи з коефіцієнтів відношення трьох точок до біометричного поля виділити п’ять варіантів (5 груп) серед обстежених.

Запропонований математичний метод оцінки профілю нижньої частини обличчя відносно до граничних ліній біометричного поля методом розрахунку запропонованих коефіцієнтів (K_ls , K_li , K_pg ) вносить суттєвий елемент об’єктивної оцінки антропометричних даних і дозволяє у конкретних цифрових величинах оцінювати результати, що одержуються в процесі лікування. Особливо важливим є такий підхід у обстеженні хворих із природженими дефектами і деформаціями обличчя.

Результати досліджень та їх обговорення. У зв’язку з прискореним загальним розвитком дітей останнім часом спостерігаються певні особливості розвитку їх зубо-щелепної системи, в результаті чого виникає необхідність перегляду вікових нормативних показників величин щелеп та динаміки їх розвитку. Тому ми вважали за необхідне вивчити особливості розвитку і формування зубних рядів у дітей віком від 4 до 13 років; встановити динаміку розвитку щелеп у дітей цієї вікової групи та покласти їх за норму для порівняння з динамікою розвитку щелеп у дітей з природженими незрощеннями верхньої губи.

Дані вивчення розвитку щелеп свідчать, що сума чотирьох постійних різців збільшується на 10 мм для верхньої щелепи і на 6 мм для нижньої щелепи порівняно з сумою молочних 4-х різців. Ці зміни починаються в 6 років і закінчуються до 8 років. Надалі розміри суми різців не змінюються.

Ширина щелеп в області іклів з 4 до 13 років збільшується на 3 мм, в області премолярів - на 2 мм, в області перших постійних молярів з 7 до 13 років - на 3 мм. В області іклів основні зміни відбуваються в 6 років, в області премолярів і молярів - з 9 до 12 років. Довжина верхньої щелепи, а відповідно, і нижньої зазнає значно більших змін. Починаючи з 6-річного віку, цей розмір до кінця формування постійного прикусу збільшується більше, ніж на 10 мм (табл.1). Розвиток верхньої та нижньої щелеп за сагіталлю характеризується активністю росту з піком розвитку у період 6-7 років (див. рис. 1).

Отримані результати розмірів щелеп дітей різних вікових груп покладені в основу порівняльного вивчення розмірів щелеп та динаміки їх змін у дітей з природженими незрощеннями піднебіння.

Стан зубо-щелепної системи, зокрема стан зубних рядів верхньої і нижньої щелеп, визначався нами у 126 хворих із природженими незрощеннями піднебіння.

Результати вивчення розповсюдженості та структури аномалій зубо-щелепної системи у дітей з природженими незрощеннями верхньої губи та їх аналіз засвідчив:

– дефекти та деформації зубо-щелепної системи виявлені у 100,0% дітей з природженими незрощеннями верхньої щелепи, що майже у три рази більше, ніж у середньому у дітей загальної групи. Аномалії у 96,87% дітей зосереджені на верхній щелепі та у 50% на нижній щелепі та характеризуються поєднаністю та складними їх формами;

– розповсюдженість окремих видів аномалій зубо-щелепної системи серед дітей з природженими незрощеннями верхньої губи складає від 74,6% до 92,8% і з віком може збільшуватися або зменшуватися, але загальна розповсюдженість залишається на рівні 100%;

– найбільшу розповсюдженість у дітей обстежених груп складають аномалії зубних рядів (92,8%), серед яких аномалії розміщення окремих зубів виявлено у 74,8%, а аномалії прикусу у 82,5% обстежених;

– набуті дефекти зубних рядів унаслідок видалення постійних зубів у 12-16-річних дітей виявлені у 50,0% обстежених;

– серед аномалій прикусу, які діагностовані у 82,5% дітей з природженими незрощеннями піднебіння, найрозповсюдженішими є несправжня прогенія, яка виявлена у 45,2% обстежених та однобічний косий прикус, що виявлений у 19,4% дітей цієї групи (табл.2).

Таблиця 2

Загальна розповсюдженість окремих видів аномалій зубо-щелепної системи у дітей з природженими незрощеннями піднебіння в залежності від віку

У загальній структурі аномалій найбільшу частку складають аномалії зубних рядів (53,0%), і їх відсоток з віком зростає, а загальна кількість аномалій на одного обстеженого склала 8,2 аномалій і з віком має тенденцію до зростання (табл. 3).

Таблиця 3

Загальна структура окремих видів аномалій зубо-щелепної системи, виявлених у дітей з природженими незрощеннями піднебіння

З метою виявлення особливостей розвитку склепіння піднебіння у дітей з цією патологією, на гіпсових моделях верхньої щелепи проведено вимірювання висоти та ширини твердого піднебіння від рівня найбільшого заглиблення прикріплення ясенного краю у ділянці іклів, премолярів і молярів.

Зважаючи на винятково важливу роль велофарингіального змикання у процесі звукоутворення у дітей із природженими незрощеннями піднебіння, проведено вимірювання ширини щілини між заднім краєм відтвореного м’якого піднебіння та задньою стінкою глотки.

За результатами дослідження встановлено, що формування склепіння піднебіння у цієї групи дітей залежить від тяжкості природженої патології верхньої щелепи та оперативних втручань.

Склепіння піднебіння у дітей 7-11 років після хірургічного лікування часткового незрощення характеризується зменшенням його висоти у середній та задній частинах, але збереженням куполоподібної форми з центром у ділянці других премолярів. У 12-16 років спостерігається зменшення висоти склепіння у передній та середній частинах та збільшення висоти купола у ділянці першого та другого постійних молярів, після прорізування останніх. Ширина основи склепіння піднебіння характеризується загальним рівномірним розширенням у мезіодистальному напрямку при загальному зменшенні ширини у середньому на 2 мм.

М’яке піднебіння у дітей із природженими незрощеннями після оперативного лікування часткових природжених незрощень плескате, малорухоме, рубцевозмінне, найчастіше без сформованого язичка. Велофарингіальне зімкнення відсутнє, а ширина велофарінгіальної щілини дорівнює, у середньому від 15,3±2,5 мм до 16,8±2,6 мм (табл. 4).

Таблиця 4

Середні розміри вело-фарингіальної щілини у дітей після хірургічного лікування природжених незрощень

У обстежених дітей після хірургічного лікування однобічних наскрізних незрощень піднебіння характеризується низьким плескатим склепінням без вираженого куполу. Його висота, особливо у ділянці жувальних зубів, практично однакова. Характерним є те, що з віком висота склепіння має тенденцію до зниження. Ширина основи склепіння піднебіння характеризується загальним нерівномірним звуженням, яке з віком посилюється. М’яке піднебіння характеризується відвислим коротким скатом. Вело-фарингіальне зімкнення відсутнє, а ширина щілини дорівнює у середньому від 19,8±2,8 мм до 20,7±1,9 мм.

У дітей після хірургічного лікування двобічних наскрізних незрощень склепіння відтворене піднебіння плескате і вкрите грубими післяопераційними рубцями. Висота склепіння з віком зменшується. Ширина склепіння загально звужена, особливо у ділянці ікол. З віком, унаслідок рубцевих змін, ширина основи склепіння “твердого” піднебіння зменшується. М’яке піднебіння у обстежених дітей після хірургічної пластики двобічних наскрізних незрощень практично відсутнє. Ширина вело-фарингіальної щілини дорівнює від 25,3±2,8 мм до 26,1±2,7 мм.

Отже, у дітей після оперативного лікування незрощень розвиток та формування піднебіння характеризуються зменшенням висоти та ширини склепіння та наявністю вело-фарингіального незмикання. Ці зміни виникають унаслідок післяопераційних рубцевих деформацій тканин піднебіння і залежать від тяжкості природженої патології та якості проведеної операції і поглиблюються з віком.

Нами також вивчена загальна динаміка та особливості формування зубних рядів у неоперованих та оперованих дітей з природженими незрощеннями піднебіння у залежності від виду незрощення і оперативних втручань на піднебінні.

Отримані величини окремо для неоперованих та оперованих пацієнтів співставлялися із визначеною нами середньою нормою для дітей із нормогнатичним прикусом. У кожній віковій групі обстежених хворих були обчислені середні величини відхилень ширини і довжини верхніх зубних дуг від "норми".

У результаті проведеного дослідження встановлено, що у хворих із ненаскрізними незрощеннями піднебіння, обстежених до операції, істотні деформації зубних дуг верхньої щелепи не виявлені. Спостерігалися лише незначні відхилення, пов'язані з аномалією прорізування окремих зубів і дефектами зубного ряду.

У хворих з цією же формою незрощення, обстежених після операції, деформації верхніх зубних дуг були більш виражені. Відзначалося їхнє звуження, але форма дуги у загальному зберігалася. Проте, починаючи з 10-річного віку переважало звуження зубного ряду верхньої щелепи в ділянці премолярів, а зубна дуга набувала "ліроподібної" форми. Зуби часто розташовувалися аномально, підсилюючи деформацію.

Математичний аналізі даних вимірів виявив, що у не оперованих хворих із ненаскрізними незрощеннями піднебіння спостерігалося рівномірне звуження верхніх зубних дуг на рівні іклів від 1 мм у віці 7 років до 1,4 мм у віці 9 років та двобічне розширення у ділянці молярів від 1,15 мм у 7 років до 2,4 мм у віці 9 років.

У оперованих хворих з цим же видом незрощення спостерігалося значно більше виражене звуження верхніх зубних дуг, яке у віці 7 років дорівнювало: на рівні іклів – 1,0 мм, перших премолярів – 2,1 мм, перших постійних молярів – 0,75 мм. У віці 13 років звуження верхньої щелепи у хворих з цієї групи дорівнювало: на рівні іклів – 1,8 мм, перших премолярів – до 3,0 мм, других премолярів – до 3,6 мм, на рівні перших молярів – до 2,3 мм.

У хворих з однобічними наскрізними неоперованими незрощеннями піднебіння у віці 7 років спостерігалося тільки розширення зубної дуги у ділянці перших постійних молярів до 3,5 мм на боці незрощення при збереженні її ширини на рівні інших зубів наближено до норми.

У віці 11 років відзначалося звуження зубної дуги на боці незрощення на рівні іклів – до 1,6 мм та її розширення з двох боків на рівні перших молярів до 2,0 мм на неураженому боці і до 1,3 мм на боці незрощення.

Найбільш типовою деформацією у хворих з однобічними незрощеннями піднебіння після операцій було звуження верхніх зубних дуг, більше виражене на боці незрощення та особливо виражене у старших дітей (11-13 років) операції яким були здійснені у 9-10 років.

Так, якщо у оперованих дітей у віці 7 років звуження на боці незрощення сягало від 0,9 мм на рівні іклів до 0,75 мм на рівні постійних перших молярів, то у віці 12-13 років звуження зубних рядів було значно виражено і спостерігалося не тільки на ураженому боці (на рівні іклів – 5,5 мм, на рівні перших премолярів – 6,0 мм. на рівні перших молярів – 2,5 мм), а і на неураженому боці (на рівні іклів – 1,1 мм, на рівні перших премолярів – 2,5 мм, на рівні других премолярів – 2,4 мм).

Найбільш виражена деформація зубного ряду виявлена у сагітальній площині і характеризується вона зменшенням довжини щелепи у сагітальному напрямку. Характерним є і те, що цей вид патології посилюється з віком дитини, незалежно від форми незрощення.

Так, якщо довжина верхньої щелепи у дітей з неоперованими ненаскрізними незрощеннями піднебіння у віці 7 років дорівнює нормі, то у віці 10 років недорозвиток верхньої щелепи у сагітальному напрямку досягає 3,0 мм. У оперованих дітей з цією ж патологією у віці 13 років недорозвиток верхньої щелепи за сагіталлю дорівнює, в середньому, 7,0 мм.

У дітей з неоперованими наскрізними однобічними незрощеннями сагітальні розміри верхньої щелепи у віці 7 років відповідали "нормі", а у віці 11 років були меншими за норму на 4,2 мм.

Ще більше недорозвинення верхньої щелепи спостерігалося у дітей з оперованими наскрізними однобічними незрощеннями піднебіння. Так, при відносній нормі у 7 років, відставання у розмірах верхньої щелепи у 13 років сягало 6,0 мм.

Недорозвиток верхньої щелепи за сагіталлю при нормально розвиненій нижній щелепі створював у дітей із природженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння деформацію прикусу за нозологічною формою "несправжня прогенія" у комбінації з аномальним розташуванням, найчастіше, фронтальної групи зубів та звуженням зубного ряду. Досить часто така патологія супроводжується ретенцією зубів (іклів, премолярів) та наявністю надкомплектних зубів або адентією.

Необхідно зазначити, що загальні закономірності розвитку деформацій у дітей з природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння як до, так і після операцій, несуть у собі і "індивідуальні риси", характерні тільки для даного хворого і тому потребують індивідуального, ретельно зваженого, плану лікування.

Однією із природжених патологій зубо-щелепного апарату є збільшення кількості зубів, що закладаються у щелепах. Наші спостереження виявили, що частота появи таких надкомплектних зубів у дітей з природженими незрощеннями перевищує частоту їх появи у загальній групі дітей у два рази.

Саме тому нами здійснено морфологічне вивчення надкомплектних зубів, запропонована їх анатомічна класифікація і класифікація клінічних проявів надкомплектних зубів.

На підставі анатомічного та гістологічного дослідження 96-ти видалених надкомплектних зубів виділені наступні їх форми: шипоподібні зуби; горбкуваті зуби; долотоподібні зуби; зуби, які не відрізняються від звичайних; шишкоподібні зуби; зрослі або розщеплені зуби; "зуб у зубі".

Проведений аналіз особливостей будови надкомплектних зубів, їх впливу на структуру зубного ряду та розвиток деформацій дозволяє зробити наступні висновки:

– надкомплектні зуби є вагомим чинником затримки прорізування центральних та бічних різців верхньої щелепи і це потребує обов’язкового рентгенологічного обстеження;

– різноманітна анатомічна будова надкомплектних зубів та їх кількість в однієї особи зумовлює поліморфізм клінічних проявів зубо-щелепних деформацій, зумовлених їх наявністю;

– надкомплектні зуби відносяться до природжених патологій і часто зустрічаються у дітей із природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння.

Дефекти і деформації зубо-щелепної системи у хворих із природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння є складними, комбінованими і такими, що з моменту народження несуть загрозу загальному здоров’ю, а інколи і життю дитини. Саме тому надання медичної, у тому числі спеціалізованої допомоги, таким дітям повинно здійснюватися у перші дні народження.

У процесі роботи з такими пацієнтами нами були напрацьовані нові та удосконалені відомі методики та технологічні процеси виготовлення спеціальних ортодонтичних та ортопедичних апаратів і запропонований комплекс поетапних заходів лікування хворих із природженими незрощеннями піднебіння від народження до повної медико-соціальної реабілітації цієї категорії хворих.

Основною метою медичної допомоги дітям із природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння у період від народження до оперативного закриття незрощення є роз’єднання (закриття) сполучення між ротовою та носовою порожнинами для забезпечення повноцінного, наближеного до фізіологічного, живлення, дихання, а у пізнішому віці – мовотворення.

У ранній період народження це досягалося за допомогою виготовлення сосок-обтураторів та "плаваючих" обтураторів, виготовлення яких потребує отримання відбитків у дітей на 3-5 добу після народження, що є найскладнішим і найвідповідальнішим для лікаря і дискомфортним та небезпечним для дитини.

Нами запропонована методика отримання відбитків у новонароджених за допомогою стандартизованих штампованих малогабаритних відбиткових ложок для чотирьох типів незрощення піднебіння: двобічного, ліво- і правобічного наскрізних і часткового. Виготовляються ложки методом штампування пластинкового поліметилметакрилату товщиною 2 мм за раніше отриманими гіпсовими моделями чотирьох типів незрощення.

Стандартизовані малогабаритні штамповані відбиткові ложки рекомендуємо застосовувати для отримання відбитків у дітей до 2-3 річного віку.

Для отримання відбитків у хворих, які старші трьох років нами розпрацьовано набір пристосувань, які можуть виготовлятися у різних типорозмірах.

Так, з метою покращення якості і точності функціональних відбитків для виготовлення "плаваючих" обтураторів нами запропоновано "Пристосування для отримання відбитків при природжених і набутих дефектах піднебіння".

Пацієнти із природженими незрощеннями піднебіння на всіх етапах лікування, починаючи від народження і до моменту хірургічного закриття дефекту, для повноцінного харчування, нормалізації розвитку мови та профілактики захворювань ЛОР-органів, потребують роз’єднання ротової і носової порожнин і з цією метою використовуються роз’єднуючі (обтуруючі) апарати.

Такої допомоги потребують і дорослі пацієнти, яким пластичні операції з приводу незрощень не зроблені з медичних або інших міркувань, із набутими дефектами верхньої щелепи і залишковими ізольованими наскрізними дефектами після пластичних операцій.

Нами розпрацьована методика виготовлення обтуруючих апаратів із еластичною обтуруючою частиною, які виготовляються методом пресування та литва і які надійно роз’єднують ротову і носову порожнини.

Метод литтєвого пресування еластичної пластмаси дозволяє виготовляти обтуруючі апарати особливо складної конфігурації і з великою точністю повторювати особливості рельєфу дефекту, що значно покращує фіксацію цих протезів у порожнині рота та їх функціональні властивості, що подовжує термін користування ними. М’яка пластмаса, формована литтєвим пресуванням, з часом не втрачає своєї еластичності. За необхідності, використовуючи цей метод, можна виготовити обтуруючий апарат за одне відвідування.

Виготовлені за запропонованою технологією обтуруючі апарати легко, без травматизації країв дефекту, вводяться і виводяться із дефекту та із порожнини рота, надійно роз’єднують ротову і носову порожнини під час прийому їжі і при розмові. Вони незамінні у хворих за відсутності умов для кламерної фіксації апаратів іншої конструкції (запізніле прорізування зубів, руйнування зубів, низькі коронки зубів, відсутність зубів тощо).

У післяопераційному періоді виникає необхідність формування і функціонального


8-09-2015, 22:15