Клінічне та лабораторне обґрунтування реабілітації зубощелепного апарату при односторонніх необмежених дефектах зубних рядів

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ МОЗ УКРАЇНИ

ВОЙЦЕХОВСЬКА ОЛЬГА ВАЛЕРІЇВНА

УДК 616.314+616.716.8-07-08-039.71-089.23

КЛІНІЧНЕ ТА ЛАБОРАТОРНЕ ОБГРУНТУВАННЯ РЕАБІЛІТАЦІЇ ЗУБОЩЕЛЕПНОГО АПАРАТУ ПРИ ОДНОСТОРОННІХ НЕОБМЕЖЕНИХ ДЕФЕКТАХ ЗУБНИХ РЯДІВ

14.01.22 – стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ–2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті імені

О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Неспрядько Валерій Петрович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, кафедра ортопедичної стоматології, завідувач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Фліс Петро Семенович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, кафедра ортодонтії та пропедевтики ортопедичної стоматології, завідувач;

доктор медичних наук, професор Онищенко Валерій Степанович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кафедра ортопедичної стоматології, професор.

Захист відбудеться «_5__»__червня__2008 року о _13.30___ годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.05 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, Київ, вул. Зоологічна, 1.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, Київ, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий « 5 » травня 2008 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доцент О.І. Остапко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Часткова відсутність зубів є однією з найбільш поширених причин патологічних змін зубощелепного апарату. Серед дефектів зубних рядів вона посідає перше місце і складає 60 – 80 % (Козицина С.І., Макарова А.Н., Обіджанов С.Г., 2003, Arai K. at al., 2006). Найбільш важкими для успішного протезування є односторонні кінцеві необмежені дефекти, які складають 5,7 – 16,9 % від загальної кількості усіх дефектів зубних рядів.

В сучасній літературі недостатньо викладена комплексна, з використанням сучасних методів діагностики, оцінка клінічного та функціонального стану зубощелепного апарату при односторонніх необмежених дефектах зубних рядів із урахуванням кількості та терміну втрати зубів (Баданін В.В., 2000, Гаврюшин С.С., 2002, Омаров О.Г, Персин А.С., Омарова Х.О., 2002, Онищенко В.С., 2004, Матвєєва А.І., Борисов А.Г., Клинеберг И., Драгер Р., 2006, Мізюк Л.В., Пелехан Л.І., Ожоган З.Р., 2006, Неспрядько В.П., 2007, Фліс П.С., 2007).

Дотепер залишаються дискусійними питання вибору оптимальної конструкції зубного протезу для заміщення односторонніх необмежених дефектів в залежності від кількості втрачених зубів, виявлених функціональних порушень та із урахуванням необхідності відновлення жувальної ефективності та естетики.

На сучасному етапі розвитку в ортопедичній стоматології використовуються декілька методів заміщення односторонніх необмежених дефектів. Насамперед, це зубна імплантація, яка створює штучну опору та підтримує адекватну трофіку тканин протезного ложа за рахунок передачі жувального навантаження безпосередньо на альвеолярну кістку, а також відновлює втрачену жувальну ефективність приблизно на 80 %. Але велика кількість протипоказань як місцевого, так і загального характеру, нерідко є причиною відмови від імплантації.

Для заміщення кінцевих необмежених дефектів зубних рядів широко використовуються бюгельні протези. Альтернативою цьому методу лікування є виготовлення малих сідловидних протезів, які мають ряд переваг у порівнянні з іншими конструкціями знімних протезів. Це відносно малі розміри протезу, які полегшують адаптацію до них навіть у тих пацієнтів, які негативно налаштовані щодо протезування частково знімними протезами, а також досить висока естетичність конструкції.

Таким чином, актуальним питанням сьогодення залишається розробка алгоритму комплексного клінічного та функціонального обстеження пацієнтів з односторонніми необмеженими дефектами зубних рядів із застосуванням сучасних методів діагностики, результати якого дозволили б обрати найбільш раціональний метод протезування, що буде сприяти нормалізації функціонального стану зубощелепного апарату.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри ортопедичної стоматології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця «Етіологія, ортопедичне лікування і профілактика порушень зубощелепного апарату», (державний реєстраційний номер № 0106 U 002347). Дисертант є безпосереднім співвиконавцем фрагменту даної роботи.

Мета і завдання дослідження. Мета: встановити зміни клінічного та функціонального стану зубощелепного апарату при односторонніх необмежених дефектах зубних рядів з використанням комплексу сучасних методів діагностики та обґрунтувати вибір адекватної передпротезійної реабілітації і раціонального ортопедичного лікування.

Для досягнення мети були поставлені такі завдання:

1.Встановити кількісну та якісну характеристику функціональних змін при односторонніх необмежених дефектах зубного ряду верхньої або нижньої щелепи в залежності від кількості та терміну втрати зубів.

2.Дослідити характер клінічних змін оклюзійної поверхні зубних рядів при односторонніх необмежених дефектах.

3.Здійснити електроміографічні дослідження жувальних м’язів при односторонніх необмежених дефектах та інтактних зубних рядах.

4.Дослідити зміни положення нижньої щелепи в залежності від локалізації дефекту на верхній або нижній щелепі та кількості відсутніх зубів.

5.Обґрунтувати показання до способу заміщення односторонніх дефектів зубних рядів малими сідловидними протезами.

6.Оцінити ступінь відновлення функціонального стану зубощелепного апарату в залежності від використаної для протезування конструкції знімного протезу.

Об’єкт дослідження – зміни функціонального стану зубощелепного апарату при односторонніх необмежених дефектах зубних рядів та його відновлення після протезування.

Предмет дослідження – особливості зміни оклюзійної поверхні зубних рядів, електроміографічні показники жувальних м’язів, жувальна ефективність та зміни у скронево-нижньощелепних суглобах при односторонніх необмежених дефектах зубних рядів.

Методи дослідження. При виконанні роботи застосовувалися клінічні (дослідження оклюзійної поверхні зубів, пальпація жувальних м’язів і скронево-нижньощелепних суглобів), лабораторні (аналіз діагностичних моделей в артикуляторі, дослідження траєкторії рухів нижньої щелепи, електроміографія жувальних м’язів, визначення жувальної ефективності, рентгенографія скронево-нижньощелепних суглобів, електронний запис траєкторії рухів нижньої щелепи) та статистичні методи досліджень.

Наукова новизна одержаних результатів. Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше, з використанням комплексу сучасних клінічних та функціональних методів діагностики, визначено клінічні та функціональні порушення у зубощелепному апараті, які виникають при односторонніх необмежених дефектах (ОНД) зубних рядів в залежності від терміну та кількості втрачених зубів. Основними з них є зменшення жувальної ефективності (на 7,4 – 78,8 %), поява зубощелепних деформацій (69,2%), підвищення стирання зубів (86,3 %), збільшення кількості площинних міжзубних контактів, зміни електроміографічних показників (92,5 %), зміни у взаєморозташуванні суглобових елементів (36,2 %).

Досліджено зміни оклюзійної поверхні зубних рядів при різних варіантах односторонніх необмежених дефектів. Встановлено, що вираженість змін зростає зі збільшенням кількості відсутніх бічних зубів та терміну їх втрати. Визначені зміни електроміографічних показників жувальних м’язів пацієнтів з односторонніми необмеженими дефектами. Вони характеризуються зменшенням амплітуди біопотенціалів жувальних м’язів в середньому на 53,7 % у більшості обстежених пацієнтів, порушенням співвідношення періодів активності та спокою з збільшенням останнього, фрагментацією періоду активності. Встановлені особливості взаєморозташування суглобових елементів скронево-нижньощелепних суглобів (СНЩС) та напрямок зміщення нижньої щелепи в бік дефекту зубного ряду.

Проведено порівняльну характеристику конструкцій зубних протезів для заміщення односторонніх необмежених дефектів зубних рядів на основі даних електроміографічного дослідження жувальних м’язів та визначення жувальної ефективності.

Обґрунтовані показання до заміщення односторонніх необмежених дефектів зубних рядів малими сідловидними протезами.

Науково обґрунтовано та запропоновано алгоритм комплексного дослідження клінічних та функціональних змін зубощелепного апарату при односторонніх необмежених дефектах зубних рядів.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі одержаних результатів комплексного дослідження клінічних та функціональних змін зубощелепного апарату пацієнтів з односторонніми необмеженими дефектами зубних рядів розроблені рекомендації щодо діагностики даної патології та передпротезійної реабілітації зубощелепного апарату.

Сформульовані показання до вибору конструкції зубного протезу в залежності від кількості втрачених зубів та ступеня виявлених клінічних та функціональних порушень.

Результати досліджень впроваджено до використання у клінічній практиці (інформаційний лист «Комплексне дослідження клінічного та функціонального стану зубощелепного апарату при однобічних дефектах зубних рядів», 2008 р.).

Вдосконалено метод виготовлення малого сідловидного протеза (отримано патент на корисну модель №28736 «Спосіб виготовлення малого сідлоподібного протеза», 2007 р.).

Результати роботи впроваджені в педагогічний та лікувальний процес на кафедрі ортопедичної стоматології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, в стоматологічній клініці НМУ імені О.О. Богомольця, на кафедрі стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, на кафедрі хірургічної та ортопедичної стоматології Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського.

Особистий внесок здобувача. У дисертації викладені результати теоретичних та експериментальних досліджень, проведених переважно особисто здобувачем. За участю наукового керівника сформульовано тему, мету та завдання дисертаційної роботи, проведено аналіз отриманих результатів. Самостійно здійснено інформаційно-патентний пошук, аналіз наукової літератури за темою дисертації та лабораторні дослідження. Частину лабораторних досліджень проведено спільно із доцентом кафедри ортопедичної стоматології НМУ Жегулович З.Є., доцентом Куцом П.В., за що автор їм щиро вдячна. Здобувачем самостійно написані всі розділи дисертації, висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що викладені у дисертаційній роботі, доповідались та обговорювались на наступних наукових конференціях: 59 науково-практична конференція молодих вчених (Київ, 2005 р.), ІХ конгрес Федерації українських лікарських товариств (Полтава, 2006 р.), ІІ Международная конференция молодых ученых и студентов Национального технического университета Украины «КПИ» и Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца (Киев, 2006 г.), V Міжнародна науково-практична конференція студентів та молодих вчених «Новітні підходи до лікування в сучасній медицині» (Ужгород, 2007 р.), Міжнародна науково-практична конференція студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів «Актуальні питання експериментальної та клінічної медицини» (Суми, 2007 р.), 61 Міжнародна науково-практична конференція студентів і молодих вчених «Актуальні проблеми сучасної медицини» (Київ, 2007 р.).

Публікації. За результатами роботи опубліковано 17 наукових робіт, з яких 8 статей – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 7 – у матеріалах конференцій, отримано 1 патент на корисну модель та видано 1 інформаційний лист.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається із вступу, 7 розділів, висновків, списку використаних джерел літератури. Робота викладена на 208 сторінках, містить 66 рисунків і 31 таблиця. Список використаних джерел літератури містить 187 найменувань.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач проведено клінічне та лабораторне обстеження 108 пацієнтів (81 жінка та 27 чоловіків) віком від 21 до 65 років з односторонніми необмеженими дефектами зубних рядів (ОНД).

На підставі анамнезу визначали: відчуття скутості та біль у жувальних м’язах, обсяг відкривання рота, біль та клацання у СНЩС під час відкривання або закривання рота та інше, біль в інших ділянках голови.

При об’єктивному обстеженні проводили пальпацію жувальних м’язів, а також СНЩС з метою встановлення больових відчуттів. Визначали характер відкривання рота та величину вертикального (оverbate) і горизонтального (overjet) різцевих перекриттів за допомогою апарату CMD Meter (Girrbach).

В порожнині рота встановлювали наявність зубощелепних деформацій, рухомість зубів, ступінь пошкодження їх оклюзійної поверхні, аналізували оклюзійні контакти, використовуючи артикуляційний папір товщиною 8 мкм, а також воскові оклюдограми. Оцінювали стан ортопедичних конструкцій.

У напіврегулюємому артикуляторі типу Arcon (фірми Girrbah) досліджували діагностичні моделі щелеп для виявлення та оцінки оклюзійних контактів, супраконтактів, співвідношення щелеп в різних площинах та при різних рухах нижньої щелепи.

Функціональний стан власне жувального та скроневого м’язів оцінювали методом електроміографії. Вимірювалися такі показники, як період біологічного спокою (Тс), період біологічної активності (Та), амплітуда біопотенціалів (А) та коефіцієнт К – відношення величини періоду біологічної активності до періоду біологічного спокою. Оцінювали наявність спонтанної активності в періоді Тс, форму періоду Та, наявність у ньому фрагментацій, його насиченість. Для реєстрації даних показників використовували чотирьохканальний електроміограф Reportеr фірми «Isaoteobiomedika» (Італія). Під час запису біопотенціалів жувальних м’язів в електроміографі встановлювали такі вихідні параметри запису: Sweep 100 m, Sens 200 u, Filters 20-20 k. Використовували біполярні срібні нашкірні електроди. Після протезування контрольні обстеження проводили через 3, 6 місяців та 9 місяців.

Жувальну ефективність визначали методом Менлі Р.С. за загальноприйнятою методикою [Manly R.S., Braley L.C., 1950].

Стан скронево-нижньощелепних суглобів досліджували методом комп’ютерної томографії з використанням рентгенівського ортопантомографа «Ortophos DS» (фірми «Sirona»).

Для дослідження рухів нижньої щелепи використовували апарат «Condilocomp LR3» фірми Dentron (Німеччина).

Статистичну обробку одержаних даних проводили загальноприйнятими методами з використанням комп’ютерної програми StatSoft Statistica 6.0 Microsoft Excel 2003.

Результати дослідження

Клінічний стан зубощелепного апарату при односторонніх необмежених дефектах зубних рядів. В залежності від кількості втрачених бічних зубів з однієї сторони зубного ряду та наявності включених дефектів в інших його ділянках усі пацієнти були розділені на клінічні групи у відповідності до ІІ класу та 1, 2, 3 підкласів за класифікацією Кеннеді (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл пацієнтів на клінічні групи в залежності від кількості втрачених бічних зубів

Подібний розподіл на клінічні групи був обумовлений ступенем вираженості виявлених нами клінічних та функціональних змін у зубощелепному апараті. Під час опитування пацієнтів було встановлено, що переважна більшість з них не звертала увагу на існування таких симптомів, як: шумові явища у СНЩС (клацання, крепітація), відчуття напруги у жувальних м’язах, періодичні больові відчуття у жувальних м’язах та СНЩС, які були виявлені у них клінічно. Пацієнти зверталися з приводу лікування карієсу (68 % пацієнтів І групи), заміщення дефектів зубних рядів (84,09 % пацієнтів ІІ та ІІІ груп), заміни раніше виготовлених ортопедичних конструкцій (70,5 % пацієнтів IV групи).

Проведені дослідження свідчать, що найбільш характерними клінічними змінами, спричиненими односторонньою втратою бічних зубів, були: підвищена стираємість зубів, зубощелепні деформації, поява підвищеної рухомості певних зубів, ознаки патології пародонту, вираженість яких залежала від кількості втрачених зубів та терміну їх втрати.

Так, у пацієнтів І групи ознаки травматичної оклюзії не були значно вираженими. У 72 % пацієнтів, у яких другий моляр був видалений більше року тому, діагностувалося незначне висування дистальних горбиків моляру-антогоністу у бік дефекту зубного ряду. У 40 % з них це призводило до утворення супраконтакту при протрузійному русі нижньої щелепи. Також у пацієнтів цієї групи були діагностовані поодинокі центричні супраконтакти. Під час бокових рухів зберігалося «іклове ведення». Під час відкривання рота у 32 % пацієнтів діагностувалася девіація нижньої щелепи.

У пацієнтів ІІ групи ознаки підвищеного стирання зубів та зубощелепні деформації були виражені більше, особливо на стороні дефекту зубного ряду. Діагностувалися латеротрузійні та протрузійні фасетки стирання на скатах опорних горбків молярів та премолярів в межах дентину, поздовжні тріщини емалі та клиноподібні дефекти. Найбільше стирання було на оклюзійній поверхні премоляру, який обмежував дефект зубного ряду, опорні горбики якого стиралися до 2/3 висоти. Оклюзійні контакти мали точковий та площинний характер, збільшувалася кількість оклюзійних контактів в ділянці фронтальних зубів. У 35 пацієнтів (79,5 %) спостерігалося «іклове ведення». Однак у 20,4 % пацієнтів ІІ групи була виявлена «групова направляюча функція» з боку дефекту зубного ряду, яка сформувалася в результаті значного стирання ріжучих горбиків ікол. У цих пацієнтів при латеротрузійному русі нижньої щелепи контактували не тільки ікла, але і премоляри. З іншого боку зберігалося «іклове ведення». У 18,5 % пацієнтів ІІ групи з локалізацією дефекту на нижній щелепі при протрузійному русі діагностувався супраконтакт між премоляром, який обмежував дефект зубного ряду, та моляром верхньої щелепи. Поява такого супраконтакту була викликана зубощелепними деформаціями. У 68,1 % пацієнтів діагностувалася девіація нижньої щелепи, у 13,6 % пацієнтів латеротрузія в бік дефекту була утруднена.

Найбільш виражені зміни оклюзійної поверхні були діагностовані у пацієнтів ІІІ та IV груп. На оклюзійній поверхні зубів були виявлені переважно площинні та чашеподібні фасетки стирання в межах дентину. Найбільшому стиранню підлягали фронтальні зуби верхньої та нижньої щелепи, які при цьому втрачали до 1/2 висоти клінічної коронки. На вестибулярній поверхні переважної більшості зубів виявлялися продольні тріщини емалі. Внаслідок значного стирання зубів у таких пацієнтів відбувалося зменшення висоти прикусу. Зубощелепні деформації були присутні не тільки в ділянці дефекту зубного ряду, а також у ділянці фронтальних зубів, особливо верхньої щелепи. Діагностувалось віялоподібне розходження різців верхньої та нижньої щелеп з утворенням діастеми і трем, збільшення їх рухомості з появою пародонтальних кишень, девіація нижньої щелепи під час відкривання рота.

Функціональний стан зубощелепного апарату пацієнтів з односторонніми необмеженими дефектами зубних рядів. Для встановлення показників орієнтовної електроміографічної норми було проведено електроміографічне дослідження жувальних м’язів (ЖМ) 27 пацієнтів у віковій групі 35 – 55 років з інтактними зубними рядами з одностороннім жуванням (ОЖ) та двостороннім жуванням (ДЖ).

У пацієнтів з інтактними зубними рядами і ДЖ Та (період біоелектричної активності), Тс (період біоелектричного спокою), А (амплітуда біопотенціалів), К (коефіцієнт, співвідношення довжини фаз Та і Тс) з правої і лівої сторони були майже рівними за значеннями. В середньому час Та жувального м’язу дорівнював 353,3±50,15 мс, скроневого 373,8±38,1 мс, Тс жувального м’язу 487,0±48,5 мс, скроневого 438,4±21,9 мс. Амплітуда (А) власне жувального м’язу дорівнювала 0,42±0,05 мВ, амплітуда скроневого – 0,29±0,05 мВ, К – 0,73±0,04 та 0,86±0,04 відповідно.

У пацієнтів з ОЖ основні зміни були виявлені в показниках амплітуди біопотенціалів. На стороні жування амплітуда біопотенціалів жувальних м’язів була достовірно вищою, ніж на протилежній стороні (А власне жувального м'язу на стороні жування – 0,48±0,01 мВ, на протилежній стороні – 0,34±0,02 мВ; А скроневого м'язу на стороні


8-09-2015, 22:16