Клінічне та лабораторне обґрунтування реабілітації зубощелепного апарату при односторонніх необмежених дефектах зубних рядів

У пацієнтів з ОНД виникали зміни усіх досліджуваних параметрів в м’язах як на стороні дефекту, так і на протилежній. Вираженість функціональних порушень залежала від кількості втрачених зубів та загальної характеристики оклюзійних контактів.

У пацієнтів І групи (відсутній другий моляр) електроміографічні показники за значеннями майже не відрізнялися від аналогічних показників пацієнтів з інтактними зубними рядами.

У пацієнтів ІІ групи 1 підкласу діагностувалося значне збільшення різниці між довжиною періодів Та та Тс на стороні дефекту (Та в середньому дорівнював 278,6±17,9 мс, Тс – 397,0±13,1 мс). Коефіцієнт К власне жувального м’язу сторони з необмеженим дефектом зубного ряду – 0,70±0,03 (перевага процесів гальмування). Амплітуда біопотенціалів до 0,17±0,01 мВ. Виявлені зміни свідчать про зменшену за силою та довжиною активність ЖМ під час жування. На протилежній стороні період Та був більший за довжиною (291,1±35,9 мс), Тс – 358,8±19,6 мс, коефіцієнт К становив 0,81±0,08, що є більш наближеним до нормальних показників. Крім того, була більшою А (0,23±0,02 мВ). Таким чином, на стороні, протилежній дефекту зубного ряду, за довжиною активність і сила скорочення ЖМ були більшими, однак у порівнянні з нормою досить низькими. Тобто, одностороння втрата групи молярів спричинювала зміни функціонального стану ЖМ як на стороні дефекту, так і на протилежній стороні.

У пацієнтів ІІ групи 2 та 3 підкласів не було виявлено значної різниці між довжиною періодів Та і Тс ЖМ. Коефіцієнт К власне жувального м’язу на стороні ОНД дорівнював 0,98±0,09, на протилежній стороні – 0,97±0,07, К скроневого м’язу на стороні ОНД становив 0,86±0,03, на протилежній стороні – 0,75±0,01. Однак істотно зменшувалися показники А біопотенціалів ЖМ з обох сторін (А власне жувального м’язу сторони з ОНД дорівнювала 0,26±0,02 мВ, протилежної – 0,23±0,01 мВ, А скроневого м’язу сторони з ОНД дорівнювала 0,33±0,04 мВ, протилежної – 0,22±0,01 мВ). Таким чином, сила скорочення м’язів зменшувалася при втраті зубів незалежно від топографії дефекту зубного ряду (табл. 2, рис. 1).

У пацієнтів ІІІ групи (відсутність групи молярів та премолярів) в жувальних м’язах діагностувалися аналогічні зміни, однак вони були більш виражені. На стороні дефекту період спокою ЖМ превалював за довжиною над періодом активності, в той час як на протилежній стороні періоди активності та спокою були майже рівними.

Таблиця 2

Електроміографічні показники жувальних м’язів у пацієнтів з одностороннім необмеженим дефектом ІІ групи 2 та 3 підкласів (n=11)

Примітка. *  р < 0,05 у порівнянні зі стороною з включеними дефектами.

Рис. 1. Електроміограми жувальних м’язів пацієнта з одностороннім необмеженим дефектом ІІ групи 2 підкласу.

Основні електроміографічні зміни проявлялись в значеннях амплітуди біопотенціалів. На стороні ОНД А в середньому дорівнювала 0,16±0,01 мВ, на протилежній – 0,21±0,02 мВ, тобто була значно зниженою (норма – 0,42±0,05 мВ). Таким чином, при односторонній втраті групи молярів і премолярів функціональні зміни відбувалися в ЖМ обох сторін і проявлялися, переважно, в зменшенні сили їх скорочення.

У пацієнтів ІV групи відбувалось зменшення довжини періоду Та і збільшення довжини Тс в жувальному та скроневому м’язах. При цьому коефіцієнт К власне жувального м’язу дорівнював 0,62±0,03, скроневого м’язу – 0,76±0,04. Крім того, в періоді Тс жувального м’язу електроміограма не мала вигляд ізолінії, досить часто спостерігалися низькоамплітудні спалахи, що свідчило про відсутність повного розслаблення м’язів після скорочення. Амплітуда біопотенціалів м’язів також змінювалася. Так, А власне жувального м’язу дорівнювала 0,21±0,01 мВ, А скроневого м’язу – 0,20±0,02 мВ, тобто значно зменшувалася.

При дослідженні жувальної ефективності у пацієнтів з ОНД було встановлено, що у обстежених I групи (відсутній і моляр) вона майже не змінювалася і дорівнювала 92,6±1,4%. Більш виражене порушення жувальної ефективності розвивалося із втратою групи молярів. Так у пацієнтів ІІ групи вона дорівнювала 68,9±2,10%, у пацієнтів ІІІ групи – 53,4±2,33%, IV групи – 21,2±1,31%. Таким чином, зі збільшенням кількості відсутніх зубів жувальна ефективність зменшувалася.

При обстеженні СНЩС пацієнтів І групи при закритому роті було встановлено, що суглобова голівка як на стороні дефекту зубного ряду, так і на протилежній стороні займала відносно центричне розташування в суглобовій ямці. В положенні максимально відкритого рота у 18 пацієнтів (73,07 %) не було виявлено ознак гіпермобільності в обох суглобах. Суглобові голівки знаходилися в ділянці вершини суглобового горбика. У 7 пацієнтів (26,93 %) – за вершиною.

У 27 обстежених (61,36 %) пацієнтів з відсутністю групи молярів (ІІ група) було встановлено, що суглобові голівки займали приблизно центричне розташування в суглобових ямках. Слід зауважити, що переважну більшість у цій групі складали пацієнти, у яких дефект був утворений не більш ніж 2 роки потому. У 17 обстежених (38,6 %) відбувалося порушення центричного розташування. З них у 14 пацієнтів (31,8 %) суглобова голівка на стороні дефекту зубного ряду зміщувалася вверх та дистально в суглобовій ямці, протилежна голівка зберігала відносно центричне розташування або дещо зміщувалася вниз та всередину. При максимально відкритому роті обидві суглобові голівки розміщувалися за верхівками суглобових горбиків.

Більш виражені внутрішньосуглобові порушення були виявлені методом комп’ютерної томографії у пацієнтів ІІІ групи. У 15 з них (68,2 %) при закритому роті на стороні дефекту зубного ряду діагностовано розширення переднього відділу і звуження заднього та верхнього відділів суглобової щілині. На протилежній стороні, навпаки, діагностувалося звуження переднього відділу і розширення заднього. Таке положення суглобових голівок свідчило про зміщення нижньої щелепи у бік дефекту зубного ряду. У 7 пацієнтів (31,8 %) ІІІ групи не було виражених рентгенологічних ознак зміщення нижньої щелепи. До цієї групи відносилися особи, які користувалися частково знімними протезами, що заміщували ОНД зубного ряду та пацієнти, у яких ОНД утворився в термін до половини року. В положенні максимально відкритого рота обидві суглобові голівки розміщувалися за верхівками суглобових горбиків.

У пацієнтів IV групи, які не були протезовані або не користувалися протезами за певних причин, в положенні звичної оклюзії суглобові голівки істотно змінювали своє положення в суглобових ямках. У 11 пацієнтів (64,7 %) як на стороні дефекту, так і на протилежній дефекту стороні, відзначалося звуження передніх та розширення задніх і верхніх відділів суглобових щілин. Таке розміщення суглобових голівок характерне для переднього положення нижньої щелепи. У 6 пацієнтів (35,3 %) обидві суглобові голівки зміщувалися дистально. Крім того, в положенні максимально відкритого рота в усіх обстежених пацієнтів ІV групи суглобові голівки розміщувалися за верхівками суглобових горбиків.

При електронному дослідженні рухів нижньої щелепи встановлено, що у пацієнтів І групи характер рухів суглобових голівок був симетричний, а за довжиною траєкторії рухів були майже однаковими у 24 пацієнтів (96 %).

У пацієнтів ІІ групи траєкторії руху правої та лівої суглобових голівок в сагітальній, фронтальній та горизонтальній площинах під час відкривання рота були досить різними за довжиною у 32 обстежених пацієнтів (72,7 %). Крім того, були діагностовані викривлення траєкторій як правої, так і лівої суглобових голівок у 39 пацієнтів (88,6 %). В горизонтальній площині було виявлено відхилення траєкторій руху в бік, тобто девіація нижньої щелепи.

У пацієнтів ІІІ та ІV груп зміни траєкторій рухів суглобових голівок були ще більш вираженими, вони значно різнилися за довжиною під час відкривання рота та бокових рухів. Крім того, траєкторії переривалися та мали вигини. Під час відкривання рота діагностувалося значне їх відхилення у бік.

Реабілітація функціонального стану зубощелепного апарату при односторонніх необмежених дефектах зубних рядів. Під час клінічного та лабораторного обстеження пацієнтів з ОНД зубних рядів було встановлено, що одностороння втрата бічних зубів спричинювала появу патологічних змін в усіх компонентах зубощелепного апарату. Досвід лікування таких пацієнтів показав, що без попереднього усунення подібних порушень ефективність протезування і адаптація до протезу погіршувалася. Тому, першим етапом лікування планувалася передпротезійна реабілітація зубощелепного апарату.

Її метою було усунення зубощелепних деформацій, створення максимальної кількості функціональних оклюзійних контактів, усунення супраконтактів, адаптація зубощелепного апарату до підвищеної висоти прикусу та нового положення нижньої щелепи.

Для цього проводили санацію порожнини рота, пришліфування ділянок оклюзійної поверхні зубів, протезування тимчасовими конструкціями незнімних та знімних протезів, зняття конструкцій, які не відповідали вимогам, виготовлення оклюзійних кап (шин), видалення зубів, які не підлягали оклюзійній (ортопедичній) корекції. Вибір методу відновлення рельєфу оклюзійної поверхні зубного ряду проводили після аналізу діагностичних моделей в артикуляторі.

Динаміку відновлення функціонального стану зубощелепного апарату після застосування заходів передпротезійної реабілітації контролювали за допомогою електроміографії ЖМ. Вже на початкових етапах реабілітації як у ЖМ на стороні дефекту, так і на протилежній стороні відбувалося збільшення амплітуди біопотенціалів та довжини періоду активності (Та). Термін проведення передпротезійної реабілітації був обумовлений ступенем клінічних та функціональних порушень.

Лікування пацієнтів з односторонніми необмеженими дефектами зубних рядів. Вибір методу лікування пацієнтів з ОНД, перш за все, залежав від ступеня виявлених порушень в зубощелепному апараті. Враховуючи те, що під час обстеження пацієнтів з втратою другого моляру не було виявлено значних клінічних та функціональних змін, ми вважали, що наявність такого дефекту зубного ряду не є абсолютним показанням до ортопедичного лікування. Заміщення його необхідне лише у випадку зміни положення зуба-антагоніста у вигляді зубо-альвеолярного висування в бік дефекту зубного ряду та формування в цій ділянці ексцентричного супраконтакту. При цьому доцільно проводити ортопедичне лікування незнімними конструкціями на імплантантах.

Інший підхід був застосований нами при лікуванні пацієнтів ІІ групи (відсутня група молярів). Враховуючи виявлені клінічні та функціональні порушення, такі пацієнти потребували ортопедичного лікування в якомога ранні строки. Найбільш функціонально доцільним методом ортопедичного лікування пацієнтів ІІ групи була зубна імплантація з наступним протезуванням незнімними конструкціями, оскільки за даними електроміографічного обстеження ЖМ пацієнтів через 3, 6 та 9 місяців після протезування діагностувалася найбільш позитивна динаміка відновлення функціонального стану ЖМ. Іншими методами ортопедичного лікування було застосування бюгельних протезів, або вдосконаленого нами малого сідловидного протезу з індивідуально змодельованою оклюзійною поверхнею (рис.2).

Однак, використання малих сідловидних протезів вимагало дотримання певних показань: відсутність лише групи молярів, обов’язкове використання двох опорних зубів, які досить стійкі та мають достатню за висотою коронкову частину, наявність стабільно фіксованої висоти прикусу та відсутність парафункціональних ознак, атрофії альвеолярного паростку І, ІІІ та IV типу за Ельбрехтом. Крім того, в перший рік користування протезом, за нашими спостереженнями, необхідно проводити перебазування кожні три місяці, на другий рік – кожні півроку. Після застосування таких конструкцій діагностувалася позитивна динаміка відновлення функціонального стану ЖМ (рис. 3).

Подібні функціональні зміни реєструвалися і при протезуванні пацієнтів ІІ групи бюгельними протезами.

Інший підхід був застосований нами у пацієнтів ІІІ та IV груп. Переважній більшості цих пацієнтів перед протезуванням були виготовлені оклюзійні шини для адаптації зубощелепного апарату до підвищеної висоти прикусу. Крім того, лікування таких пацієнтів проводилося з повною реорганізацією усіх міжзубних контактів за рахунок залучення в протезне ложе усіх зубів, що збереглися.

Найбільш доцільними конструкціями зубних протезів для цього, за нашими спостереженнями, були незнімні протези на імплантантах. Таке протезування давало найбільш швидкі темпи відновлення функціонального стану зубощелепного апарату. У випадку неможливості проведення імплантації для протезування використовували бюгельні протези або протези з металевим базисом.

За даними електроміографії, яка проводилася через 3, 6 та 9 місяців після протезування, було встановлено позитивну динаміку відновлення функціонального стану ЖМ: зростала довжина періоду Та, значення коефіцієнту К наближувалося до 1, зростала А біопотенціалів (рис. 4, табл. 3). Крім того, жувальна ефективність збільшувалася до 6 місяця майже вдвічі.

Таблиця 3

Електроміографічні показники функціонального стану жувальних м’язів пацієнтів з одностороннім необмеженим дефектом зубного ряду ІІІ групи до та через 3, 6 та 9 місяців після протезування бюгельними протезами (n=7)

Примітка. Та – період біоелектричної активності, Тс – період біоелектричного спокою, А – амплітуда біопотенціалів, К – коефіцієнт, n – кількість спостережень. Числа в таблиці означають усереднені результати досліджень 7 (n) пацієнтів. * – р < 0,05 у порівнянні з «До протезування».

Таким чином, в результаті комплексного дослідження зубощелепного апарату пацієнтів з ОНД було встановлено залежність ступеня клінічних та функціональних порушень від кількості та терміну втрати зубів, доведено необхідність проведення передпротезійної реабілітації зубощелепного апарату, обгрунтовано раціональне ортопедичне лікування та з’ясовано відновлення функціонального стану після протезування різними конструкціями зубних протезів.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і вирішено актуальну наукову задачу – комплексним дослідженням встановлено клінічні та функціональні зміни зубощелепного апарату при односторонніх необмежених дефектах зубних рядів, розроблено рекомендації щодо передпротезійної реабілітації, обгрунтовані показання до заміщення односторонніх необмежених дефектів зубних рядів малим сідловидним протезом, з’ясовано ступінь відновлення функціонального стану зубощелепного апарату в залежності від використаної для лікування конструкції протезу, що має важливе теоретичне та практичне значення.

1. Встановлено, що одностороння втрата жувальних зубів спричинює клінічні та функціональні порушення в усіх компонентах зубощелепного апарату, вираженість яких не залежить суттєво від належності дефекту до верхньої або нижньої щелепи. При односторонніх необмежених дефектах зменшується жувальна ефективність на 7,4 – 78,8 %, виникають зубоальвеолярні деформації (69,2 %), підвищене стирання зубів верхньої та нижньої щелеп (86,3 %), збільшується кількість площинних міжзубних контактів і з’являються центричні та ексцентричні супраконтакти (79,4 %), відхиляються від норми електроміографічні показники жувальних м’язів (92,5 %) та змінюється взаєморозташування суглобових елементів скронево-нижньощелепних суглобів (36,2 %).

2. Встановлено, що функціональні порушення залежать від змін оклюзійної поверхні зубів, кількості відсутніх бічних зубів та зростають зі збільшенням терміну їх втрати. При відсутності двох і більше молярів впродовж 1,5 років діагностувалося збільшення площі та глибини фасеток стирання на оклюзійній поверхні зубів на стороні, протилежній дефекту зубного ряду, що пов’язано з формуванням там звичного центру жування. Найбільш виражене стирання, як наслідок функціонального перевантаження, відмічалося на оклюзійній поверхні зубів, які обмежують дефект зубного ряду, що підтверджувалося наявністю на них також клиноподібних дефектів (18,2 %) та емалевих тріщин (54,6 %). Оклюзійні взаємовідносини при втраті трьох і більше жувальних зубів (28,7 %) при латеротрузійному русі на робочій стороні характеризувалися заміною «іклового захисту» на «групову направляючу функцію». При цьому у обстежених в контакті знаходилися ікла, бокові та центральні різці, які в наслідок цього значно стиралися.

3. При аналізі діагностичних моделей щелеп встановлено, що зубощелепні деформації та підвищене стирання, спричинені односторонньою втратою бічних зубів, призводять до появи центричних та ексцентричних супраконтактів. Переважна кількість центричних супраконтактів локалізувалася на стороні, протилежній дефекту зубного ряду в ділянці переважно опорних горбиків премолярів і молярів. Ексцентричні балансуючі та гіпербалансуючі оклюзійні супраконтакти виникали в ділянках дефектів зубного ряду у 24,7 % випадків.

4. В результаті електроміографічних досліджень жувальних м’язів при односторонніх необмежених дефектах зубних рядів встановлено, що функціональні зміни у них формувалися як на стороні дефекту зубного ряду, де вони були більш виражені, так і на протилежній стороні, виникали при втраті групи молярів і прогресували зі збільшенням кількості втрачених зубів. Динаміка змін електроміографічних показників в меншому ступені залежала від терміну втрати зубів та віку пацієнта. Електроміографічні показники, незважаючи на збереження загальної структури електроміограми, характеризувалися зменшенням амплітуди біопотенціалів власне жувального та скроневого м’язів в середньому на 57,3 %, як показника сили їх скорочення у 97,2 % пацієнтів, порушенням співвідношення періодів активності та спокою у вигляді переваги останнього (89,5 %), що свідчило про превалювання процесів гальмування над процесами збудження, наявності фрагментації періоду активності (4,7 %). Сплески спонтанної активності в періоді спокою були відсутні в жодному із досліджуваних випадків.

5. Показано, що при односторонніх необмежених дефектах відбувається зміщення нижньої щелепи у бік дефекту зубного ряду у 31,8 % пацієнтів з втратою групи молярів та 68,2 % – з втратою групи молярів та премолярів. У пацієнтів з додатковими включеними дефектами на протилежній стороні, зміщення нижньої щелепи було менш виражене. У 64,7 % пацієнтів з односторонніми необмеженими дефектами на нижній та верхній щелепах, нижня щелепа займала переважно переднє положення, а у 35,3 % – зміщувалася дистально. Зміна положення нижньої щелепи діагностувалася у пацієнтів з втратою зубів терміном більш ніж два роки потому і обумовлювалася значними змінами рельєфу оклюзійної поверхні зубів, а також дією жувальних м’язів.

6. Доведено, що в результаті виражених клінічних та функціональних змін зубощелепного апарату пацієнти з односторонніми необмеженими дефектами зубних рядів потребували проведення реабілітаційних заходів перед протезуванням, а саме, 77,1 % – вибіркового пришліфування, 17,5 % – виготовлення оклюзійних кап, 5,4 % – виготовлення незнімних ортопедичних конструкцій. Критеріями успішного проведення реабілітації були відсутність скарг у пацієнтів з боку жувальних


8-09-2015, 22:16