Клініко-лабораторне обгрунтування застосування безпосереднього протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

КАБАНЧУК СЕРГІЙ ВІКТОРОВИЧ

УДК 616.314-089.843-074/.076:616.314-089.28

КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ БЕЗПОСЕРЕДНЬОГО ПРОТЕЗУВАННЯ НА ВНУТРІШНЬОКІСТКОВИХ ДЕНТАЛЬНИХ ІМПЛАНТАТАХ

14.01.22 - стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ).

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор Павленко Олексій Володимирович, Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри стоматології.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Лісова Ірина Григорівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри стоматології та хірургічної стоматології;

- кандидат медичних наук, доцент Лось Валерій Володимирович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра ортопедичної стоматології.

Захист відбудеться “27” червня 2008 року об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.09 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, 04050, м. Київ, вул. Пимоненка, 10-а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “24 ” травня 2008р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Мазур І.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Дентальна імплантація стала невід'ємною частиною стоматології й значно розширила спектр ортопедичних можливостей сучасної стоматології [Угрин М.М. 2003, 2006; Заблоцький Я.В. 2006; Тимофєєв О.О. 2007]. Отримані докази успіху лікування адентії за допомогою зубних протезів з опорою на дентальні імплантати в ході довгострокових досліджень привели до росту популярності даної методики [Суров О.М. 2003; Лось В.В., Неспрядько В.П. 2004; Параскевич В.Л. 2000, 2002, 2006, Куцевляк В.І. 2005, 2006, 2007].

Доведено, що успіх реабілітації пацієнтів з дефектами зубних рядів методом дентальної імплантації значною мірою залежить від кальцій-фосфорного метаболізму [Білоклицька Г.Ф., Заноздра Л.М. 2006]. Захворювання тканин пародонта у пацієнтів з втратою зубів є причиною відмови від протезування з використанням внутрішньокісткових дентальних імплантатів і до недавнього часу розглядалися як відносне протипоказання до проведення реабілітації за допомогою дентальної імплантації [Раад З.К., Тюрін А.Г. 2002]. Саме тому пацієнтизослабленим пародонтологічним статусом, при проведенні дентальної імплантації, відносяться до групи ризику [Параскевич В.Л. 2000, 2005; Ярова С.П., Брашкін А.П. 2004].

Було запропоновано кілька протоколів усунення адентії щелеп. Традиційний хірургічний протокол передбачає наявність 4-6 місячного періоду інтеграції імплантату без жодного навантаження для утворення мінералізованої кісткової тканини на місці контакту кісткита імплантату. Разом з тим доведено, що передчасне навантаження індуціює формування фіброзної сполучної тканини між імплантатом і кісткою [Linkow L. 1993].Однак, у ряді досліджень на тваринах і в серії клінічних випадків, було доведено, що до ортопедичного етапу дентальної імплантації можна переходити відразу ж після установки імплантатів. Такий підхід дозволяє скоротити число хірургічних втручань і знизити дискомфорт лікування. Крім того, при негайному протезуванні пацієнт може отримати вирішення естетичних проблем на початкових етапах реабілітації [Моссейко О.О. 2005; Левандовський Р.А. 2005; Малеве Ш. 2003, 2005; Заблоцький Я.В. 2006] .

На сучасному етапі розвитку дентальної імплантації акценти спрямовані на скорочення тривалості лікування. Зменшення терміну реабілітації хворих з адентією можливо за рахунок безпосереднього або раннього протезування на імплантатах [Опанасюк І.В., Опанасюк Ю.В. 2003; Molo P., Rengert B. 2003; Jaffin R. 2004].

Аналіз джерел науково-медичної інформації свідчить про недостатнє висвітлення проблеми безпосереднього протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах. Чітко не сформульовані та не визначені показання і протипоказання для використання даного методу лікування.

Таким чином, у проблемі безпосереднього протезування на дентальних імплантатах залишається ряд питань, рішення яких дозволить знайти оптимальну методику протезування в кожному конкретному випадку, скоротити тривалість імплантологічної реабілітації та кількість оперативних втручань, уникнути емоційного дискомфорту пацієнтів, що має велике соціальне значення.

Зв¢язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Інституту стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика і є фрагментом теми кафедри стоматології: «Клініко-лабораторне обґрунтування використання сучасних медичних технологій для діагностики, профілактики й лікування основних стоматологічних захворювань» (державний реєстраційний номер 0104 U 000711). Автор є безпосереднім виконавцем фрагмента запланованої науково-дослідної роботи.

Мета дослідження. Підвищення ефективності реабілітації пацієнтів з дефектами зубних рядів шляхом застосування безпосереднього протезування на внутрішньокістковихдентальнихімплантатах та використанням за показниками медикаментозноїостеотропної корекції.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні завдання дослідження:

1. Провести порівняльну оцінку клініко-рентгенологічних показників у групах залежно від строків протезування на дентальних імплантатах. Вивчити ефективність безпосереднього протезування при реабілітації пацієнтів з дефектами зубних рядів методом дентальної імплантації.

2. На основі клінічних і лабораторних досліджень визначити показання та протипоказання до застосування методу безпосереднього протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах.

3. Визначити структурно-функціональний стан кісткової тканини у пацієнтів, які входять у групу ризику на етапі підготовки до дентальної імплантації.

4. Оцінити ефективність реабілітації пацієнтів із групи ризику з застосуванням безпосереднього та раннього протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах на фоні остеотропної медикаментозної корекції.

5. Розробити диференційний підхід до визначення термінів протезування на дентальних імплантатах.

Об’єкт дослідження. Реабілітація пацієнтів з дефектами зубних рядів з різними термінами протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах.

Предмет дослідження. Застосування безпосереднього та раннього протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах з використанням по показанням остеотропної медикаментозної корекції.

Методи дослідження:

- загальноклінічні - збір анамнезу, скарги, огляд, визначення гігієнічного стану порожнини рота, проба Шиллера -Писарєва, проба Бранемарка;

- рентгенологічні – прицільна рентгенографія, радіовізіографія, ортопантомографія, комп'ютерна томографія;

- остеометричні - визначення об'єму, якості, щільності кісткової тканини в зоні імплантації, ультразвукова денсітометрія;

- лабораторні – визначення рівня паратіріоїдного гормону і кальциотоніна; визначення біохімічних маркерів кісткового ремоделювання – кісткового ізофермента лужної фосфатази, остеокальцина, С-концевого телопептіда колагену I типу, дезоксипірідіноліна;

- статистичні - параметричний аналіз, описувальна статистика.

Наукова новизна одержаних результатів.Вперше, на етапі підготовки до дентальної імплантаціїз застосуванням безпосереднього та раннього протезування, був запропонований комплекс діагностичних заходів (ультразвукова денситометрія та дослідження біохімічних маркерів кістковогоремоделювання) по визначенню структурно-функціонального стану кісткової тканини для групиризику.

З метою скорочення строків реабілітації пацієнтів з дефектами зубних рядів була доведена висока ефективність застосування безпосереднього та раннього протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах, визначені та доповнені показання та протипоказання до застосування вказаного методу.

Вперше вивчена ефективність безпосереднього та раннього протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах у пацієнтів з генералізованим пародонтитом II-III ступеня тяжкості.

Вперше, на етапі підготовки до дентальної імплантації з використанням безпосереднього та раннього протезування у хворих генералізованимпародонтитом, застосовано комплекс остеотропної терапії і оцінка його ефективності для корекції метаболічних процесів кісткової тканини на підґрунті аналізу даних ультразвукової денситометрії та показників біохімічних маркерів кісткового ремоделювання.

Практичне значення одержаних результатів. Удосконалено реабілітацію пацієнтів з дефектами зубних рядів методом дентальної імплантації шляхом безпосереднього протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах. Практичним лікарям запропоновані об'єктивні рекомендації, які можна використовувати для визначення термінів протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах, як на стадії планування імплантологічної реабілітації, так і після хірургічного етапу дентальної імплантації.

На підставі аналізу проведеного дослідження розроблені рекомендації відносно підготовки кісткової тканини до дентальної імплантації у пацієнтів з генералізованим пародонтитом II-III ступеня тяжкості, вибору термінів протезування при плануванні та проведенні реабілітації. Визначено показання та протипоказання до застосування безпосереднього протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах. Отримані результати можуть бути використані в стоматологічних відділеннях медичних установ при лікуванні пацієнтів з дефектами зубних рядів методом дентальної імплантації.

Розроблені методи діагностики й реабілітації впроваджені в лікувальний процес Центральної стоматологічної поліклініки Міністерства Оборони України, Черкаської обласної стоматологічної поліклініки, КП „Стоматологія” Солом’янського району м. Києва. Результати проведених досліджень впроваджені впедагогічний процес на кафедрах стоматології та ортопедичної стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, на кафедрі стоматології та щелепно-лицьової хірургії Харьківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконаний патентно-інформаційний пошук, особисто проводився набір всіх обстежуваних, їх клініко-лабораторне обстеження й реабілітація. Автором самостійно проведений аналіз літератури та отриманих результатів обстеження, їх математична обробка. Під керівництвом наукового керівника сформульовані основні положення дисертації, висновки і практичні рекомендації. Наукові публікації, текст дисертації й автореферат написані автором особисто.

Апробація результатів дисертації. На етапах виконання дисертаційної роботи її основні положення доповідалися на засіданнях кафедри стоматології Інституту стоматології НМАПО ім. П.Л.Шупика (2006-2007 р.); 5-му засіданні клубу імплантологів України (1-2 жовтня, Одеса, 2004 р.); 6-му засіданні клубу імплантологів України (Одеса, 6-8 жовтня 2005 р.); Міжнародному стоматологічному салоні «Весна-2005» (Київ, 23 березня, 2005 р.); на Міжнародній науково-практичній конференції «Сучасний стан і актуальні проблеми ортопедичної стоматології» (Івано-Франківськ, 13 травня 2005р.); на Міжнародному стоматологічному салоні «Осінь - 2005» (Київ, 24 жовтня, 2005р.); на міжнародному лекторії “Сучасні технології лікування і профілактики в практичній стоматології” в рамках стоматологічної виставки «МЕДВІН: Експодентал 2005» (Київ, 7-10 грудня 2005р.); на Українському Міжнародному стоматологічному салоні «Весна 2006» (Київ, 12-14 квітня, 2006р.); на науково-практичній конференції «Актуальні проблеми терапевтичної стоматології» (Київ, 13 квітня, 2006р.); на науково-практичній конференції «Сучасні аспекти клінічної пародонтології: Український пародонтологічний клуб» (Крим, Мис Айя, 29-30 квітня, 2006р.); на Міжнародному стоматологічному салоні «Осінь-2006» (Київ, 17-19 жовтня, 2006р.); на III-й Східно-Європейській конференції із проблем стоматологічної імплантації «Інновації в імплантології» (Львів, 29-31 березня, 2007р.); проблемної комісії «Стоматологія» Інституту стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика.

Публікації. За темою дисертаційної роботи надруковано 5 статей у наукових фахових виданнях, ліцензованих ВАК України, 3 тези конференцій; отримано 1 деклараційний патент України (патент № 1771 від 15.12.2000 р., бюл. № 7- II).

Обсяг і структура дисертації. Власний текст дисертації викладено на 126 сторінках комп’ютерного тексту й складається зі змісту, вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних літературних джерел, з них 144 - автори країн СНД та України, 140 - іноземні автори. Робота ілюстрована 17 таблицями, 28 малюнками та 3 додатками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження.Для вирішення поставлених завдань під нашим спостереженням знаходилися 120 пацієнтів з дефектами зубних рядів віком від 16 до 54 років (48 чоловіків і 72 жінки), реабілітація яких проводилася методом дентальної імплантації з різними термінами протезування. Обстежування пацієнтів проводили традиційними методиками [Копейкін В.М. 1993; Робустова Т.Г. 1996]. Визначали анатомічні особливості альвеолярних відростків у зоні передбачуваної імплантаціїта враховували наявність показань та протипоказань до дентальної імплантації [Тимофєєв О.О. 2007].Оцінювали стан слизової оболонки та тканин пародонту з використанням проб та індексів [Парма С., 1960; GreenJ.C., VermilionJ.K. 1964].З метою визначення групи ризику на етапі планування дентальної імплантації з безпосереднім та раннім протезуванням вивчали структурно-функціональний стан кісткової тканини методом ультразвукової денситометрії за допомогою ультразвукового денситометра «Achilles+» фірми LUNAR Corp. (США) з визначенням Т-критерію (показник співвідношення мінеральної щільності кістки пацієнта у відносних одиницях - SD) [Гулюк А..Г. 2004], та лабораторні дослідження визначення рівня основних гормонів, що впливають на гомеостаз кальцію - паратгормона та кальцитоніна [DelmasP.D. 1990, 1993], а також рівня біохімічних маркерів кісткового ремоделювання [ChengS. 2002; DelmasP.D. 1990,1993]. Для нормалізації структурно-функціонального стану у пацієнтів групи ризику, на етапі підготовки до дентальної імплантації, призначався курс медикаментозної остеотропної терапії який складався з інгібіторів резорбції кістковоїтканини (“Міакальцик” і “Фосамакс”), та препаратів кальцію третього покоління (“Кальцемін” і “КальцемінАванс”). Тривалість курсу складалала 6 місяців [Мазур І.П. 2006, 2007].

Усі пацієнти розподілені на три групи. I група складалася з 40 чоловік (20 чоловіків і 20 жінок, середній вік 45 років), яким проводилася реабілітація за допомогою дентальної імплантації методом безпосереднього протезування. До II-ї клінічної групи ввійшло 40 пацієнтів (11 чоловіків і 29 жінок, середній вік 45 років), які були реабілітовані за допомогою дентальної імплантації з раннім протезуванням (протезування проводилося через 6-8 тижнів після оперативного втручання). До III-ї (контрольної) групи ввійшло 40 пацієнтів (20 чоловіків і 20 жінок, середній вік 45 років), яким дентальна імплантація проводилася по класичній 2-х етапній методиці - до етапу протезування приступали через 3-4 місяці на нижній щелепі, і через 5-6 місяців на верхній щелепі.

Для імплантації використовували одно і двохетапні імплантати імплантологічної системи «Alpha Bio» Ізраїль.

Пацієнтам I-ї групи після установки імплантатів підбирали та фіксували абатменти, операційну рану ушивали. Ізолювали операційне поле й знімали відбиток. У найближчі 72 години фіксували первинний протез із матеріалу для тимчасових коронок фірми „Voco”. У пацієнтів із частковою адентією тимчасові конструкції завжди перебували поза оклюзією, а у пацієнтів з повною адентією оклюзійні контакти перебували в проекції імплантатів. До постійного протезування пацієнтів I-ї групи переходили через 6 - 8 тижнів після операції. Пацієнтам II-ї групи до 2-го хірургічного етапу приступали через 6 тижнів після установки імплантатів, у пацієнтів контрольної групи другий хірургічний етап проводили через 3-4 місяці на нижній щелепі й 5-6 місяців на верхній, після чого виготовлялися постійні супраструктури. Огляди пацієнтів проводили через 1, 3 і 7- 10 добу після оперативного втручання. Шви знімали на 7-10 день після операції. Наступні контрольні огляди проводили через 1, 3, 6 і 12 місяців після імплантації.

Оцінка стабільності імплантатів визначали пробою Бранемарка [1985], та по ступені рухливості супраструктур.

Стан слизової оболонки навколо встановлених імплантатів оцінювали візуально. Наявність запалення оцінювали за допомогою проби Шиллера-Писарєва на 7-10 добу, 1 місяць, 6 і 12 місяців після установки імплантату. Всім пацієнтам виконували ортопантомографію (ортопантомограф – PlanmecaPM 2002 ECPlolinePanoramicX-rayunit), та радіовізіографію. Комп'ютерна томографія проводилась тількі при III рівні імплантологічного втручання [Угрин М.М. 2006]. По ортопантомограмах визначали стан зубів, що залишилися, і висоту кісткової тканини в місці передбачуваної імплантації. При плануванні установки дентальних імплантатів враховували коефіцієнти дісторсії зображення альвеолярного відростка для ортопантомографії.

При проведенні прицільної радіовізіографії використовували радіовізіограф фірми «Trophy». Для стандартизації рентгенологічного дослідження для одержання достовірного рентгенівського зображення застосовували набір позиціонерів. Рівень резорбції кісткової тканини визначали тільки у випадку вдалої імплантації в кожного встановленого імплантату. Виміри проводилися через 3, 6 і 12 місяців після установки імплантатів у медіальних і дистальних ділянках, за допомогою пакета програм вхідних у програмне забезпечення радіовізиографа «Trophy».

Якість кісткової тканини у пацієнтів оцінювали відповідно до клініко-рентгенологічної класифікації [U. Likholm, G. Zarb 1985; С. Mish, К. Judi 1987].

Результати дослідження та їх обговорення.Всього в 120 пацієнтів було діагностовано 397 дефектів зубних рядів на нижній і на верхній щелепах. При аналізі топографії дефектів зубних рядів було встановлено, що найбільш частіше зустрічаються бічні обмежені дефекти нижньої та верхньої щелеп, які склали 49,11%. Після чого, по поширеності йдуть бічні необмежені дефекти нижньої і верхньої щелепи – 31,26%, обмежені фронтальні дефекти – 11,83% та беззубі щелепи – 7,8%. З 397 дефектів зубних рядів тільки приблизно одна третина (33,58%) булавідновлена за допомогою методу дентальної імплантації. Решта дефектів була реабілітована традиційним протезуванням. За час усього дослідження було встановлено 338 імплантатів при заміщенні 131 дефекту зубних рядів на верхній і нижній щелепах. Розподіл дефектів заміщених дентальними імплантатамипо групах представлено в таблиці 1.

Таблиця 1

Розподіл встановлених імплантатів залежно від топографії дефектів у групах

У I-й групі було встановлено 114 імплантатів, з яких 11 були одноетапні. Всі імплантати встановлювалися по одноетапному хірургічному протоколу. У II-й і контрольній групах встановлювалися тільки двоетапні імплантати – 104 і 120 імплантатів відповідно. При реабілітації необмежених дефектів бічних відділів верхньої і нижньої щелеп було встановлено 146 імплантатів (43,1%). В I-й групі 21 імплантат (6,2%), 58 імплантатів (17,1%) в II-й групі і 67 імплантатів (19,8%) - в контрольній. При лікуванні обмежених бічних відділів було встановлено 99 імплантатів, що склало 29,5% із загального числа: 41 імплантат (12,33%) в групі з безпосереднім протезуванням, 33 імплантата (9,78%) в II-й групі і 25 імплантатів (7,39%) в III-й групі. 38 імплантатів (11,2%) встановили при реабілітації обмеженого дефекту у фронтальному відділі, причому в I-й групі було встановлено 16 імплантатів (4,7%), в групі з раннім протезуванням 13 імплантатів (3,8%), і в контрольній групі - 9 імплантатів (2,7%). Та при лікуванні 5 випадків повної адентії в I-й групі було встановлено 36 імплантатів (10,6%), в III-й групі при реабілітації 3-х випадків встановили 19 імплантатів (5,6%), що склало 16,2% від загального числа реабілітацій. В II групу пацієнти з даною формою дефектів зубних рядів не входили.

Під час проведення хірургічного етапу дентальної імплантації визначали якість кісткової тканини в області встановлюваних імплантатів.

I, II та III типи кісткової тканини більше всього були представлені в I групі (6,6%, 17,5% і 15,8%), несприятливий тип кістки (IV) – в контрольній (10%).

Однією з умов успішної остеоінтеграції імплантату є його первинна фіксація в імптантаційному ложі. Імплантат повинен встановлюватися з зусиллям не менш 25 Н•см [Jaffin R. 2003; Degidi M., Piattelli A. 2005]. Нами було проаналізовано показники зусилля установки імплантатів в кісткову тканину (рис.2).

Було доведено, що найчастіше зусилля установки імплантату складає 35 Н•см - 40 Н•см.


8-09-2015, 22:15