Нами був проведений аналіз розподілу встановлених імплантатів по групах залежно від діаметру і довжини. Було встановлено, що більшість імплантатів були із стандартною ортопедичною платформою і мали діаметр 3,75мм (46,9%). Імплантати діаметром 4,2мм використовувалися в 42,92% випадків. Імплантати з вузькою та широкою ортопедичною платформою використовувалися найбільш рідко. Імплантати діаметром 3,3мм встановлювалися в області вузького альвеолярного відростка, бічних різців і в місцях що мають вузький мезіодістальний простір – 6,26%. Найрідше встановлювали імплантати діаметром 5мм в області молярів верхньої і нижньої щелеп, при ширині альвеолярного гребеня більш 7мм - 3,9%. Розподіл по довжині використаних в дослідженні імплантатів показав, що найчастіше були використані імплантати довжиною 11,5мм, що склало 37,59% серед всіх встановлених. Імплантати завдовжки 13мм використовувалися в 31,06% випадків. Було встановлено 87 імплантатів довжиною 10мм, що склало 25,73%. Найменше часто використовувалися імплантати довжиною 8 мм, які встановлювалися в бічних відділах нижньої щелепи - 5,62%.
У період спостереження (12 місяців) з 114 установлених за методикою безпосереднього протезування імплантатів у першій групі було втрачено 5 імплантатів у чотирьох пацієнтів, що склало 4,3%, від установлених у групі. Втрата імплантатів відбулася в перші 3 тижні після хірургічного втручання. Три імплантати на верхній щелепі й два - на нижній. Всі втрачені імплантати були встановлені у пацієнтів з генералізованим пародонтитом. Два із трьох втрачених імплантатів на верхній щелепі були встановлені за методикою безпосередньої імплантації. У третьому випадку - при підготовці імплантаційного ложа мало місце ушкодження слизової оболонки порожнини носа й некоректна установка імплантату стосовно зубної дуги, що в остаточному підсумку привело до неадекватного припасування тимчасової коронки та до незбалансованої оклюзійної схеми. Невдача 2-х імплантатів на нижній щелепі відбулася в однієї пацієнтки при лікуванні необмеженого дефекту бічного відділу нижньої щелепи через підвищену функцію щитовидної залози. Причому, у двох випадках, із чотирьох, у пацієнтів був IV тип кісткової тканини, і по одному випадку II і III типу. Втрачені імплантати встановлювалися із зусиллям 30-40 Н•см. Таким чином, успіх імплантологічної реабілітації в I-й групі склав 95,7%.
У II-й групі, де застосовувалася методика раннього протезування, через 6-8 тижнів після хірургічного втручання, за аналогічний період спостереження з 104 установлених імплантатів було втрачено 4 імплантати, що склало 3,8%. Невдала імплантація спостерігалася у 4-х пацієнтів. У 2-х паціентів, перед хірургічним етапом імплантації був діагностований генералізований пародонтит II-III ступеня тяжкості. Всі імплантати були встановлені через 12 місяців після операції видалення зуба. В 3-х випадках втрати імплантатів у пацієнтів спостерігався IV тип кісткової тканини, у четвертому випадку в пацієнта був III тип кістки. Втрачені імплантати встановлювалися із зусиллям 30-35Н•см. В II-й групі успіх імплантації склав 96,2%.
У контрольній групі, з 120 установлених імплантатів невдалими виявилися 5 імплантатів (два імплантати на верхній щелепі й три на нижній), у п'яти пацієнтів, що склало 4,1% від установлених у даній групі. Загублені імплантати встановлювалися із зусиллям 35-40 Н•см. У 4-х випадках імплантати не інтегрувалися через загострення запально-деструктивних процесів тканин пародонту. В одному випадку - недолік кісткової тканини для успішної остеоінтеграції імплантату. Загальний успіх імплантації в контрольній групі склав 95,9%.
В процесі обстеження хворих I-ї та II-ї груп на етапі планування дентальної імплантації було визначено наявність генералізованого пародонтиту II-III ступеня тяжкості у 57 пацієнтів, які склали групу ризику. Група ризику була поділена на дві підгрупи, відповідно принципам предімплантаційної підготовки. Розподіл відбувався за інформуванням та згодою пацієнтів.
IА підгрупа – 27 пацієнтів з генералізованим пародонтитом II-III ступеня тяжкості (10 чоловіків і 17 жінок), яким після первинного пародонтологічного лікування призначався курс медикаментозної остеотропної корекції.
IIА підгрупа (контрольна) – 30 пацієнтів з генералізованим пародонтитом (16 жінок і 14 чоловіків), яким на етапі підготовки до дентальної імплантації проводилось тільки первинне пародонтологічне лікування. Дентальна імплантація в IА та IIА підгрупах проводилась з використанням безпосереднього та раннього протезування.
У результаті денсітометричних досліджень групи ризику були встановлені структурно-функціональні порушення стану кісткової тканини. Показник Т-критерію у жінок склав -3,0±0,52 SD, що свідчило про остеопороз. Т-Критерій у чоловіків склав 1,94±0,33 SD, що свідчило про остеопенічні зміни кістки.
При вивченні біохімічних маркерів кісткового ремоделювання було встановлено достовірне підвищення рівня паратгормона, як у чоловіків 45,39±0,39 пг/мол, так і в жінок - 48,43±2,97 пг/мол, що свідчило про підвищені процеси резорбції кістки. Крім того, було встановлено підвищення біохімічних маркерів резорбції кісткової тканини: рівень дезоксипіридиноліну в чоловіків склав 5,94±0,41 нмоль проти референтних значень 2,3-5,4 нмоль, у жінок - 8,25±0,58 нмоль у порівнянні з нормою 3,0-7,4 нмоль. Показники С-термінального телопептиду колагену 1го типу - 0,723±0,05 нг/мл порівняно з референтними показниками 0,142-0,522 нг/мл у чоловіків, а також підвищений рівень у жінок 0,405±0,03 нг/мл (референтний показник 0,166-0,476 нг/мл). При визначенні маркерів утворення кістки (остеокальцина та кісткового ізоферменту лужної фосфатази) було встановлено їх достовірне зниження. Показники остеокальцина склали 19,71±0,78 нг/мл у чоловіків, і 20,49±0,75 нг/мл у жінок, та кісткового ізоферменту лужної фосфатази - 26,54±1,32 О/л у чоловіків, та 20,49±0,75 О/л у жінок.
Таким чином, проведені дослідження свідчили про системне посилення активності процесів руйнування кісткової тканини. Відбувалося пригнічення остеобластичної активності й посилення кісткової резорбції.
Після контрольних досліджень, які проводилися через 6 місяців у пацієнтів IAпідгрупи, відзначалася стабілізація показників рівня паратгормону, що склав 4,36±1,32 пг/мл порівняно з дослідженнями, проведеними через місяць після початку лікування 3,3±1,32 пг/мл, і значно зменшився в порівнянні з показниками перед початком передімплантаційної підготовки 45,39±0,93пг/мл у чоловіків, і 3,88±1,44 пг/мл у порівнянні з показниками, отриманими через місяць після початку остеотропної терапії 3,2±1,62 пг/мл, і початковими показниками - 48,43±2,97 пг/мл у жінок.
Відзначалося достовірне підвищення показників рівня кальцитоніна - від 5,59±0,87 пг/мл до 6,58±0,21 пг/мл у чоловіків і від 2,41±0,05 пг/мл до 2,83±0,17 пг/мл у жінок . Знижувалися показники біохімічних маркерів резорбції кісткової тканини. Показники рівня дезоксипіридиноліну знизилися від 5,94±0,41 нмоль до 4,35±0,31 нмоль у чоловіків, і від 8,25±0,58 нмоль до 5,15±0,66 нмоль (р<0,01) у жінок. Знизилися та прийшли в норму показники рівня С-кінцевого телопептиду колагену 1-го типу - від 0,723±0,05 нг/мл до 0,387±0,07 нг/мл у чоловіків (р<0,01), і від 0,405±0,03 нг/мл до 0,143±0,09 нг/мл у жінок .
Показники рівня біохімічних маркерів формування кісткової тканини були в межах референтних значень: кістковий ізофермент лужної фосфатази - 16,34±0,47 О/л при референтних значеннях 15,0-41,3 О/л у чоловіків, та 18,68±0,79 О/л, при референтних значеннях 11,6-29,6 О/л у жінок. Рівень остеокальцину склав 11,45±2,43 нг/мл, при референтних показниках 5,0-55,8 нг/мл у чоловіків, і 12,66±2,74 нг/мл при нормі 4,9-30,5 нг/мл у жінок.
Дослідження свідчили про нормалізацію метаболічних процесів у кістковій тканині. При реабілітації пацієнтів з групи ризику в IA підгрупі, після курсу остеотропної терапії, було встановлено 32 імплантата за методикою безпосереднього протезування, та 64 імплантата з раннім протезуванням. В контрольній підгрупі ми встановили 41 імплантат з безпосереднім протезуванням і 63 імплантата з раннім. В результаті проведеної реабілітації в IA досліджуваній підгрупі було втрачено 2 імплантата, в контрольній 7 імплантатів. Ефективність дентальної імплантації з безпосереднім та раннім протезуванням в IA підгрупі після курсу остеотропної терапії склала 97,2% порівняно з підгрупою контролю 93,3% (рис. 3).
Таким чином, успіх дентальної імплантації склав 95,7% у I-й групі, 96,2% у II-й і 95,9% у контрольній.
Стан тканин в області встановлених імплантатів оцінювали за допомогою проби Шиллера-Писарєва. Дослідження проводилися на етапі підготовки до оперативного втручання та через 10 діб, 1 місяць, 6 місяців і через 12 місяців після оперативного втручання (рис.4).
В результаті зроблених досліджень, було статистично вірогідно встановлено, що в I-й групі, на 10-у добу після операції, були найвищі показники проби Шиллера-Писарєва: 2,95±0,007 балів, порівняно з іншими досліджуваними групами: 2,84±0,025 балів II-й групі і 2,85±0,023 балів у контрольній. Однак у наступних дослідженнях було доведено, що через 1 місяць в I-й групі показники стану переімплантатних тканин були вірогідно нижче, ніж у пацієнтів II-ї та контрольної групах: 2,23±0,019 балів порівняно з 2,51±0,011 балів і 2,53±0,015 балів у контрольній групі. Дані показники свідчили про збереження помірного запалення в тканинах у групах II-ї та III-ї груп. Дослідження, зроблені через 6 і 12 місяців, у I-й групі показали, що стан тканин навколо імплантатів стабілізувалося, і вірогідно не відрізняється від стану через 1 місяць після операції: 2,13±0,008балів через 6 місяців і 2,15±0,025 балів через 1 рік спостережень порівняно з 2,23±0,019 балів, через 1 місяць. Також показник стану переімплантатних тканин був вірогідно нижче, ніж у контрольній групі: 2,15±0,025 балів порівняно з показником в контрольній групі, що склав 2,51±0,022 балів. У II-й групі через 6 місяців відбулися достовірні зміни в порівнянні з попереднім спостереженням: 2,51±0,011балів проти 2,33±0,023 балів. Показники, отримані через 12 місяців, вірогідно не відрізнялися від попереднього спостереження: 2,35±0,043 балів порівняно з 2,33±0,023 балі. У контрольній групі були зафіксовані наступні показники: 2,53±0,041 балів у порівнянні з 2,51±0,022 балів і 2,53±0,015 балів. Нами було встановлено, що в I-й групі, у випадку успішної остеоінтеграції імплантату, переімплантатні тканини повністю відновлювалися вже через місяць, після оперативного втручання, тоді як у II-й та III-й групах спостерігалися ознаки помірного запалення переімплантатних тканин.
В результаті вивчення рентгензнімків через 3 місяці після оперативного втручання, у пацієнтів I-ї групи в порівнянні з пацієнтами II-ї та III-ї груп був відзначений
найнижчий рівень резорбції кісткової тканини, який склав 0,3487±0,008мм порівняно з 0,5371±0,008мм в II-й групі, і проти 0,636±0,007мм у контрольній. Різниця втрати кістки в II-й і III–й групах була також статистично достовірна. Через 6 місяців обстеження показали, що найнижчий рівень резорбції кісткової тканини був у I-й групі: 0,477±0,09мм, у порівнянні із II-ю та III-ю групами: 0,591±0,09мм і 0,853±0,008мм. За 12 місячний період спостережень показники резорбції кісткової тканини навколо встановлених імплантатів були статистично вірогідно найнижчими в I-й групі, і склали 0,5±0,009 мм., порівняно з показниками в II-ї групі, 0,716±0,01мм і в порівнянні з контрольною групою 1,397±0,01мм (рис. 5).
Дані дослідження показали, що безпосереднє та раннє протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах запобігають резорбції кісткової тканини навколо імплантатів. Крім того, механічна стимуляція кістки навколо імплантату сприяє швидкій адаптації до нових умов і функціонування, а також більш ранньої остеоінтеграції імплантату.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі представлено клініко-лабораторне обґрунтування застосування методу безпосереднього та раннього протезування на дентальних імплантатах, науково обґрунтовано нові підходи підготовки пацієнтів до дентальної імплантації з групи ризику, які страждають на генералізований пародонтит II-III ступеня тяжкості.
1. Результати досліджень доводять високу ефективність застосування методики безпосереднього протезування на дентальних імплантатах. Втрата кісткової тканини в області імплантатів при методиці безпосереднього протезування за 12 місяців їхнього функціонування склало 0,5 мм проти 1,4 мм в області імплантатів, встановлених по класичному двохєтаповому протоколу. Ефективність імплантації склала 95,2%.
2. Показаннями до безпосереднього протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах є збалансованість метаболічних процесів кісткової тканини, I-й, II-й та III-й тип кістки. Первинна фіксація імплантату в кістковому ложі, із зусиллям 35-50 Н•см. При установці декількох імплантатів необхідно шинувати тимчасову конструкцію, при безпосередньому протезуванні тимчасові супраструктури виводиться з оклюзії. Порушення процесів ремоделювання кісткової тканини, IV тип кісткової тканини є протипоказанням для застосування безпосереднього та раннього протезування на дентальних імплантатах.
3. У пацієнтів з генералізованим пародонтитом II-III ступеня тяжкості, які входять до групи ризику, виявлені порушення метаболізму кісткової тканини та порушення процесу ії ремоделювання з посиленням резорбції та пригніченням утворення.
4. Клініко-лабораторні дослідження продемонстрували високий терапевтичний ефект застосування комплексу остеотропної терапії у пацієнтів групи ризику на етапі підготовки до дентальної імплантації з безпосереднім та раннім протезуванням на внутрішньокісткових дентальних імплантатах. Ефективність реабілітації пацієнтів групи ризику методом дентальної імплантації з безпосереднім та раннім протезуванням після курсу остеотропної терапії склала 97% порівняно з контролем 93%.
5. На основі клінічних і лабораторних досліджень доведено, що ортопедичний етап дентальної імплантації, при імплантологічних втручаннях I-II рівнів, можливо виконувати відразу ж після установки дентальних імплантатів, або через 6 тижнів після 1-го хірургічного етапу. Безпосереднє протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах дозволяє одержати задовільні результати при правильному плануванні реабілітації та строгому дотриманні протоколу лікування.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
При виборі строків протезування на дентальних імплантатах необхідно враховувати велику кількість різних, часто суперечливих факторів: соматичний стан пацієнта, локалізація й довжина дефекту, тип кісткової тканини й стан її метаболічних процесів, конфігурацію і спосіб установки імплантату, ступінь і надійність первинної фіксації імплантату в кістковому ложі.
Таким чином, при застосуванні безпосереднього протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах необхідно враховувати наступні рекомендації:
1. При плануванні методики безпосереднього протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах необхідно враховувати структурно-функціональний стан кістки. При порушенні метаболічних процесів кісткової тканини необхідна їх корекція за допомогою комплексу остеотропної терапії. Безпосереднє протезування можна здійснювати при I і II рівнях імплантологічних втручань при I-му, II-му та III-му типі кісткової тканини.
2. Необхідно використовувати сучасні самонарізні конічні або циліндричні імплантати з розвинутою поверхнею, довжиною 10-15мм. Імплантати довжиною 8 мм необхідно фіксувати тимчасовою шинуючою супраструктурою. Імплантат у кісткове ложе рекомендується встановлювати із зусиллям 35-50 Н•см. Для цього використовуються динамометричні ключі, або хірургічні консолі на малих оборотах (30-40 оборотів у хвилину), з обов'язковим охолодженням.
3. При безпосередньому протезуванні на імплантатах, при часткових дефектах, тимчасові супраструктури не повинні перебувати в оклюзійному контакті з антагоністами. При реабілітації пацієнтів з повною адентією, тимчасова структура перебуває в контакті з конфронтуючим зубним рядом. При установці більше 2-х імплантатів підряд необхідно використовувати тимчасову шинуючу супраструктуру.
4. Тимчасові конструкції можна міняти на постійні не раніше чим через 6-8 тижнів після їхньої установки. При цьому необхідно керуватися загальноприйнятими правилами протезування на дентальних імплантатах.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Кабанчук С.В. Способ внутрикостной дентальной имплантации / С.В. Кабанчук // Проблеми військової охорони здоров’я Збірник наукових праць Української військово-медичної академії. Випуск 5. - Київ. - 1999р. С. 292 – 294. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз, написання статті.
2. Павленко А.В. Разрешение проблемы имплантации зубов при узком костном гребне методом отличающимся от традиционных / А.В.Павленко, А.А.Тимофеев,С.В.Кабанчук // Современная стоматология. - 2004р. - №3. - С 105 – 106. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз, написання статті.
3. Павленко А.В. Особенности применения непосредственного протезирования при реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов с помощью дентальной имплантации / А.В. Павленко, С.В. Кабанчук // Современная стоматология. - 2006. - №3. - С.115-117.
4. Павленко А.В. Применение одноэтапных винтовых имплантатов «Alpha-Bio» узкого диаметра при полной и частичной адентии с непосредственной нагрузкой /А.В.Павленко, С.В. Кабанчук, О. Фрамович // Дентальные технологии. - 2007. - №1. – С.36-40. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз, написання статті.
5. Кабанчук С.В. Эффективность непосредственного протезирования на внутрикостных дентальных імплантатах / С.В. Кабанчук // Сбірник наукових праць співробітників Інституту стоматології НМАПО ім. П.Л.Шупика. - 2008. - Випуск 3. – С. 103-108. Київ. - Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз, написання статті.
6. Мазур И.П. Применение остеотропной терапии на этапе подготовки к дентальной имплантации у больных генерализованным пародонтитом / И.П.Мазур, С.В.Кабанчук, М.А.Павленко // Матеріали II науково-практичної конференції „Актуальні проблеми терапевтичної стоматології”. Київ. – 2006. С.18-20. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз, написання статті.
7. Фрамович О. Использование имплантатов системы «Альфа-Био» с узкой ортопедической платформой для достижения наилучшей эстетики и сохранения окружающего биопространства / О.Фрамович, Ф.Авербух, С.В. Кабанчук // Матеріалы IIУкраїнськогоміжнародногоконгресу «Стоматологічнаімплантологія. Остеоінтеграція». Київ, 8-10 травня 2006. С 144-146. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз, написання статті.
8. Мазур І.П. Комплексний підхід до реабілітації пацієнтів с генералізованим пародонтитом за допомогою дентальної імплантації / І.П. Мазур, П.В. Сидельников, С.В. Кабанчук // Тези доповідей симпозіуму молодих вчених в рамках III Східноєвропейської конференції з проблем стоматологічної імплантації. Львів – С.81. Тези. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз, написання статті.
9. Тімофєєв О.О. Дентальний внутрішньокістковий імплантат. / О.О. Тімофєєв, С.В. Кабанчук // Деклараційний патент на корисну модель № 1771 від 15.02.2000 р., бюл. №7-II.. Дисертантом запропонована нова модель дентального імплантату, проведено клінічне дослідження, аналіз результатів та підготовка документів.
АНОТАЦІЯ
Кабанчук С.В. Клініко-лабораторне обґрунтування застосування безпосереднього протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.22 - стоматологія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Київ, 2008.
Проведена реабілітація 120 пацієнтів з дефектами
8-09-2015, 22:15