МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. Шупика
БЕЗРУКОВ Григорій Сергійович
УДК 617.52:616-089.843+616-092.4:572.7
КЛІНІКО-БІОХІМІЧНА ОЦІНКА ВИКОРИСТАННЯ МЕТОДИКИ ПОШАРОВОГО ВВЕДЕННЯ ПОЛІАКРИЛАМІДНОГО ГЕЛЮ ДЛЯ УСУНЕННЯ ДЕФОРМАЦІЙ М'ЯКИХ ТКАНИН ОБЛИЧЧЯ
14.01.22 – стоматологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис
Роботу виконано в Кримському державному медичному університетіім. С. І. Георгієвського, м. Сімферополь
Науковий керівник : доктор медичних наук, професорСисоєв Микола Петрович, Кримський державний медичний університет ім. С. І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри стоматології факультету післядипломної освіти
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки та техніки Тимофєєв Олексій Олександрович, Інститут стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, завідувач кафедри щелепно-лицевої хірургії
доктор медичних наук, професор Рузін Геннадій Петрович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії
Захист відбудеться «5» вересня 2008 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.09 в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика(04050, м. Київ, вул. Пимоненка, 10-а).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.
Автореферат розіслано «01 » серпня 2008 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, професор І.П. Мазур
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми дослідження зумовлена високою частотою і розмаїттям дефектів та деформацій м’яких тканин, що виникають у щелепно-лицевій ділянці, складнощами анатомічної будови і багатогранністю функцій органів і тканин цієї ділянки, а також естетичними вимогами, котрі неухильно зростають, стимулюючи до підвищення ефективності лікування пацієнтів.
Контурна пластика покликана усувати природжені та набуті вади зовнішності і є одним із найскладніших напрямків у щелепно-лицевій та пластичній хірургії. Це зумовлює необхідність використання додаткового пластичного матеріалу (пластика місцевими тканинами, застосування ауто- і алотрансплантатів, імплантатів тощо). Останніми роками контурна пластика стала предметом постійного вивчення (Литвинов Л. А., 2000; Бернадский Ю. И., 2002) і продовжує залишатися однією з найактуальніших проблем медицини. Про це свідчать і численні публікації останніх років (Маланчук В. А., 2002; Павлик Б. И., 2002; Козлов В. Н., 2002; Спалонне Д., Кебуладзе И. М., 2003; Тимофеев А. А., 2005, 2007).
Разом із тим, будучи вельми багатогранною, ця проблема для свого розв’язання потребує участі фахівців різних профілів з метою розробки концепцій, що відображають патофізіологічну, патоанатомічну, біохімічну, а також імунологічну суть регенерації травмованих (деформованих) тканин.
У зв’язку з цим для корекції форми обличчя і шиї все частіше використовують синтетичні засоби, призначені для введення у внутрішнє середовище людини найменш травматичним – ін’єкційним – шляхом. До групи таких препаратів належать полімери класу гідрогелів.
Відомими представниками цієї групи є поліакриламідні (ПАА) гідрофільні гелі «Інтерфал» і «Естеформ», які вже знайшли сферу застосування в пластичній і відновній хірургії (Арсланов М.М., 1996; Филатов А.В., Вербицкая Г.Г., 1999; Милеев В. А., 1999; Печерский А.В., 2000; Троян О. В., 2002; Харьков Л. В., 2002). Разом із тим ефективність їхнього використання з метою усунення вад обличчя і шиї далеко не завжди задовольняє фахівців через схильність гелю імплантату до міграції із зони введення, а також, що трапляється нерідко, розвитком місцевих запальних реакцій м’яких тканин на чужорідну речовину. Спроби удосконалення ін’єкційного методу контурної пластики тривають.
Зв’язок з науковими програмами, планами, темами. Дослідження є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи: «До-, інтра- і післяопераційна профілактика ускладнень у хірургічних стоматологічних хворих» (шифр 02/24 № державної реєстрації 0104U004103), яку виконують на кафедрі хірургічної стоматології Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського. Автор є безпосереднім виконавцем фрагменту згаданої теми.
Мета дослідження: підвищення ефективності лікування хворих з дефектами і деформаціями м’яких тканин обличчя шляхом розробки і впровадження методики пошарового ін’єкційного введення у тканини ПАА гелю в комплексі з адаптаційною та імунокоригувальною терапією.
Для досягнення мети визначено такі завдання:
1. Розробити методику застосування ПАА гелю з пошаровим введенням препарату (внутрішньо- і підшкірно, субфасціально і внутрішньом’язово, поверх окістя), а також у поєднанні з адаптаційною і імунокоригувальною терапією препаратом «Траумель-С». Проаналізувати клінічні показники в ранній післяімплантаційний період у разі використання традиційного і запропонованого методу лікування після усунення типових деформацій і дефектів м’яких тканин обличчя (міжбрівні та носогубні складки, гіпотрофія губ).
2. Простежити у клініці віддалені наслідки ін’єкційного методу контурної пластики обличчя в умовах пошарового введення ПАА гелю «Естеформ» у поєднанні з адаптаційною та імунокоригувальною терапією препаратом «Траумель-С».
3. З’ясувати особливості перебігу запальних і відновних реакцій у зоні імплантації у пацієнток груп порівняння за допомогою локальної термометрії, біопотенціометрії та реографії.
4. Уточнити за показниками активності дегідрогеназ в нейтрофілах периферичної крові рівень анаеробного гліколізу і опосередковано характер запальних реакцій на тлі застосування різних методик лікування в контрольній і основних групах.
5. Вивчити динаміку змін показників трипсиноподібної, антитриптичної, загальної антиокисної і каталазоподібної активності змішаної слини як маркерів місцевих запальних реакцій угрупах порівняння та комплексно оцінити ефективність запропонованого методу контурної пластики обличчя.
Об’єкт дослідження: місцеві й загальні запальніреакції, що виникають у відповідь на ін’єкційне введення ПАА гелю.
Предмет дослідження. Вплив методик одно- і багатошарового ін’єкційного введення ПАА гелю на місцеві та загальні реакції, а також естетичність наслідків контурної пластики м’яких тканин обличчя.
Методи дослідження. З огляду намету і головні завдання використано: клінічні, біохімічні, цитохімічні та функціональні (термометричний, біопотенціометрія, реографія) методи дослідження – для оцінки ефективності лікування хворих з дефектами і деформаціями м’яких тканин обличчя в умовах застосування одношарового і багатошарового варіантів ін’єкційної контурної пластики; статистичні – для визначення вірогідності результатів хірургічного втручання.
Наукова новизна роботи
Уперше вивчено місцеві й загальні реакції, що виникають у ранній і пізній післяімплантаційні періоди в умовах застосування методу багатошарової ін’єкційної пластики ПАА гелем. Встановлено, що на тлі його використання розвиваються менш виразні клінічні прояви місцевих запальних реакцій (гіперемія і набряк тканин, больовий компонент). Підвищуються естетичні наслідки контурної пластики.
Виявлено різницю в перебігу відновних процесів, зумовлену застосуванням двох варіантів ін’єкційної пластики (одно- і багатошарового), що позначилася на динаміці змін локальної температури, спектрі реографічних показників і темпах відновлення електропотенціалів шкіри.
Встановлено протекторний ефект використання методу багатошарового розташування імплантату в м’яких тканинах у поєднанні з адаптогенною і імунокоригувальною терапією препаратом «Траумель-С», що підтверджено результатами вивчення протеолітичної активності нейтрофілів крові, а також нормалізацією показників лактат- і сукцинатдегідрогенази.
Уперше на підставі аналізу показників трипсиноподібної, антитриптичної, каталазоподібної, загальної антиокисної активності змішаної слини одержано вірогідну різницю щодо швидшої нормалізацію функціональної здатності протеїназ та інгібіторів протеолізу, а також вільнорадикального окислення (як маркерів місцевих запальних реакцій) в ранній і віддалений періоди після виконання контурної пластики за розробленою нами методикою.
Практичне значення отриманих результатів. Уточнено негативні особливості одношарового методу усунення типових дефектів і деформацій м’яких тканин обличчя в різних варіантах. До них належать: схильність гелю імплантату до міграції із зони введення з формуванням гелієм, ділянок грудкуватості і вторинних деформацій; розвиток місцевих запальних реакцій у віддалені терміни післяімплантаційного періоду.
Підтверджено високу ефективність методу багатошарового розташування ПАА гелю в м’яких тканинах обличчя з метою контурної пластики (88,57 %), а також його поєднання з адаптаційною та імунокоригувальною терапією препаратом «Траумель-С» (92,68 %). Встановлено оптимальні параметри багатошарового ін’єкційного розташування гелю імплантату в м’яких тканинах для усунення типових дефектів і деформацій обличчя.
Розроблені автором способи усунення деформацій м’яких тканин обличчя впроваджено і успішно застосовуються у щелепно-лицевому відділенні Кримської республіканської клінічної лікарні ім. М. О. Семашка (м. Сімферополь), Міській стоматологічній поліклініці (м. Сімферополь), Обласній клінічній стоматологічній поліклініці (м. Херсон), Обласній клінічній стоматологічній поліклініці (м. Одеса). Результати дослідження використовують у навчальному процесі на кафедрах загальної стоматології факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, хірургічної стоматології Харківської медичної академії післядипломної освіти та хірургічної стоматології Вінницького державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. У процесівиконання дисертаційної праці автор самостійно відібрав і проаналізував наукову літературу за темою дослідження, провів інформаційні пошуки. Під керівництвом професора М. П. Сисоєва сформульовано мету і завдання дослідження. Дисертант особисто зібрав і систематизував фактичний матеріал, проаналізував та провів інтерпретацію й статистичну обробку отриманих результатів, оформив висновки і практичні рекомендації за даними дослідження.
Основні цитохімічні та біохімічні дослідження проведено в лабораторії Кримської республіканської клінічної лікарні ім. М.О. Семашка і Центральної науково-дослідної лабораторії Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського* .
Результати дослідження впроваджено в практику. Підготовано наукові дані до публікацій, доповідей на конференціях, оформлено дисертаційну працю. На тему дисертації надруковано 13 статей, з них 5 – у виданнях, що входять до реєстру ВАК України. Одержано два патенти України на винаходи, виконані в співавторстві з С.Г. Безруковим і П.М. Колбасіним з однаковою пайовою науково-практичною участю кожного.
Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації доповідали й обговорювали на засіданнях: науково-практичної конференції, присвяченій 105-річчю від дня народження С. І. Георгієвського (6 грудня 2003 р., м. Сімферополь); I з’їзді Асоціації стоматологів АР Крим (26 листопада 2004 р., м. Алушта); науково-практичній конференції, присвяченій Дню стоматологічного факультету КДМУ ім. С. І. Георгієвського (10 грудня 2004 р. і 9 грудня 2005 р., м. Сімферополь); VII міжнародному конгресі з пластичної, естетичної і реконструктивної хірургії, онкології і дерматології (23–26 листопада 2005 р., м. Одеса), Республіканській науково-практичній конференції «Нові технології в стоматології і щелепно-лицевій хірургії» (3–4 листопада 2006 р., м. Харків).
Публікації. На тему дисертації опубліковано 13 праць, з них 5 – у виданнях, рекомендованих ВАК України.
Одержано патенти на винаходи «Спосіб усунення деформації м’яких тканин обличчя» (№ 57433 А від 16.06.2003) і «Спосіб контурної пластики м’яких тканин обличчя» (№ 64679 А від 16.02.2004).
Структура і об’єм дисертації. Робота складається із вступу, огляду літературних джерел, опису матеріалу і методів дослідження, результатів власних досліджень (3 розділи), аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури. Перелік посилань становить 319 джерел (85 – іноземних). Роботу виконано на 159 сторінках машинописного тексту, проілюстровано 36 рисунками і 26 таблицями.
ОСНОВНІЙ ЗМІСТ
Матеріал і методи дослідження. Для досягнення мети і вирішення поставлених завдань проведено клініко-лабораторне обстеження 133 пацієнток (в дослідження увійшли тільки жінки). Виділено три клінічні групи (1-ша основна – 46 осіб, 2-га основна – 57 і контрольна – 30), стандартизовані за віком і головними клініко-лабораторними критеріями (характер і локалізація патологічного процесу).
До груп спостережень увійшли пацієнтки з трьома типовими варіантами дефектів і деформацій м’яких тканин обличчя: міжбрівні (42 особи) і носогубні (42) складки (як приклад деформації) та гіпоплазія губ (49 пацієнток).
У контрольній групі для згладжування міжбрівних і носогубних складок гель уводили у вигляді ін’єкцій субфасціально одношарово під складку за всією її довжиною – від 1 до 2 мл ПАА гелю. Для збільшення об’єму губів імплантат розміщували вздовж червоної облямівки, інфільтруючи м’язові волокна. Після введення препарат рівномірно розподіляли в тканинах за допомогою масажу.
Пацієнткам, що увійшли до основних груп, усували вади обличчя за допомогою розроблених нами методик – пошарового розташування ПАА гелю в тканинах. Для згладжування міжбрівних і носогубних складок перший глибокий шар розташовували поверх окістя, другий – внутрішньом’язово, або субфасціально, і третій – внутрішньошкірно муфтоподібно вздовж основи складки. Для корекції об’єму і форми губ ін’єкційно інфільтрували три шари: м’язовий, підшкірний і підслизовий.
Пацієнткам 2-ї основної групи додатково призначали «Траумель-С» як імунокоректор, антиоксидант і адаптоген. У день імплантації 2,2 мл препарату вводили внутрішньовенно одноразово, потім його призначали в пігулках (по дві пігулки тричі на добу під язик протягом 10 діб).
Для комплексної оцінки результатів дослідження використовували клінічні й додаткові (цитохімічні, біохімічні, локальна термометрія, біопотенціометрія, реографія) методи діагностики.
Для клінічної оцінки наслідків лікування використовували такі критерії: наявність місцевих симптомів запалення (больові відчуття, гіперемія шкіри, набряк м’яких тканин), залишкова деформація (дефект), нерівномірність розподілу гелю в ділянці імплантації (грудкуватість), міграція частини матеріалу із зони введення в сусідні ділянки, симетричність розташування імплантату у тканинах губи, ступінь збільшення висоти червоної облямівки губи (незначний, помірний, виразний).
На 14–15-ту добу оцінювали найближчі наслідки лікування. У разі показань та за бажанням пацієнток проводили коригувальні процедури шляхом уведення додаткових об’ємів ПАА гелю.
Остаточно ефективність лікування оцінювали через 5–6 і 11–12 міс. При цьому застосовували методику бальної оцінки, прийнятої в Інституті хірургії ім. А.В. Вишневського РАМН [2005].
Показники активності сукцинатдегідрогенази (СДГ) талактатдегідрогенази (ЛДГ)розглядали як неспецифічні маркери пошкодження клітин. Загальновідомо, що сукцинатдегідрогеназа і лактатдегідрогеназа належать до найважливіших клітинних ферментів, що беруть участь у процесі гліколізу [Е. Пірс., 1962., С.Г. Безруков та співавт. Патент № 20897 від 15.02.2007 р.].
Активність дегідрогеназ у нейтрофілах вивчали на мазках клітин гепаринізованої крові після обробки відповідними реактивами через годину після інкубації.
Трипсиноподібну активність слини (ТПА) оцінювали спектрофотометричним методом, заснованим на вимірюванні швидкості відщеплення N-бензол-L-аргініну від синтетичного субстрату N-бензол-L-аргініну етилового спирту [Reanal, Швейцарія].
Антитриптичну активність слини (АТА) визначали електрофотометричним методом.
Каталазоподібну активність (КА) оцінювали на підставі реєстрації залишкової кількості пероксиду водню після інкубації з біологічним матеріалом при pH 7,4 і 25єС. Рівень пероксиду водню визначали шляхом утворення забарвленого комплексу з солями молібдену.
Шкірні електропотенціали вимірювали цифровим мілівольтметром UNI-T М 8906 по периферії зон імплантації ПАА гелю, використовуючи хлорсрібний електрод, що має пристрій для стабілізації тиску на тканині [А. М. Шамрай, 2002].
Температуру тканин у ділянці імплантації ПАА гелю визначали електротермометром Goldtemp Thermometer MT 1622 (Microlife, Швейцарія) з аналергійним золотим покриттям наконечника. Чутливість датчика становила 0,01єС.
Реографічні дослідження проводили за допомогою біполярного реографа РПГ-2-02. Для реєстрації показників використовували електрокардіограф Елкар. Встановлювали постійну відстань між електродами, які накладали на шкіру за біополярною схемою над зоною імплантації ПАА гелю.
Цифрові дані обробляли за традиційним варіаційно-статистичним методом з використанням персонального комп’ютера і стандартних статистичних програм (SPSS for «Windows» і «Microsoft Excel X 2000»).
Результати дослідження і обговорення
Вивчали особливості клінічного перебігу відновних процесів шкіри у хворих з різними варіантами ін’єкційної пластики для усунення деформацій м’яких тканин обличчя. Наявність симптому гіперемії оцінювали щоденно протягом 7 діб раннього післяімплантаційного періоду, а також на 14-ту добу. Результати аналізу даних свідчать про варіабельність цього симптому в групах спостережень. Так, у контрольній групі (традиційний метод) обмежену гіперемію шкіри через 1 добу після імплантації зафіксовано у 25 пацієнток (83,33 %). У першій основній групі симптом помічено у 34 хворих (73,91 %), в другій головній – у 36 (63,16 %). Таким чином, уже в першу добу спостереження міжгрупова різниця (порівняно з контролем) становила 9,42 і 19,57 % відповідно (Р<0,05).
Вірогідну редукцію явищ гіперемії виявлено в 2-й основній групі, де на 3-тю добу симптом зареєстровано лише в 17,54 % випадків, а на 6-ту його не виявляли. У контролі ж на 3-тю добу післяімплантаційного періоду гіперемія шкіри спостерігалася у 36,67 % пацієнток (Р < 0,05), а на 7-му – у 10 % (Р < 0,05). Треба зазначити, що в 1-й основній групі цифрові значення також істотно відрізнялися від контрольних показників (Р < 0,05), але не досягали рівня другої основної групи.
За результатами оглядів, проведених через 1 добу після ін’єкційного введення препарату, післяімплантаційний набряк спостерігався у представниць усіх груп порівняння. Варто зазначити, що випадків розвитку виразного набряку, котрий поширювався за межу зони імплантату, ми не спостерігали.
Загалом через добу після ін’єкцій місцевий набряк зберігся: в контрольній групі – у 28 (93,33 %) пацієнток, у 1-й основній – у 41 (89,13 %) і в 2-й основній – у 48 (84,21 %). Разом із тим, вірогідної різниці показників в цей строк спостереження не виявлено. Проте темпи затихання набряку були помітнішими у представниць 1-ї основної і, особливо, 2-ї основної груп. Уже на 3-тю добу лікування післяімплантаційний набряк у 1-й основній групі зареєстровано у 21 пацієнтки (46,66 %), в 2-й основній – у 18 (31,52 %), у контрольній – у 18 (60,0 %). Міжгрупова різниця середніх значень аналізованого показника порівняно з контролем набула вірогідності (при Р < 0,05) і зберігалася до 14 діб.
При цьому повне згасання симптому помічено у всіх пацієнток 2-ї основної групи вже на 5-ту добу, 1-ї основної – на 6-ту. Водночас у контролі у 3 (10,0 %) жінок постін’єкційний набряк зберігався й на 14-ту добу включно.
У першу добу післяімплантаційного періоду мимовільного болю не спостерігалося у 33 (71,74 %) представниць 1-ї основної групи, у 43 (75,44 %) – 2-ї основної і у 19 (63,33 %) – контрольної. При цьому різниця між 2-ю основною і контрольною групами набула вірогідності (при Р < 0,05). Під час пальпації тканин больовий компонент виявляли у більшості прооперованих пацієнток. У контрольній групі цей показник становив 86,67 %, у 1-й основній – 73,91 % і в 2-й основній – 70,18 %. Вірогідність у різниці цифрових значень порівняно з контролем виявлено в обох основних групах (при Р < 0,05). Динаміка згасання симптому була найбільше виражена в 2-й основній групі, де випадків мимовільного болю не спостерігалося,
8-09-2015, 22:15