Оптимізація хірургічного лікування діабетичної стопи

НАЦІОНАЛЬНИЙ інститут ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

імені О.О. ШАЛІМОВА

ДОЛГОПОЛОВ ВІКТОР ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 616-002.3/4-06:616.379-008.64

ОПТИМІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук професор

Бабенков Геннадій Дмит рович ,

Луганський державний медичний університет,

кафедра хірургії з урологією, професор.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор

Дрюк Микола Федорович,

Національний інститут хірургії та трансплантології

імені О. О. Шалімова,

відділ мікросудинної та пластичної хірургії,

завідувач

доктор медичних наук професор

Сморжевський Валентин Йосипович,

Національна медична академія післядипломної освіти

імені П. Л. Шупика МОЗ України,

кафедра хірургії та трансплантології, професор.

Захист відбудеться 25.01.2008 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Національному інституті хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова за адресою: м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова (м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий 19.12. 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук О.М.Литвиненко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Неухильне зростання захворюваності цукровим діабетом, особливо серед осіб працездатного віку, що призводить до значного збільшення ускладнень, свідчить не тільки про медичний, але і про соціальний аспект проблеми цукрового діабету (І. І. Дедов та співавт., 1995; Ю. М. Стойко та співавт., 2003).

За даними експертів ВООЗ, в розвинених країнах 3–5% населення хворіють на цукровий діабет, причому кількість хворих подвоюється кожні 15 років. Серед хворих на цукровий діабет ампутація нижніх кінцівок виконується приблизно в 20 разів частіше, ніж серед інших груп населення (М. О. Ляпіс та співавт., 2001).

Указом Президента України від 21 травня 1999 року № 545/99 схвалена комплексна національна програма “Цукровий діабет”. Одним із основних завдань цієї програми є зменшення на 30% ускладнень цукрового діабету, в тому ж числі й кількості ампутацій.

Лікування хворих із гнійними захворюваннями пов'язано з великими матеріальними витратами, а труднощі, що виникають при лікуванні гнійних ран у даний час, уже подібні до таких в доантибіотичний період (Б. М. Даценко та співавт., 1995, М. О. Ляпіс та співавт., 2001).

Антибактеріальні препарати, засоби, що активують репаративні процеси, фізичні і хімічні методи впливу на рану дають ефект дуже обмежений, оскільки ранова мікрофлора швидко адаптується до антимікробних препаратів, а стимуляція процесів регенерації не компенсує виниклих у рані порушень, оскільки не охоплює багатьох сторін процесу її загоєння (М. І. Кузін та співавт., 1990; І. В. Люлько та співавт., 2002). Виходячи з цього, розробка нових ефективних методів місцевого лікування залишається актуальною (В. Н. Клименко та співавт., 2000; В.П.Андрющенко та співавт., 2002; О.В. Бездєтний, 2002).

Головну роль в патогенезі гнійно–запальних ускладнень синдрому діабетичної стопи, поряд з мікробною контамінацією, відіграють судинні й метаболічні розлади місцевого і загального гомеостазу. Вони призводять до розвитку гіпоксії тканин, активації вільнорадикального окислювання, порушень в системі імунітету, накопиченню патологічних метаболітів і, як наслідок, інтоксикації організму. Все це погіршує перебіг репаративних процесів та перешкоджає повноцінному відновленню уражених тканин “стопи діабетика” (L. Liaudet, 2003; F. Lang, 2005).

Останнім часом велика увага приділяється новим методам лікування, що здатні підвищувати життєздатність клітин в умовах гіпоксії та їх стійкість до дії вільних радикалів. Одним з таких методів є вплив фотохімічно активованими розчинами (фотохімічний вплив) на патологічно змінені тканини, який здатний знижувати активність вільнорадикального окислювання, стабілізувати клітинні мембрани, підвищувати енергетичний потенціал клітини, сприяючи накопиченню внутрішньоклітинного АТФ і креатинфосфату (В. В. Чоп'як та співавт.,1999; L. M. Hulten, 1999).

Фермент серратіопептідаза є протеолітичним ферментом, виділеним з непатогенної кишкової бактерії Serratia Е15, має фібрінолітичну, протизапальну та протинабрякову активність (MairiR. Ross, 2004).

У той же час, у доступній літературі є лише окремі повідомлення про застосування фотохімічного впливу для корекції рівня перекисного окислення ліпідів, порушень репарації тканин через вдихання активованого повітря, вживання в середину активованої води, та використанням фотохімічно активованих розчинів антисептиків у лікуванні гнійних ран (В. В. Потій та співавт., 2003). Місцевий вплив фотохімічно активованих мазей на поліетиленоксидній основі та застосування ферменту серратіопептидази в комплексному лікуванні діабетичної стопи не застосовувався, їх ефективність не вивчалася.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до плану НДР Луганського державного медичного університету “Патофізіологічні аспекти прогнозування, профілактики та лікування гнійно-запальних процесів у хірургічних хворих” (номер державної реєстрації 0100U000378).

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є покращання результатів хірургічного лікування діабетичної стопи шляхом вживання фотохімічно активованих мазей на гідрофільній основі та застосування ферменту серратіопептидази.

Для досягнення мети дослідження були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити основні порушення мікроциркуляції, утилізації і транспорту кисню, регіональні вазомоторні порушення у хворих з діабетичною стопою.

2. Вивчити порушення процесів апоптозу при гнійно–запальних процесах на фоні експериментального цукрового діабету.

3. Визначити характер порушень репаративних процесів при синдромі діабетичної стопи та ефективність їх корекції методом місцевого фотохімічного впливу в комплексі із системною ензимотерапією.

4. Оцінити ступінь порушень в системі перекисного окислення ліпідів і стан антиоксидантного захисту при гнійно–запальних процесах на фоні експериментального цукрового діабету та в тканинах стопи діабетика.

5. Провести порівняльну характеристику ефективності лікування діабетичної стопи із застосуванням місцевого фотохімічного впливу в комплексі з ферментним препаратом серратіопептидази та загальноприйнятого лікування.

Об'єкт дослідження – хворі з гнійно–запальними ускладненнями синдрому діабетичної стопи та експериментальні тварини (дорослі безпородні біли щурі – самці масою 250–310 г).

Предмет дослідження – місцевий фотохімічний вплив на уражені тканини та ентеральне застосування ферментного препарату серратіопептидази в хірургічному лікуванні діабетичної стопи.

Методи дослідження . Загальноклінічні, бактеріологічне дослідження для оцінки якісного складу збудників та кількісного рівня обсіменіння рани, планіметрія, аналіз мазків–відбитків, біохімічні, інструментальні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше патогенетично обгрунтовано вживання місцевого фотохімічного впливу в хірургічному лікуванні гнійно–запальних процесів при синдромі діабетичної стопи (патент України № 47619 А від 15.07.02).

Вперше доведена позитивна дія місцевого фотохімічного впливу на хід репаративних процесів і швидкість загоєння гнійно–запальних процесів діабетичної стопи (патент України А61В17/00 від 17.07.06).

Вперше встановлена ефективність місцевого фотохімічного впливу та ентерального застосування ферментного препарату серратіопрептидази в корекції порушень: мікроциркуляції; оксигенації тканин уражених нижніх кінцівок; процесів апоптозу; перекисного окислення ліпідів та стану системи антиоксидантного захисту в крові і тканинах при гнійно–запальних ускладненнях синдрому діабетичної стопи.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблений новий спосіб місцевого хірургічного лікування гнійно–запальних процесів у хворих на цукровий діабет з використанням фотохімічно активованих мазей на гідрофільній основі та ентеральним застосуванням ферментного препарату серратіопрептидази.

Використовування запропонованого способу хірургічного лікування дало можливість скоротити час повного очищення ран від гною і некрозів, прискорити загоєння гнійних ран, зменшити число ускладнень і скоротити терміни стаціонарного лікування хворих; створити сприятливі умови для зменшення радикальності операції і тим самим збереження опорної здатності кінцівки, зниження рівня інвалідизації. Одержані результати впроваджені в практику роботи Луганської обласної клінічної лікарні, відділення хірургічних інфекцій ЦМЛ м. Красний Луч.

Матеріали досліджень впроваджені в учбовий процес на кафедрі госпітальної хірургії Луганського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Приведені в дисертаційній роботі дані одержані і оброблені автором самостійно. Експериментальна частина роботи виконана автором особисто на 174 дорослих безпорідних білих щурах – самцях масою 250–310 г. Автором особисто спостерігалося 97 хворих з гнійно–запальними ускладненнями синдрому діабетичної стопи, з яких 76 хворим він виконував оперативне втручання і здійснював наступне лікування. Автор брав участь в проведенні лабораторних і спеціальних методів дослідження, розробці лікувальної тактики і вживанні її в клінічних умовах. Статистична обробка, аналіз і узагальнення одержаних результатів, формулювання основних положень і висновків, а також підготовка наукової роботи проведені автором особисто.

Апробація роботи. Результати досліджень і основні положення дисертації повідомлені й обговорені на: Всеукраїнській школі–семінарі “Новые технологии эндоваскулярной хирургии и интервенционной радиологии” (Луганськ, 2002); науково–практичній конференції, присвяченій 10–річчю Луганського державного медичного університету (Луганськ, 2004); міжкафедральному засіданні кафедр госпітальної, факультетської, загальної хірургії і кафедри хірургії ФПдО Луганського державного медичного університету (Луганськ, 2004); ХХІ з`їзді хірургів України року (Запоріжжя, 2005); науково–практичній конференції з міжнародною участю “Рани м`яких тканин та ранова інфекція” (Київ, 2005); науково–практичній конференції “Актуальні аспекти гнійної хірургії. Сучасна діагностика, лікування і профілактика” (Луганськ, 2006). За дослідження по темі дисертації отримав звання лауреата обласного конкурсу молодих вчених (Луганськ, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 робіт; у тому числі 5 статей у спеціалізованих наукових журналах, затверджених ВАК України, одержаний деклараційний патент України на винахід 47619 А, МПК А61М16/14 від 15.07.02, одержаний патент України на винахід 76190, МПК А61В17/00, А61К9/06 від 17.07.06.

Обсяг та структура дисертації. Матеріали дисертації викладено на 179 сторінках друкованого тексту. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів і висновків. Бібліографічний покажчик включає 255 джерел (128 – авторів України та країн СНД, 127 – іноземних авторів). Дисертація містить 53 таблиці, 28 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Характеристика обстежених тварин і методика експерименту. Експериментальна частинароботивиконана на 174 дорослих безпорідних білих щурах–самцяхмасою 250–310 г. Цукровий діабет викликали після голодування тварин протягом 24 год шляхом внутрішньоочеревинного введення свіжоприготованого 5% розчину алоксану фірми Chemical (USA) з розрахунку 150 мг/кг маси тіла.

Усі тварини були розподілені на 4 групи. До першої групи увійшло 42 здорових щурів. Другу групу склали 43 тварини, яким на фоні алоксанового діабету через 30 діб в асептичних умовах під ефірним наркозом виділяли і ізольованo лігірували та пересікали на рівні lig.inguinalis проксимальний відділ а. femoralisdextra, а також a.popliteadextraeta.saphenadextra (JuHeeHong, 2001).

Третю групу склали 43 тварини, яким виконували всі вище вказані маніпуляції. Через 6 тиж після операціі внутрішньом'язовим шляхом в ділянці правого стегна вводили 1 мл суспензії добової культури золотистого стафілокока штам № 144 в концентрації 10⁹ мікробних тіл в 1 мл 25% розчину магнію сульфату (Б. Г.Нузов, 1990). Вогнище гнійного запалення формувалося протягом 5–7 діб. Потім під ефірним наркозом в асептичних умовах розкривали гнійник, розсікали некротизовані тканини. Шви на рану не накладали, на ранову поверхню наносили мазь “Левомеколь”.

Четверту групу склали 46 тварин, яким виконували всі вище вказані маніпуляції, але на ранову поверхню наносили 0,5 мл фотохімічно активованого 40% розчину мазі “Левомеколь”. До комплексу лікування також додавали пероральне застосування ферментного препарата серратіопептидази (реєстраційне посвідчення МОЗ України № UA/0858/01/02 UA/0858/01/01) у дозі 10 мг на добу.

На 1, 3, 7, 14 та 30 доби після операції тварин усіх груп забивали методом декапітації під ефірним наркозом.Із стегнової частиниобох задніх лап забирали по 2 ділянки м'язової тканини масою 1 г для детекції апоптоза, гістологічного дослідження тканин та вивченню активності перекисного окислення ліпідів і стану системи антиоксидантного захисту.

Методи обстеження піддослідних тварин. Детекція апоптозу здійснювалася по виявленню ДНК–фрагментації в м'язах стегна обох задніх лап (прооперованої та інтактної) з дифеніламіновим реагентом по методу Messmer U. K. Ступінь пошкодження ДНК виражали у відсотках як відношення її кількості в надосадочній рідині до сумарної кількості в осіданні і надосадочній рідині.

Проводили гістологічні і гістохімічні дослідження тканин ран. Ділянки тканини фіксували в 10% нейтральному формаліні. Зрізи фарбували гематоксилін–еозіном, по Ван–Гізону та Азур–2–еозіном.

Активність супероксиддісмутази (СОД) визначали за допомогою реакції відновлення нітратетразолію синього до нітразінтетразолія по методу С. Чевари (1991); каталази – з використанням реакції Н₂ О₂ з молібдатом амонію по методу М. А. Королюк (1991). Для визначення активності глутатіонпероксидази та вмісту GSH застосовували метод, принцип якого базується на реакції сульфгідрильних груп з реактивом Еллмана по методу В. И Моин (1986). Активність глугатіонредуктази характеризували по методу Л. Ф. Панченок (1989) за зменшенням вмісту одного із субстратів ферменту–NADPH. Вміст дієнових кон'югатів визначали за інтенсивністю поглинання кон'югованих дієнових структур гідроперекисів ліпідів в області 232–234 нм по методу М. Плацер в модіфікації М. И. Гаврилова (1983); рівень малонового диальдегіду (МДА) – за інтенсивністю забарвлення комплексу МДА з тіобарбітуровою кислотою по методу Р. А. Тимирбулатова (1981).

Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням знаходилося 163 хворих на цукровий діабет, ускладнений розвитком синдрому діабетичної стопи, у віці від 17 до 81 років, у тому числі чоловіків – 72 (44,3% ), жінок – 91 (55,7% ). У 8,57% хворих цукровий діабет був виявлений вперше, давність захворювання була різноманітною – від вперше виявленого до 36 років. Найвищий відсоток ускладнень (78,4% ) виявлений при давності захворювання до 25 років, 56,7% ускладнень виникло при давності захворювання цукровим діабетом 5–10 років. Діабет I типу виявлений у 48 (28,3% ) хворих, II типу – у 115 хворих (76,2% ). Для оцінки ефективності запропонованого способу лікування усі хворі були розподілені на дві групи – основну (113 хворих) і контрольну (50 хворих). Обидві групи були рандомізовані за статтю, віком, діагнозом, супутньою патологією, характером і тяжкістю перебігу гнійно–запальних та некротичних процесів у діабетичній стопі (табл. 1).

Таблиця 1

Загальна характеристика обстежених хворих

Хворі основної групи та контрольної групи мали поширену супутню патологію (ішемічна хвороба серця, ішемічна хвороба серця з гіпертонічною хворобою, гіпертонічна хвороба, гостре порушення мозкового кровообігу, діабетична нефропатія різного ступеня і т. д.), яка дозволяла застосовувати тільки мініінвазивні втручання. При виявленні супутньої патології проводили корекцію цих порушень.

Хірургічне лікування в контрольній групі проводилося за традиційними схемами: виконували широке розкриття гнійників з адекватним дренуванням гнійної порожнини, некректомію, при необхідності виконували економні ампутації. Під час щоденних перев'язок рани санувалися розчинами антисептиків: 3% розчином перекису водню та 0,05% розчином хлоргексидину біглюконату, пухко виповнялися серветками з мазю “Левомеколь”, або ж дренувалися гумовим дренажем. У хворих з флегмонами здійснювалося проточне краплинне промивання гнійної порожнини розчином антисептика через контрапертури. При наявності відповідних умов на рани накладалися вторинні шви. Хірургічне лікування доповнювали патогенетичним консервативним лікуванням із застосуванням дезагрегантів (вазоніт), антикоагулянтів (фраксіпарин), метаболитів (актовегин), антиоксидантів (ендотелон).

До складу інфузій включали актовегин по 0,5 г 2 рази на добу; метроджил по 200 мл 2 рази на добу; цефуроксим по 1,5 г 2 рази на добу; ципрінол по 0,4 г 2 рази на добу. По можливості інфузії проводили внутрішньоартеріально, шляхом катетеризації нижньої епігастральної артерії. До лікування додавали пероральне призначення вазоніта по 0,6 г 2 рази на добу, фраксипарина по 0,3 г 1 раз на добу, агапурина (ретард) по 0,4 г 2 рази на добу; ендотелона по 0,15 г 2 рази на добу, берлітіон по 0,3 г 2 рази на добу.

В основній групі хворих в комплексі хірургічного лікування місцево застосовувалися розчини мазей на поліетиленоксидній основі, активовані апаратом Valkion (апарат фотохімічної активації виробництва компанії Polyvalk AB, Ґетеборг, Швеція, зареєстрований Комітетом з нової медичної техніки МОЗ України № 342/97) та ферментний препарат Серта^ТМ фірми NewLifePharmaceuticals (Індія, реєстраційне посвідчення МОЗ України № UA/0858/01/02 UA/0858/01/01).

Конструкція апарата фотохімічної активації Valkion дозволяє здійснювати фотохімічну активацію молекул кисню у розчині під впливом високоінтенсивного ультрафіолетового випромінювання визначеної довжини хвилі з утворенням вторинних довгоживучих фізіологічно–активних форм кисню (О₂ ).

Активація здійснювалася безпосередньо перед використанням і виконувалась в режимі 200 мл 40% розчинумазі “Левомеколь”  протягом 10 хв. Під час перев'язки, після туалету рани, ранова поверхня зрошувалася активованим розчином мазі, або ж у рану вводилися марлеві серветки просочені активованим розчином мазі. При флегмонах за наявності контрапертур здійснювалося проточне промивання порожнини гнійника активованим розчином мазі. На одну процедуру витрачалося від 150 до 1500 мл розчину в залежності від розмірів ран.

Ферментний препарат Серта^ТМ приймали по 1 таблетці (містить 10мг серратіопептидази) 3 рази на добу після їжі; курс лікування – 1 міс (під обов'язковим контролем коагулограми крові).

Хворі обох груп, незалежно від локалізації і поширеності гнійного процесу, за наявності ознак загальної інтоксикації з моменту надходження в стаціонар одержували антибіотики широкого спектра дії: цефуроксим (1,5 г 2 рази на добу), цефтріаксон (1 г ´ 2 рази на добу), гентаміцин (0,8–1,2 мг/кг маси тіла на добу), або антибактеріальні препарати з групи фторхінолонів: ципрофлоксацин (0,2 г ´ 2 рази на добу), норфлоксацин (0,4 г ´ 2 рази на добу), ципрінол (по 0,4 г 2 рази на добу). Після одержання результатів бактеріологічного дослідження ранового ексудату на чутливість мікрофлори до антибактеріальних препаратів, останні призначалися відповідно до результатів посівів.

З метою визначення оптимальної лікувальної тактики хворих обох груп обстежили на виявлення глибини периферичної нейропатії. Показники, отримані в основній та контрольній групах, підлягають статистичному порівнянню, що робить коректним порівняння результатів лікування в обох групах.

Лікування проводилося під контролем швидкості загоєння рани, цитологічних і мікробіологічних показників стану рани, клінічного аналізу крові, показників ендогенної інтоксикації, а також під контролем активності перекисного окислення ліпідів і стану системи антиоксидантного захисту. Морфометрія капілярів


8-09-2015, 22:34