МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМЕНІ І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО
СМАЧИЛО Іван Ігорович
УДК: 616.36-008.811.4-089.168.1-06:616.36-001-085
КОРЕКЦІЯ ІШЕМІЧНО-РЕПЕРФУЗІЙНОГО ПОШКОДЖЕННЯ ПЕЧІНКИ ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ОБТУРАЦІЙНУ ЖОВТЯНИЦЮ
14.01.03 – хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Тернопіль
2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана у Тернопільському державному медичному університетіімені І.Я. Горбачевського МОЗ України
Науковий керівник : доктор медичних наук, професор ДЗЮБАНОВСЬКИЙ Ігор Якович , Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та малоінвазивних ендоскопічних технологій факультету післядипломної освіти
Офіційні опоненти:
– заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Шевчук Михайло Григорович , Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри госпітальної хірургії,
– Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович , Інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України, завідувач відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу.
Захист відбудеться 17 січня 2008 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 58.601.01 у Тернопільському державному медичному університеті імені І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, майдан Волі, 1).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, вул. Січових Стрільців, 8 ).
Автореферат розісланий 14 грудня 2007 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор Боднар Я.Я.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність. Рівень післяопераційної летальності у хворих на обтураційну жовтяницю доброякісного генезу залишається високою і складає 7-42 % (Захараш М.П. 2006; Ничитайло М.Е. и соавт., 2006; Шевчук М.Г. і співавт., 2006; Русин В.І. і співавт., 2005).
Основними причинами незадовільних наслідків лікування є саме оперативне втручання та тяжкість доопераційного стану хворого, включаючи характер основного захворювання, тривалість та інтенсивність жовтяниці, яка приводить до виникнення у більшості хворих печінково-ниркової недостатності (Ковальчук Л.Я. і співавт., 2000; Кондратенко П.Г., 2007).
На думку багатьох авторів, реперфузія паренхіми печінки, обумовлена декомпресією жовчних проток, є причиною морфологічних і функціональних зрушень в печінці. Саме цьому процесу відводиться провідна роль в розвитку печінкової недостатності після відновлення прохідності жовчних проток. Проте в літературі немає чіткої відповіді на питання стосовно ролі ішемічно-реперфузійного синдрому після операцій з приводу обтураційної жовтяниці, його тривалості та адекватних методів профілактики і корекції (Павловський М.П. і співавт., 2005).
Тому оцінка доопераційного стану хворого та глибини деструктивних змін в печінці після ліквідації холестазу, пошук методів профілактики ішемічно-реперфузійного синдрому, розробка нових способів його корекції, підвищення безпеки хірургічного втручання є надзвичайно актуальними.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри хірургії та малоінвазивних ендоскопічних технологій факультету післядипломної освіти Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського “Розробка методів підвищення безпеки та ефективності оперативного лікування основних хірургічних захворювань у віковому аспекті та під дією малих доз радіації”, № держреєстрації 0104U004517. Здобувач є співвиконавцем даної науково-дослідної роботи. Тема дисертаційної роботи затверджена Проблемною комісією „Хірургія” (протокол № 7 від 15.05.2007).
Мета дослідження. Покращити результати хірургічного лікування хворих на обтураційну жовтяницю доброякісного генезу шляхом удосконалення лікувальної тактики і розробки патогенетично обгрунтованого способу корекції ішемічно-реперфузійного пошкодження печінки.
Завдання дослідження:
1. Визначити основні патогенетичні фактори у розвитку ішемічно-реперфузійного синдрому при обтураційній жовтяниці до та після її ліквідації.
2. Дослідити взаємозв’язок між ступенем тяжкості печінкової недостатності та ступенем цитолізу гепатоцитів на основі маркера їх пошкодження у хворих на обтураційну жовтяницю.
3. Вивчити морфологічні зміни печінки в умовах експериментально змодельованої обтураційної жовтяниці до і після її ліквідації, дослідити вплив окремих лікарських середників на перебіг реперфузійного пошкодження печінки в експерименті та в клініці.
4. Розробити алгоритм вибору об’єму оперативного втручання у хворих на обтураційну жовтяницю залежно від ступеня пошкодження гепатоцитів, ефективності перед- та післяопераційної корекції реперфузійного синдрому.
Об’єкт дослідження: ішемічно-реперфузійне пошкодження печінки.
Предмет дослідження: клініко-експериментальне обґрунтування впливу ішемічно-реперфузійного синдрому на печінку у пацієнтів з обтураційною жовтяницею, медикаментозна корекція, вибір способу декомпресії жовчних проток.
Методи дослідження: загальноклінічні – для оцінки перебігу печінкової недостатності у хворих на обтураційну жовтяницю, хемілюмінесцентний – для визначення окислювальних процесів, морфологічний – для вивчення структури тканини печінки, біохімічні − для визначення рівня білірубінемії (за методом Ендрашика), аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази (за методом Райтмана-Френкеля), лужної фосфатази (набір стандартних реактивів кат. №НР004.01), імунологічний – для визначення маркера пошкодження печінки L-FABP за допомогою набору реактивів Human L-FABP ELISA test kit (Голландія), статистичні – для оцінки отриманих даних.
Наукова новизна одержаних результатів дослідження. Встановлено основні чинники розвитку та етапність проявів ішемічно-реперфузійного пошкодження печінки після декомпресії жовчних проток у хворих на обтураційну жовтяницю. За допомогою маркера пошкодження печінки L-FABP визначено цитолітичну активність гепатоцитів у хворих на обтураційну жовтяницю до і після оперативного втручання. Визначено залежність між вираженістю реперфузійного пошкодження у хворих із різним рівнем білірубінемії та тривалістю обтураційної жовтяниці. Вперше обґрунтовано доцільність застосування на етапах хірургічного лікування хворих на обтураційну жовтяницю корвітину для медикаментозної корекції реперфузійного синдрому і як його наслідку – печінкової недостатності.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблено і впроваджено в клініку спосіб медикаментозної корекції ішемічно-реперфузійного пошкодження печінки шляхом внутрішньовенного введення корвітину в до- та післяопераційному періодах при операційному лікуванні хворих на обтураційну жовтяницю.
Розроблено критерії прогнозування ризику розвитку печінкової недостатності в післяопераційному періоді у хворих на обтураційну жовтяницю на основі об’єктивної оцінки вираженості цитолітичної активності гепатоцитів за маркером ушкодження L-FABP.
Розроблено і запроваджено в клініці алгоритм лікування пацієнтів з обтураційною жовтяницею з врахуванням тривалості жовтяничного періоду, прогнозу виникнення печінкової недостатності в до- і післяопераційному періодах і ефективності корекції ішемічно-реперфузійного синдрому, що дозволило знизити рівень післяопераційної летальності з 4,41 до 1,38 %.
Впровадження результатів дослідження. Матеріали дисертаційної роботи впроваджені у клінічну практику хірургічних відділень Тернопільської, Рівненської обласних комунальних клінічних лікарень, Тернопільської міської комунальної клінічної лікарні № 2 та Тернопільської міської комунальної клінічної лікарні швидкої допомоги. Основні положення дисертації використовуються у навчальному процесі на кафедрах хірургії та малоінвазивних ендоскопічних технологій ФПО, загальної та оперативної хірургії з топографічною анатомією, травматологією та ортопедією, кафедрі хірургії з урологією та анестезіологією Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського.
Особистий внесок здобувача. Внесок автора полягає у виборі теми дисертації, формулюванні мети та завдань роботи, розробці її програми та підборі методик дослідження. Автором самостійно здійснено патентно-інформаційний пошук, проаналізовано наукову літературу з обраної теми, проведено експериментальні дослідження, клінічні та частково лабораторно-інструментальні обстеження хворих, оцінку та статистичну обробку їх результатів. Особисто автором написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки і запропоновано практичні рекомендації, впроваджено медикаментозну та хірургічну тактику при лікуванні хворих на обтураційну жовтяницю.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені на науково-практичній конференції „Сучасні підходи до лікування ургентної хірургічної патології” (Тернопіль, 2004), І Українській науково-практичній конференції „Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Донецьк − Маріуполь, 2005), у міжобласному товаристві хірургів (Кузнєцовськ, 2006), на підсумковій науково-практичній конференції „Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 2007), ІІ Українській науково-практичній конференції „Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Донецьк − Маріуполь, 2007), Республіканській науково-практичній конференції „Актуальні проблеми геріатричної хірургії” (Тернопіль, 2007).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових робіт: 7 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 праця – у матеріалах конференції, з них – 1 самостійна робота і 7 – у співавторстві.
Структура та обсяг дисертації. Основний зміст дисертації викладено на 150 сторінках друкованого тексту. Робота складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, 4 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів досліджень, висновків, рекомендацій щодо наукового і практичного застосування здобутих результатів, списку використаних джерел (всього 219 бібліографічних описів) та додатків. Робота ілюстрована 41 таблицею, 5 рисунками. Список використаних джерел та додатки викладені на 26 сторінках.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Робота ґрунтується на аналізі результатів лікування 140 хворих на обтураційну жовтяницю (ОЖ). Жінок було 86, а чоловіків − 54. Вік обстежуваних хворих коливався від 18 до 87 років. При госпіталізації хворим проводили клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження, включаючи ультразвукове дослідження, фіброгастродуоденоскопію, при потребі –рентгенівську комп’ютерну томографію, що дозволило нам з’ясувати діагноз і встановити причину ОЖ. Етіологічними чинниками ОЖ були: постхолецистектомічний синдром, холедохолітіаз − у 12 хворих, ЖКХ, хронічний калькульозний холецистит, холедохолітіаз − у 115 хворих і стриктура холедоха − у 13 хворих. Усім хворим виконано одно- і двоетапні методи оперативного втручання: у 108 пацієнтів проведено холецистектомію, холедохотомію з наступною літоекстракцією і внутрішнім дренуванням холедоха, у 11 хворих операція закінчувалась зовнішнім дренуванням холедоха, у 12 хворих холедохолітотомія закінчувалась внутрішнім дренуванням холедоха, 6 пацієнтам проводили черезшкірну-черезпечінкову холангіостомію і 3-м – пункційну холецистостомію. Для діагностики функціонального стану печінки нами вивчено рівень загального білірубіну за допомогою набору реактивів для визначення загального та прямого білірубіну в сироватці крові за методом Ендрашика (Recommendation on a Uniform Bilirubin Standard, 1962). Ферментативний спектр охоплював визначення активності аланінамінотрансферази (АлАТ) та аспартатамінотрансферази (АсАТ) за допомогою набору реактивів за методом Райтмана − Френкеля (Reitman S., Frankel S., 1957). Лужну фосфатазу (ЛФ) визначали за допомогою набору реактивів за методом, запропонованим Kind J. (Kind J., 1954). Рівень маркера пошкодження печінки liver fatty acids binding proteins (L-FABP) визначали за допомогою імуноферментного аналізатора Stat-Fax-303 з використанням набору реактивів фірми Ну Cult biotechnology (Голландія, 2004). Для з’ясування активності ендогенних вільнорадикальних процесів у печінці ми визначали рівень спонтанної (СХЛ) та ініційованої хемілюмінесценції (ІХЛ) плазми крові хворих на ОЖ за Капелько В.И.
Хворі були рандомізовано розподілені за тривалістю ОЖ на 3 групи: гостра – до 10 діб (57 хворих); тривала – 11-30 діб (56 хворих); хронічна – понад 30 діб (27 хворих) (Аріпов У.А., 1971) та за рівнем білірубінемії: на І групу − білірубін до 100 мкмоль/л, II групу − білірубін 101-200 мкмоль/л, III групу − білірубін 201-300 мкмоль/л і IV групу − білірубін >300 мкмоль/л (Зіневич В.П., 1986). Клінічно тяжкість печінкової недостатності (ПН) оцінювали за класифікацією Шевченко С.І. (1998), згідно якої виділяють стадії компенсації, субкомпенсації та декомпенсації.
Для визначення ефективності лікувальної тактики хворі були поділені на 2 групи. В першу групу (контрольну) увійшли 68 пацієнтів з ОЖ, яким проводили традиційне, загальноприйняте лікування. Другу групу (основну) склали 72 хворих, до програми традиційного лікування яких включено корвітин по 0,5 г за 2 години до операції і через 2, 12, 22 години після декомпресії жовчних проток (ЖП), в тому числі із застосуванням двохетапного хірургічного методу лікування.
Експериментальні дослідження виконані на 54 білих щурах лінії Вістар. Усіх тварин поділено на 3 групи: І група − тварини з експериментально змодельованою ОЖ, тривалість холестазу 7 діб; ІІ група − тварини з ОЖ тривалістю 7 діб, після ліквідації холестазу через 3, 24 і 48 годин; ІІІ група − тварини з ОЖ тривалістю 7 діб, після ліквідації холестазу і з корекцієюкорвітином через 3, 24 і 48 годин. Оцінювали морфологічний стан паренхіми печінки на основі гістологічного дослідження препаратів, пофарбованих гематоксилін-еозином.
Комісія з питань біоетики Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського (протокол № 13 від 18.04.2007р.) порушень морально-етичних норм при виконанні досліджень не виявила.
Для оцінки достовірності отриманих результатів дослідження нами застосовувався варіаційно-статистичний метод аналізу, який проведено за допомогою персонального комп’ютера ІВМ РС Pentium III 600 MHz та прикладної програми для роботи з електронними таблицями Microsoft® Excel 2000 в середовищі Windows 98 Second Edition (США, 1998). Достовірність одержаних результатів визначали, використовуючи критерій Стьюдента. Зміни вважали статистично достовірними при Р<0,05.
Результати дослідження та їх обговорення.
Відомо, що основним пошкоджувальним фактором при ішемічно-реперфузійному синдромі є вільні радикали кисню, утворення яких різко зростає в умовах після ліквідації холестазу. Основним генератором вільнорадикальних окисних сполук в умовах ішемії і реперфузії є нейтрофільні гранулоцити (Іnaven W., 1990). Результатом взаємодії вільних радикалів кисню між собою та біологічними мембранами є вільнорадикальне перекисне окислення. Методом хемілюмінесценції з'ясували активність окислювальних процесів у сироватці крові хворих на ОЖ.
Динаміка окислювальних процесів у пацієнтів на гостру ОЖ вказує на раннє їх зростання на 3-тю і 24 години післяопераційного періоду у хворих з білірубінемією понад 200 мкмоль/л. Це дозволяє нам ствердити, що при гострій ОЖ відразу після ліквідації холестазу в печінці активуються процеси реперфузійного ушкодження, пік активності яких відмічено на 24 годину післяопераційного періоду. У пацієнтів із білірубінемією до 200 мкмоль/л рівень деструктивних процесів був менш виражений. У пацієнтів із тривалою ОЖ з рівнем білірубінемії до 100 мкмоль/л динаміка активності процесів окислення характеризувалась достовірним зростанням показників на 3-тю постдекомпресійну годину порівняно з доопераційним рівнем (Р<0,05). Разом з тим, пікової величини показники хемілюмінесценції досягли на 24 годину післяопераційного періоду, достовірно переважаючи перед- та післяопераційний (на 3-тю годину) рівні (Р<0,05). В подальші дні показники вільнорадикального окислення поступово знижувались. Таку ж тенденцію відмічено і в решти хворих із тривалою ОЖ. Характеризуючи динаміку окислювальних процесів у пацієнтів із хронічною ОЖ, нами відмічено зростання реперфузійного пошкодження до 24 години постдекомпресійного періоду, з подальшим поступовим зниженням показників його активності. Причому величина активності окислювальних процесів залежала від рівня білірубінемії, а час відновлення деструктивних процесів – від тривалості жовтяниці, оскільки відновні процеси в післяопераційному періоді у хворих на гостру, тривалу ОЖ відбувались швидше порівняно з хронічною ОЖ. Цей процес можна пояснити активацією запальної відповіді при хронічній ОЖ в післяопераційний період. Динаміка дослідження окислювальних процесів дає нам можливість стверджувати, що ішемічно-реперфузійний синдром має місце при лікуванні хворих на ОЖ. Ці процеси активуються після декомпресії ЖП і наростають до 24 години післяопераційного періоду.
Для оцінки деструктивно-запальних процесів у печінці ми провели експеримент на щурах. На першу добу постдекомпресійного періоду відмічено прогресування деструктивних процесів як в центральних ділянках часточок, так і в портальних трактах. По периферії некротизованих гепатоцитів наявні скупчення макрофагів і нейтрофільних гранулоцитів, що вказує на реактивну запальну відповідь організму. Портальні поля розширені, набряклі, інфільтровані здебільшого нейтрофільними гранулоцитами. Окрім цього, в клітинному інфільтраті зустрічаються макрофаги, лімфоцити, еозинофільні лейкоцити та поодинокі лізовані еритроцити.
Для визначення ступеня гепатоцитолізу, виявлення прихованого, або латентного перебігу ПН (при нормальних або близьких до них біохімічних показниках) ми проводили визначення рівня L-FABP в сироватці крові пацієнтів. L-FABP (liver fatty acids binding proteins) – це внутрішньоклітинні протеїни з молекулярною масою близько 15000, зв'язані жирними кислотами, яким властивий високий ступінь тканинної специфічності з винятковою локалізацією в гепатоцитах людини, і є їх маркером пошкодження.
На жаль, сучасні методи дослідження, що використовують зазвичай в клінічній практиці, не завжди достовірно відображають тяжкість структурних порушень у печінці, а також її функціональні резерви. Виходячи з цього, нами проведено визначення загальноприйнятих біохімічних показників: рівня загального білірубіну та ферментів у сироватці крові (АлАТ, АсАТ, ЛФ). Встановлено, що в ранній післяопераційний період немає достовірного зростання активності гепатоцитолізу і холестазу (рис. 1).
Рис. 1. Динаміка біохімічних показників і маркера пошкодження
печінки.
За даними рівня маркера пошкодження тканини печінки, у хворих на гостру ОЖ встановлено зростання цитолітичної активності протягом 1-ї постдокомпресійної доби в усіх пацієнтів порівняно з доопераційними величинами (Р<0,05). Причому значення цього показника були тим більші, чим більший доопераційний рівень білірубінемії. Динаміка зростання рівня L-FABP була достовірною, на відміну від показників активності амінотрансфераз. Необхідно відзначити, що у пацієнтів із рівнем білірубінемії до 200 мкмоль/л до операції, процеси цитолізу гепатоцитів не були вираженими. В післяопераційному періоді, починаючи з другої доби, відзначено зменшення досліджуваного показника. Достовірно нижчим він був порівняно з доопераційним рівнем в І групі пацієнтів з 2-ї післяопераційної доби, в ІІ і ІІІ групах хворих – з 3-ї післяопераційної доби, а в 4-й групі – з 4-ї доби відповідно (Р<0,05). Моніторинг показника L-FABP у пацієнтів із тривалою ОЖ свідчить про достовірне зростання цитолітичної активності на 3 годину післяопераційного періоду порівняно з доопераційними його величинами в усіх чотирьох групах хворих (Р<0,05). На 24 годину постдекомпресійного періоду відмічено достовірне зростання показника L-FABP до пікової величини, яка істотно перевищувала доопераційні і попередні післяопераційні його рівні (Р<0,05). Це вказує на суттєву активацію синдрому цитолізу відразу ж після операції та зростання цієї активності протягом 1-ї післяопераційної доби (Р<0,05). З 2-ї післяопераційної доби нами відзначено зниження показника гепатоцитолізу порівняно з доопераційними величинами. Так, в І-ІІ групах пацієнтів цю різницю зафіксовано з 3-ї післяопераційної доби, а в ІІІ-ІV групах – з 4-ї доби (Р<0,05). Все це вказує на більш виражені деструктивні процеси в тканині печінки у хворих на тривалу ОЖ порівняно з гострою. При хронічній ОЖ відзначено також збільшення рівня ферментативної активності печінки до та після операції. Проте рівень цитолітичної активності за даними АлАТ, АсАТ був менш вираженим, ніж показники, котрі характеризують холестатичний синдром. Найбільш інформативним показником
8-09-2015, 19:58