Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. – хирургия. – Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского МЗ Украины, Тернополь, 2008.

Диссертация посвящена исследованию роли ишемически-реперфузионного повреждения печени при хирургическом лечении больных обтурационной желтухой доброкачественного генеза. Приведены результаты обследования 140 больных обтурационной желтухой.

Известно, что основным повреждающим агентом при ишемически-реперфузионном синдроме являются свободные радикалы кислорода, образование которых резко возрастает в условиях после ликвидации холестаза. Основным генератором свободнорадикальных окислительных соединений в условиях ишемии и реперфузии являются нейтрофильные гранулоциты (Іnaven W., 1990). Результатом взаимодействия свободных радикалов кислорода между собой и биологическими мембранами является свободнорадикальное окисление. Методом хемилюминесценции выяснили активность окислительных процессов в сыворотке крови больных обтурационной желтухой. Характеризируя динамику окислительных процессов, нами отмечен рост реперфузионного повреждения до 24 часа постдекомпрессионного периода с последующим постепенным снижением показателей активности. Причем степень активности окислительных процессов зависела от уровня билирубинемии, а время возобновления деструктивных процессов – от длительности желтухи.

Для оценки деструктивно-воспалительных процессов в печени мы провели эксперимент на крысах. Отмечен прогресс деструктивных процессов в первое время постдекомпрессионного периода как в центральных участках долек, так и в портальных трактах. По периферии некротизированных гепатоцитов имеются скопления макрофагов и нейтрофильных гранулоцитов, что указывает на реактивный воспалительный ответ организма. Портальные поля расширены, отечны, инфильтрированы в большей степени нейтрофильными гранулоцитами. Кроме этого, в клеточном инфильтрате встречаются макрофаги, лимфоциты, эозинофильные лейкоциты и единичные лизированные эритроциты.

Для определения степени гепатоцитолиза, выявления скрытого или латентного протекания печеночной недостаточности (при нормальных или близких к ним биохимических показателях) мы проводили определение уровня L-FABP в сыворотке крови пациентов. L-FABP (liver fatty acids binding proteins) − это внутриклеточные протеины с молекулярной массой около 15000, связанные жирными кислотами, которым свойственна высокая степень тканевой специфичности с исключительной локализацией в гепатоцитах человека, и является их маркером повреждения. По данным уровня маркера повреждения ткани печени установлен рост цитолитической активности в течение первых постдекомпрессионных суток у всех пациентов по сравнению с дооперационными уровнями. Причем, значения этого показателя были тем выше, чем выше дооперационный уровень билирубинемии. Динамика роста уровня L-FABP была достоверной, в отличие от показателей аминотрансфераз. В послеоперационном периоде, начиная со вторых суток, отмечено уменьшение исследуемого показателя.

Для медикаментозной коррекции исследуемого синдрома мы использовали блокатор 5-липооксигеназ. Позитивная динамика коррекции ишемически-реперфузионного повреждения печени корвитином подтверждена морфологически в эксперименте и биохимически в практическом приложении.

На основании полученных результатов нами проведено клинико-лабораторное определение печеночной недостаточности в дооперационный период и установлен риск прогресса ее в постдекомпрессионный период. Учитывая то, что, по нашим данным, самым точным показателем гепатоцитолиза был уровень маркера повреждения печени L-FABP, нами сделано сравнение его уровня с критериями печеночной недостаточности у больных обтурационной желтухой в дооперационный период, а на основании его роста в послеоперационном периоде установлен риск возникновения гепатаргии в постдекомпрессионном периоде. Клинически рост печеночной недостаточности после декомпрессии желчных протоков, что привело к летальным последствиям у больных в контрольной группе, отмечался при росте уровня маркера повреждения печени в дооперационный период в 10 и более раз по сравнению с нормой, а существенная активация печеночной недостаточности − при преимуществе в 4 раза. У больных, у которых активность гепатоцитолиза в дооперационный период была в 4-9 раз выше нормы, проявления печеночной недостаточности компенсировались медикаментозно на фоне одномоментной декомпрессии желчных протоков, и при применении данной тактики нами не зафиксировано летальных случаев. При длительной обтурационной желтухе с билирубинемией выше 300 мкмоль/л в дооперационный период и при хронической обтурационной желтухе с билирубинемией выше 200 мкмоль/л, когда печеночная недостаточность протекает крайне трудно или приводит к негативным последствиям, мы рекомендуем выполнять двухэтапное оперативное вмешательство.

Предложенный дифференцированный подход к выбору метода оперативного вмешательства у больных обтурационной желтухой с учетом уровня цитолиза по показателям маркера повреждения печени (L-FABP) и коррекцией ишемически-реперфузионного синдрома корвитином позволил уменьшить послеоперационную летальность с 4,41 до 1,38 %.

Ключевые слова: обтурационная желтуха, ишемически-реперфузионный синдром, печеночная недостаточность, корвитин.

ANNOTATION

Smachylo I.I. Correction of ischemic-reperfusive liver damage at surgical treatment of patients with obstructive jaundice. – Manuscript.

Thesis for seeking of a scientific degree of the Candidate of Medical Sciences on a speciality 14.01.03. – Surgery. – Ternopil I.Ya. Horbachevsky State Medical University, Ministry of Health Protection of Ukraine. – Ternopil, 2008.

Thesis is devoted to research of role of ischemic-reperfusive liver injury at surgical treatment of patients with obstructive jaundice of benign genesis. The time of beginning of this syndrome, peak of its action and duration of injury at different preoperative levels of bilirubin in blood serum have been determined, and its dependence on duration of jaundice has been investigated. A main damage factor and sources of its appearance have been found out, and the pathogenetic motivated medicamental correction has been offered. It has been established the activity of hepatocytolisys at miniinvasive and laparotomic operations, the purpose of which was decompression of bile ducts. The risk of appearance of acute liver failure in a postdecompressive period in patients with obstructive jaundice has been established. On this basis it has been offered the algorithm of choice of method of operation, directed on prevention of appearance of hepatargia in early postoperative period.

Key words: obstructive jaundice, ischemic-reperfusive syndrome, liver failure, korvitin.