Діагностика та хірургічне лікування гострої непрохідності кишечника

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. Богомольця

Мойсеєнко Анатолій Іванович

УДК 616.34-007.272-036.11-07-089

Діагностика та хірургічне лікування гострої непрохідності кишечника

14.01.03 – хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України, Лауреат Державної премії України, Короткий Валерій Миколайович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри госпітальної хірургії №1

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, Шуляренко Володимир Адамович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри хірургії та проктології;

доктор медичних наук, Білянський Леонід Семенович, Інститут хірургії та трансплантології АМН України, провідний науковий співробітник.

Захист відбудеться « 5 » червня 2008 р. о 13. 30 годині на засіданні спеціалізованої ради Д 26.003.03 у Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця (01004, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3)

Автореферат розісланий « 24 » квітня 2008р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Я.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми.Гостра непрохідність кишечника (ГНК) залишається однією з найактуальніших проблем сучасної ургентної хірургії. Серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини вона зустрічається з частотою 4,2 – 9,4 % (Гринберг А.А., 2000; Красильников Д.М., 2004; TaourelP., 2002). Щороку в Світі з приводу ГНК виконується біля 4 % лапаротомій (DahlkeM. H., 2007). Захворюваність на ГНК в Україні становить в середньому 20 –25 випадків на 100 тис. населення, з яких біля 80 % припадає на непухлинні форми (Радзіховський А.П., 2004; Андрющенко В.П., 2004). Летальність при непухлинних формах ГНК становить 4 – 32 %(Бойко В.В., 2004; Беляева О.А., 2004; Белянский Л.С., 2006; FosterN. M., 2006).

Провідними факторами, що зумовлюють високі відсотки летальності при ГНК є пізня госпіталізація, висока частота діагностичних помилок, вік хворого та наявність супутньої патології, необгрунтована пролонгація термінів консервативної терапії, інтраопераційні та післяопераційні ускладнення (Тотиков В. З и соав., 2006).

Частота діагностичних помилок при ГНК навіть в умовах хірургічного стаціонару досягає 21,2 – 34 % ( Легостаева Т. Б., 2001; Березницький Я.С., 2004). На даний час діагностика ГНК грунтується на результатах клінічного та рентгенологічного обстежень хворого, які недостатньо інформативні, особливо на початкових стадіях захворювання (Курбанов К.М., 2006).

В етіологічній структурі ГНК 64 – 74% припадає на долю спайкової ГНК, яка в 50 % випадків ліквідується заходами консервативної терапії (MangenthalerJ. A., 2006;FosterN. M., 2006). Тому заслуговує подальшого вдосконалення методика доопераційної декомпресії привідного відділу кишечника, як один з шляхів підвищення ефективності консервативного лікування ГНК (RitzM. A., 2000.;NelsonR., 2005.; GowenG. F., 2007.; SakakibaraT., 2007).

На даний час відсутні ефективні способи інтраопераційної оцінки життєздатності кишечника та встановлення меж його резекції (Орел Ю.Г., 2002; Логачов В.К., 2004; Лігоненко О.В., 2004). Діагностична точність візуальної інтраопераційної оцінки життєздатності кишки, яка використовуються найчастіше, не перевищує 42% (Шор Н.А., 2004). Тому неспроможність швів міжкишкових анастомозів залишається типовим ускладненням в хірургії ГКН, що зустрічається з частотою 4,3 – 8,3%(Гешелин С.А., 2004; Рідзіховський А.П., 2004). В структурі причин післяопераційної летальності при ГКН частка неспроможності швів анастомозу сягає 27,5 – 66,7 % (Алексеєв О.В., 1999).

Відсутність надійних способів оцінки життєздатності кишкової стінки та спроможності швів міжкишкових анастомозів зумовлює актуальність їх моніторингу в післяопераційному періоді (Ольшанецкий А.А., 2004). Залишається недостатньо визначеним місце відеоендоскопічних методів у вирішенні проблеми післяопераційного контролю життєздатності кишечника. Таким чином, подальше вдосконалення окреслених напрямків лікувально-діагностичної тактики при ГНК залишається актуальним.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація є частиною науково-дослідних робіт кафедри госпітальної хірургії №1 НМУ ім. О.О. Богомольця на 2004 – 2006 роки за темою «Вибір методу хірургічної корекції захворювань травного тракту на основі збереження функції органу» (№ Держреєстрації 0104U000451) та на 2007 – 2009 роки за темою «Патогенетичне обгрунтування вибору тактики та об’єму оперативних втручань при гострій та хронічній хірургічній патології» (№ Держреєстрації 0107U000880).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є покращення результатів хірургічного лікування хворих на ГНК, шляхом вдосконалення діагностики даної патології, розробки методики доопераційної назоінтестинальної декомпресії, вдосконалення інтраопераціної оцінки життєздатності кишки та її моніторингу в ранньому післяопераційному періоді.

Для досягнення поставленої мети сформулоьвані наступні задачі:

1. Дослідити ефективність рентгенологічної та ультразвукової діагностики окремих видів та стадій ГНК;

2. Вдосконалити методику зондової ентерографії та дослідити її інформативність у діагностиці гострої непрохідності тонкої кишки;

3. Розробити пристрій для антеградної декомпресії шлунково-кишкового тракту та дослідити його вплив на ефективність консервативної терапії і хірургічного лікування гострої непрохідності тонкої кишки;

4. Розробити спосіб визначення життєздатності кишкової стінки на основі дослідження динаміки відновлення температури її поверхні після гіпотермії шляхом безконтактної інфрачервоної термометрії, обгрунтувати критерії життєздатності та вибір об’єму резекції;

5. Розробити спосіб контролю життєздатності кишкової стінки і спроможності швів міжкишкових анастомозів в ранньому післяопераційному періоді та визначити показання до його застосування;

6. Вдосконалити лікувально-діагностичну тактику при ГНК та проаналізувати результати оперативних втручань.

Об’єкт дослідження. Гостра непрохідність кишечника, ускладнення гострої непрохідності кишечника.

Предмет дослідження. Клініко-лабораторні прояви, дані додаткових методів обстеження, результати консервативного лікування та оперативних втручань у хворих на гостру непрохідність кишечника.

Методи дослідження. Загальноклінічні, лабораторні, інструментальні, гістологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше, на основі поєднання візуалізації вільної рідини в черевній порожнині при ультразвуковому дослідженні з визначенням рівня внутрішньочеревного тиску, розроблений метод діагностики странгуляцій кишечника.

Вдосконалено спосіб зондової ентерографії, який дозволяє зменшити тривалість транзиту контрасту просвітом тонкої кишки та кратність виконання контрольних рентгенографій.

Вдосконалено критерії ультразвукової діагностики защемлених та невправимих абдомінальних гриж, асоційованих з ГНК.

Вперше розроблений пристрій для антеградної назоінтестинальної інтубації шлунково-кишкового тракту, який дозволяє виконати декомпресію привідної петлі тонкої кишки на етапі консервативної терапії (Деклараційний патент України на корисну модель №13880).

Вперше розроблено спосіб визначення життєздатності кишкової стінки, який дозволяє провести прицільну оцінку ступеню відновлення мікроциркуляції кишкової стінки, на основі чого провести економну резекцію тонкої кишки у випадку її нежиттєздатності (Патент України на корисну модель №21666).

Вперше, розроблений спосіб післяопераційного контролю життєздатності кишкової стінки, який забезпечує можливість виконання лапароскопічної ревізії кишки в ранньому післяопераційному періоді (Деклараційний патент України на корисну модель №4017).

Практичне значення отриманих результатів. Застосування нових та вдосконалення існуючих способів діагностики і лікування ГНК дозволяє оптимізувати вибір тактики хіругічного лікування хворих з даною патологією та покращити його результати.

Вивчення послідовності виникнення основних клінічних, рентгенологічних та ультразвукових симптомів ГНК доводить високу інформативність ультразвукової діагностики, як неінвазивного, не пов’язаного з променевим навантеженням методу ранньої діагностики даного захвоювання та обгрунтовує його переваги в якості методу динамічного спостереження та контролю ефективності консервативної терапії. Застосування ультразвукової візуалізації вільної рідини в черевній порожнині у поєднанні з визначенням внутрішньочеревного тиску дозволяє підвищити ефективність доопераційної діагностики странгуляційних форм гострої непрохідності кишечника та полегшує встановлення показань до їх хірургічного лікування.

Застосування вдосконаленого способу зондової ентерогафії і складу контрастної суміші дозволяє зменшити тривалість та кратність дослідження, променеве навантаження на організм пацієнта.

В результаті застосування запропоновного зонда для антеградної декомпресії шлунково-кишкового тракту вдалось підвищити ефективність консервативного лікування хворих на спайкову обтураційну кишкову непрохідность та зменшити необхідность виконання інтраопераційної інтубації тонкої кишки при хірургічному лікуванні даної патології.

В результаті застосування запропонованого способу інтраопераційної оцінки життєздатностті кишкової стінки вдалося зменшити об’єм резекції тонкої кишки та запобігти ускладненням, повязаним з помилковою оцінкою життєздатності. Обгрунтовано ефективність інтраопераційної гіпотермії в профіліктиці реперфузійного пошкодження кишкової стінки при гострій странгуляційній непрохідності кишечника.

Результати досліджень впроваджено в практичну роботу хірургічних відділень Київської міської клінічної лікарні №4 та використовуються в педагогічному процесі на кафедрі госпітальної хірургії №1 НМУ імені О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором сумісно з науковим керівником обрано тему дисертації, сформульовано мету та задачі дослідження, визначено шляхи вирішення поставленої проблеми, види та обсяг досліджень, критерії оцінки отриманих результатів. Автором самостійно проведено пошук і аналіз наукової літератури та патентної інформації за темою. Автором проведено формування груп спостереження, аналіз, узагальнення та статистичну обробку результатів клініко-лабораторного та інструментального обстеження хворих. Здобувач особисто приймав участь в клінічному обстеженні та хірургічному лікуванні 80 % хворих основної групи. Дисертант є співавтором розробок, наукових публікацій та корисних моделей за темою дисертації. Автором особисто написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та запропоновані практичні рекомендації.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації були висвітлені на ІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Хірургічне лікування гриж живота з використанням сучасних пластичних матеріалів» (Алушта, 2004), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Хірургічне лікування ран та дефектів м’яких тканин» (Київ, 2004), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Рани, ранова інфекція, ранні післяопераційні ускладнення в абдомінальній та судинній хірургії» (Київ, 2006), ІІ міжнародній пироговській науковій медичній конференції студентів і молодих учених (Москва, 2007), VIII конгресі молодих вчених і спеціалістів «Науки о человеке» (Томськ, 2007), на засіданні товариства хірургів м. Києва та Київської області (Київ, 2007) та на засіданні кафедри госпітальної хірургії №1 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця (вересень 2007)

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових робіт, з них 5 у фахових виданнях, затверджених ВАК Укріїни, 1 у тезах науково-практичних конференцій, 2 в зарубіжних виданнях та отримано 3 патенти України на корисні моделі.

Обсяг та структура дисертації. Основний текст дисертації викладено на 162 сторінках комп’терного тексту та складається з вступу, огляду літератури, методологічного розділу, трьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 12 рисунками та 24 таблицями. Список використаних літературних джерел містить 240 посилань, з них 130 кирилицею та 110 латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи досліджень. В основу даного дисертаційного дослідження покладено матеріали клінічного обстеження та хірургічного лікування 267 хворих на ГНК, 112 чоловіків та 155 жінок, віком від 15 до 93 років, що знаходились на лікуванні в клініці кафедри госпітальної хірургії №1 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця за період з 2001 по 2007 роки. В ході дослідження всі пацієнти були розділені на дві клінічні групи. На початку дослідження було проведено аналіз та узагальнення результатів клініко-лабораторного обстеження і хірургічного лікування ГНК у хворих контрольної групи, де застосовувалась традиційна лікувально-діагностична тактика. До складу контрольної групи ввійшов 141 хворий, 54 (38,3%) чоловіки та 87 (61,7%) жінок (середній вік 54,24 ± 1,74 роки), що знаходився на лікуванні в клініці в 2001 – 2004 роках. Відповідно до задач даного дослідження, в клініці розроблена лікувально-діагностична програма, яку застосовано для оптимізації тактики хірургічного лікування у 126 хворих, 58 (46%) чоловіки та 68 (54%) жінок (середній вік 54,85 ± 1,81 роки) протягом 2005 – 2007 років, які ввійшли до складу основної групи.

Залежно від причини ГНК хворі розподілені таким чином (табл.1).

Таблиця 1

Розподіл хворих з ГНК за причинами захворювання

Пізніше 24 год від початку ГНК госпіталізовано 45 (35,7 %) хворих основної групи та 49 (34,7 %) – контрольної групи. Ускладнення ГНК розповсюдженим перитонітом на момент госпіталізації мало місце у 22 (17,5 %) хворих основної групи та у 26 (18,4 %) хворих контрольної групи. Поліморбідний фон у хворих обох груп здебільшого обтяжений за рахунок патології серцево-судинної та дихальної систем, частки яких в структурі супутньої патології становлять відповідно 80,4 % і 6,2 % в основній групі та 81,3 % і 7,3 % - в контрольній групі. Оцінку ступеню важкості загального стану хворих на момент госпіталізації проводили згідно шкали М-SAPS(Соловйов И.Е., 2000). В основній групі на момент госпіталізації стан 48 (38,1 %) хворих оцінено як легкий, 55 (43,6 %) – середньої важкості, 23 (18,3 %) – важкий, в контрольній відповідно – 54 (38,3 %), 59 (41,8 %) та 28 (19,9 %). Отже, за статево-віковим складом, тривалістю захворювання, видом і важкістю основної та супутньої патології достовірної різниці між хворими досліджуваних груп не виявлено (р>0,05).

Для верифікації діагнозу враховували дані клінічних, лабораторних, інструментальних методів дослідження. Дослідження клітинного складу крові проводили за допомогою гематологічного аналізатора Hema-screen 18 P компанії HospitexdiagnosticsS.A. (Італія) з використанням реактивів компанії «Юнігем» (Україна). Лейкоцитарний індекс інтоксикації розраховували за формулою Я.Я.Кальф-Каліфа. Біохімічні дослідження крові проведено із застосуванням автоматизованих аналізаторів EOS-Bravo та EOS-BravoPlus компанії HospitexdiagnosticsS.A. (Італія).

Рентгенологічне обстеження розпочиналось з оглядової рентгенографії органів черевної порожнини. У хворих з ГСНТК, з метою об’єктивізації відновлення прохідності кишечника після консервативної терапії, застосовували рентгенконтрастні методи дослідження. У хворих контрольної групи проводили дослідження транзиту сульфату барію після його перорального прийому. В основній групі користувались методикою зондової ентерографії. Для введення контрастної суміші використовували розроблений нами зонд для антеградної декомпресії шлунково-кишкового тракту, який проводиться на максимально можливу відстань за зв’язку Трейця (Патент України №13880) До складу контрастної суміші входили рівні частини 20 % водного розчину сульфату барію та 65 % розчину тріомбрасту, а також 10 мл суспензії симетикону. 100 – 150 мл охолодженої до 4 ° С контрастної суміші фракційно, в 7 – 8 порціях, через зонд вводили в тонкий кишечник. Перші знімки виконували через 60 хв з моменту введення останньої порції контрасту.

Ультразвукове дослідження (УЗД) проводилось на момент госпіталізації та в динаміці для оцінки ефективності консервативного лікування. УЗД проводили за допомогою апаратів ультразвукової діагностики «Alloka Pro Sound ssd 5000» та «Siui Apogee 3500» з використанням конвексного датчика частотою 3,5 МГц та лінійного датчика з частотою 7 МГц.

Вимірювання внутрішньочеревного тиску (ВЧТ) проводили непрямим способом за допомогою трансвезикальної тензіометрії. Оцінку рівня ВЧТ проводили на основі класифікації MeldrumD.R. (1997), згідно якої виділяють 4 ступені внутрішньочеревної гіпертензії: 1 ступінь – 10 – 15 мм. рт. ст., 2 ступінь – 16 – 25 мм. рт. ст., 3 ступінь – 26 – 35 мм. рт. ст., 4 ступінь – більше 35 мм. рт. ст.

Програмовану лапароскопію проводили з використанням лапароскопічної техніки «Olympus» для контролю життєдатності стінки кишки та спроможності швів міжкишкових анастомозів.

Статистична обробка результатів дослідження проведена на IBMPC з використанням додатку MicrosoftOfficeExcel 2003 на базі операційної системи WindowsXPProfessional. В процесі статистичної обробки результатів дослідження використовували непараметричні критерії статистичного аналізу. Для статистичного аналізу повторних вимірювань якісних ознак використовували критерій Мак-Німара. Для оцінки статистичної значимості середніх величин кількісних показників в двох групах використовували критерій Манна-Уітні, для попарного порівняння кількісних показників кількох груп з однією контрольною – критерій Даннета.

Результати досліджень. З 267 хворих ознаки ГНК за даними оглядової рентгенографії на момент госпіталізації спостерігались у 160 (59,9 %). Ефективність оглядової рентгенографії при ГНК зростає пропорційно збільшенню тривалості захворювання. Серед хворих з тривалістю захворювання на момент госпіталізації до 6 год частота виявлення рентгенологічних симптомів ГНК становила 23,7 %, від 6 до 12 год – 54,1 %, від 12 до 24 год – 62,3 % та більше 24 год – 85,1 %. Але у 26,2 % хворих на момент госпіталізації при оглядовій рентгенографії ОЧП виявлено лише гіперпневматоз кишечника, а у 13,9% хворих переважно на ранній стадії захворювання ознак ГНК не виявлено.

При УЗД у хворих з ГНК тривалістю до 6 год нами виявлено достовірне (р<0,05) збільшення середнього діаметра привідної петлі тонкої кишки до 34,3±0,5 мм, кількості перистальтичних хвиль до 5,2±0,1 на хв, відмічено появу маятникоподібних рухів кишкового вмісту та помірного внутрішньопросвітного депонування рідини. В групі хворих з тривалістю ГНК від 6 до 12 год на фоні подальшого збільшення діаметру привідної петлі та гіперперистальтики, спостерігаються ультразвукові ознаки наростаючого набряку кишкової стінки, про що свідчить поява статистично достовірного збільшення товщини кишкової стінки до 5,2±0,3 мм (р<0,05), товщини складок Керкрінга до 4,3±0,2 мм (р<0,05) та відстані між ними до 5,3±0,1 мм (р<0,05). Проте в міру наростання явищ внутрішньокишкової гіпертензії та подальшого збільшення діаметра привідного відділу тонкої кишки, у хворих з більш пізніми термінами захворювання (більше 12 год) спостерігається поступове зменшення товщини кишкової стінки в середньому до 4,6±0,1 мм (р<0,05) та складок Керкрінга до 4±0,15 мм (р<0,05) з подальшим збільшенням відстані між ними до 5,9±0,2 мм (р<0,05). У хворих з тривалістю ГНК від 12 до 24 год ще зберігається достовірне збільшення частоти перистальтичних хвиль – 4,3±0,3 на хв (р<0,05) у порівнянні з контролем та відмічається маятникоподібні переміщення хімусу, але перистальтика стає низькоамплітудною. У хворих з тривалістю захворювання більше 24 год на фоні подальшого зменшення амплітуди відмічається зменшення і частоти перистальтичних хвиль в середньому до 2,8±0,1


8-09-2015, 22:02