МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

Міміношвілі Арчілі Омарійович

УДК 616.34-073.7-079-089-06-009.11

Вивчення порушень моторної функції товстої кишки

в діагностиці, лікуванні та прогнозуванні

гострого перитоніту

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Запоріжжя - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім.В.К. Гусака АМН України

Науковий керівник:

кандидат медичних наук, доцент Попандопуло Геннадій Дмитрович, Інститут невідкладної і відновної хірургії ім.В.К. Гусака АМН України, завідувач відділення загальної хірургії; Донецький національний медичний університет ім.М. Горького МОЗ України, професор кафедри госпітальної хірургії ім.В.М. Богославського.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Милиця Миколай Миколайович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та проктології;

- доктор медичних наук, професор Криворучко Ігор Андрійович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії;

Захист відбудеться „ 29” травня 2008 року о 14 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти за адресою: (69096, м. Запоріжжя, вул. Вінтера, 20)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Запорізької медичної академії післядипломної освіти за адресою: (69096, м. Запоріжжя, вул. Вінтера, 20)

Автореферат розісланий „ 19” квітня 2008 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук С. Є. Гребенніков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одними з провідних чинників, які визначають прогресування патофізіологічних процесів при розповсюдженому перитоніті, є прояви порушень моторики шлунково-кишкового тракту (ШКТ), що не купіруються. (Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1987; Попова Т.С. и др., 1991; Сырбу И.Ф. и др., 1993; Криворучко И.А. и др., 2000; Бойко В.В. и др., 2002; Y. Jimba, 2002; Гостищев В.К. и др., 2002; X. Zhang, 2002; Сафронов Б.Г. и др., 2005).

Актуальність дослідження моторної функції кишечнику в післяопераційному періоді визначаються, в першу чергу, потребами діагностики післяопераційних ускладнень. Загальнодоступним методом дослідження дотепер залишається аускультація кишкових шумів, поява яких вважається критерієм відновлення кишкової моторики (Гальперин Ю.М. и др., 1975; Provenzale L., Pisano М., 1971; Ушаков И.И., 1993; Малков И.С. и др., 2004).

Відомо, що після великих хірургічних втручань на органах черевної порожнини, особливо на тлі перитоніту, перистальтичні шуми починають вислуховуватися тільки на 3-4 добу, а іноді і пізніше. В таких випадках важко покладатися на аускультацію кишкових шумів, як на ознаку відновлення моторики та сприятливого перебігу перитоніту (Білик О.В., 1998; Чурін Б.В., 2001; S. Buhmann, 2005).

Труднощі діагностики ускладнень перитоніту в післяопераційному періоді, в першу чергу, пов'язані з тим, що вони розвиваються на тлі парезу ШКТ, глибоких змін у гомеостазі, крововтрати та медикаментозної терапії. Перебіг післяопераційного перитоніту частіше нетиповий, не має характерних симптомів, тому лише в поодиноких випадках релапаротомія здійснюється вчасно, на ранніх стадіях розвитку процесу. У зв'язку з чим актуальною проблемою хірургії є виявлення критеріїв своєчасної діагностики ускладнень перитоніту (Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. и др., 1988; Гринев М.В. и др., 1991; Савельев В.С. и др., 2006; Чернов В.Н. и др., 2006).

Механізм виникнення багатьох патологічних синдромів, характерних для розповсюдженого перитоніту, залишається ще недостатньо вивченим. Це повною мірою відноситься також до пригнічення моторної функції кишечнику, що супроводжує перитоніт, від глибини розвитку якого істотно залежить прогноз захворювання.

Велика різноманітність методів діагностики та схем лікування, котрі використовуються для корекції рухових розладів ШКТ, вказує на неоднозначну оцінку їхньої ефективності та відсутність чітких свідчень щодо основної ланки патогенезу даних порушень. Поліпшення скорочувальної функції кишкової стінки при перитоніті є сприятливою прогностичною ознакою.

Таким чином, подальше вдосконалення точності методу реєстрації скорочувальної здатності ШКТ у хворих на перитоніт дозволяє стежити за динамікою процесу та вчасно виявляти ускладнення перитоніту, що в остаточному підсумку буде сприяти поліпшенню результатів лікування хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана в рамках планової науково-дослідної роботи відділу абдомінальної хірургії і політравми Інституту невідкладної і відновної хірургії ім.В.К. Гусака АМН України "Вивчення ефективності електрофізіологічних методів у диференціальній діагностиці та лікуванні післяопераційних парезів і паралічів кишечнику", шифр НДР – АМН 20, держреєстраційний № 0105U002706, що виконувалася відділом у період з 2005 по 2007 рік, у якій автор був співвиконавцем.

Тема дисертації затверджена на засіданні координаційної ради ІНВХ ім.В.К. Гусака АМН України 11.04. 2005 року (протокол № 3) та на засіданні проблемної комісії зі спеціальності „Хірургія” (протокол № 9 від 16.06. 2005р).

Мета дослідження. Поліпшити результати лікування перитоніту шляхом розробки нових підходів до оцінки ступеня порушення моторної функції товстої кишки та об'єктивного контролю за ефективністю лікувальних заходів на основі фізіологічних методів дослідження.

Завдання дослідження:

1. Розробити методику дослідження моторної функції кишечнику в експерименті й у клініці з використанням електрофізіологічних методів і комп'ютерного аналізу одержаних результатів.

2. Виявити взаємозв'язок фонової і стимуляційної моторної активності тонкої і товстої кишок у експериментальних тварин в нормі та при перитоніті.

3. Оцінити роль стимуляційної механоколографії в діагностиці гострого перитоніту.

4. Виявити найбільш об'єктивні критерії оцінки ступеня порушення моторики кишечнику у хворих на перитоніт.

5. Розробити програму та послідовність лікувальних заходів щодо відновлення моторної функції кишечнику у хворих на перитоніт.

6. На підставі вивчення динаміки зміни моторики товстої кишки у хворих на перитоніт прогнозувати перебіг перитоніту і оцінити при цьому лікувальну тактику.

Об'єкт дослідження: розповсюджений перитоніт і його ускладнення.

Предмет дослідження: динаміка порушення скорочувальної здатності кишечнику при перитоніті в експерименті й у хворих.

Методи дослідження: клініко-лабораторні дослідження використовувалися для оцінки тяжкості загального стану хворого та контролю ефективності проведеної терапії; електрофізіологічні дослідження: механоентерографія та механоколографія – для оцінки ступеня порушення моторної активності кишечнику та динаміки перебігу захворювання; ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та спіральна комп'ютерна томографія – для діагностики ускладнень перитоніту; ендоскопічні дослідження: фіброгастродуоденоскопія, ректороманоскопія, колоноскопія – для введення датчика тиску в просвіт ШКТ; лапароскопічні дослідження - для діагностики та повторної санації черевної порожнини; статистичні дослідження - для вивчення вірогідності одержаних результатів.

Наукова новизна одержаних результатів: вперше розроблено методику одномоментної стимуляційної механоентерографії (МЕГФ) і механоколографії (МКГФ) в експерименті і в клініці, що дозволило якісно та кількісно оцінити зміни моторики кишечнику в нормі й при перитоніті.

Вивчено особливості фонової і стимуляційної моторики тонкої і товстої кишки в нормі та при перитоніті, що дозволило за інформацією, отриманої з товстої кишки, твердити про стан моторики всього кишечнику.

Вперше виявлено роль порога чутливості стінки товстої кишки (ПЧТВК) у динаміці в перебігу та прогнозуванні перитоніту (Патент України № 9936 від 17.10. 2005).

Науково доказано, що ефективність лікування парезу кишечнику можна контролювати по змінах порога чутливості стінки кишечнику (ПЧСК) за силою струму.

Вперше розроблено методику підбора параметрів електростимулів для стимуляції моторики ШКТ при перитоніті, пріоритетність якої підтверджена патентом України на корисну модель № 21563 від 15.03. 2007.

Вперше сконструйовано пристрій для дослідження функціонального стану ШКТ, пріоритетність якого підтверджено патентом України на корисну модель № 12527 від 15.02. 2006.

Вперше розроблено класифікацію ступеня порушення моторики при перитоніті (патент України на корисну модель № 23144 від 10.05. 2007).

Вперше розроблені електрофізіологічні методи диференційної діагностики механічної і динамічної кишкової непрохідності (Патент України №19459 від 15.12. 2006).

Вперше розроблено спосіб проведення динамічної лапароскопії при перитоніті, пріоритетність якого підтверджено патентом України на корисну модель №23736 від 11.06. 2007.

Практичне значення одержаних результатів.

Розроблена методика дозволяє оцінити ступінь порушення моторики товстої кишки при перитоніті, виявити післяопераційні ускладнення в ранній термін, стежити за ефективністю проведеної терапії, а також прогнозувати перебіг перитоніту. Об'єктивна оцінка ступеня порушення скорочувальної функції кишечнику допомагає визначити показання до ранньої повторної санації черевної порожнини, інтубації кишечнику, а також строки початку ентерального харчування.

Матеріали роботи використовуються в навчальному процесі кафедри госпітальної хірургії ім.В.М. Богославського Донецького національного медичного університету ім.М. Горького МОЗ України.

Результати проведеної роботи впроваджені в практичну діяльність Обласного колопроктологічного центру Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, відділу абдомінальної хірургії і політравми Інституту невідкладної і відновної хірургії ім.В.К. Гусака АМН України, у хірургічному відділенні міської лікарні № 16 м. Донецька.

Особистий внесок здобувача.

Вибір теми дослідження та методологічна побудова роботи виконана разом з науковим керівником дисертаційної роботи. Автор самостійно провів літературний і патентний пошук. Вся експериментальна частина роботи, а саме: оцінка моделювання гнійного перитоніту у експериментальних тварин, реєстрація скорочувальної функції тонкої і товстої кишок, а також більша частина клінічної роботи, виконання методик досліджень у хворих з перитонітом проведена здобувачем самостійно. Дисертантом також самостійно проведено аналіз одержаного фактичного матеріалу, розробку основних положень і висновків роботи. Практично у всіх спостереженнях дисертант був лікарем і брав участь в оперативному лікуванні цих пацієнтів.

В наукових публікаціях за темою дисертації наукові ідеї і клінічний матеріал інших авторів не використовувався. Участь співавторів публікацій полягала у консультативній допомозі та лікувальному процесі.

Апробація результатів дисертації.

Фрагменти дисертації доведені, обговорені та ухвалені на засіданнях Донецького обласного наукового товариства хірургів (2004, 2006), Всеукраїнської конференції студентів і молодих учених "Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини і стоматології" (Донецьк, 2004), науково-практичної конференції хірургів "Актуальні питання невідкладної медицини" (Харків 2005, 2006, 2007), науково-практичної конференції молодих вчених "Актуальні питання невідкладної і відновної медицини" (Ялта, 2004, 2006), міжнародної конференції хірургів "Актуальні проблеми реконструктивної хірургії і реабілітації" (Шарм-Ель-Шейх, Єгипет, 2005), Всеукраїнської науково-практичної конференції "Фундаментальні науки - хірургії" (Полтава, 2007); ІІ Української науково-практичної конференції «Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини», присвяченої 75-літтю Донецької області (Донецьк, 2007).

Публікації.

За темою дисертації опубліковано 13 наукових праць, з них 6 - в спеціалізованих наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, отримано 7 патентів України на корисну модель.

Структура й обсяг дисертації.

Дисертація викладена на 175 сторінках машинописного друку та складається із вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, узагальнення й аналізу отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, а також списку використаної літератури (усього 305 джерел, з них 210 - кирилицею, 95 - латиницею). Робота містить 15 таблиць, 22 рисунка.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи досліджень. В експерименті вивчалася рухова активність тонкої і товстої кишок після операції та у динаміці розвитку калового перитоніту в 15 безпородних собак. Отримані результати дослідження проаналізовано, порівнюючи дві групи експериментальних тварин (померлих-6 (40%), що вижили - 9 (60%)).

Експериментальні дослідження проводилися у відповідності до національних «Загальних етичних принципів експериментів на тваринах», які погоджуються з положеннями «Європейської конвенції про захист хребетних тварин, що використовуються для експериментальних та інших наукових цілей».

Запис моторики з тонкої і товстої кишок здійснювався з датчиків тиску (балон і відкритий катетер) при введенні у просвіт кишок через ілео - і колостому. Перший запис моторики здійснювався відразу ж після операції і через 12 годин, у подальшому - через кожні 12 годин протягом 11 днів.

При вивченні фонової і стимульованої моторики кишечнику у експериментальних тварин використовували комплексний фізіологічний пристрій, що складається з системи датчиків. Даний пристрій дозволяє сприймати та реєструвати з тієї ж самої ділянки ШКТ наступні фізіологічні параметри: внутрішньопорожнинний тиск (ВПТ), тиск стінки досліджуваного органа, ПЧСК і поріг збудливості стінки кишки (ПЗСК) за силою струму.

Як стимулюючий прилад для трансректальної контактної дозованої електростимуляції кишечнику використовувався генератор постійного струму в діапазоні від 3 до 50 мА. Він має три незалежних канали, котрі регулюються трьома незалежними вимикачами.

Якісна оцінка рухової функції товстої кишки полягала в описі форми, частоти, тривалості скорочувальних хвиль, інтенсивності відповідної реакції стінки товстої кишки на подразнення та коливання ВПТ.

Всі 15 прооперованих собак були розподілені на 4 групи:

1 група: 3 собаки, котрі не одержували стимуляцію ШКТ, вводилися тільки знеболюючі засоби.

2 група: 4 собаки, котрі через 24 години після операції одержували антихолінестеразні та холіномиметичні препарати. З цією метою застосовували прозерин 0,05% - 1 мл. підшкірно 3 рази на день.

3 група: 4 собаки, котрі наступного дня після операції починали одержувати внутрішньовенно 2 рази на день α - адренолітик клонидин, для зниження підвищеного тонусу симпатичних нервів на рівні інтрамуральних α-адренорецепторних систем. Одночасно вводили β-адренолітик пранолол внутрішньовенно кожні 12 годин з метою блокади β-рецепторних систем.

4 група: 4 собаки, котрим проводилася пряма контактна електростимуляція моторики кишечнику підібраними параметрами електростимулів 2 рази на день.

Починаючи з сьомої доби після відновлення моторної активності, у оперованих собак проводили вивчення дії на скорочення кишечнику низки медикаментозних препаратів (убретид, контрикал, новокаїн, питуїтрин, гіпертонічна клізма через стому).

На 12-ту добу після лапаротомії і виведення ілео - і колостоми створювали експериментальний каловий перитоніт шляхом введення в черевну порожнину 30% калової суспензії 1 мл/кг. З 15 собак - 6 померли. В інших 9 собак - перитоніт розв'язався.

Для якісної і кількісної оцінки скорочувальної активності кишечнику у собак з перитонітом, що вижили, вивчали наступні параметри: величину індексу моторної активності, середню амплітуду та тривалість хвиль, ВПТ і ПЧСК за силою струму. Ці параметри реєструвалися до і після проведення стимуляції моторної функції кишечнику, використовуючи для цього різні методи стимуляції і їх сполучення. Отримані параметри скорочення кишечнику заносили в таблицю карти первинної обробки матеріалів функціонального дослідження ШКТ.

У клінічній частині роботи проаналізовані результати обстеження та лікування 98 хворих на розповсюджений перитоніт (РП), які проходили лікування у відділі абдомінальної хірургії і політравми Інституту невідкладної і відновної хірургії ім.В.К. Гусака АМН України в період з 2002 по 2006 рік, та в яких у найближчому післяопераційному періоді був виражений парез ШКТ.

За характером корекції порушення моторної функції ШКТ при перитоніті всі хворі були розподілені на дві групи: контрольна група - 46 хворих, які одержували стандартні методи корекції порушення скорочувальної функції, і основна - 52 хворих із РП, у яких лікування порушення моторики, а також прогнозування перебігу перитоніту здійснювалося запропонованими нами методами.

Групи хворих, що спостерігалися, були репрезентативні за віком: в основну групу ввійшли хворі, вік яких становив від 22 до 86 років, у контрольну групу - від 21 до 84 років; за статтю: в основній групі жінок було 19 (36,5%), чоловіків - 33 (63,5%), у контрольній групі жінок – 18 (39,1%), чоловіків - 28 (60,9%). За фазами перитоніту, за класифікацією Б.Д. Савчука (1971): в основній групі у 5 (9,6%) хворих діагностовано реактивну фазу перитоніту, у 30 (57,7%) - токсичну та у 17 (32,7%) - термінальну фазу; у контрольній групі реактивну фазу діагностовано у 5 (10,9%) хворих, токсичну - у 26 (56,5%) і термінальну - у 15 (32,6%) хворих.

Найчастіше причинами перитоніту в обох групах були: перфорація виразки шлунка та 12-палої кишки (21 хворий), деструктивний апендицит (19 хворих). Причиною післяопераційного перитоніту в основному визначено неспроможність кишкового анастомозу, міжпетельні абсцеси та ін. Померло в контрольній групі 12 хворих (26,1%), в основній групі - 9 хворих (17,3%).

Загальноклінічні дослідження та вивчення біохімічних показників плазми крові здійснювали за загальноприйнятими методиками в лабораторії фундаментальних досліджень ІНВХ ім.В.К. Гусака АМН України (завідувач лабораторії – доц.А.М. Гнилорибов).

Реєстрацію моторної активності товстої кишки (МАТК) проводили з першої доби післяопераційного періоду протягом найближчих 5-7 діб перебування хворих у відділенні інтенсивної терапії. При необхідності проводили постійне моніторування скорочень кишечнику. Крім того, реєстрація механоколограми (МКГ) здійснювалася під час введення різних препаратів для оцінки відповіді на дію препарату.

При обчисленні результатів дослідження для кількісних характеристик виводилось значення середнього арифметичного () і похибка середнього (±m). Для подання якісних показників використовувався розрахунок частки випадків (%) із вказівкою довірчого інтервалу, котрий розраховувався з використанням методу кутового перетворення Фішера або похибки частки. При порівнянні якісних ознак використовувався критерій . Відмінність вважалася статистично значимою при рівні значимості р<0,05. Для виявлення зв'язку між ознаками застосовувалися методи кореляційного аналізу: розраховувався коефіцієнт кореляції Пірсона R. Розрахунки проводилися з використанням пакетів статистичного аналізу MedStat, BioStat із використанням табличного процесора MS Excel.

Результати експериментальних методів дослідження, їх аналіз і обговорення. У тих 5-и собак, які у подальшому загинули від перитоніту, стимуляція моторної функції кишечнику різними методами не давала ефекту до самої смерті собак. ПЧСК у цих тварин поступово підвищувався та потім взагалі перестав визначатися.

У 9 собак, що вижили, на другу добу експериментального перитоніту відзначено різке пригнічення фонової моторної активності (ФМА) тонкої кишки та повну відсутність скорочень товстої кишки. При цьому з тонкої кишки періодично реєструвалися рідкі скорочення у вигляді хвиль I типу, а з товстої кишки не було зареєстровано жодної хвилі скорочення за весь час спостереження.

Поріг чутливості стінки тонкої кишки (ПЧТНК) через 24 години дорівнював в середньому 14,0 ± 0,6 мА,


8-09-2015, 23:22