Діагностика і комплексна інтенсивна терапія синдрому ентеральної недостатності при травматичній хворобі

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА

КРУТЬКО ЄВГЕН МИКОЛАЙОВИЧ

УДК: 616.34-008.64-08-07+616-001

ДІАГНОСТИКА І КОМПЛЕКСНА ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ СИНДРОМУ ЕНТЕРАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПРИ ТРАВМАТИЧНІЙ ХВОРОБІ

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харьков – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії Академії медичних наук України»

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Хижняк Анатолій Антонович

завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної

терапії Харківського національного медичного університету

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Зубков Віктор Іванович

професор кафедри анестезіології та реаніматології Української воєнно-медичної академії МО України

доктор медичних наук, професор

Звєрєв В’ячеслав Васильович

професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

Захист дисертації відбудеться “28___”_05_ 2008 року о годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київський національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицького, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицького, 9)

Автореферат розісланий “11 ” 04 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д. 26.613.02,

доктор медичних наук, професор Т.Г. Романенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Прогрес і технічна оснащеність суспільства, урбанізація міст, різноманітні промислові чинники, зростання криміногенності суспільства і збільшення кількості локальних військових конфліктів за даними О.О. Шалімова та співавт. (1998), В.П. Трубникова, Г.П. Істоміна (1991) призвели до значного зростання питомої ваги, частоти і тяжкості численних пошкоджень, іменованих останнім часом терміном - травматична хвороба (ТХ).

В останні десятиріччя важка механічна травма, разом з серцево-судинними і онкологічними захворюваннями, набула статусу ведучої проблеми в сучасній медицині (A.А. Хижняк та співавт., 2004; J.D. Johnston et al., 1996).

Питома вага ТХ в загальній структурі травм мирного часу коливається від 5 до 35% (А.Л. Костюченко, 2001; J.C. Marshall, A.B. Nathens, 1996).

В світі щорічно в автокатастрофах гине понад 200 тисяч людей. В Україні, за даними статистики, в 2005 році в стаціонари було доставлено 17555 постраждалих з політравмою. Проведено 12832 (2,6%) оперативних втручань. Питома вага ургентних операцій склала 0,5%. Всього після операцій померло 1062 постраждалих, а післяопераційна летальність склала 8,3%.

Важка механічна травма і хірургічні втручання супроводжуються пошкодженням і ішемізацією тканин, які, стимулюючи медіатори шоку і запалення, призводять до синдрому поліорганної дисфункції (СПОД), а згодом до грізних ускладнень, що представляють безпосередню загрозу для життя постраждалих. Профілактика і лікування подібних ускладнень є найважливішою задачею, що стоїть перед хірургами і анестезіологами (S. Blum et al., 1999; А. Ferguson, I.R. Poxton, 1997).

Розвиток шоку при ТХ є передумовою появи порушення спланхничного кровотоку і функцій шлунково-кишкового тракту (ШКТ), відновлення яких відбувається в останню чергу.

Необхідність у вивченні даної проблеми обумовлена тим, що до 50% постраждалих гине на догоспітальному етапі через діагностичні помилки і невчасну допомогу, а летальність госпіталізованих постраждалих, пов'язана з розвитком ускладнень, досягає 7-65% (М.Г. Антонюк, 2003;Е.Д. Федоров и соавт., 1997; C. Kilmartin, G.L. Brotzman, Р. Regan, 1996).

Перехід постраждалих із стану шоку в післяшоковий період не вирішує проблему порятунку життя постраждалих, оскільки останній є не менше погрожуючим.

Це обумовлено можливістю рецидиву шокового стану, а згодом формуванням таких грізних ускладнень, як тромботичні і гнійно-септичні, гостра легенево-серцева недостатність, ентеральна недостатність, пневмонії, гострий респіраторний дистрес-синдром дорослих, які пов'язані з недоліком механізмів адаптації гуморального і клітинного імунітету (А.Л. Костюченко, 2001; Н.А. Майстренко и соавт., 2001).

Не дивлячись на опубліковані останнім часом монографії (А.В. Караулов, 1999; Г.Г. Рощін та співавт., 2002; Ю.А. Сысоев, 2001), в яких сформульовані основні положення даної проблеми, до теперішнього часу деякі важливі аспекти ТХ, що стосуються профілактики та інтенсивної терапії життєво важливих функцій, залишаються невирішеними або вирішеними частково.

Таким чином, патогенез розвитку різних ускладнень ТХ і, зокрема, критичних станів і синдрому поліорганної дисфункції (СПОД), вивчений недостатньо. Необхідні подальші дослідження особливостей функціонування основних систем організму в післятравматичному періоді і відбір можливих прогностичних критеріїв. Це дозволить розробити комплекс лікувально - діагностичних заходів, направлених на попередження розвитку ускладнень ТХ, що представляють безпосередню загрозу для життя, зменшення рівня летальності і скорочення термінів стаціонарного лікування постраждалих.

У зв'язку з вищевикладеним виникла необхідність в подальшому вивченні і розробці найважливіших питань проблеми критичних станів і СПОД у постраждалих з ТХ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт ДУ «ІЗНХ АМНУ» і є фрагментом наукової роботи за темами: «Органна і поліорганна недостатність як основна причина несприятливих результатів при важкій політравмі і інших механічних пошкодженнях», ВН.1.99; «Розробка профілактики і лікування поліорганної недостатності в умовах травматичної хвороби на підставі вивчення шлунково-кишкових дисфункцій і імунних зсувів», ВН.2.2002; як НДР, що виконуються по КФК 040201 «Прикладні наукові і науково-технічні розробки» і по КФК 2303030 «Прикладні розробки у сфері діагностики і методів лікування хвороб».

Мета роботи. Поліпшення результатів лікування постраждалих з травматичною хворобою, ускладненою синдромом ентеральної недостатності (СЕН) шляхом розробки і впровадження нових схем інтенсивної терапії, направлених на відновлення моторно-евакуаторної активності кишечнику, лікування синдрому гострого легеневого пошкодження, профілактику та усунення ендогенної інтоксикації і порушень імунітету.

Задачі дослідження:

1. Вивчити клініко-патогенетичні аспекти СЕН з урахуванням причин виникнення, а також встановити його питому вагу і структуру у постраждалих з ТХ.

2. Виявити основні порушення морфо-функціонального стану тонкої кишки, характерні для різних періодів СЕН, на основі клініко-інструментальних і клініко-лабораторних методів дослідження постраждалих з ТХ.

3. Обгрунтувати використання способів визначення ендогенної інтоксикації, імунних порушень та електроентерографії (ЕЕНГ) в діагностиці СЕН з подальшою розробкою схеми комплексної діагностики у постраждалих з ТХ.

4. Розробити способи профілактики і корекції ерозивно-виразкових уражень верхніх відділів ШКТ при СЕН.

5. Розробити і впровадити способи інтенсивної терапії у постраждалих з СЕН при ТХ.

Об’єкт дослідження – постраждалі з ТХ, ускладненою СЕН.

Предмет дослідження – особливості діагностичної та лікувальної тактики у постраждалих з ТХ, ускладненою СЕН.

Методи дослідження – Обстеження хворих проводилося за допомогою загально прийнятих клінічних методів. Рентгенологічні методи дослідження органів грудної та черевної порожнини виконувалися з використанням апаратів Арман-9Л5 і РУМ-20 (Росія), фіброгастроскопія - апаратом “Fujinon” EVE W-88A (Японія), УЗД - SL-450 "Siemens" (Німеччина). Вивчення моторно-евакуаторної функції ШКТ здійснювалося за допомогою електрогастрографу ЭГГ-МП01 (Україна). Визначення рН шлункового соку - апаратом рН-метр 21 (Росія). Імунологічні дослідження: відносна та абсолютна кількість Т-лімфоцитів визначали загальноприйнятими методами. Функціональну активність Т-лімфоцитів оцінювали за методом В.Г. Морозова (1979), В.М. Успенського, В.М. Ващенкова (1984). Для дослідження гуморального імунітету підраховували кількість Т-лімфоцитів. Визначення константи ЦІК проводилося за методом Н.А. Константи нової (1986).

Визначення вмісту сироваткових імуноглобулінів здійснювали спектрофотометрично на АИФ-Ц-01С (Бєларусь). Концентрацію сироваткових імуноглобулінів розраховували за калібровочними графіками.

Дослідження газового складу крові виконували шляхом прямого визначення напруги кисню та рН середовища артеріальної та венозної крові апаратом ABL- 520 фірми «Radiometer Copenhagen» (Данія). Кров для аналізів отримували пункційно зі стегнової артерії та вени.

Результати статистично оброблені за методом варіаційної статистики за допомогою параметричного критерію дисперсійного аналізу t (Стьюдента) з використанням програмного забезпечення Microsoft Exel 2000, Statistica (Vers. 6.0).

Наукова новизна одержаних результатів. В дисертаційній роботі вперше проспективно обгрунтовано використання способів визначення ендогенної інтоксикації та імунних порушень в діагностиці СЕН.

Вперше досліджено зміни імунного статусу, ендогенної інтоксикації та дихальної недостатності у постраждалих з ТХ, ускладненою розвитком СЕН.

Вперше розроблено схему комплексної діагностики СЕН у постраждалих з ТХ.

Вперше розроблено спосіб ентеросорбції з використанням атаксилу, а також розглянуто можливість застосування препаратів антихолінестеразної групи з використанням схеми дробового введення у постраждалих з ТХ, ускладненою СЕН.

Вперше вивчено порушення моторно-евакуаторної функції тонкої кишки і рН шлункового соку з урахуванням змін, характерних для різних періодів СЕН у постраждалих з ТХ.

Практичне значення одержаних результатів. Застосування розробленої раціональної програми діагностики та комплексної інтенсивної терапії у постраждалих з СЕН при ТХ сприяє покращенню результатів лікування, зменшенню частоти ускладнень і рівня летальності.

В клінічну практику введено діагностику та визначено ступінь тяжкості СЕН у постраждалих з ТХ.

Розроблено алгоритм інтенсивної терапії з урахуванням ступеню тяжкості СЕН.

Розроблено схему лікування стимуляції моторної активності тонкого кишечнику за допомогою препарату Убретід (Патент України №23471 від 25.05.07).

Розроблено спосіб лікування СЕН за допомогою ентеральної оксигенації і антиоксидантів.

Розроблено спосіб лікування синдрому гострого легеневого пошкодження (СГЛП) у постраждалих з СЕН з використанням препарату Цитохром-С (Патент України № 25593 від 10.08.07).

В результаті впровадження в клінічну практику сучасних методів діагностики й інтенсивної терапії СЕН досягнуто значне зниження частоти ускладнень при ТХ.

Теоретичні положення дисертації і практичні рекомендації за результатами дослідження впроваджено та використано в учбовому процесі і лікувальній практиці кафедри медицини невідкладних станів і анестезіології й кафедри госпітальної хірургії ХНМУ, кафедри анестезіології і інтенсивної терапії ХМАПО, відділення травматичного шоку ДУ «ІЗНХ АМНУ», відділення політравми, відділення реанімації і інтенсивної терапії МКЛШНМД ім. проф. О.І. Мєщанінова, відділення реанімації Харківського базового військового госпіталю, хірургічних відділень центральних районних лікарень Чугуївського, Балаклійського, Куп`янського районів.

Особистій внесок здобувача. Ідея дисертаційної роботи, обгрунтування мети, задач і способів їхнього вирішення розроблялися спільно з науковим керівником професором А.А. Хижняком. Автором самостійно проведено аналіз вітчизняної та закордонної літератури за проблемою, інформаційний пошук, набір клінічного матеріалу, вибір і обгрунтування методів дослідження, підготовлено до друку наукові статті, заявки на винаходи.

Автором самостійно проведено обстеження і інтенсивну терапію постраждалих з ТХ, ускладненою СЕН у відділенні травматичного шоку ДУ «ІЗНХ АМНУ», систематизовано і проаналізовано одержані результати, розроблено і впроваджено способи інтенсивної терапії.

Планування і організація досліджень за дисертаційною роботою здійснювалося під керівництвом директора ДУ «ІЗНХ АМНУ» доктора медичних наук, професора В.В. Бойка та завідувача відділення травматичного шоку ДУ «ІЗНХ АМНУ», доктора медичних наук, професора П.М. Замятіна.

Апробація результатів дисертації. Апробація дисертації проведена на спільному засіданні Вченої Ради ДУ «ІЗНХ АМНУ», співробітників кафедри медицини невідкладних станів і анестезіології та кафедри госпітальної хірургії ХНМУ.

Основні положення дисертації докладені і обговорені на засіданні Асоціації анестезіологів Харківської області (2006), міжнародній конференції «Високотехнологические методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии – проблеми визуализации» (Москва, 2006), науково-практична конференція «Проблеми військової охорони здоров`я» (Київ, 2006) .

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових робіт (4 - опубліковано в журналах ВАК).

Структура дисертації. Дисертація складається з введення, 5 розділів, заключення, висновків і практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 97 вітчизняних і 66 іноземних джерел. Робота викладена в одному томі на 146 сторінках машинопису, включаючи 47 таблиць, 22 рисунки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТІ

Матеріали спостережень та методологія досліджень. Для вирішення поставлених мети і завдань проведено клініко-лабораторне обстеження і лікування 174 постраждалих з ТХ, у віці від 19 до 60 років і більше, яким були виконані оперативні втручання, направлені на гемостаз і корекцію анатомічних порушень. Серед постраждалих з розвинутою ТХ чоловіків було 103 (63,3%), жінок - 71 (36,7%). Переважали чоловіки працездатного віку від 31 до 50 років (83,4%). Більшість постраждалих (63,1%) отримали поєднані пошкодження при дорожньо-транспортних подіях (ДТП). При цьому рейковий характер травми (залізнична, трамвайна і метрополітен) відзначений у 22,6% постраждалих.

В 9,5% поєднані травми носили побутовий характер. Найчастішою причиною травм, отриманих в побуті, була кататравма, яка спостерігалася у 5,4% постраждалих. Здавлення грудної клітки і інших частин тіла між автомобілями і іншими механізмами наголошувалося у 4,8% постраждалих.

З травмами кримінального характеру надійшло 4,1% постраждалих.

Залежно від тяжкості травматичного шоку постраждалі розподілені таким чином: значна кількість поступала в термінальному стані - 15,2%. Шок III ступеня наголошувався у 42,3%, II ступеня у 12,7% і I ступеня – у 19,8% пацієнтів. Для оцінки тяжкості стану постраждалих застосовували бальну систему APACHE-II, згідно з якою стан середньої тяжкості складало 20,1 ± 1,8 балів, тяжке – 26,87 ± 1,3, вкрай тяжке – 38,5 ± 2,9 і термінальне – 60,2 ± 3,8 балів. При цьому тяжкість стану пацієнтів була значною мірою обумовлена як травмою, так і крововтратою: більш 40% ОЦК – спостерігалася у 17,8% постраждалих, 21-40% ОЦК – у 36,2% і 10-20% ОЦК – в 22,4% випадків політравми.

Нами встановлено, що найближчі 24-28 годин характеризувалися гемодинамічними і гострими метаболічними порушеннями, активно діючими механізмами термінової адаптації, підкріплення яких досягалося проведенням адекватної комплексної інтенсивної терапії, спрямованої на усунення болю, гіповолемії, гіпоксії, в результаті чого наставав період відносної нестійкої компенсації, умовно виділений нами як ранній післяшоковий період ТХ.

Саме ранній період ТХ повинен бути використаний для проведення комплексу реанімаційних заходів і інтенсивної терапії, спрямованих на зниження ризику розвитку СПОД, оскільки в наступному виникає загроза декомпенсації стану постраждалого, яка спочатку реалізується появою ускладнень, а потім до кінця 5-7 діб проявляється збільшеним ризиком розвитку вторинного післятравматичного імунодефіциту, сепсису та летальних виходів.

При цьому розвиток функціональних та морфологічних змін у тонкому кишечнику (СЕН) внаслідок тяжких травм на тлі порушення мікроциркуляції та гіпоксії у кишковій стінці і кишкового стазу погіршував плин та прогноз СПОД. Таким чином, СЕН маніфестується не тільки дисфункцією тонкої кишки (ТК) у вузькому розумінні, але й глибокими змінами гомеостазу та нерідко ускладнює плин основного захворювання.

Результати дослідження і їх обговорення

В клінічній картині післяшокового періоду ТХ з СЕН виділені 3 періоди, які характеризуються відповідною симптоматикою

Ретроспективний аналіз виділених симптомів і результати лабораторних показників плазмового та місцевого імунитету ТК, величини антигенності ТК, шлунку, селезінки та вилочкової залози, а також морфологічні дослідження стінки ТК, дозволили виділити клінічні симптоми, які були характерні для кожного з періодів СЕН.

Так, початковий період СЕН впродовж першої доби був продовженням парезу кишечнику, що не розв`язався. При цьому, на тлі глибокого пригнічення моторно-евакуаторної функції ТК відмічено зниження й інших її функцій. В кишковій стінці відмічені запальні порушення без суттєвих морфологічних змін.

Другий період маніфестації СЕН проявляється з боку ШКТ досить яркою клінічною симптоматикою (1-3 доба).

На перший план виступали явища ентеральної недостатності: практично повна відсутність перистальтики, здуття живота рідиною та газами, що утворюються в просвіті ТК.

На тлі вираженої інтоксикації кишкова стінка поки що зберігала бар`єрну функцію, інактивуючі мікроорганізми і токсини. Запально-деструктивні зміни в її стінці ще оборотні.

Третій період оборотних та необоротних змін настає тоді, коли через кишкову стінку відбувається мікробна транслокація, «прорив» у кровоносне та лімфатичне русло токсинів і мікроорганізмів, тобто при втраті слизовою оболонкою та підслизовим шаром функції захисного біологічного бар`єру, починається період ускладнень з можливою перфорацією кишки і розвитком перитоніту.

В табл. 1 представлено питому вагу СЕН у постраждалих при ушкодженнях органів черевної порожнини та грудної клітки.

Таблиця 1

Питома вага СЕН при ТХ при надходженні в клініку

Як видно з представлених у таблиці даних, найбільш часто СЕН виникав при розривах селезінки - 26,1%. Перший період діагностувався у 54,1%, другий – у 36,9% та третій – у 9,0% випадків. Травми та поранення живота з ушкодженням тонкої кишки ускладнювалися розвитком СЕН у 44,1% постраждалих (у 23,2% - перший, 11,6% - другий і 9,3% - третій періоди СЕН). У пацієнтів іх закритою травмою грудної клітки розвивався синдром шокової легені або синдром гострого легеневого ушкодження (СГЛП), у яких СЕН розвивався в 13,5% випадків.

В післяопераційному періоді СЕН виникав ще у 27% пацієнтів (табл. 2).

Таблиця 2

Питома вага СЕН при ТХ в післяопераційному періоді

Серед них перший період було відмічено у 32,2% випадків, другий – у 45,2% та третій – у 22,6%. Другий період СЕН складав найбільш високу питому вагу серед ушкоджень органів черевної порожнини та представляв найбільший клінічний інтерес. Простежується пряма залежність між летальністю та періодом СЕН. Так, у першому періоді летальності не відмічено, у другому – 22,4%, у третьому – 77,6% (табл. 3).

Таблиця 3

Летальність в різних періодах СЕН

Діагностика періодів СЕН складається з 3-х груп симптомів. Першу групу становлять прояви місцевих змін у шлунково-кишковому тракті, другу - регіонарні зміни в черевній порожнині й третій групі - загальні розлади, пов'язані із цими змінами.

При виникненні першого періоду СЕН хворі пред'являють скарги на нудоту, болю в животі, сухість у роті. Шкірні покриви


9-09-2015, 00:43