Розробка інтегрального методу діагностики, прогнозування наслідків критичних станів, післяреанімаційного періоду та способів підвищення ефективності інтенсивної терапії

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М. ГОРЬКОГО МОЗ УКРАЇНИ

ЧЕРНЯВСЬКИЙ РОДІОН ІГОРОВИЧ

УДК 616-083.98-07-036-089/168

РОЗРОБКА ІНТЕГРАЛЬНОГО МЕТОДУ ДІАГНОСТИКИ, ПРОГНОЗУВАННЯ НАСЛІДКІВ КРИТИЧНИХ СТАНІВ, ПІСЛЯРЕАНІМАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ ТА СПОСОБІВ ПІДВИЩЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк ─ 2008

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми дослідження. Актуальність проблеми інтегрального підходу до проведення інтенсивної терапії у пацієнтів, які перенесли критичні стани, в післяреанімаційному періоді обумовлена соціально-економічною значимістю та пов'язана із високою летальністю, інвалідізацією та масовістю подібної патології. Особливим аспектом проблеми є розробка та обов'язкове застосування стандартів. Американською асоціацією нейрохірургів видані перші рекомендації, що базуються тільки на даних доказової медицини “Guidelines for the Management of Severe Head Injury”, 1996. Однак, в своєму систематизованому обзорі I. Roberts et al., використовуючи стандартні методи мета-аналізу, прийшли до заключення, що даних, які б дозволили зробити заключні висновки про ефективність й безпечність того чи іншого виду лікування, очевидно недостатньо. Тому було зроблено висновок, що поки не будуть проведені нові рандомізовані дослідження, лікування хворих повинно базуватися на загальних принципах невідкладної терапії, що дозволяє запобігти розвитку гіпоксії та шоку, які особливо небезпечні при критичних станах. Особливе значення здобувають питання прогнозування виходу, пошук критеріїв незворотності процесу, діагностики смерті мозку. Враховуючи зв'язок післяреанімаційних процесів із передреанімаційною патологією, необхідно проаналізувати сутність змін, які розгортаються в організмі після відновлення кровообігу та газообміну, показати, що при цьому діється в різних органах і системах й доказати, що ці процеси перебігають в залежному закономірному звя'зку друг із другом. Вивчити закономірність цих процесів можливо тільки за допомогою морфологічного аналізу. При цьому інтенсивна терапія повинна бути комплексною та проводитись з врахуванням особливостей патогенезу різних видів енцефалопатій.

Таким чином, зростаюча з року на рік кількість пацієнтів, які перенесли критичні стани, велика соціально-економічна значимість проблеми та відсутність досить чітких рекомендацій по діагностиці й концептуальній інтенсивної терапії даних станів обумовлює актуальність проблеми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами . Робота є фрагментом комплексної наукової теми кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів факультету інтернатури та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України “Принципи стреслимітуючої анестезії та інтенсивної терапії у дітей та дорослих з поліетіологічним ураженням центральної нервової системи”, № держреєстрації 0105U4008732 (2006 ─ 2009).

Мета дослідження: підвищення якості інтенсивної терапії у пацієнтів в післяреанімаційному періоді, що перенесли критичні стани різної етіології (странгуляційна асфіксія, отруєння окисом вуглецю, тяжка черепно-мозкова травма), шляхом розробки нових інтегральних методів діагностики, виявлення діагностичних та прогностичних закономірностей, розробки напрямків нейропротекторної терапії для даної категорії пацієнтів.

Для досягнення мети були висунуті такі завдання:

1. Вивчити зміни функціонального стану ЦНС у пацієнтів, які перенесли критичні стани (странгуляційна асфіксія, отруєння окисом вуглецю, тяжка черепно-мозкова травма) використовуючи омегаметрію.

2. Вивчити зміни функціонального стану ЦНС у пацієнтів, які перенесли критичні стани (странгуляційна асфіксія, отруєння окисом вуглецю, тяжка черепно-мозкова травма) використовуючи імпедансометрію головного мозку.

3. Вивчити зміни стану гемостазу у пацієнтов, які перенесли критичні стани (странгуляційна асфіксія, отруєння окисом вуглецю, тяжка черепно-мозкова травма).

4. Виявити особливості морфологічних змін у пацієнтів, які загибли внаслідок критичних станів (странгуляційна асфіксія, отруєння окисом вуглецю, тяжка черепно-мозкова травма).

5. Виявити сприятливі нейрофізіологічні, гемостазіологічні й прогностичні закономірності перебігу післяреанімаційного періоду у пацієнтів, які перенесли критичні стани (странгуляційна асфіксія, отруєння окисом вуглецю, тяжка черепно-мозкова травма).

6. На підставі отриманих результатів розробити способи прогнозування несприятливого перебігу критичних станів і післяреанімаційного періоду у пацієнтів, які перенесли критичні стани (странгуляційна асфіксія, отруєння окисом вуглецю, тяжка черепно-мозкова травма).

7. Розробити методи нейропротекторної терапії для пацієнтів, які перенесли критичні стани (странгуляційна асфіксія, отруєння окисом вуглецю, тяжка черепно-мозкова травма).

Об’єкт дослідження : гостра церебральна недостатність, що обумовлена странгуляційною асфіксією, отруєнням окисом вуглецю, тяжкою черепно-мозковою травмою.

Предмет дослідження : нейрофізіологічні, гемостазіологічні та морфологічні зміни, що обумовлені гострою церебральною недостатністю.

Методи дослідження : клінічні, лабораторні, інструментальні, функціональні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів . Вперше були розроблені методи діагностики ступеню тяжкості гострої церебральної недостатності та прогнозування її перебігу у пацієнтів, які перенесли критичні стани різної етіології, на підставі результатів дослідження омега-потенціалу та інтегрального базисного опору головного мозку. В результаті дослідження омега-потенціалу встановлено, що існує чітка залежність між ступенем тяжкості гострої церебральної недостатності (за шкалою ком Глазго) та рівнем зміни показників омегаграми.

Виявлено, що тромбоцитопенія та тромбоцитопатія, що супроводжують критичні стани, сприяють розвитку геморагій та тромботичних розладів мікроциркуляції, погіршують перебіг загального захворювання. Виявлено чітку залежність між потенціалом ферментативної коагуляції, потенціалом фібринолізу, потенціалом фізиологічних антикоагулянтів і результатами лікування постраждалих.

Встановлено, що при енцефалопатіях, які обумовлені отруєнням окисом вуглецю, загальною патологоанатомічною формою є повний та неповний парціальний некроз або сполучення парціальних некрозів і дифузно-вогнищевих аноксичних пошкоджень. Відмічається переважність ураження кори, а не підкоркових структур. При странгуляційній асфіксії розвиваються повні та неповні парциальні некрози з тяжким пошкодженням структурних елементів як кори мозку, так й підкорки. Отримані результати морфологічного дослідження були використані для патогенетичного обґрунтування й розробки лікувально-реанімаційного комплексу енцефалопатій.

Вперше розроблений інтегративний оціночний комплекс, який дозволяє прогнозувати перебіг критичного стану, викликаного гострою церебральною недостатністю різного ґенезу.

Практичне значення отриманих результатів . На підставі даних розробленого інтегративного оціночного комплексу були виявлені особливості сприятливого перебігу гострої церебральної недостатності у пацієнтів із странгуляційною асфіксією, отруєнням окисом вуглицю та тяжкою черепно-мозковою травмою.

Був виявлен універсальний, прогностично несприятливий інтегративний комплекс для пацієнтів з гострою церебральною недостатністю.

Отримані дані морфологічних змін в тканині та судинах головного мозку у пацієнтів, що померли, дозволили обґрунтовано доповнити ланки інтенсивної терапії пацієнтів з гострою церебральною недостатністю, насамперед за рахунок ендотеліотропної терапії.

На основі отриманих даних за змінами нейрофізиологічного та гемостазіологічного стану головного мозку у пацієнтів, які перенесли критичні стани, були розроблені диференційовані підходи к інтенсивної нейропротекторної терапії.

Результати роботи впроваджено в клінічну практику відділення інтенсивної терапії Донецького обласного клінічного теріториального медичного об’єднання (ДОКТМО) (2 акти впровадження від 10.01.2008), відділення нейрореанімації ДОКТМО (2 акти впровадження від 14.01.2008), відділення анестезіології та інтенсивної терапії центральної міської лікарні м. Антрацит (2 акти впровадження від 22.11.2006), відділення анестезіології та інтенсивної терапії Луганської міської багатопрофільної лікарні №3 (2 акти впровадження від 24.10.2007).

Особистий внесок здобувача. Разом з науковим керівником проф. В.І. Чернієм розроблена концепція роботи й дизайн дослідження. Здобувачем був зібраний клінічний матеріал за темою дослідження. Здійснено патентний пошук і написано огляд вітчизняної та зарубіжної літератури за даною темою. Виконано статистичну обробку й проведено клініко-фізіологічну інтерпретацію отриманих даних. Самостійно проводилось лікування хворих у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії ЦМЛ м.Антрацит, та разом з зав. відділенням нейрореанімації ДОКТМО Городніком Г.А. проводилось лікування хворих у відділенні нейрореанімації ДОКТМО. Разом з науковим керівником сформульовані висновки дослідження й практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації . Основні положення та результати дослідження були викладені на засіданнях кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФІПО (2006, 2007), на IV Всеукраїнському конгресі анестезіологів у м. Донецьку (2004), результати дослідження були докладені на засіданні асоціації анестезіологів Донецької області (2004, 2006, 2007). Апробація дисертації відбувалася на засіданні співробітників кафедр анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФІПО, хірургічних хвороб стоматологічного факультету, анестезіології та реаніматології, медичної біофізики, медичної апаратури та клінічної інформатики Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (протокол № 12 від 28.12.2007), на апробаційному семінарі за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Публікації. За матеріалами дисертації у фахових виданнях ВАК опубліковано 15 наукових праць, з них 13 - у спеціалізованих виданнях, 1 методичні рекомендації, 1 - тези доповіді.

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота, викладена на 175 сторінках друкованого тексту, складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури та додатків з описовою статистикою, актами впровадження. Робота ілюстрована 34 таблицями (з них 6 займають цілу сторінку), 16 рисунками. У бібліографічному покажчику на 25 сторінках міститься 240 джерел (з них 138 вітчизняних та російськомовних і 102 іноземних).

ОСНОВНА ЧАСТИНА РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота виконана на базі обласного реанімаційного центру, відділення нейрореанімації Донецького обласного клінічного територіального медичного об’єднення (ДОКТМО) м. Донецька та відділення анестезіології та інтенсивної терапії центральної міської лікарні м. Антрацита у період з 2002 по 2007 рік, де лікувалися хворі з гострою церебральною недостатністю, які перенесли критичні стани різної етіології та реанімацію.

Гостра церебральна недостатність була обумовлена странгуляційною асфіксією, отруєнням окисом вуглецю та тяжкою черепно-мозковою травмою.

Серед обстежених хворих було 48 жінок і 140 чоловіків віком від 16 до 74 років.

Таблиця 1. Кількість хворих по групам та результати лікування

Дизайн дослідження: проспективне когортне дослідження.

Всі хворі, в залежності від виду і кінця критичного стану, а також від виду лікувального закладу були розділені на 8 груп: 1 група – хворі, які одужали після перенесеної странгуляційної асфіксії в ДОКТМО (20), 2 група – хворі, які одужали після перенесеної странгуляційної асфіксії в ЦМЛ (13), 3 група – хворі, які одужали після перенесеної інтоксикації окисом вуглецю в ДОКТМО (28), 4 група – хворі, які одужали після перенесеної інтоксикації окисом вуглецю в ЦМЛ (57), 5 група – померлі хворі, що перенесли інтоксикацію окисом вуглецю в ДОКТМО (4), 6 група – померлі хворі, що перенесли інтоксикацію окисом вуглецю в ЦМЛ (6), 7 група – хворі, які одужали після перенесеної тяжкої черепно-мозкової травми в ДОКТМО (39), 8 група – померлі хворі, що перенесли тяжку черепно-мозкову травму в ДОКТМО (19).

Всім пацієнтам проводилося ретельне динамічне неврологічне обстеження, для визначення ступеню тяжкості церебральної недостатності нами було використано бальну оцінку за шкалою ком Глазго.

Для оцінки ступеню тяжкості церебральної недостатності та прогнозування виходу нами використано динамічне дослідження хворих, які перенесли критичні стани різної етіології, методом омегаметрії.

У хворих 1-ої, 3-ої та 5-ої груп для реєстрації омега-потенціалу з поверхні голови використовували одноканальний портативний підсилювач постійного струму, який виготовлено на ВО “Краснодарський ЗІП”. Застосовували рідинні дифузійні хлорсріблові електроди ЕВЛ-ІМЗ Гомельсікого заводу вимірювальних приладів. Реєстрацію омега-потенціалу проводили у лежачому положенні, для функціонального навантаження використовували гіпервентиляцію міхом (10 подихів). Хворим 2-ої, 4-ої, 6-ої, 7-ої та 8-ої груп також проводилися омегаметричні дослідження з поверхні голови, але для цього використовували апарат оцінки функціонального стану людини “Омега – 4”, який також виготовлено на ВО “Краснодарський ЗІП”.

Методика. Реєстрацію омега-потенціалу здійснювали у лежачому положенні, дискретно з інтервалом 10 сек. до стабілізації його значення або протягом 10 хвилин. На 10 хвилині дослідження проводили функціональне навантаження – гіпоксичну пробу (хворим, які знаходилися на ШВЛ – апарат відключався на 30 сек.), больову пробу або пробу Ашнера, в залежності від стану хворого. Згідно абревіатурі, що використовується додатковою програмою "Омега", кількістно враховувалися та аналізувалися наступні показники: VФ (мВ) – рівень омега-потенціала після виходу на плато (для омегаграм із стабілізацією), ФVD (мВ) – крапка, яка розділяє початковий омега-потенціал і омега-потенціал після навантаження (для омегаграм без стабілізації рівня омега-потенціала), ІН (мВ) – зміни рівня омега-потенціала після функціонального навантаження.

При дослідженні групи контролю, було визначено наявність двох типів омегаграм: 1 тип – омегаграма із стабілізацією рівня омега-потенціалу (під стабілізацією розуміємо гасіння його коливань у межах 2 мВ), 2 тип - омегаграма без стабілізації (омега-потенціал не стабілізується та не має тенденції до стабілізації протягом 10 хвилин). В групі контролю переважно спостерігався 1 тип фонової динаміки омега-потенціалу (96,9%) (Табл. 2).

Таблиця 2. Базисні показники омегаметрії в контрольній групі дослідження

Приймаючи до уваги незначний рівень різниці результатів між показниками VФ (-14,7±5,4 мВ) та ФVD (-13,4±6,2 мВ), що були отримані при дослідженні групи контролю, в подальшому ми не відзначали при аналізі тип омегаграми (Табл. 2).

Для ранньої діагностики набряку головного мозку та динамічного контролю за цим процесом було використано імпедансометрію головного мозку. Електропровідність мозку виміряли за допомогою реографу РГ4-02 з частотою генератора 10 кГц.

Наявність порушень і ступінь їх зміни у системі гемостазу визначали за результатами гемостазіограм: 1) показників прокоагулянтної ланки: активований час рекальцифікаціії (АЧР), протромбіновий індекс (ПТІ) за Квіком, толерантність плазми до гепаріну, активований частично тромбопластиновий час (АЧТЧ), тромбіновий час (ТЧ), кількість фібриногену за Рудбергом, концентрацію "блокованого фібриногену", 2) судинно-тромбоцитарної ланки: кількість тромбоцитів, агрегація та ступінь агрегації тромбоцитів, визначення часу кровотечі за Д’юком, 3) антикоагулянтної ланки: кількість гепаріну, активність антитромбіну ІІІ (АТ ІІІ), 4) фібринолітичної ланки: кількість плазміну та плазміногену, фібриноліз ХІІа – залежний та індуцирований, сумарну фібринолітичну активність (СФА), неферментативну фібринолітичну активність (НФА), кількість антиплазмінів і антиплазмінову активність, кількість розчинних фібрин-мономірних комплексів (РФМК).

Для визначення величини показника ступеню виразності ДВЗ-синдрому були вибрані підрахунок кількості тромбоцитів, визначення величини протромбінового індексу, кількості фібриногену за Рудбергом і “блокованого фібриногену”, визначення рівню антитромбіну ІІІ і плазміногену. Ступінь виразності ДВЗ-синдрому розраховувався як середнє арифметичне алгебраїчної суми відхилень у% від контрольного рівню перелічених вище показників системи гемостазу [Черний В.И. Постгипоксическая энцефалопатия. 1997. С. 176].

Проведено мікроскопічне дослідження аутопсійного матеріалу, який взято у 7 хворих, що померли: у 1 із странгуляційною асфіксією, 3 із отруєнням окисом вуглецю та у 3 із тяжкою черепно-мозковою травмою. Час від смерті хворого до забору аутопсійного матеріалу склав 4-6 годин. Шматочки тканини головного мозку були взяті з різних відділов головного мозку та мозжечку із симетричних зон. Досліджувалися лобна, потилична, тім’яна, скронева долі та мозжечок. Шматочки тканини мозку фіксували в розчині IHC Zinc Fixative (PharMingen, USA), заливали в парафін і виготовляли серійні парафінові зрізи завтовшки 10±1 мкм. Препарати фарбували за стандартними методиками: гематоксиліном і еозіном, тіоніном за методом Ніссля, ставили ШІК-реакцію, імпрегніровали нітратом срібла за методом Більшовського та хлоридом золота за Кахалем. Також проведено кількісне морфологічне дослідження питомого об’єму нейронів різних шарів, глії, судин мікрогемоциркуляторного русла методом полів Глаголєва за допомогою окулярної вимірювальної сітки. При проведенні морфометричних досліджень керувалися загальними принципами, що викладені в керівництві Г.Г. Автанділова.

Лічильно-статистична обробка результатів вимірів виконано за допомогою стандартного пакету додаткових програм Excel на комп’ютері ОЕМ IBM PC/АT Pentium. В залежності від виду розподілу початкових даних використані програми з пакету "Статистика" за допомогою критерію Шапіро-Уілка. У випадку нормального закону розподілу для множинних порівнянь використовувався однофакторний дисперсійний аналіз і метод Шеффе, для порівняннь з контрольною групою критерій Даннета. У разі розподілу, відмінного від нормального, використовувалися аналіз Крускала-Уолліса й критерій Данна для множинних порівнянь та порівняннь із контрольною групою. Для парних порівнянь застосовувався t-критерій Стьюдента без припущення про дисперсії і непараметричний критерій Вілкоксона. Розрахунки здійснювалися на персональному комп'ютері за допомогою програми MedStat.

Морфологічні дослідження були проведені в відділенні морфології ЦНДЛ Донецького національного медичного університету (зав.від. – проф. В.Г.Шлопов, проф. Волос Л.І.).

Результати власних досліджень. Вибір груп хворих для дослідження обумовлено тим, що їх об'єднує загальний патогенез гострої церебральної недостатності, що містить основні патогенетичні фактори в розвитку енцефалопатії: аноксія й гіпоксія, ішемія та гіпоперфузія, ендогенна й екзогенна токсемія, розлади метаболізму та ін.

Якщо розглядати основні патогенетичні фактори у виникнені кожного з досліджуємих критичних станів, то можно відокремити головну патогенетичну ланку в розвитку тієї чи іншої енцефалопатії.

Аналізуя обставини, при яких сталася странгуляційна асфіксія , можно зробити висновок про те, що в значній більшості спостережень відмічалося здавлення трахеї з розвитком гіпоксії, при цьому повної зупинки кровообігу у постраждалих не було, а мав місце не ефективний кровообіг. Таким чином, при збереженому артеріальному притоці крові (по вертебральним і частково сонним артеріям) різко порушувався венозний відтік. Внаслідок підвищення гідростатичного градієнту між гідростатичним тиском у судинах мозку та мозковою тканиною зростав ефективний фільтраційний тиск, швидко розвивався набряк мозку, підвищувався внутрішньочерепний тиск.

Основними патогенетичними факторами, що викликають енцефалопатію при отруєнні окисом вуглецю , є токсемія та гіпоксемія, які призводять до розвитку гемічної та цитотоксичної гіпоксії. Дисциркуляторні розлади розвиваються вторинно й призводять до циркуляторної гіпоксії. Важливим фактором є вторинна інтоксикація, що пов'язана з розвитком позиційного синдрому.

Патогенез ішемії головного мозку при ЧМТ складний й включає ланки, безпосереднє пов'язані з порушенням життєво важливих функцій, мозкового кровообігу, ліквородинаміки, нейрогуморальними зрушеннями, змінами метаболізму нервової тканини на фоні розвитку гіпоксії, ацидозу та набряку головного мозку. В основі патогенезу наслідків ЧМТ лежать посттравматичні та постгіпоксичні стани, що призводять до розвитку порушень метаболічних процесів у тканинах головного мозку і, насамперед, в корі великих півкуль, лімбіко-ретікулярному комплексі, патологія яких, поряд із вогнищевими порушеннями, визначає ядро клінічної картини травматичної енцефалопатії.

В проведеному нами дослідженні було розроблено та застосовано інтегративний оціночний комплекс стану пацієнтів із гострою церебральною недостатністю різного генезу. Даний комплекс містив в собі оцінку


8-09-2015, 22:59