МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ВОЛКОВА ЮЛІЯ ВІКТОРІВНА
УДК 616.37-002-02:616-001]-085
ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИЙ ПІДХІД ДО ВИБОРУ МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ ТЕРАПІЇ ПОСТТРАВМАТИЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ У ХВОРИХ З ПОЛІТРАВМОЮ
14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Дніпропетровськ - 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України.
Науковий керівник – доктор медичних наук, професор Хижняк Анатолій Антонович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Мальцева Людмила Олексіївна, Дніпропетровська державна медична академія, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії;
доктор медичних наук, професор Шано Валентина Петрівна, Донецький національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти, Інститут невідкладної та відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України (м. Донецьк), завідуюча відділом анестезіології та інтенсивної терапії.
Захист відбудеться “22” лютого 2008 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 08.601.01 при Дніпропетровській державній медичній академії за адресою:49027, м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).
Автореферат розісланий “22” січня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
професор Ю.Ю.Кобеляцький
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми . Серед потерпілих із політравмою ушкодження підшлункової залози зустрічаються в 45-54% випадків (Глумчер Ф.С. та співавт., 2002), характеризуються тяжкістю, сполученістю та значною частотою ускладнень (Панасенко С.І., 2003). Летальність при них складає 52-75%, 61% якої пов’язано з розвитком посттравматичного панкреатиту (Бойко В.В., 2003). Найчастіше він ускладнює забої органу, які становлять 77,8% серед всіх ушкоджень підшлункової залози (Хижняк А.А. та співавт., 2007).
Посттравматичний панкреатит становить до 39% серед інших етіологічних форм панкреатиту (Вашетко Р.В. та співавт., 2000) і супроводжується летальністю 22-73% (Бойко В.В., 2003), частим розвитком тяжких форм та недостатньою обгрунтованістю лікувальної концепції (Мальцева Л.О. та співавт., 2005).
У літературі дотепер дискутується питання щодо ініціюючих факторів виникнення посттравматичного панкреатиту (Шлапак І.П. та співавт., 2004), особливо щодо небезпеки стимуляції зовнішньосекреторної функції підшлункової залози (Бобров О.Е., 2000) при зниженні внутрішньоорганного кровотоку (Шано В.П., 1998). Це робить необхідним створення так званого „режиму щадіння органу”, який сприяє нівеляції патологічних вегетативних реакцій у найближчому післяопераційному періоді (Усенко Л.В., Шифрин Г.А., 1993; Кобеляцький Ю.Ю., 2002) Оскільки середні терміни розвитку посттравматичного панкреатиту коливаються від 12 годин до 3 діб, і саме обсяг некрозу підшлункової залози визначає його тяжкість (Селезнев С.А. и соавт., 2004), головною умовою вибору тактики лікування є чітке уявлення про показники, які характеризують ступінь деструкції панкреатичної паренхіми і свідчать на користь тієї або іншої тяжкості перебігу патологічного процесу в органі.
Відомо, що серед метаболічних реакцій на травму зміни вуглеводного обміну посідають центральне місце, і що при травмі підшлункової залози відмічається порушення ендокринної функції у вигляді вторинної інсулінової недостатності (Хижняк А.А. та співавт., 2007). Тому необхідним є встановлення термінів початку панкреатогенності показників глікемії та інсулінемії та їх рівнів, патогномонічних для тієї або іншої тяжкості перебігу посттравматичного панкреатиту.
При виборі адекватної діагностичної тактики особливий інтерес для нас становили дані літератури про виявлення в крові антипанкреатичних антитіл. Вони є наслідком руйнування тканини при гострому перебігу хвороби та відіграють роль в елімінації антигенів. Кількість їх залежить від ступеня деструкції панкреатичної паренхіми, свідчить про порушення її функції та характеризує тяжкість і стадію процесу. Тому, ураховуючи, що зникнення їх з крові може вказувати на репаративні процеси, і що зміни цього показника в динаміці дозволяють оцінити перебіг хвороби (Вельбри С.К., 1985), ми вважаємо актуальним вивчення кореляції титру антитіл з рештою маркерів патологічного процесу в тканині підшлункової залози для визначення ефективності проведеної інтенсивної терапії посттравматичного панкреатиту.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами . Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи Харківського національного медичного університету МОЗ України „Поліорганна недостатність травматичного і судинного ґенезу” (№ державної реєстрації 0199U001773).
Автором особисто розроблений підхід до інтенсивної терапії, доведена його ефективність порівняно з традиційними методами. Визначені найбільш значущі діагностичні маркери посттравматичного панкреатиту у хворих з травмою підшлункової залози при політравмі.
Мета дослідження – підвищення ефективності лікування хворих з травмою підшлункової залози при політравмі шляхом удосконалення компонентів інтенсивної терапії.
Задачі дослідження . Для досягнення мети були визначені основні завдання дослідження.
1. Вивчити епідеміологічні особливості травми підшлункової залози і посттравматичного панкреатиту при політравмі.
2. Вивчити у хворих з травмою підшлункової залози при політравмі титр антипанкреатичних антитіл у динаміці.
3. Вивчити роль антипанкреатичних антитіл в ідентифікації ступеня тяжкості посттравматичного панкреатиту.
4. Відокремити найбільш інформативні маркери посттравматичного панкреатиту легкого ступеня та тяжких його форм.
5. Порівняти ефективність запропонованих методів лікування з традиційним підходом до інтенсивної терапії посттравматичного панкреатиту.
6. Оцінити ефективність запропонованого підходу до інтенсивної терапії у хворих з травмою підшлункової залози при політравмі.
Об’єкт дослідження – посттравматичний панкреатит у хворих з політравмою.
Предмет дослідження – діагностика, способи лікування і способи оцінювання ефективності лікування посттравматичного панкреатиту у хворих з політравмою.
Методи дослідження – загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів . Уперше встановлено, що антипанкреатичні антитіла є одним із діагностичних маркерів посттравматичного панкреатиту. Роль титру антипанкреатичних антитіл полягає у встановленні аутоімунного фактору у виникненні посттравматичного панкреатиту у хворих з травмою підшлункової залози при політравмі.
На тлі виключення в перші три доби із складу інфузійної терапії хворих з травмою підшлункової залози при політравмі розчинів глюкози вивчений вплив застосування у якості джерела екзогенних вуглеводів ксилітовмісного розчину “Ксилат” у дозуванні 10-15 мл/кг за добу. Ефективність його використання полягає у придбанні можливості відрізняти стресову глікемію від панкреатогенної та у зменшенні екзогенного введення інсуліну на тлі адекватної корекції енергетичного обміну.
Вивчений вплив застосування як компонента інтенсивної терапії хворих з травмою підшлункової залози при політравмі методики комбінованого вегетативного блоку, яка створює так званий „режим щадіння” органу у післяопераційному періоді. Ефективність використання комбінованого вегетативного блоку полягає у нівеляції патологічних вегетативних реакцій у хворих у гострому та ранньому періодах травматичної хвороби, що знижує частоту виникнення та зменшує тяжкість перебігу посттравматичного панкреатиту.
Практичне значення одержаних результатів . Розроблені компоненти інтенсивної терапії хворих з травмою підшлункової залози при політравмі, які базуються на доступних у практичній медицині маніпуляціях та інфузійних середовищах. Застосування ксилітовмісного розчину „Ксилат“ та методики комбінованого вегетативного блоку у складі комплексної лікувальної програми дозволило знизити частоту виникнення посттравматичного панкреатиту у хворих з травмою підшлункової залози при політравмі та зменшити тяжкість його перебігу, знизити кількість ускладнень та рівень летальності.Пропонована схема була впроваджена до клінічної практики Харківської міської клінічної лікарні швидкої і невідкладної медичної допомоги ім. проф. А.І. Мєщанінова (акт від 12.02.2007), Інституту загальної і невідкладної хірургії АМН України (акт від 28.02.2007), Харківської обласної клінічної лікарні (акти від, 05.01.2007, 01.02.2007), Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (акт від 09.01.2007), республіканського центру політравми (акт від 09.01.2007).
Особистий внесок здобувача. Разом з науковим керівником д.мед.н., професором А.А.Хижняком визначені напрямки дослідження, сформульовані мета й завдання. Здобувачем було запропоновано ідею можливості виконання методики комбінованого вегетативного блоку, а також застосування як альтернативи екзогенних вуглеводів ксилітовмісного розчину „Ксилат“. Автор самостійно проводив підготовку досліджуваного матеріалу для постановки методик визначення рівня антитіл та ендогенного інсуліну в крові, роботу з архівним матеріалом, статистичну обробку та аналіз отриманих результатів, здійснював літературний огляд, опубліковував статті і тези, доповідав за темою дослідження на науково-практичних конференціях і з’їздах, оформляв дисертацію й автореферат.
Апробація результатів дисертації . Основні положення роботи викладені на ювілейній науково-практичній конференції анестезіологів України (Ялта, 2003); на науково-практичній конференції з міжнародною участю „Політравма” (Одеса, 2004); на науково-практичній конференції з міжнародною участю „Від фундаментальних досліджень – до прогресу в медицині” (Харків, 2005); на науково-практичній конференції з міжнародною участю „Політравма” (Вінниця, 2005); ІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Політравма – сучасна концепція надання медичної допомоги” (Київ, 2006); міжнародній конференції „Нові технології у військово-польовій хірургії та хірургіїушкоджень мирного часу” (Санкт-Петербург, 2006).
Апробація дисертації відбувалася на спільному засіданні кафедр медицини невідкладних станів та анестезіології Харківського національного медичного університету, кафедри медицини невідкладних станів, медицини катастроф та військової медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедри травматології, вертебрології та анестезіології Харківської медичної академії післядипломної освіти та кафедри госпітальної хірургії Харківського національного медичного університету від 18 травня 2007 року.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 друкованих праць, з них 7 - у фахових виданнях, затверджених ВАК України. Отриманий патент України на винахід „Спосіб лікування хворих з посттравматичним панкреатитом”.
Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів, висновків, практичних рекомендацій, ілюстрована 2 діаграмами, містить 52 таблиці. Список використаної літератури містить 367 джерел, з них – 179 автори країн СНД і 188 іноземних авторів, з яких за останні 10 років – 164 і 100 відповідно.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал та методи. Дослідження виконане на кафедрі медицини невідкладних станів та анестезіології Харківського національного медичного університету на базі відділень політравми та анестезіології на 12 ліжок для хворих з поєднаною травмою Харківської міської клінічної лікарні швидкої і невідкладної медичної допомоги ім. проф. А.І. Мєщанінова. Було обстежено 88 постраждалих. Умовами відбору пацієнтів для дослідження була відсутність в анамнезі хронічної патології панкреато-дуодено-біліарної зони, хвороб крові, обтяженої спадковості, захворювань серцево-судинної системи у стадії декомпенсації, цукрового діабету, алкоголізму. З метою зіставлюваності досліджуваних пацієнтів враховувалися такі чинники, як тяжкість травми, сполучуваність, механогенез, супутня патологія, ступінь крововтрати, час, що минув від моменту травми, вид ушкодження підшлункової залози, час доби для урахування впливів циркадних біоритмів на панкреатичну секрецію, вид оперативного втручання, анестезія, застосування вазопресорів.
Було обстежено 56 чоловіків і 32 жінки працездатного віку з рівнем свідомості на момент надходження 13,88±1,12 балів за шкалою ком Глазго.
Пацієнти за принципом застосування у складі інтенсивної терапії джерела екзогенних вуглеводів та методики комбінованого вегетативного блоку були розподілені на дві групи. До першої (№1) або контрольної групи увійшли 32 постраждалих, 23 чоловіка та 9 жінок. До другої (№2) або основної групи – 56 постраждалих, 33 чоловіка та 23 жінки. За фактом виникнення посттравматичного панкреатиту ці групи були розподілені кожна на дві підгрупи: №1а, №1б і №2а, №2б (з позначкою „б” – з посттравматичним панкреатитом).
У потерпілих закрита абдомінальна травма з ушкодженням підшлункової залози була результатом дорожньо-транспортних пригод в 70,5% випадків, побутової травми (побиття) у 18,1% випадків. Кататравма становила 8%, інші причини – 3,4% випадків.
Більшість пацієнтів (59%) була госпіталізована протягом першої години від моменту травми, при цьому середній час надходження до стаціонару становив 2±0,69 і 2±0,62 години в контрольній і основній групах відповідно і переважно припадав на максимальний рівень панкреатичної секреції. Так, в денний і нічний час, сполучена травма підшлункової залози була отримана 77,2%, у нічний та уранішній час при базальному рівні секреції панкреоцитів - 22,7% потерпілими.
Тяжкість отриманої травми була порівняна в контрольній і основній групах і при оцінці за шкалою ISS (InjurySeverityScore) (BakerS.P. etal., 1974) становила 23,40±5,82 і 23,11±7,72 балів відповідно.
Інтраопераційно у всіх потерпілих була діагностована сполучена травма підшлункової залози. При відборі пацієнтів для дослідження велику увагу приділяли сполучуваності ушкоджень, різні варіанти і кількість яких має безпосередній вплив на перебіг, ускладнення та результат як самої травми підшлункової залози, так і травматичної хвороби у цілому. Так травма підшлункової залози при закритій абдомінальній травмі становила 30,7%, при сполученні з одним позаабдомінальним ушкодженням – 40,9% випадків, з них на частку торакальної травми припадає 31,8%, скелетної травми – 6,8%, черепно-мозкової травми – 2,3% від загальної кількості потерпілих; при сполученні з двома позаабдомінальними ушкодженнями – 17% випадків, з них сполучення ушкодження органів черевної порожнини з органами грудної клітки й головного мозку становило 11,4%, з органами грудної клітки і опорно-рухового апарату – 4,5%, з черепно-мозковою і скелетною травмою – 1,1% від загальної кількості потерпілих. Ушкодження підшлункової залози на фоні торакальної, скелетної і черепно-мозкової травми становило 11,4% випадків.
Травми паренхіматозних органів при закритій абдомінальній травмі були виявлені у 85 осіб (96,5%) і були переважно розривами органу 2-3 ступеня, при цьому пацієнти з ушкодженням печінки становили 45,3%, селезінки – 42,5% від загальної кількості потерпілих. Ушкодження порожнистих органів без проникнення в черевну порожнину було відмічено у 9 осіб (10,1%), забій шлунка та кишковика був діагностований у 4 і 3 пацієнтів відповідно, поверхневий розрив серозної оболонки шлунка та кишковика – у 1 і 5 потерпілих відповідно. Проникаючий розрив порожнистого органу (дванадцятипалої кишки) був виявлений в одного потерпілого, що надійшов через одну годину від моменту травми. Ушкодження брижі зафіксовано у 15 осіб, великого сальника – у однієї людини і забій жовчного міхура – у однієї людини, що становило 17%, 1,1% і 1,1% від загальної кількості потерпілих відповідно. У 14 (15,9%) пацієнтів був виявлений забій однієї або обох нирок, у 2 (2,3%) – розрив однієї нирки. Заочеревинні гематоми були виявлені у 81 (92%) потерпілого, з них великих, об’ємом 500-1500 мл, було 14 (15,9%), локальних, об’ємом 100-500 мл, - 20 (22,7%), дрібні крововиливи були виявлені у 47 (53,4%) потерпілих, при цьому в жодного пацієнта не була виявлена тотальна заочеревинна гематома, об’єм якої, за класифікацією В.О.Проніна, М.К.Голобородька (2001), становить більш як 1500 мл. Внутрішньочеревні ушкодження жовчного міхура, сечового міхура та уретри у потерпілих обох груп діагностовані не були.
В умовах внутрішньовенного програмованого натрія оксибутират-кетамінового наркозу із штучною вентиляцією легенів на тлі введення міорелаксантів усім пацієнтам була проведена лапаротомія з повним обсягом хірургічної корекції, обсяг втручань при якій визначався залежно від типу ушкодження органів черевної порожнини, з подальшими інтубацією кишковика, холецистостомією, дренуванням сальникової сумки, черевної порожнини. Етапно, протягом одного наркозу, потерпілим з травмою опорно-рухового апарату проводилися травматологічна корекція при тяжких ушкодженнях у скороченому обсязі малоінвазивним способом, при ушкодженнях середньої тяжкості – у повному обсязі, у разі потребі – пункція або дренування плевральної порожнини за Бюлау, первинна хірургічна обробка ран. Премедикацію проводили внутрішньовенним введенням атропіну сульфату в дозі 0,01±0,00012 мг/кг маси тіла, димедролу в дозі 0,269±0,067 мг/кг маси тіла, фентанілу в дозі 0,00142±0,0002 мг/кг маси тіла, сибазону в дозі 0,142±0,016 мг/кг маси тіла відразу після надходження пацієнтів до операційної, індукцію – внутрішньовенним введенням натрію оксибутирату в дозі 56,977±6,494 мг/кг, кетаміну в дозі 1,424±0,162 мг/кг, інтубацію трахеї – після внутрішньовенного введення дитиліну в дозі 2,85±0,32 мг/кг маси тіла. Штучну вентиляцію легенів проводили напіввідкритим контуром частотним респіратором „Фаза-8” параметрами дихальний об’єм 9,941±1,085 мл/кг маси тіла при частоти дихальних рухів 18±2 за хвилину, FiО2 40%. Міорелаксацію проводили ардуаном у дозі 0,057±0,007 мг/кг маси тіла на годину. Тривалість перебування хворих в операційній в середньому становила 161,2±25,7 хвилин. Після переведення до відділення інтенсивної терапії усі пацієнти були екстубовані протягом першої доби перебування в стаціонарі.
Постраждалим контрольної групи в перші три доби у складі інтенсивної терапії вводився 5% розчин глюкози з корекцією інсуліном по 1 ОД на 4 г її сухої речовини. Катетеризацію перидурального простору на рівні Th6 - Th10 у хворих контрольної групи здійснювали при необхідності з метою боротьби з парезом кишковика з наступним введенням 0,25% розчину бупівакаїну по 8 мл кожні 8 годин до відновлення функцій кишково-шлункового тракту.
У постраждалих основної групи на тлі виключення в перші три доби із складу інфузійної терапії розчинів глюкози у якості альтернативи джерела екзогенних вуглеводів вводився ксилітовмісний препарат „Ксилат“ 10-15 мл/кг за добу. Інсулін вводився при рівні глікемії ≥10 ммоль/л. З метою створення „режиму щадіння” підшлункової залози у післяопераційному періоді застосувалася методика комбінованого вегетативного блоку (патент України №68300), яка складається з двох етапів. Перший полягає в медикаментозній денервації органу, що являє собою інфільтрування парапанкреатичної клітковини 40 мл 0,25% розчину бупівакаїну і дозволяє за рахунок створення блокади „plexus hepaticus і plexus lienalis” нівелювати патологічні вегетативні реакції в найближчому післяопераційному періоді. Другий - в катетеризації перидурального простору на рівні Th6 - Th10 в операційній після закінчення операцій з подальшим введенням розчину бупівакаїну 0,25% 8 мл кожні 8 годин до відновлення функцій кишково-шлункового тракту.
В іншому інтенсивна терапія в обох групах не розрізнялася. Препарати на основі гідроксиетилкрохмалю були виключені через їх здатність підвищувати рівень амілази крові. Використовували дезагреганти, антикоагулянти, М1 -холінолітики, інгібітори „протонної помпи”, антиферменти, антиоксиданти, антигіпоксанти, проводили місцеву гіпотермію, лаваж шлунково-кишкового тракту. Антибіотикотерапію здійснювали за де-ескалаційним принципом. Нутриційна підтримка проводилася за загальноприйнятими принципами щодо її застосування у хворих з політравмою відповідно міжнародним рекомендаціям за системою ESPEN.
Обстеження хворих виконувалося з використанням клінічних, біохімічних, імунологічних та статистичних методів дослідження. Артеріальний тиск визначався за допомогою „Мембранного вимірника артеріального тиску загального користування модернізованого” ІАДМ-ОПММ №80897, центральний
8-09-2015, 22:01