На основі твердофазного імуноферментного аналізу визначалися концентрація антитіл до тканини підшлункової залози за допомогою тест-систем фірми „Navina” (Росія) та ендогенний інсулін за допомогою тест-систем фірми “DRGInstrumentsGmbH” (Німеччина).
Підготовкудосліджуваного матеріалу для постановки методик визначення рівня антитіл та ендогенного інсуліну здійснювали шляхом забору крові з периферичних або центральних вен у пацієнтів під час надходження до початку проведення інтенсивної терапії і надалі щодня о 8 годині ранку на 1-у, 3-ю, 5-у, 7-у, 9-у, 14-у та 21-у добу післяопераційного періоду. Кров центрифугували протягом 10 хвилин з використанням “Центрифуги лабораторної” ЦЛК-1 №8173 при 2000 обертах за хвилину. При розділенні крові на фракції 500-1000 мкл сироватки відбирали піпеткою об’ємом 1 мл (ГОСТ 29227-91), заморожували при температурі -20°С і зберігали до проведення дослідження. Діагноз посттравматичний панкреатит грунтувався на комплексі неспецифічних і специфічних параметрів за „Стандартами діагностики і лікування гострого панкреатиту, 2004”.
Статистичний аналіз проводили за допомогою програмних пакетів „Microsoft Office ХР”. Усі значення подані у вигляді М ± у (середньої ± стандартне відхилення). Для оцінки достовірності відмінностей використовували t - критерій Стьюдента. При р < 0,05, р < 0,01, р < 0,001 відмінності розглядалися як статистично достовірні. Достовірність результатів дослідження була підтверджена обробкою отриманих даних на персональному комп’ютері.
Результати особистих досліджень. Аналіз результатів дослідження дозволив визначити, що травма підшлункової залози найчастіше зустрічається після дорожньо-транспортних пригод при торако-абдомінальному варіанті політравми, сполучається з ушкодженням печінки і селезінки і в більшості випадків припадає на максимальний рівень панкреатичної секреції. Найчастішим її варіантом є забій органу, який є основною причиною виникнення посттравматичного панкреатиту.
Доведено, що антипанкреатичні антитіла є одним із найбільш інформативних діагностичних маркерів посттравматичного панкреатиту. Так, у всіх пацієнтів протягом перших 24-ох годин після травми значущої їх наявності у крові виявлено не було. У потерпілих підгруп №1а і №2а, де, незважаючи на травму підшлункової залози, панкреатит не розвинувся, зареєстрований максимальний рівень антитіл був 0,22-0,23 нг/мл в окремих пацієнтів протягом однієї доби в другій половині раннього періоду травматичної хвороби.
У потерпілих контрольної групи посттравматичний панкреатит розвинувся у 59,4% хворих, які увійшли в підгрупу №1б. У цих пацієнтів вже на 5-ий день госпіталізації у 39%, на 7-ий – у 55,6%, на 9-ий – у 94%, на 14-ий – у 89%, на 21-ий – у 78% з них титр антитіл перевищував 0,2 нг/мл (0,19±0,01 нг/мл – верхня дозволена межа норми), причому підвищення його більш ніж втричі верхньої дозволеної межі було відзначено у 38,9% постраждалих. Максимальне значення даного показника досягало 0,71 нг/мл (табл. 1).
Таблиця 1
Динаміка титру антитіл у потерпілих контрольної групи
Доба |
Антитіла, нг/мл | |
| Підгрупа №1а (n=13) | Підгрупа №1б (n=18) | |
| 1 | 0,032±0,026 | 0,031±0,024 |
| 3 | 0,048±0,031 | 0,067±0,055 |
| 5 | 0,067±0,040 | 0,153±0,078* |
| 7 | 0,089±0,022 | 0,234±0,093* |
| 9 | 0,106±0,061 | 0,364±0,147* |
| 14 | 0,11±0,046 | 0,413±0,186* |
| 21 | 0,070±0,032 | 0,368±0,203* |
* - достовірність відмінності показників між підгрупами (р < 0,05)
У пацієнтів основної групи посттравматичний панкреатит розвинувся у 39,3% хворих, які увійшли в підгрупу №2б. У цих пацієнтів підвищений титр антитіл, який ледве перевищував 0,2 нг/мл, почав виявлятися з 7-ї доби і був визначений у 54,5% хворих. На 9-ий день підвищений вміст даного показника був виявлений у 72,7% потерпілих. Надалі, до закінчення раннього періоду травматичної хвороби, з’явилася тенденція до зменшення титру антитіл, і на 14-у добу їх рівень, що перевищував 0,2 нг/мл був, відзначений вже у 54,5%, на 21-у – у 36,4% хворих. Максимальні цифри вмісту антитіл у крові склали 0,58 нг/мл і були визначені лише у одного пацієнта на 14-ий день лікування. Підвищення рівня антитіл вдвічі верхньої дозволеної межі було у 27,3% хворих. Збільшення його втричі і більше не було зареєстровано в жодного потерпілого (табл. 2).
Таблиця 2
Динаміка титру антитіл у потерпілих основної групи
Доба |
АТ, нг/мл | |
| Підгрупа №2а (n=34) | Підгрупа №2б (n=22) |
|
| 1 | 0,032±0,022 | 0,030±0,027 |
| 3 | 0,046±0,024 | 0,053±0,039 |
| 5 | 0,054±0,026 | 0,120±0,175* |
| 7 | 0,064±0,037 | 0,175±0,070* |
| 9 | 0,053±0,036 | 0,222±0,086* |
| 14 | 0,058±0,035 | 0,262±0,150* |
| 21 | 0,040±0,025 | 0,188±0,134* |
* - достовірність відмінності показників між підгрупами (р < 0,05)
Було встановлено, що максимальна частота виявлення підвищеного титру антитіл у постраждалих з травмою підшлункової залози була на 9-й день незалежно від наявності у них посттравматичного панкреатиту.
На користь більш тяжкого перебігу посттравматичного панкреатиту у хворих підгрупи №1б свідчить достовірне підвищення у них титру антитіл в порівнянні з підгрупою №2б.
Дані щодо ідентифікації ступеня тяжкості посттравматичного панкреатиту у пацієнтів підгруп №1б та №2б підтвердилися результатами вивчення у них клініко-лабораторних показників і їх зіставленням з динамікою титру антитіл.
При аналізі стану кишкової перистальтики у постраждалих підгрупи №1б ознаки парезу зберігалися протягом першого тижня. Наркотичні анальгетики та тривала перидуральна блокада були вимушено застосовані у 60% хворих контрольної групи, що свідчить на користь позитивного впливу комбінованого вегетативного блоку на стан пацієнтів з травмою підшлункової залози при політравмі.
При вивченні б-амілаземії у потерпілих з посттравматичним панкреатитом максимальні її цифри визначалися протягом першої доби після травми. Було доведено, що для більш тяжкого перебігу посттравматичного панкреатиту характерним є підвищення активності б-амілази в крові в 2-3 рази від своїх початкових значень. В контрольній групі у хворих підгрупи №1б середні значення даного фермента в крові були достовірно (р<0,001) вищими порівняно з підгрупою №1а протягом усього періоду дослідження. Вони перевищували верхню межу норми більш ніж вдвічі упродовж перших 5 діб післяопераційного періоду і зменшувалися до її рівня на 21-ий день лікування. В основній групі було відмічено аналогічну закономірність. При цьому зниження рівня б-амілаземії у хворих підгрупи №2б до нормальних цифр відбулося до кінця першого тижня перебування в стаціонарі.
При аналізі рівня загального білка в крові у всіх обстежених в перші 5 днів перебування в стаціонарі статистично значущих відмінностей його цифр виявлено не було. При цьому на фоні розвитку посттравматичного панкреатиту у хворих підгрупи №1б від початку другого тижня лікування відмічалася стійка гіпопротеїнемія. Рівень загального білка в крові цих пацієнтів був достовірно (р<0,05) нижчим в порівнянні з підгрупою №2б протягом усього періоду дослідження.
При аналізі активності аланінової трансамінази максимальні її цифри були виявлені у всіх обстежуваних в перші 24 години від моменту надходження, причому у потерпілих з неускладненою травмою підшлункової залози її значення перевищували верхню межу норми не менш ніж в 1,5, а при розвитку посттравматичного панкреатиту – не менш ніж в 2,5 рази. Було доведено, що для тяжкого перебігу посттравматичного панкреатиту характерними є зменшення від максимальних значень рівня даного фермента до 3-ої доби з подальшим його підвищенням на 5-ий день не менш ніж в 3-4 рази. При більш легкому перебігу даного ускладнення цей показник повільно знижується протягом всього періоду лікування. В контрольній групі у потерпілих підгрупи №1б до 5-го дня перебування в стаціонарі було виявлено достовірне (р<0,05) підвищення активності даного фермента в порівнянні з підгрупою №1а, де вона до цього моменту вже знаходилася в межах норми. Надалі дана тенденція достовірно зберігалася протягом всього періоду обстеження. В основній групі у пацієнтів підгрупи №2б статистично значущі відмінності активності аланінової трансамінази в порівнянні з підгрупою №2а були виявлені тільки на 21-у добу лікування. Це підтверджує більш виражені ознаки поліорганної дисфункції у постраждалих контрольної групи.
Проведений у пацієнтів обох груп аналіз вмісту тригліцеридів в крові виявив статистично значущу його залежність від стану панкреатичної паренхіми тільки в підгрупах №2б і №1б. В контрольній групі у хворих підгрупи №1б було виявлено достовірне (р<0,05) підвищення рівня тригліцеридемії по відношенню до пацієнтів підгрупи №1а. При цьому до 9-ої доби його цифри повільно збільшувалися з наступним поступовим зниженням. В основній групі була визначена аналогічна динаміка. На фоні ускладненої травми підшлункової залози у потерпілих підгрупи №1б протягом усього періоду дослідження було виявлено достовірне (р<0,05) збільшення ступеня вираженості тригліцеридемії в порівнянні з підгрупою №2б.
Було доведено, що для тяжкого перебігу посттравматичного панкреатиту характерними є підвищення вмісту тригліцеридів на 21-ий день лікування свого початкового рівня не менш ніж удвічі, і чим вище, тим тяжчий перебіг має дане ускладнення.При більш легкому його перебігу характерним є досягнення на фоні зростання сироваткової концентрації тригліцеридів свого піку на 7-у-9-у добу з подальшим її зниженням.
При аналізі рівня глікемії у всіх обстежуваних було виявлено її підвищення протягом перших 2-х днів після травми.
В контрольній групі у хворих підгрупи №1б глікемія перевищувала свої фізіологічні значення протягом усього періоду дослідження (табл. 3).
Таблиця 3
Динаміка вмісту глюкози в крові у потерпілих контрольної групи
Доба |
Глюкоза, ммоль/л | |
| Підгрупа №1а (n=13) | Підгрупа №1б (n=18) | |
| 1 | 8,08±1,42 | 9,63±2,91 |
| 3 | 6,93±0,99 | 8,57±2,18* |
| 5 | 6,11±0,45 | 8,08±2,02* |
| 7 | 5,34±0,44 | 7,79±2,39* |
| 9 | 5,08±0,70 | 6,73±1,75* |
| 14 | 5,06±0,58 | 6,09±1,27* |
| 21 | 4,80±0,67 | 5,79±1,21* |
* - достовірність відмінності показників між підгрупами (р < 0,05)
Середня кількість інсуліну, введена цим хворим з 1-ї по 3-тю добу становила близько 60 ОД, надалі поступово знижуючись по мірі заміщення парентеральних вуглеводів ентеральними. Це підкреслює негативний вплив розчинів глюкози в перші три доби на лікувально-діагностичний процес у пацієнтів з травмою підшлункової залози і правильність підходу до вибору джерела екзогенних вуглеводів у складі інтенсивної терапії хворих основної групи. В основній групі у пацієнтів підгрупи №2б концентрація глюкози в крові почала нормалізовуватися, починаючи з другого тижня (табл. 4).
Таблиця 4
Динаміка вмісту глюкози в крові у потерпілих основної групи
Доба |
Глюкоза, ммоль/л | |
Підгрупа №2а (n=34) |
Підгрупа №2б (n=22) |
|
| 1 | 6,26±0,83 | 7,88±2,23* |
| 3 | 5,74±0,80 | 6,91±1,78* |
| 5 | 5,33±0,69 | 6,55±2,29* |
| 7 | 5,17±0,59 | 5,69±1,46 |
| 9 | 5,09±0,55 | 5,65±1,45 |
| 14 | 4,88±0,65 | 5,31±1,04 |
| 21 | 4,62±0,54 | 5,03±1,05 |
* - достовірність відмінності показників між підгрупами (р < 0,05)
Необхідність в екзогенному введенні інсуліну в перші три доби виникла лише у декілька хворих по 10 ОД інсуліну. Надалі при приєднанні до складу інтенсивної терапії розчинів глюкози він вводився за відомою схемою, не впливаючи при цьому на динаміку рівня інсулінемії.
Було доведено, що для тяжкого перебігу посттравматичного панкреатиту характерним єпідвищений рівень глікемії упродовж 21-ї доби, розкид показника інсулінемії в межах 8,47 – 60 мкМО/мл з необхідністю введення інсуліну із зовні у 50% хворих. При більш легкому перебігу даного ускладнення характерним єнормалізація рівня глікемії з 14-ї доби, рівень інсулінемії 2,7 – 23,09 мкМО/мл з необхідністю введення інсуліну із зовні в окремих пацієнтів.
Аналіз показників кількості лейкоцитів та лімфоцитів виявив у хворих обох груп наявність лейкоцитозу та відносної лімфопенії протягом усього періоду дослідження, що вказує на пригнічення неспецифічної імунореактивності організму. Виявлена нами динаміка титру антипанкреатичних антитіл на тлі такої імунологічної відповіді у постраждалих обох груп підкреслює значимість цього показника у діагностиці посттравматичного панкреатиту.
Ефективність впроваджених нами компонентів інтенсивної терапії доведена зменшенням частоти виникнення посттравматичного панкреатиту на 20,1% на тлі зниження ступеня тяжкості його перебігу, що підтверджується зменшенням кількості ускладнень і летальності.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі – підвищення ефективності діагностики та лікування хворих з травматичним ушкодженням підшлункової залози при політравмі шляхом удосконалення методів інтенсивної терапії.
1. Травма підшлункової залози найчастіше, у 70,5% випадків, зустрічається після дорожньо-транспортних пригод у чоловіків при торако-абдомінальному (31,8%) варіанті політравми, сполучається з ушкодженням печінки (45,3%) і селезінки (42,5%) і в більшості випадків припадає на максимальний рівень панкреатичної секреції. Найчастішим (93,2%) її варіантом є забій органу, який у більшості випадків є основною причиною виникнення посттравматичного панкреатиту.
2. Одним із найбільш інформативнихдіагностичнихмаркерів посттравматичного панкреатиту є показник титру антипанкреатичних антитіл. У всіх пацієнтів протягом перших 24-ох годин після отримання травми підшлункової залози значущої наявності антипанкреатичних антитіл у крові не виявляється. У потерпілих, у яких, незважаючи на травму підшлункової залози, панкреатит не розвинувся, титр антитіл досягає 0,22-0,23 нг/мл в окремих пацієнтів протягом однієї доби в другій половині раннього періоду травматичної хвороби. Максимальна частота підвищеного титру антитіл у постраждалих з травмою підшлункової залози виявляється на 9-й день лікування незалежно від наявності у них посттравматичного панкреатиту
3. При розвитку посттравматичного панкреатиту легкого ступеня тяжкості збільшення титру антитіл у крові в 1,5-2 рази від верхньої межі норми реєструється на 7-му, досягає свого піку на 9-у добу з подальшою тенденцією до зменшення. Максимальні цифри вмісту антитіл у крові можуть досягати 0,58 нг/мл. При тяжкому перебігу даного ускладнення вже на 5-ий день титр антитіл перевищує початкові значення, зростає у 2,5-3,5 рази від верхньої межі норми на 9-у-14-у добу, поволі знижуючись до 21-го дня лікування. Максимальні цифри вмісту антитіл у крові можуть досягати 0,71 нг/мл.
4. Найбільш інформативнимидіагностичними маркерами ідентифікації тяжкості перебігу посттравматичного панкреатиту є рівень тригліцеридемії, б-амілаземії, глікемії, інсулінемії, активність аланінової трансамінази. Для легкого ступеня тяжкості посттравматичного панкреатиту характерним є : зниження активності б-амілази в крові в перший тиждень до норми, максимальні цифри аланінової трансамінази у перші 24 години з подальшим зниженням її рівня, нормалізація рівня глікемії з 14-ї доби, рівень інсулінемії 2,7 – 23,09 мкМО/мл з необхідністю введення інсуліну із зовні в окремих пацієнтів, лейкоцитоз до 14 х 109 /л на 3-ю добу з подальшим зменшенням.
Для тяжкого посттравматичного панкреатиту характерним є: зниження активності б-амілази в крові в перший тиждень до значень, що перевищують норму удвічі, перевищення тригліцеридемії свого початкового рівня не менш ніж удвічі, максимальні цифри аланінової трансамінази у перші 24 години з подальшим зниженням її рівня до 3-ої доби і підвищенням на 5-ий день в 3-4 рази, підвищений рівень глікемії упродовж 21-ї доби, розкид показника інсулінемії в межах 8,47 – 60 мкМО/мл з необхідністю введення інсуліну із зовні у 50% хворих, лейкоцитоз більше 16 х 109 /л до 5-го дня лікування.
5. Запропонована схема інтенсивної терапії дозволила обмежити ступінь залучення ушкодженої тканини підшлункової залози у патологічний процес, досягти оптимального знеболювання в післяопераційному періоді, домогтися ранньої активації кишкової перистальтики, повністю виключити використання наркотичних анальгетиків, відрізнити стресову глікемію від панкреатогенної, зменшити екзогенне введення інсуліну.
6. Перевага запропонованої схеми інтенсивної терапії полягає у зниженні частоти виникнення посттравматичного панкреатиту на 20,1% та зменшенні тяжкості його перебігу.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
При виявленні інтраопераційно травми підшлункової залози необхідно :
- зі складу інфузійних середовищ в перші три доби виключити розчини глюкози. Як альтернативу екзогенному джерелу вуглеводів призначати ксилітолвмісний розчин „Ксилат”в дозуванні 10-15 мл/кг за добу;
- застосовувати методику комбінованого вегетативного блоку, яка складається з двох етапів. Перший полягає в медикаментозній денервації органу, що являє собою інфільтрування парапанкреатичної клітковини 40 мл 0,25% розчину бупівакаїну. Другий - в катетеризації перидурального простору на рівні Th6 - Th10 в операційній після закінчення операцій з подальшим введенням розчину бупівакаїну 0,25% 8 мл кожні 8 годин до відновлення функцій кишково-шлункового тракту.
ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Волкова Ю. В. Причины возникновения посттравматического панкреатита у пострадавших с травмой поджелудочной железы при политравме // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2006. - № 1(д). – С. 76-78.
2. Волкова Ю.В. Особенности клинико-лабораторной картины посттравматического панкреатита легкой степени и тяжелых его форм // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. – 2007. – Том 8, №4. – С. 43-45.
3. Волкова Ю.В. Роль показників вуглеводного обміну у постраждалих із травмою підшлункової залози при політравмі в ідентифікації тяжкості посттравматичного панкреатиту // Врачебная практика. – 2007. - №6 (60). – С. 69-73.
4. Волкова Ю.В. Пролонгированная перидуральная блокада как структурный элемент интенсивной терапии посттравматического панкреатита // Международный медицинский журнал. – 2007. – Т 13, №4. – С. 97-99.
5. А. Хижняк, А. Ю. Павленко, Д. В. Сафронов, Ю. В. Волкова. Методика комбинированной вегетативной блокады у больных с повреждением поджелудочной железы в клинике политравмы// Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2003. - № 2(д). – С. 237-239.
Дисертантом особисто визначена мета наукової роботи, зібраний клінічний матеріал, написаний розділ, де викладено результати дослідження.
6. А. А. Хижняк, Ю. В. Волкова, А. Ю. Павленко, М. В. Лизогуб. Оптимізація тактики лікування хворих із закритою абдомінальною травмою// Одеський медичний журнал. – 2004. - № 4(84). – С. 83-86.
Дисертантом особисто зібраний клінічний матеріал, проведено статистичну обробка отриманих результатів, сформульовані висновки.
7. А. А. Хижняк, Ю. В. Волкова, Е. Л. Борисова. Новый подход к интенсивной терапии травмы поджелудочной железы и посттравматического панкреатита при политравме // Харківська хірургічна школа. – 2007. - № 1(24). – С. 77-81.
Дисертантом особисто зібраний клінічний матеріал, написаний розділ, де викладено матеріали і методи та результати дослідження.
8. Волкова Ю.В. Роль вегетативного блока при травме поджелудочной железы у пострадавших с политравмой // Междунар. конф. „Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени”. – Санкт-Петербург, 2006. – С. 52-53.
9. Волкова Ю.В. Особенности интенсивной терапии при травме поджелудочной железы у пострадавших с политравмой // Междунар. конф. „Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени”.
8-09-2015, 22:01