МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І.ПИРОГОВА

КАЦАЛ ВІТАЛІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК 617-059.004.68 : 616-002.3 : 616.381-002.001.8

ОПТИМІЗАЦІЯ ПРОГРАМИ КОМПЛЕКСНОГО

ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З

РОЗПОВСЮДЖЕНИМ ГНІЙНИМ ПЕРИТОНІТОМ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник

- Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Годлевський Аркадій Іванович , Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Шапринський Володимир Олександрович , Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії;

- лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович , Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заступник директора з наукової роботи, завідувач відділом лапароскопічної хірургії та хірургії підшлункової залози.

Захист відбудеться 26 лютого 2008 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01 Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України за адресою: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України за адресою: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

Автореферат розісланий 14 січня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор С.Д. Хіміч

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Перитоніт – проблема, яка не втрачає своєї актуальності, оскільки уникнути цього грізного ускладнення вдається далеко не в усіх випадках, а при його лікуванні неодмінно виникають труднощі, які призводять до трагічних наслідків (Мільков Б.О. та співавт., 2001; Гридчик И.Е. и соавт., 2004; Ничитайло М.Ю. та співавт., 2004; Кравец И.С. и соавт., 2005; Гринчук Ф.В., 2007).

Незважаючи на чисельні дослідження патогенних механізмів, вдосконалення методів лікування, вони і далі супроводжуються значними показниками летальності, які коливаються від 18,8% до 92% і не мають стійкої тенденції до зниження (Брискин Б.С.и соавт., 2002; Шапринський В.О. та співавт., 2002; Желіба М.Д. та співавт., 2005; Колобанов А.А., 2005; Біляєва О.О. та співавт., 2007; Russell J.A., 2006).

Ендогенна інтоксикація – головна ланка патогенезу поліорганної дисфункції у хворих з перитонітом (Ташев Х.Р. и соавт., 2002; Кавин В.О., 2005; Jacobi J., 2002 ;Cheng J.T. et al., 2003; Fille M., 2006). В умовах гнійного запалення очеревини виникає дизбаланс між видами мікрофлори та їх розподілення по різним відділам кишки (Гусак И.В., 2005; Миминошвили А.О., 2007; Fish D.N. et al., 2002; Kirby A., 2003; Yang H. et al., 2003).

Основну роль в формуванні ендотоксемії відіграє виникаюча ентеральна недостатність та бактеріальна транслокація, змінюється локалізація аутохтонної мікрофлори з розвитком “проксимальної мікробної контамінації і колонізації”, де вона набуває ознак аллохтонної (Македонская Т.П. и соавт., 2004; Бондарев В.И. и соавт., 2005; Мартиненко О.П. та співавт., 2007). Посилений розвиток аллохтонної флори значно послаблює імунний захист слизової оболонки призводячи в першу чергу до зниження її бар’єрної функції і “прориву” патогенної мікрофлори у лімфатичне русло, портальний кровоплин і у вільну черевну порожнину (Теплий В.В., 2004; Полянський І.Ю. та співавт., 2005; Бондарев В.И. и соавт., 2007). На теперішній час саме цьому патологічному синдрому в умовах внутрішньоочеревинної гіпертензії надається домінуюче значення у розвитку синдрома системної запальної відповіді (ССЗВ), абдомінального сепсиса і поліорганної недостатності (Костырной А.В., 2005; Гусак И.В., 2007; Fortenberry J.D. et al., 2006).

Незважаючи на останні досягнення в лікуванні розповсюдженого гнійного перитоніту (РГП) синдром ентеральної недостатності залишається недостатньо вивченим (Светухин А.М., 2002; Саенко В.Ф. и соавт., 2005; Сипливый В.А. и соавт., 2007; Healy D.P., 2002; Kaplan S.L., 2004).

В комплексі заходів боротьби з ендотокcемією використовується метод детоксикації. Більшість з відомих методів детоксикації направлені, в основному, на нейтралізацію токсинів, які циркулюють в крові та лімфі (Білик І.І., 2004; Шкиренко Ю.А., 2005; Перцов В.И. и соавт., 2007). Це зумовлює необхідність розробки ефективних методів детоксикації, використання яких дозволило б попереджувати прояви місцевого та дистанційного патологічного впливу токсинів.

Ефективним традиційним методом у лікуванні ентеральної недостатності є інтубація тонкої кишки (Курбанов К.М., 2000; Сипливый В.А. и соавт., 2004; Бондарев В.И. и соавт., 2005; Дзюбановський І.Я., 2005; Solomkin J.S. et al., 2003). За останній час все більше авторів надають перевагу назоінтестинальній інтубації (Гузеев А.И., 2002; Попова Т.С. и соавт., 2002; Брискин Б.С., 2005; Иванова Ю.В., 2005; Милюков В.Е., 2005). Але кожен із способів інтубації тонкої кишки має свої переваги та недоліки (Ерюхин И.А., 2002;Полянський І.Ю., 2002; Кучірка Я.М. та співавт., 2005; Toprak U. et al., 2004; Hasegawa S. et al., 2003).

Таким чином, проблема лікування РГП залишається однією з найбільш актуальних в абдомінальній хірургії, яка потребує подальшого вивчення та розробки нових методів профілактики та лікування. Особливо велике значення має опрацювання та впровадження в клінічну практику алгоритмів проведення передопераційної підготовки та комплексного лікування в післяопераційному періоді у хворих з РГП.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно комплексної науково-дослідної програми Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова та є фрагментом планової наукової роботи кафедри факультетської хірургії “Оптимізація діагностики та лікування гострого панкреатиту та його ускладнень”, № держреєстрації 0106U002644, співвиконавцем якої є дисертант.

Мета дослідження – покращити результати лікування хворих з розповсюдженим гнійним перитонітом шляхом розробки та впровадження в клінічну практику оптимізованної програми лікування.

Завдання дослідження :

1. Провести ретроспективний аналіз результатів лікування хворих з РГП.

2. Розробити покази та впровадити в практику дренування і санацію черевної порожнини у хворих з РГП в передопераційному періоді та оцінити ефективність її використання.

3. Розробити та впровадити в передопераційну підготовку хворих з РГП ретроперитонеальне введення антибактеріальних препаратів та оцінити ефективність її використання.

4. Обґрунтувати необхідність використання методу керованої інтестинальної пролонгованої декомпресії в поєднанні з інтраінтестинальним та ретроперитонеальним електрофорезом та розробити алгоритм комплексного лікування хворих з РГП з використанням розроблених методик.

5. Провести порівняльну оцінку розробленого алгоритму передопераційної підготовки та ведення післяопераційного періоду у хворих з РГП при використанні запропонованих методик з загальноприйнятими програмами.

Об’єкт дослідження – розповсюджений гнійний перитоніт.

Предмет дослідження – внутрішньо-очеревинний тиск (ВОТ), ендогенна інтоксикація, ССЗВ, декомпресія органів травного каналу, пристрої для декомпресії органів травного каналу, методи введення лікарських засобів, передопераційна підготовка хворих, ведення післяопераційного періоду, результати оперативного лікування хворих.

Методи дослідження – методи клінічного спостереження за хворими; методи визначення основних показників гомеостазу організму, ендогенної інтоксикації та ССЗВ; морфологічний метод; мікробіологічний метод; інструментальні методи (визначення ВОТ, рентгенологічний, ультрасонографічний; комп’ютерної томографії, ендоскопічний), метод статистичного аналізу.

Наукова новизна отриманих результатів. Проведено ретроспективний аналіз результатів лікування хворих з РГП та встановлено комплекс факторів, які впливають на неблагоприємний перебіг післяопераційного періоду і сприяють виникненню післяопераційних ускладнень, які супроводжуються високою летальністю.

Розроблений та впроваджений в практику метод передопераційного дренування і санації черевної порожнини в програмі комплексної передопераційної підготовки хворих з РГП.

Вперше розроблено і впроваджено в комплексне лікування хворих з РГП метод ретроперитонеальної пролонгованної антибактеріальної терапії в періопераційному періоді.

Вперше розроблений та впроваджений в клініку пристрій для керованої пролонгованої декомпресії шлунково-кишкового тракту та інтраінтестинального електрофорезу.

Вперше розроблена і впроваджена оптимізована програма лікування хворих з РГП з використанням розроблених методик та пристрою, які основані на ендоскопічному дренуванні та лапаросанації в передопераційному періоді з послідуючою направленою антимікробною терапією та пролонгованою керованою декомпресією органів травного каналу.

Практичне значення одержаних результатів. На основі результатів проведених досліджень розроблено алгоритми ведення перед- та післяопераційного періодів у хворих з РГП.

Впровадження в хірургічну практику оптимізованної програми лікування хворих з РГП на основі корекції ВОТ, ентеральної недостатності, ССЗВ та ендотоксемії дозволило проводити оперативні втручання в більш благоприємних умовах, знизити кількість ускладнень, які потребували виконання повторних оперативних втручань, сприяла скороченню термінів лікування, зменшила післяопераційну летальність, що надало підстави для широкого застосування в клінічній практиці розробленого пристрою, методик ведення передопераційної підготовки та післяопераційного періоду у хворих з РГП.

Застосування нового методу ведення передопераційного періоду у хворих з РГП (Патент України на корисну модель № 9326 від 21.03.2005) дозволило зменшити рівень ВОТ та ендотоксемії на доопераційному етапі, що надало можливість для проведення оперативних втручань при більш стабільних клінічних показниках та створювало умови для благоприємного перебігу післяопераційного періоду.

Завдяки використанню методики введення антибактеріальних засобів в періопераційному періоді (Патент України на корисну модель № 9403 від 05.04.2005), яка дозволяла створювати максимальну регіонарну концентрацію антимікробних засобів в заочеревинному просторі та методики дозованої керованої пролонгованої декомпресії травного тракту з інтраінтестинальним електрофорезом (Патент України на корисну модель № 5428 від 01.06.2004) створені умови для зменшення інтраабдомінальних ускладнень та скорочення термінів лікування хворих та зменшення показників летальності.

Запропоновані алгоритми впроваджено і застосовуються в роботі хірургічних відділень Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, 1, 2 та 3 міських клінічних лікарень м. Вінниці, вузлової клінічної лікарні ст. Вінниці. Теоретичні положення дисертаційної роботи увійшли в курс лекцій та практичних занять на кафедрах загальної, факультетської, госпітальної хірургії та хірургії медичного факультету №2 Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора є основним і полягає в виборі напрямку, об’єму і методів дослідження. Здобувачем сформульована мета та завдання дослідження, проведено аналіз літературних джерел, патентно-інформаційний пошук. Пошукувач приймав участь у передопераційній підготовці хворих та провів 47% оперативних втручань. Проводив аналіз і систематизацію результатів лікування хворих, узагальнення та статистичну обробку отриманих результатів, написав розділи дисертації, сформулював висновки та практичні рекомендації, які впроваджені в клінічну практику. В деклараційних патентах та статтях, які виконані в співавторстві і відображені в періодичних виданнях, основний внесок зроблено автором.

Апробація результатів дисертації. Основні положення наукової праці викладені на ХХ з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002 р.), науково – практичних конференціях молодих учених та фахівців Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (м. Вінниця, 2004-2007 рр.); ХХІ з’їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005 р.), V міжнародній науково-практичній конференції студентів та молодих вчених „Новітні підходи до лікування в сучасній медицині”, (м. Ужгород, 2007 р.), ХІ Ювілейному міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (м. Тернопіль, 2007 р.), ІV міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів та молодих вчених (Чернівці, 2007 р.), науково-практичних конференціях міського та обласного товариства хірургів (2004-2007 рр.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 16 наукових робіт, з них 7 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, з яких 4 – самостійно, 6 - у тезах доповідей науково-практичних конференцій, з них 4 одноосібно. Отримано 3 патенти України на винаходи.

Структура та об’єм дисертації. Матеріали дисертації викладено на 198 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається з вступу, 5 розділів, аналізу та узагальнень результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 42 таблицями, 40 рисунками, список із 353 використаних літературних бібліографічних джерел, з них 249 вітчизняних авторів, 104 – зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. Згідно поставленої мети та завдань в основу дисертаційного дослідження покладений аналіз клініко-лабораторної оцінки ефективності лікування 137 хворих з гострими хірургічними захворюваннями, перебіг яких ускладнився розвитком РГП, що знаходились на лікуванні в клініці факультетської хірургії Вінницького національного медичного університету ім.М.І.Пирогова за період з 1998 по 2006 рр. Робота пройшла біоетичну експертизу в комітеті з біоетики ВНМУ ім. М.І. Пирогова (протокол №18 від 26.09.07 р.).

Контрольну групу склали 72 хворих на РГП, що отримували традиційне лікування, дослідну – 65 хворих, які одержували оптимізоване лікування.

Середній вік хворих становив 47,6±3,99 років. Серед пацієнтів чоловіків 76 (55,5%), жінок 51 (44,5%) (p>0,05), що свідчило про однакову частоту виникнення перитоніту як у чоловіків, так і жінок. РГП частіше зустрічався у пацієнтів працездатного віку (до 60 років), кількість таких хворих становила 72,3% (99хворих). Найбільш часто РГП зустрічався в вікових категоріях 41 – 60 років - 40,9% (56 хворих), 61 – 80 років – 28,5% (39 хворих), 21 – 40 років – 23,4% (32 хворих). Кількість пацієнтів з супутньою соматичною патологією, яка зустрічалась у 93 хворих (67,9%), значно перевищувала (p<0,001) число хворих без супутньої патології - 47 (32,1%).

Аналіз даних по терміну госпіталізації свідчив, що всі хворі були госпіталізовані в пізні строки від початку основного захворювання. При цьому основна маса хворих (45,3%) була госпіталізована на другу-третю добу і термін госпіталізації становив по всіх групах 45,4±7,47 годин.

Всім хворим після проведення повного необхідного клініко – лабораторного та інструментального обстеження, консультацій суміжних спеціалістів та диференційної діагностики було встановлено основний захворювання ускладнене РГП.

Розподіл хворих за нозологічними формами які призвели до розвитку РГП, представлений в таблиці 1.

Таблиця №1

Розподіл хворих на РГП контрольної та дослідної груп за основною патологією

Загальний стан всіх госпіталізованих хворих був важкий. Для об’єктивної оцінки загального стану хворого при госпіталізації використовували Мангеймський індекс перитоніту (МІП) та мультифакторну шкалу АРАСНЕ ІІ (Руднов В.А., 1995; Радзиховський А.П., 2000; Сипливий В.О., 2006; Shein М., 1988; Linder M.M. et al., 1987; Кореrna Т., 1996). Розподіл хворих згідно МІП представлений в таблиці 2.

Таблиця №2

Розподіл хворих на РГП згідно Мангеймського індексу перитоніту

Згідно шкали APCHE II важкість стану в контрольній групі у 19 (26,4%) хворих складала 11,1±1,91 бала, у 48 (66,7%) хворих 18,5±1,82 балів, а у 5 (6,9%) хворих – 24,9±2,91 бала; в дослідній групі у 17 (26,2%) хворих складала 12,1±2,32 бала, у 43 (66,2%) хворих 17,2±1,41 балів, а у 5 (7,6%) хворих – 24,4±3,32 бала.

Всі хворі потребували екстрених оперативних втручань, після інтенсивної передопераційної підготовки, яка проводилась в палатах інтенсивної терапії хірургічного стаціонару чи відділенні інтенсивної терапії та реанімації. Тривалість передопераційної підготовки коливалася від 3 до 18 годин і становила 7,1±1,24 години.

Об’єм та тривалість передопераційної підготовки визначали індивідуально для кожного хворого окремо в залежності від важкості стану, наявності супутньої патології. Вона включала назогастральну декомпресію, корекцію центральної та периферійної гемодинаміки, водно-електролітного , кислотно-лужного та білкового обмінів, корекцію діяльності основних вітальних систем організму, дезінтоксикаційну, антицитокінову, антиоксидантну терапію, адекватне енергетичне забезпечення та введення антимікробних засобів згідно рекомендацій (Радзиховський А.П., 2000; Саенко В.Ф., 2003; Сипливий В.А., 2004; Бондарев В.И., 2006).

Базисна терапія хворих контрольної групи для досягнення поставленої мети дослідження була оптимізована шляхом застосування методів корекції ентеральної недостатності, підвищеного ВОТ, ССЗВ та ендотоксемії в періопераційному періоді, створення високої регіонарної концентрації антибактеріальних препаратів в заочеревинному просторі та стінці кишки.

В дослідній групі хворих в передопераційному періоді додатково проводили зниження ВОТ та боротьбу з ендогенною інтоксикацією за власною методикою (Патент України на корисну модель № 9326), який полягав в передопераційному дренуванні черевної порожнини з лапаросанацією 0,02% розчином декаметоксину чи “Палісану” зі швидкістю 1л за годину та введенням через назогастральний зонд 10 мл емульсії симетикону одноразово та по 5 мл кожні 2 години. Додатково до парентерального введення антимікробних засобів проводили антибактеріальну терапію за розробленим способом (Патент України на корисну модель № 9403). Через катетер в паранефральному просторі здійснювали перфузію 50 мл 0,5 % розчину новокаїну, 10 тис. ОД гепарину, 64 ОД лідази. По закінченню перфузії вводили 30 мл ізотонічного розчину хлористого натрію із 2,0 г цефтріаксону зі швидкістю 1 мл/хв із одночасним виконанням внутрішньотканинного електрофорезу.

Оперативне втручання заключалось в ліквідації джерела перитоніту, дренуванню та санації черевної порожнини та інтубації травного каналу. У всіх хворих дослідної групи була застосована назоінтестинальна інтубація запропонованим зондом для декомпресії шлунково-кишкового тракту (Патент України на корисну модель № 5428) завдяки якому виконували дозовану пролонговану керовану ентеросанацію та ентеросорбцію та інтраінтестинальний медикаментозний електрофорез для зменшення проявів ентеральної недостатності та ендогенної токсемії. Електрофорез проводили з першої доби післяопераційного періоду в дві фракції по 30 хв. кожна: 1 фракція – поляризуючи суміш, 2 – антибактеріальний препарат. Застосування запропонованого нами зонду дозволяло виконувати декомпресію з високою ступінню розрядження з різних ділянок тонкої кишки та підведення до них лікарських препаратів в різних відділах тонкої кишки, що суттєво знижувало ендотоксемію. Використання інтраінтестинального медикаментозного електрофорезу дозволяло відновити спланхнічний кровоплин, відновити бар’єрну та моторну функцію стінки кишки, створити високу регіонарну концентрацію антибактеріальних препаратів, зменшити бактеріальну транслокацію.

Оцінка ефективності комплексного лікування хворих з РГП контрольної та дослідної груп проводилася на основі порівняльного


8-09-2015, 22:34