Комплексне лікування гострої тонкокишкової непрохідності з використанням ентеральної терапії

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л. ШУПИКА

ЖДАНОВ Сергій Миколайович

УДК 616.34 – 007. 272 - 08

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОЇ ТОНКОКИШКОВОЇ НЕПРОХІДНОСТІ З ВИКОРИСТАННЯМ РАННЬОЇ ЕНТЕРАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ

(клініко-експериментальне дослідження)

Спеціальність: 14.01.03 - хірургія

А В Т О Р Е Ф Е РА Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вищому державному навчальному закладі України “Українська медична стоматологічна академія”, МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Лігоненко Олексій Вікторович, завідувач кафедри

загальної хірургії з доглядом за хворими, з оперативною

хірургією та топографічною анатомією ВДНЗУ “Україн-

ська медична стоматологічна академія” МОЗ України,

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, Бобров Олег Євгенович, завідувач кафедри хірургії і судинної хірургії

Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, МОЗ України

доктор медичних наук, член кореспондент АМН України професор, Лупальцов Володимир Іванович, завідувач кафедри хірургічних хвороб Харківського медичного університету, МОЗ України

Захист відбудеться 20.02.2008 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ вул. Дорогожицька, 9

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, за адресою: 04112, м. Київ вул. Дорогожицька, 9

Автореферат розісланий 17.01.2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

Д 26.613.08, к. мед. наук, доцент Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гостра тонкокишкова непрохідність – це тяжка патологія черевної порожнини, яка відноситься до однієї з найважливіших проблем екстреної хірургії. В структурі захворювань ургентної хірургії гостра тонкокишкова непрохідність (ГТКН) займає одне з провідних місць. Незважаючи на прогрес, який був досягнутий протягом останніх років, результати комплексного лікування цього важкого захворювання не можуть задовільнити клініцистів, оскільки післяопераційна летальність залишається високою і сягає 13-17% і не має тенденції до зменшення [Бєляєва О.О. та співав., 1999, 2004, Бобров О.Е. та співав., 2000, Бойко В.В. та співав., 2004, Зайцев В.Т. та співав., 2000, Лігоненко О.В. та співав., 2007, Саєнко В.Ф. та співав., 2001, Bass K.N.,1997, Nonaka D., 1998].

Багаточисельними дослідниками встановлено, що однією з складових частин патогенезу ГТКН є порушення фізіологічних функцій тонкої кишки [Миминошвили А.О. та співав., 2007, Радзіховський А.П. та співав., 2006, Слонецький Б.І. та співав., 2007, Afessa B. 1999, Dofferhoff A.S., 1992]. Загальновизнаним є те, що в результаті гіповолемії, порушень центральної і регіонарної гемодинаміки, мікроциркуляції і реологічних властивостей крові в умовах парезу тонкої кишки розвивається гіпоксія тканин і розлади клітинного метаболізму, які приводять до виникнення некробіотичних процесів в стінці кишки [Андрющенко В.П., Федоренко С.Т. 1995, Матвійчик Б.О. та співав., 2007, Мілиця М.М. та співав., 2007, Тамм Т.І. та співав., 2007, Mc.GilS.N., 1998]. Висловлюються також думки, що в результаті порушень порожнистого і пристінкового травлення, посиленого розмноження мікрофлори, активації гнилісних і бродильних процесів кишковий вміст набуває токсичних властивостей і є причиною ураження стінки тонкої кишки [Ганжий В.В., Тищенко В.В., 2006, ShihHC., etal. 1999].

Слід відмітити, що проведені в останні роки дослідження доводять можливість надходження токсичних продуктів, мікробів і їх токсинів в кровоносне і лімфатичне русла і черевну порожнину. Високий вміст бактерій в просвіті кишківника на фоні ішемії, гіпоксії і атрофії його слизової – все це служить основою гіпотези про наявність бактерійної транслокації при критичних станах. Транслокація ендотоксинів може грубо порушувати фізіологічні процеси з розвитком системної запальної реакції та виникненню поліорганної недостатності (ПОН). Однак, в доступній нам літературі ми не знайшли робіт, присвячених динаміці морфологічних, мікробіологічних та біохімічних змін в слизовій оболонці тонкої та товстої кишки, особливо її проксимальних відділів на різних етапах перебігу ГТКН, що не дає повного уявлення про можливі шляхи проникнення бактерій та їх токсинів у черевну порожнину.

За останні роки також доведено, що в проксимальних відділах тонкої кишки зосереджені значні популяції біфідо-і лактобактерій, які мають виражену антагоністичну активність по відношенню до патогенних бактерій, регулюють якісний та кількісний склад мікрофлори кишечника в нормі, сповільнюють ріст та розмноження в ньому патогенних та умовнопатогенних мікроорганізмів, підтримують структурну та функціональну цілісність слизової оболонки тонкої кишки [GandoS. etal., 1999, StechmilerJ.K., etal., 1997]. Тим не менше, відсутні дані про динаміку змін кількісного та якісного складу мікрофлори і, особливо популяцій біфідо-і лактобактерій в процесі перебігу ГТКН. Все це вимагає, на наш погляд, визначення напрямків та розробки найбільш ефективних методів профілактики та ентерального лікування, направлених на збереження морфологічної та функціональної цілісності слизової оболонки тонкої кишки та запобігання феномену “бактерійної транслокації”. Цьому і присвячене наше дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами. Робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи Вищого державного наукового закладу України “Українська медична стоматологічна академія” (м. Полтава) “Запальні і незапальні захворювання органів і систем людини, що сформувалися під впливом екологічних, стресових, імунних, метаболічних і інфекційних факторів. Стан гемо-гомеостазу, гемодинаміки при застосування традиційних і нетрадиційних способів лікування” (№ державної реєстрації 018U000143).

Мета дослідження. Покращити результати комплексного лікування хворих з гострою тонкокишковою непрохідністю шляхом розробки та впровадження ранньої ентеральної терапії і стандартизацією до-, інтра- та післяопераційного їх ведення.

Задачі дослідження:

1. Провести ретроспективний аналіз результатів лікування хворих на ГТКН у лікувальних закладах м. Полтави і вивчити причини незадовільних результатів.

2. Розробити експериментальну модель ГТКН, яка б була максимально близькою за клінічними, лабораторними і морфологічними проявами і перебігом цього захворювання до клініки.

3. Вивчити динаміку змін лабораторних, патоморфологічних і мікробіологічних показників у тонкій, товстій кишці та перитонеальному випоті тварин з моделлю ГТКН та у хворих для розробки ранньої ентеральної біологічної терапії.

4. Розробити спосіб інтраопераційної діагностики порушень бар’єрної функції кишечнику при ГТКН.

5. Розробити спосіб інтраопераційного визначення герметичності швів міжкишкових анастомозів при виконанні резекції кишки у хворих з гострою тонко кишковою непрохідністю.

6. Розробити спосіб профілактики мікробної транслокації з товстої кишки при гострій тонкокишковій непрохідності.

7. Розробити методику комплексного лікування хворих з гострою тонкокишковою непрохідністю якстандарт ведення хворих на до-, інтра- та післяопераційному етапах.

Об’єкт дослідження: гостра тонкокишкова непрохідність.

Предмет дослідження: рання ентеральна терапія в комплексному лікуванні гострої тонкокишкової непрохідності.

Методи дослідження: експериментальні, клінічні, біохімічні, мікробіологічні, патоморфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

Запропонований новий “Спосіб моделювання гострої тонкокишкової непрохідності”, який максимально близький за клінічними, лабораторними, морфологічними проявами і станом біоценозу кишківника (Патент України № 21676) до перебігу цього захворювання у клініці – відкриває перспективу подальшого поглибленого вивчення патогенезу цього захворювання і розробки нових методів лікування.

Вперше, на підставі співставлення результатів клінічних, лабораторних, патоморфологічних і мікробіологічних експериментальних досліджень, запропоновано об’єктивний “Спосіб інтраопераційної діагностики порушень бар’єрної функції кишечнику при гострій тонкокишковій непрохідності (Патент України № 21677); “Спосіб інтраопераційного визначення герметичності швів міжкишкових анастомозів (Патент України № 21675), “Спосіб профілактики мікробної транслокації з товстої кишки при гострій тонкокишковій непрохідності ” (Патент України № 23899).

Вперше експериментально розроблено і впроваджено в клініку “Спосіб ранньої біологічної ентеральної терапії при гострій тонкокишковій непрохідності” (ПатентУкраїни № 26831).

Вперше вивчена динаміка лабораторних, патоморфологічних і мікробіологічних змін у хворих з ГТКН з використанням запропонованих способів діагностики і лікування.

Практичне значення одержаних результатів.

Застосування способу профілактики мікробної транслокації з товстої кишки у черевну порожнину при гострій тонкокишковій непрохідності забезпечує швидке очищення і знищення патогенної і умовно-патогенної мікрофлори кишки. Це суттєво зменшує інфікування черевної порожнини.

Спосіб діагностики порушення бар’єрної функції кишки у хворих на гостру тонкокишкову непрохідність забезпечує швидку візуальну діагностику порушення бар’єрної функції кишки і локалізацію найбільш уражених ділянок черевної порожнини шляхом виявлення місць інтенсивного бактеріального забруднення – вогнищ найбільшого інфікування черевної порожнини для адекватного її дренування та запобігання розвитку перитоніту.

Застосування інтраопераційного способу визначення герметичності швів міжкишкових анастомозів дозволяє хірургу у короткий термін визначати і усувати ділянки негерметичності анастомозу це сприяло запобіганню неспроможності швів анастомозу.

Впровадження результатів дослідження в практику.

Впровадження в клініку способу ранньої біологічної ентеральної терапії при гострій тонкокишковій непрохідності дозволило у більш ранні терміни почати ентеральне годування хворого, суттєво знизити рівень інтоксикації, досягти більш швидкого відновлення моторної функції кишечнику та зменшити процеси злукоутворення. Використання вищеназваних способів в комплексному лікуванні хворих дозволило суттєво знизити післяопераційну летальність.

Результати досліджень впроваджені в учбовий процес кафедр загальної та факультетської хірургії ВДНЗУ “УМСА” (м. Полтава)., кафедри загальної хірургії Одеського державного медичного університету, кафедри медичної діагностики та невідкладних станів ФПО Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського. А також в практику лікувальної роботи хірургічних відділень міської клінічної лікарні №2 та центральної районної клінічної лікарні м. Полтави, відділкової залізничної лікарні ст. Полтава-Південна, міської клінічної лікарні м. Одеса, обласної клінічної лікарні м. Рівне.

Особистий внесок здобувача. Отримані в роботі дані є результатом самостійного виконання клінічних та експериментальних досліджень, а також оцінки та трактовки результатів біохімічних, морфологічних та мікробіологічних аналізів. Дисертантом зібраний і оброблений фактичний матеріал, проведені клініко-біохімічні дослідження у хворих. Матеріал для патоморфологічних досліджень зібраний автором особисто. Самостійно проведені експериментальні дослідження. Модель ГТКН, яку використовували для проведення експерименту запропонована автором. Автор вивчив динаміку змін показників лабораторних, патоморфологічних і мікробіологічних досліджень у тварин з ГТКН, що дало можливість запропонувати і впровадити для клінічного застосування “Спосіб інтраопераційної діагностики порушень бар’єрної функції кишечника при гострій тонкокишковій непрохідності (Патент України № 21677); “Спосіб інтраопераційного визначення герметичності швів міжкишкових анастомозів (Патент України № 21675), “Спосіб профілактики мікробної транслокації з товстої кишки при гострій тонкокишковій непрохідності ” (Патент України № 23899), “Спосіб ранньої біологічної ентеральної терапії при гострій тонкокишковій непрохідності“ (Патент України № 26831).

В клініці самостійно проводив лікування хворих на ГТКН, безпосередньо приймав участь при виконанні оперативних втручань.

Апробація результатів дисертації.

Матеріали дослідження доповідалися на науково-практичній конференції з міжнародною участю “Рани, ранова інфекція, ранні післяопераційні ускладнення в абдомінальній та судинній хірургії” (Київ, 14-15 грудня 2006 р.); Всеукраїнській науково-практичній та навчально-методичній конференції “Фундаментальні науки – хірургії” (ІІІ Скліфосовські читання) (Полтава, 5-6 квітня 2007 р), Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих вчених (Медична наука-2007) “Актуальні проблеми сучасної медицини”. – Полтава, 2007.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 3 статті у фахових журналах зареєстрованих ВАК України, отримано 5 деклараційних патентів України. Зі списку опублікованих по темі дисертації 1 робота написана особисто, 2 – у співавторстві.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 174 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, характеристики об’єктів та методів дослідження, двох розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, додатків. Робота ілюстрована 9 таблицями, 6 малюнками. Список літератури містить 217 робіт вітчизняних авторів і 130 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. З метою оцінки впливу ранньої ентеральної терапії на мікробний біоценоз тонкої і товстої кишки при гострій тонкокишковій непрохідності (ГТКН) та для розробки і апробації нових схем лікування цього захворювання в клініці, були проведені експериментальні дослідження. Розподіл тварин по серіям наведений в таблиці 1.

Таблиця 1

Розподіл експериментальних тварин по групам дослідів

В першій серії дослідів вивчали загальнолабораторні та біохімічні показники, мікробний біоценоз тонкої і товстої кишки.

Загально лабораторні та біохімічні показники, мікробний біоценоз тонкої кишки, товстої кишки, перитонеального випоту на 6, 9, 12, 18 та 24 години з моменту відтворення експериментальної моделі (Патент України № 21676) (друга серія дослідів).

Вивчення термінів і шляхів інфікування черевної порожнини шляхом транслокації мікрофлори з тонкої кишки (3 серія) виконували після відтворення ГТКН за вище описаною методикою в ті ж терміни, що і в попередній серії дослідів. Вивчення термінів і шляхів інфікування черевної порожнини шляхом транслокації мікрофлори з товстої кишки (4 серія) проводили аналогічно попередній серії дослідів, метиленовий синій і антибіотик вводили тваринам per rectum.

На п’яти тваринах (V серія) нами досліджено спосіб очищення товстої кишки. Метод передопераційної підготовки при ГТКН здійснювали шляхом введення у просвіт товстої кишки (per rectum) води з рН-5,5 і пробіотика лінекса, чим забезпечується швидке очищення і знищення патогенної і умовно-патогенної мікрофлори кишки.

Клінічні дослідження проведені у 137 хворих, оперованих з приводу ГТКН на базах Центральної районної клінічної лікарні, відділкової залізничної клінічної лікарні ст. Полтава-Південна, II міської клінічної лікарні м. Полтави, І клінічної лікарні м. Києва віком від 18 до 91 року протягом 2005 – 2007 рр. Розподіл хворих з ГТКН по групах спостережень представлений в табл. 2.

Таблиця 2

Розподіл хворих з ГТКН по групах спостережень

Лабораторні методи дослідження: кількість еритроцитів, концентрація гемоглобіну, швидкість осідання еритроцитів, концентрацію білірубіну (Биць Ю. В., Данилова Л. Я., 2001); загальний білок сироватки крові, білкові фракції, вміст калію, натрію, хлоридів (Меншиков В.В. та співавт., 1987); вміст залишкового азоту, креатиніну, сечовини (Колб В.Г., Камышников В.С., 1976); АЛаТ, АСаТ (Young D.S. et al., 1975), патоморфологічні дослідження (Меркулов Г.А., 1969).

Запропонована нами схема комплексного лікування хворих на ГТКН включає декілька розроблених та запатентованих нами оригінальних лікувально-профілактичних заходів, які використовуються в процесі ведення хворих на ГТКН на передопераційному етапі, в процесі проведення оперативного втручання, та на етапах реабілітації.

У процесі передопераційної підготовки використовували запропонований нами “Спосіб профілактики мікробної транслокації з товстої кишки при гострій кишковій непрохідності” (Патент України № 23899).

Очищення товстої кишки запропонованим способом дозволяє знизити бактеріальну забрудненість, Clostridsumspp. з 10⁵ до 10³ , Escherichia з 10⁸ до 10³ , Proteusspp. з 10⁴ до 10² , Klebsiellaspp. з 10⁵ до 10² , Staphylococcusaureus з 10⁴ до 10² , Enterococcusspp. з 10⁶ до 10³ , і підвищити кількість Bifidobacteriumspp. з 10³ до 10⁹ , Lactobacilliumspp. з 10³ до 10⁷ .

На етапі оперативного втручання нами був використаний “Спосіб інтраопераційної діагностики порушення бар’єрної функції кишечнику при гострій тонкокишковій непрохідності” (Патент України № 21677).

Нами запропонований “Спосіб інтраопераційного визначення герметичності швів міжкишкових анастомозів” (Патент України № 21675).

На етапі оперативного втручання нами також був використаний “Спосіб ранньої біологічної ентеральної терапії при гострій тонкокишковій непрохідності” (Патент України № 26831).

Спосіб ранньої біологічної ентеральної терапії при гострій тонкокишковій непрохідності дозволяє знизити бактеріальну забрудненість тонкої кишки Clostridіumspp. з 10³ до 10² , Escherichia з 10⁴ до 10² , Klebsiellaspp. з 10⁴ до 10² , Staphylococcusspp. з 10⁵ до 10² , Enterococcusspp. з 10³ до 10² , і підвищити кількість Bifidobacteriumspp. з 10² до 10³ , Lactobacilliumspp. з 10² до 10³ .

Мікробіологічні дослідження проводили на середовищі Плоскірєва і вісмут-сульфат агарі (для патогенних і умовно-патогенних ентеробактерій), на жовчево-сольовий агарі (для стафілококів), на середовищі Сабуро (для грибів), середовищі Блауррока (для біфідум бактерій), МРС-2 (для лактобацил).

Результати дослідження

Лабораторні, морфологічні і мікробіологічні показники тварин контрольної групи (практично здорові тварини) використовувались для порівняння змін аналогічних показників тварин дослідних груп.

Загально лабораторні та біохімічні показники експериментальних тварин з відтвореною моделлю відповідали в часових проміжках розвитку захворювання у хворих на ГТКН.

Вивчення мікробіоценозу тонкої кишки у інтактних щурів показало, що в ній визначаються, головним чином, невеликі популяції грампозитивних факультативних аеробів, невелика кількість анаеробів, дріжджів і грибків. Однак у тварин після моделювання ГТКН мікробний пейзаж корінним чином змінюється.

В динаміці розвитку ГТКН відбувається швидка колонізація усіх відділів тонкої кишки мікроорганізмами, які не властиві цьому відділу кишечника. Після дев’ятої години відтворення захворювання повністю зникають лакто- і біфідобактерії. Відбувається вірогідне зростання кількості умовно патогенної мікрофлори – клебсієл, ентеробактера, цитробактера. Вже через шість годин після розвитку ГТКН почали висіватися патогенні мікроорганізми – гемолітичні стафілококи, гемолітична кишкова паличка, фекальні стрептококи – до 18-24 години їх рівень перевищував 10⁵ куо/мл.

При вивченні змін у мікроекологічному стані товстої кишки доведено, що вже через шість годин після відтворення експериментальної ГТКН суттєво змінюється кількісний і якісний склад мікрофлори: вірогідно зменшується кількість біфідо- і лактобактерій, з’являються патогенні мікроорганізми – гемолітична кишкова паличка і гемолітичні стафілококи (до 10² куо/мл., а на 24 год. – до 10⁵ куо/мл.). До 24 години кількість біфідо- і лактобактерій зменшилась у 1000 разів, а кількість умовно-патогенної мікрофлори зросла у таку ж кількість разів. Зростання більше ніж у 100 разів зафіксовано з боку кишкової палички, ентерококів, дріжжеподібних грибів.

Через шість годин після моделювання ГТКН у випоті з черевної порожнини були виявлено бактеріальне забруднення всіма мікроорганізмами, які досліджувались. Критичного рівня


8-09-2015, 22:17