При патоморфологічному дослідженні кишечнику у тварин з моделлю ГТКН були виявлені розповсюджені циркуляторні розлади, особливо на рівні мікроциркуляторного русла у вигляді вазодилятації, венозного повнокрів’я, стазу, підвищення проникненості судин з розвитком набряку і осередкових периваскулярних крововиливів. Починаючи з 12-годинного спостереження на фоні цих змін відмічено дистрофічні і некротичні зміни всієї стінки кишки, які обумовлені ендогенним токсикозом і вищенаведеними судинними розладами. Ступінь виразності судинних і тканинних змін знаходиться у прямій залежності від тяжкості і тривалості інтоксикації, обумовленої патологічним процесом у кишці.
При вивченні бар’єрної функції тонкої (введення суміші per os) та товстої кишки (введення per rectum) у тварин з моделлю ГТКН (патент України № 21677) доведено, що порушення бар’єрної функції тонкої кишки при ГТКН відбувається на 9 годину з початку відтворення захворювання, а товстої кишки – на 6 годину. Отримані результати дають підставу стверджувати, що бактеріальна транслокація починається з товстої кишки.
На п’яти тваринах (V серія) нами впроваджений спосіб очищення товстої кишки ГТКН (Патент України № 26831). Очищення товстої кишки запропонованим способом дозволяє знизити бактеріальну забрудненість умовно-патогенними мікроорганізмами Clostridіum spp. з 105 до 103 , Escherichia з 108 до 103 , Klebsiella spp. з 105 до 102 , Enterococcus spp. з 106 до 103 , і підвищити кількість Bifidobacterium spp. з 103 до 109 , Bacteroides spp. до 109 , Lactobacillium spp. з 103 до 107 .
Позитивні результати експериментальних досліджень дозволили нам провести наступні клінічні дослідження з впровадження розроблених нами способів - передопераційної підготовки, інтраопераційної діагностики порушення бар’єрної функції кишечника та післяопераційного використання ранньої ентеральної терапії.
Клінічна картина перебігу гострої тонкокишкової непрохідності, загально лабораторні та біохімічні показники у хворих, які знаходились під нашим спостереженням, суттєво не відрізнялись від описаних в літературних джерелах.
В перший період спостереження померло 2 хворих (4%), яким виконано роз’єднання злук і інтубація тонкого кишечнику та відбувалось лікування за загальноприйнятою методикою. З 17 хворих, яким виконана резекція тонкої кишки за загальноприйнятою методикою, померло 4, летальність становила 23,5%.
В другий період спостережень у 52 хворих, яким виконано оперативне втручання по роз’єднанню злук + інтубація кишечнику та застосовували комплексне лікування запропонованими способами передопераційної підготовки, інтраопераційної діагностики порушень бар’єрної функції кишечнику та ранньої біологічної ентеральної терапії дозволило уникнути післяопераційної летальності. Ведення 18 хворих другого періоду спостереження було аналогічним, летальність становила 5,5%.
При патогістологічному дослідженні кишки померлих хворих обох груп спостереження виявлено розповсюджені циркуляторні розлади, особливо на рівні мікроциркуляторного русла у вигляді вазодилятації, венозного і артеріального стазу і тромбозу, підвищення проникненості судин з розвитком осередкових, широко розповсюджених дистрофічних, некробіотичних і некротичних змін, які привели до наростання явищ розлитого перитоніту, що підтримувалось транслокацією мікроорганізмів через уражену стінку кишки і летального кінця.
При вивченні біоценозу мікрофлори тонкої кишки у хворих з ГТКН без резекції кишки і які отримували загальноприйняте лікування (Рис. 3), в динаміці розвитку відбувається швидка колонізація усіх відділів тонкої кишки мікроорганізмами, які не властиві цьому відділу кишечника. Після 12 години з моменту операції повністю зникають лакто- і біфідобактерії. Відбувається значне вірогідне зростання кількості умовно-патогенної мікрофлори – клебсієл, ентеробактера, цитробактера. Вже під час оперативного втручання почали висівалися патогенні мікроорганізми – гемолітичні стафілококи, гемолітична кишкова паличка, фекальні стрептококи – до 24 години після втручання їх рівень перевищував 104 куо/мл.
Під час виконання оперативного втручання, коли видаляється некротизована ділянка кишки висівається велика кількість мікроорганізмів, які властиві товстому кишечнику. Появу патогенної флори можна пояснити некрозом стінки кишки і транслокацією мікроорганізмів з товстої кишки. З 6-ї години після операції зникають антагоністи патогенної і умовно-патогенної флори – біфідо- і лактобактерії. Не дивлячись на використання в післяопераційному періоді сучасних антибіотиків патогенну флору виявляли протягом 3 діб – це було приводом для пошуку біологічної ентеральної терапії у ранньому післяопераційному періоді.
52 хворим другого періоду спостереження, яким було виконано роз’єднання злук і назогастральна інтубуція тонкої кишки, застосовували у передопераційному періоді запропоновану нами профілактику мікробної транслокації з товстої кишки (Патент України № 23899). Інтраопераційно застосовували запропоновану нами ранню біологічну ентеральну терапію (Патент України № 26831).
Через 6 годин після оперативного втручання висівалися поодинокі колонії біфідобактерій і лактобактерій. Зростала кількість кишкової палички – 3,7х103 +1,3х102 куо/мл (P<0,05). Кількість умовно-патогенних мікроорганізмів зменшилась відносно попереднього часового проміжку і становила 1,2х106 +0,3х105 куо/мл (P>0,05). Вірогідно зменшилась кількість патогенних мікроорганізмів - гемолітичного стафілококу – 1,8х102 куо/мл (P<0,05), гемолітичної кишкової палички до 1,7х102 куо/мл (P<0,05), синьо-гнійної палички залишилась на попередньому рівні, фекальних стрептококів до 2,1х103 +0,9х102 куо/мл (P<0,05). Через 12 годин після втручання гемолітичний стафілокок, гемолітична кишкова паличка і фекальні стрептококи – не висівалися, кількість синьо-гнійної палички вірогідно зменшилась – 2,7х102 куо/мл (P<0,05). Через 24 години зафіксоване різке зростання біфідобактерій і лактобактерій – 2,8х103 +1,4х102 куо/мл (P<0,05) і 3,7х103 +1,5х102 куо/мл (P<0,05) відповідно. Бактероїди, клостридії, кишкова паличка і стафілококи не висівалися, ентерококи – поодинокі колонії. Кількість дріжжеподібних грибів становила – 1,7х102 +0,3х102 куо/мл (P<0,05). Через 3 доби після оперативного втручання кількість біфідобактерій і лактобактерій залишалася на рівні попереднього досліджуваного часового проміжку і була значно вища контрольної групи пацієнтів. Зафіксовано повернення рівня умовно-патогенної флори до вихідного рівня контрольної групи.
Таким чином в динаміці лікування зазначеним способом відбувається нормалізація екологічного пейзажу тонкої кишки, що призводить до можливості ентерального годування у ранньому післяопераційному періоді і відновлення нормальної функції кишечнику.
Мікробний пейзаж, який виявили під час операції з резекцією кишки + ентеральна терапія був наступним (Рис. 4): вірогідно зросла кількість умовно-патогенних ентеробактерій – клебсієл, ентеробактер, цітробактер з 105 у контрольній групі до 4,9х107 +1,5х106 куо/мл (P<0,05). Під час операції був виявлений гемолітичний стафілокок – 2,9х105 + 1,3х104 куо/мл (P<0,05), гемолітична кишкова паличка – 1,6х104 +1,1х103 куо/мл (P<0,05), синьо-гнійна паличка – 1,5х104 +1,1х103 куо/мл (P<0,05), фекальні стрептококи – 3,4х105 +1,2х104 куо/мл (P<0,05).
Через 24 години вірогідно збільшилась кількість біфідобактерій і лактобактерій до 3,6х103 +0,2х102 куо/мл (P>0,05) і 2,4х103 +1,1х102 куо/мл (P>0,05). У цей часовий проміжок ми висіяли крім умовно-патогенної флори у кількості 2,2х105 +1,1х104 куо/мл (P>0,05), що відповідає показникам контрольної групи, лише синьо-гнійну паличку - 0,3х102 куо/мл (P>0,05).
Через 3 доби після оперативного втручання кількість біфідобактерій і лактобактерій знаходились на рівні попередньої досліджуваємої групи 3,9х103 +1,2х102 куо/мл (P>0,05) і 1,2х103 +0,6х102 куо/мл (P>0,05), але на порядок вищими за контрольну групу. У цей часовий проміжок ми висіяли лише умовно-патогенної флори у кількості 2,7х104 +1,3х103 куо/мл (P>0,05), що відповідає показникам контрольної групи.
Таким чином, на підставі отриманих результатів можна стверджувати про доцільність використання біологічної ентеральної терапії у ранньому післяопераційному періоді для покращення пригнічення і знищення патогенної мікрофлори при гострій тонкокишковій непрохідності.
При вивченні спектру мікрофлори дистального відділу товстої кишки у хворих з ГТКН при загальноприйнятому лікуванні вже під час виконання оперативного втручання зафіксовано вірогідне зменшення біфідо- і лактобактерій, і цей процес зростав до третьої доби. Збільшилась кількість кишкової палички, ентерококів, дріжжеподібних грибів і умовно- патогенної мікрофлори. З моменту надходження хворих до стаціонару висівалися і зростали у досліджувані часові проміжки патогенні гемолітичні стафілококи, гемолітична кишкова паличка і синьо-гнійна паличка і цей процес ми простежували протягом трьох діб. Все це свідчить про значні зміни екосистеми товстої кишки у хворих з ГТКН, які призводять до контамінації і інфікування черевної порожнини. Нормалізувати ці процеси було поставлено за мету у процесі лікування наступної групи хворих.
Спектр мікрофлори дистального відділу товстої кишки у хворих з ГТКН при ранній біологічній ентеральній терапії через 6 годин після оперативного втручання мав наступні показники: вірогідно збільшилась кількість усіх патогенних мікроорганізмів – гемолітичного стафілококу до 2,3х103 +1,2х102 куо/мл (P<0,05), гемолітичної кишкової палички - 2,7х103 +1,3х102 куо/мл (P<0,05), синьогнійної палички - 1,7х104 +1,3х103 куо/мл (P<0,05). Зросла кількість фекальних стрептококів до 2,7х105 +1,3х104 куо/мл (P<0,05). Протягом наступних 12 годин вірогідно знизилась кількість цих мікроорганізмів - гемолітичного стафілококу до 2,9х102 куо/мл (P<0,05), гемолітичної кишкової палички - 1,8х102 +0,2х102 куо/мл (P<0,05), синьо-гнійної палички - 2,3х103 +1,1х102 куо/мл (P<0,05). На 24 годину досліджень патологічних мікроорганізмів практично не виявляли. Кількість фекальних стрептококів залишалася на рівні контрольних показників.
Таким чином вже під час виконання оперативного втручання зафіксовано вірогідне зменшення біфідо- і лактобактерій, і цей процес тривав протягом 12 годин, після чого вже через добу, завдяки ранній біологічній ентеральній терапії кількість цих мікроорганізмів зросла у 100 разів.
Протягом першої післяопераційної доби вдалося нормалізувати біоценоз товстої кишки і знищити патогенні мікроорганізми, які висівалися протягом 12 годин. Цього ефекту ми не спостерігали у попередній групі хворих не дивлячись на використання антибіотиків широкого спектру дії. Таким чином можна стверджувати про доцільність і обов’язкове призначення ранньої біологічної ентеральної терапії.
При дослідженні мікрофлори перитонеального випоту у хворих з ГТКН при загальноприйнятому лікуванні (Рис. 1) мікробний пейзаж, який виявили під час оперативного втручання у випоті з черевної порожнини був наступним: кількість біфідобактерій становила 0,7х102 +0,1х102 куо/мл. (Р<0,05). Протягом наступних 12 годин їх кількість вірогідно збільшилась до 1,9х104 +1,4х103 куо/мл. (Р<0,05). Пік обсіменіння біфідобактеріями перитонеального випоту зафіксовано на 24 годину досліджень - 3,8х104 +2,7х103 куо/мл. (Р<0,05). Через 3 доби кількість біфідобактерій знизилась більш ніж у 100 разів - 2,9х102 куо/мл. (Р<0,05). Під час втручання кількість лактобактерій становила 1,4х102 куо/мл., максимум зафіксовано на 24 годину - 2,4х104 +1,6х103 куо/мл. (Р<0,05), але й на третю добу ми висівали ці бактерії з перитонеального випоту - 3,3х102 куо/мл. (Р<0,05).
Кількість кишкової палички на момент операції становила 1,3х102 куо/мл, але вже через шість годин цей показник зріс більш ніж у 10 разів - 3,4х103 +1,6х102 куо/мл. (Р<0,05). Через 12-24 години зафіксовано максимальне зростання до 3,6х104 +2,1х103 куо/мл. (Р<0,05). На 3 добу досліджень у випоті ще висівали кишкову паличку - 2,8х102 куо/мл. (Р<0,05).
Кількість умовно-патогенних ентеробактерій – клебсієл, ентеробактера, цітробактера вже під час втручання становила 1,7х102 куо/мл (P<0,05), протягом доби цей показник зростав до 1,5х104 +1,2х103 куо/мл (P<0,05) на 24 годину досліджень. На 3 добу з випоту висівали 1,7х102 куо/мл (P<0,05) умовно-патогенних ентеробактерій.
Патогенних мікроорганізмів під час втручання не висівали, а вже через 6 годин був висіяний гемолітичний стафілокок – 1,4х102 куо/мл (P<0,05), гемолітична кишкова паличка – 1,9х102 куо/мл (P<0,05) Синьо-гнійна паличка і фекальні стрептококи на цей момент не висівалися.
Рис. 1. Динаміка обсіменіння перитонеального випоту хворих першої групи спостереження після резекції тонкої кишки (схема)
Рис. 3. Динаміка обсіменіння тонкої кишки хворих першої групи спостереження після резекції тонкої кишки (схема)
Рис. 2. Динаміка обсіменіння перитонеального випоту хворих другої групи спостереження після резекції тонкої кишки (схема)
Рис. 4. Динаміка обсіменіння тонкої кишки хворих другої групи спостереження після резекції (схема)
Максимальна кількість патогенних мікроорганізмів зафіксована через добу після втручання - гемолітичного стафілококу до 4,5х104 +2,4х103 куо/мл (P<0,05), гемолітичної кишкової палички - 1,4х104 +1,2х103 куо/мл (P<0,05), синьо-гнійної палички - 3,9х102 куо/мл (P<0,05), фекальних стрептококів - 1,8х103 +1,6х102 куо/мл (P<0,05). На 3 післяопераційну добу патологічних мікроорганізмів не виявляли.
Таким чином, вже під час виконання оперативного втручання зафіксовано появу, як анаеробної, так і аеробної мікрофлори у перитонеальному випоті, а на 6-12 годину після втручання висіваються вже і патогенні мікроорганізми. Максимальна кількість усіх перерахованих мікроорганізмів зафіксована на 24 годину досліджень. Поява мікроорганізмів у перитонеальному випоті пояснюється транслокацією їх через скомпроментовану стінку товстої і тонкої кишки.
Лікувальну доктрину по недопущенню транслокації мікроорганізмів з просвіту кишечника слід починати вже під час оперативного втручання.
При вивченні мікрофлори перитонеального випоту хворих з ГТКН при запропонованій ранній біологічній ентеральній терапії (Рис. 2) мікробний пейзаж, був наступним: кількість біфідобактерій становила 0,9х102 куо/мл. (Р<0,05). Протягом наступних 6 годин їх кількість вірогідно збільшилась до 1,3х103 +0,5х102 куо/мл. (Р<0,05). Вже на 12 годину досліджень їх кількість зменшилась у 10 разів - 1,7х102 куо/мл. (Р<0,05). У наступних часових проміжках біфідобактерії не висівалися. Під час втручання кількість лактобактерій становила 1,6х102 куо/мл, на цьому рівні цей показник тримався протягом 12 годин, на 24 годину цих мікроорганізмів не висівали.
Кількість кишкової палички на момент операції становила 1,5х102 куо/мл, але вже через шість годин цей показник зріс більш ніж у 10 разів - 2,3х103 +1,3х102 куо/мл. (Р<0,05). Через 12 годин зафіксовано десятикратне зменшення до 1,5х102 +0,4х102 куо/мл. (Р<0,05). Починаючи з 24 годинного часового проміжку цей мікроорганізм не висівався.
Кількість умовно-патогенних ентеробактерій – клебсієл, ентеробактера, цітробактера вже під час втручання становила 1,3х102 +0,4х102 куо/мл (P<0,05), протягом 6-12 годин цей показник підвищився до 1,7х103 +1,2х102 куо/мл (P<0,05). У подальшому ці мікроорганізми не висівалися.
Патологічних мікроорганізмів під час втручання не висівали, а вже через 6 годин був висіяний гемолітичний стафілокок – 1,6х102 куо/мл (P<0,05), гемолітична кишкова паличка – 1,5х102 +0,3х102 куо/мл (P<0,05). Синьо-гнійна паличка і фекальні стрептококи на цей момент не висівалися.
Через 12 годин після оперативного втручання отримали наступні результатти: кількість усіх патогенних мікроорганізмів – гемолітичного стафілококу і гемолітичної кишкової палички залишалася на попередньому рівні, з’явився фекальний стрептокок - 0,9х102 +0,3х102 куо/мл (P<0,05).
У подальших вивчаємих часових проміжках патогенних мікроорганізмів не висівали.
Таким чином, вже під час виконання оперативного втручання зафіксовано появу, як анаеробної, так і аеробної мікрофлори у перитонеальному випоті, а на 6-12 годину після втручання висіваються вже і патогенні мікроорганізми. Максимальна кількість усіх перерахованих мікроорганізмів зафіксована на 24 годину досліджень. Поява мікроорганізмів у перитонеальному випоті пояснюється транслокацією їх через скомпроментовану стінку товстої і тонкої кишки.
Протягом першої післяопераційної доби вдалося нормалізувати екосистему товстої кишки і знищити патогенні мікроорганізми, які висівалися протягом 12 годин. Цього ефекту ми не спостерігали у попередній групі хворих не дивлячись на використання антибіотиків широкого спектру дії. Таким чином можна стверджувати про доцільність і обов’язкове призначення ранньої біологічної ентеральної терапії.
Таким чином проведене дослідження кількісного і якісного складу перитонеального випоту дає підставу стверджувати, що оперативне втручання при гострій тонкокишковій непрохідності повинно бути виконано у перші години після початку захворювання - коли практично не висівається патогенна мікрофлора, а кількісний і якісний спектр мікроорганізмів, які знаходяться у перитонеальному випоті можливо знищити шляхом усунення непрохідності і призначенням антибіотиків у комплексі з пробіотиками.
В лікувальну схему ведення хворих з ГТКН необхідно обов’язкове включення заходів запобігання мікробної транслокації в черевну порожнину, які проводяться на етапах перед- , інтра-, та післяопераційного періоду.
ВИСНОВКИ
В дисертаційній роботі представлені результати вирішення наукової задачі, яка полягала в підвищенні ефективності лікування та зниженні летальності хворих на гостру тонкокишкову непрохідність, які ґрунтуються на експериментальних дослідженнях по моделюванню гострої тонкокишкової непрохідності, оригінальної передопераційної підготовки, інтраопераційної діагностики порушення бар’єрної функції кишечника та післяопераційного використання ранньої ентеральної терапії.
1. Розроблено модель гострої тонкокишкової непрохідності, яка максимально близька за клінічними, лабораторними і морфологічними проявами і перебігом до клініки, що підтверджено динамікою лабораторних, патоморфологічних і мікробіологічних змін у тонкій, товстій кишці та перитонеальному випоті тварин з цією патологією.
2. Отримані в експерименті результати доводять, що первинною ланкою інфікування черевної порожнини при розвитку гострої тонкокишкової непрохідності є транслокація мікроорганізмів з товстої кишки у черевну порожнину, яка відбувається на шосту годину від початку моделювання захворювання. Процес колонізації тонкої кишки патогенними та умовно-патогенними мікроорганізмами до моменту транслокації їх у черевну порожнину відбувається протягом більш тривалого терміну – 9 годин з моменту відтворення моделі гострої тонкокишкої непрохідності.
3. Запропонований метод передопераційної підготовки при гострій тонкокишковій непрохідності забезпечив зниження бактеріальної забрудненості умовно-патогенними мікроорганізмами Clostridіum spp. з 105 до 103 , Escherichia з 108 до 103 , Klebsiella spp. з 105 до 102 , Enterococcus spp. з 106 до 103 , і підвищення кількості Bifidobacterium spp. з 103 до 109 , Lactobacillium spp. з 103 до 107 . Це суттєво зменшило ризик інфікування черевної порожнини шляхом транслокації мікроорганізмів з товстої кишки.
4. Розроблений, апробований в експерименті та впроваджений в клініку спосіб інтраопераційної діагностики порушень бар’єрної функції кишечнику дозволив виявляти місця найбільш інтенсивного бактеріального забруднення черевної порожнини для адекватного її дренування, а спосіб інтраопераційного визначення герметичності швів міжкишкових анастомозів дозволив запобігти розвитку перитоніту.
5. Спосіб ранньої біологічної ентеральної терапії в клініці дозволяє знизити бактеріальну забрудненість тонкої кишки вже на 12-ту годину після
8-09-2015, 22:17