Інститут невідкладної і відновної хірургії
АМН України
Волков Валентин Іванович
УДК 616.3-07-089
Профілактика ранніх післяопераційних
гнійно-септичних ускладнень при гострій формі
неспецифічного виразкового коліту
та хвороби Крона товстої кишки
14.01.03 – Хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Донецьк – 2001
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького Міністерства охорони здоров'я України
Науковий керівник доктор медичнихнаук, професор, Гюльмамедов Фарман Ібрагимович ,Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії № 1.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, Даценко Борис Макарович ,
Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри хірургії і проктології доктор медичних наук, Міміношвілі Омарі Ісидорович ,
Інститут невідкладної і відновної хірургії АМН України, заступник директора з лікувальної роботи, завідувач відділу абдомінальної хірургії та політравми
Провідна установа
Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків
Захист відбудеться 28.03.2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і відновної хірургії АМН України, 83045, Донецьк, Ленінський проспект, 47.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інститута невідкладної і відновної хірургії АМН України, 83045, Донецьк, Ленінський проспект, 47
Автореферат розісланий 26.02.2001 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук
Штутін О.А.
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Неспецифічний виразковий коліт (НВК) і хвороба Крона (ХК) товстої кишки являють собою складну проблему сучасної колопроктології, оскільки етіологія цих захворювань залишається невідомою, а патогенез – недостатньо вивченим. Обидва захворювання мають досить широке розповсюдження серед людей найбільш працездатного віку, супроводжуються великою кількістю ускладнень і значною летальністю (Воробьев Г.И. и соавт., 1999, Ивашкин В.Т., 1997, Никулина И.В. и соавт., 1997, Brown M.O., 1999, Ward F.M. et al., 1999).
Захворюваність не має тенденції до зниження, переважають тяжкі та середньотяжкі, а також безперервні та часто рецидивуючі форми, сучасне комплексне медикаментозне лікування часто виявляється неефективним. Необхідність хірургічного лікування становить, за різними оцінками, 9-94% і навіть 100% при тотальному ураженні товстої кишки та прогресуванні хвороби, тому питання хірургічної реабілітації таких хворих як і раніше залишаються в полі пильної уваги фахівців (Балтайтис Ю.В., 1990, Булгаков А.В. и соавт., 1996, Воробьев Г.И. и соавт., 2000, Гюльмамедов Ф.И. и соавт., 2000, Norris B. еt al., 1999).
Особливу значущість має розробка питань хірургічної тактики і медичної реабілітації загалом по відношенню до пацієнтів із гострою формою цих захворювань, яка зустрічається у 5-15,2% випадків і нерідко протягом 2,5-3 місяців закінчується смертю (Балтайтис Ю.В. и соавт., 1986). Гостра форма НВК і ХК товстої кишки надто важко піддається будь-яким видам лікування (Campieri M. еt al., 1996, Torkvist L. еt al., 1999).
Гостра форма НВК і ХК товстої кишки характеризується тенденцією до ускладненого перебігу та розвитку синдрому поліорганних порушень (ПОН) з вираженим ендотоксикозом, в основі яких містяться вимагаючі вточнення патогенетичні механізми аутоімунного конфлікту (De Vos M. еt al., 1997, Radford-Smith G., 1997).
Оперативне лікування хворих на тяжкі форми НВК і ХК товстої кишки супроводжується великою кількістю ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень (30-78%) і високою, пов'язаною з ними, летальністю (10,3-48,5%) (Балтайтис Ю.В. и соавт., 1996, Башанкаев Н.А. и соавт., 1990, Гусак В.К. и соавт., 1996, Доморацкий И.Э., 1994, Мустяц А.П. и соавт., 2000, Fazio V.W. et al., 1999).
Післяопераційні гнійно-септичні ускладнення та нозокоміальні інфекції загалом в останні роки стають предметом підвищеного інтересу дослідників, оскільки не мають тенденції до зниження і являють собою одну з головних причин летальних кінців (Белобородов В.Б., 2000, Гельфанд Б.Р. и соавт., 1999, Оспанова К.Б., 2000, Тбилели С.М. и соавт., 1999).
Значна кількість гнійно-септичних ускладнень і висока летальність при хірургічному лікуванні хворих на гостру форму НВК і ХК товстої кишки зумовлюють необхідність пошуку нових і вдосконалення існуючих методів профілактики цих ускладнень (Гусак В.К. и соавт., 2000, Огоновський В.К., 1999, Полищук Н.Е. и соавт., 1999, Хелл К., 1997, Korkolis D. еt al., 1997, Wittmann D.H. et al., 1996).
Таким чином, хірургічне лікування хворих на тяжко перебігаючу гостру форму НВК і ХК товстої кишки являє собою актуальну і остаточно не вирішену проблему, що вимагає подальшого вивчення. Одним з найбільш важливих напрямків уявляється уточнення причин розвитку післяопераційних ускладнень з метою розробки відповідних заходів профілактики, а також дослідження механізмів етіопатогенеза, своєчасне застосування патогенетично обгрунтованих методів лікування, раціональна хірургічна тактика.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом держбюджетної НДР “Відновні операції в хірургічному лікуванні захворювань і ушкоджень стравоходу, ободової та прямої кишок”, № державної реєстрації 0197U002123. Тема дисертації затверджена на засіданні Ради Донецького державного медичного університету ім. М.Горького 23 травня 1994 року, протокол № 5, зміна наукового керівника та несуттєва зміна назви роботи – 12 листопада 1998 року, протокол № 10.
Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на гостру форму неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки шляхом розробки і вдосконалення методів профілактики ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень.
Для досягнення цієї мети були поставлені такі задачі:
1. Вивчити безпосередні результати хірургічного лікування хворих на гостру форму неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки, на підставі цього надати оцінку характеру і обсягу оперативних втручань.
2. Вивчити характер і частоту ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень при хірургічному лікуванні хворих на гостру форму неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки.
3. Виявити причини розвитку основних ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень на підставі уточнення патогенетичної ролі імунологічних порушень, дисбактеріозу і ендогенної інтоксикації.
4. Уточнити патогенетичне значення порушень системи простаноїдної регуляції та нейроендокринної системи шляхом визначення вмісту в плазмі крові простагландинів Е2 і F2a, тромбоксана В2, а також адренокортикотропного гормону, кортизола, тиреотропного гормону, тироксина і трийодтироніна, на різних етапах лікування.
5. Розробити способи профілактики основних ранніх післяопераційних ускладнень шляхом створення нових і удосконалення існуючих методів і технічних заходів хірургічного лікування неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки.
6. Оцінити ефективність запропонованих методів профілактики ранніх післяопераційних ускладнень за допомогою порівняння результатів хірургічного лікування хворих на гостру форму неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки в основній і контрольній групах.
Об'єкт дослідження – хворі на гостру форму неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки.
Предмет дослідження – ранні післяопераційні гнійно-септичні ускладнення при гострій формі неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки, характер і частота виникнення, причини та умови розвитку, методи профілактики та лікування.
Методи дослідження – загальноклінічні, клініко-лабораторні, імунологічні, бактеріологічні, імуноферментні, радіоімунологічні, інструментальні та морфологічні.
Наукова новизна одержаних результатів. На підставі вивчення результатів хірургічного лікування хворих на гостру форму запальних захворювань товстої кишки (ЗЗТК) встановлено, що переважними є одномоментні радикальні операції та обширні резекції товстої кишки, оскільки поєднують в собі достатню ефективність і порівняно невисокий ризик розвитку небезпечних для життя гнійних післяопераційних ускладнень.
Визначено, що основну причину незадовільних результатів при хірургічному лікуванні хворих на гостру форму НВК і ХК товстої кишки являють собою ранні післяопераційні гнійно-септичні ускладнення. Серед них найбільш важливими в тактичному та прогностичному відношенні є гнійно-септичні ускладнення з боку рани і черевної порожнини, сепсис, а також ускладнення з боку системи дихання, зокрема нозокоміальна пневмонія, оскільки саме вони багато в чому визначають післяопераційну летальність.
Встановлено, що ранні післяопераційні гнійно-септичні ускладнення зумовлені патогенетичними механізмами, що формують розвиток синдрому ПОН і прогресування ендогенної інтоксикації.
Доведена патогенетична роль порушень системи простаноїдної регуляції та нейроендокринного синдрому в формуванні ПОН і, в кінцевому результаті, післяопераційних гнійно-септичних ускладнень.
Розроблено та вдосконалено методи профілактики післяопераційних гнійно-септичних ускладнень у хворих на НВК і ХК товстої кишки, на “Спосіб хірургічного лікування запальних захворювань товстої кишки” одержано патент на винахід.
Практичне значення одержаних результатів. Застосування розроблених і вдосконалених заходів і методів дозволило підвищити ефективність хірургічного лікування хворих на гостру форму ЗЗТК на етапах передопераційної підготовки, власне оперативного втручання та післяопераційного періоду.
З метою профілактики і лікування можливих ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень з боку рани, черевної порожнини і збережених відділів товстої кишки застосований “Спосіб хірургічного лікування запальних захворювань товстої кишки” (патент РФ № 2026088), суть якого полягає в катетеризації верхньої прямокишкової артерії і подальшому цілеспрямованому внутришньоартеріальному введенні відповідних лікарських речовин.
Запропоновано та використано в клінічній практиці методи та технічні заходи щодо профілактики ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень при хірургічному лікуванні хворих на гостру форму НВК і ХК товстої кишки: використання перфузата ксеноселезінки, лазерного опромінення та некогерентного червоного світла для санації та лікування доступних відділів товстої кишки в перед- і післяопераційному періодах (“Спосіб лікування проктитів з використанням перфузата ксеноселезінки”, “Спосіб лікування проктитів із застосуванням лазерного опромінення після обширних резекцій товстої кишки з приводу тяжких запальних захворювань”, “Спосіб лікування проктитів некогерентним червоним світлом”), попередня евакуація товстокишкового вмісту при субтотальній колектомії з приводу гострої токсичної дилатації ободової кишки для зменшення ризику інфікування черевної порожнини (“Спосіб профілактики післяопераційних гнійних ускладнень при субтотальній колектомії з приводу гострої токсичної дилатації товстої кишки”), двохетапне формування штучної товстокишкової нориці (“Спосіб попередження нагноєння післяопераційної рани при операціях з приводу гострих запальних захворювань товстої кишки”), додаткова фіксація стомуємих тонкої та товстої кишок між собою і до черевної стінки для попередження неспроможності штучних кишкових нориць (“Спосіб профілактики перитоніта при обширних резекціях товстої кишки з приводу неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона”), гастростомія для розв'язання парезу шлунка після обширних резекцій товстої кишки (“Спосіб лікування парезу шлунка після обширних резекцій товстої кишки”), попереднє двохетапне формування гастростоми для зменшення можливості інфікування рани і скорочення термінів радикальної операції (“Спосіб гастростомії при обширних резекціях товстої кишки”), ентеральне харчування з використанням гастростомічного дренажу для профілактики динамічної кишкової непрохідності (“Спосіб ентерального харчування після обширних резекцій товстої кишки”). На всі перелічені методики одержано свідоцтва на раціоналізаторську пропозицію.
При використанні запропонованих методів в комплексному лікуванні хворих на гостру форму НВК та ХК товстої кишки кількість ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень поменшала з 47,9% до 36,4%, післяопераційна летальність знизилась з 48,9% до 23,8%.
Отримані результати дозволяють рекомендувати застосування розроблених і вдосконалених методів лікування цієї категорії хворих в спеціалізованих колопроктологічних центрах і загальнохірургічних стаціонарах.
Результати досліджень і запропоновані способи профілактики післяопераційних гнійно-септичних ускладнень впроваджено в практику I і II хірургічних відділень Львівської комунальної лікарні швидкої медичної допомоги (акти впровадження від 28 листопада 2000 року), проктологічного відділення ЦМКЛ № 16 м. Донецька (акт впровадження від 25 грудня 2000 року), а також хірургічних стаціонарів в містах і районах Донецької області – в хірургічному відділенні № 2 МТМО м. Костянтинівки (акти впровадження від 21 серпня і 19 жовтня 2000 року) і хірургічному відділенні МЛ № 2 м. Горлівки (акти впровадження від 18 серпня, 25 жовтня і 1 листопада 2000 року). Матеріали дисертації включено в курс навчання для студентів на кафедрах госпітальної хірургії № 2 Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (акт впровадження від 25 грудня 2000 року) і загальної хірургії Львівського державного медичного університету ім. Д. Галицького (акт впровадження від 30 листопада 2000 року).
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено аналітичний огляд літературних даних з питань діагностики та лікування гострої форми ЗЗТК. Автор самостійно розробив план комплексного обстеження хворих і брав активну участь в його проведенні. Більшість оперативних втручань виконано за участю автора, 30% операцій виконані ним самостійно.
Автор зробив свій внесок (25%) в розробку оригінальних і удосконалення існуючих методів оперативних втручань, 9 методик і технічних заходів запропонував самостійно.
Самостійно проведено аналіз результатів обстеження і лікування тематичних хворих, узагальнення і обробка отриманих даних.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були повідомлені та обговорювались на VII з'їзді хірургів Молдови (1991), конференції “Актуальные проблемы проктологии” (1993, Санкт-Петербург), Всесоюзній конференції “Философские и естественно-научные аспекты антропологии” (1992, Донецьк), науково-практичній конференції “Актуальные проблемы проктологии” (1991, Красноярськ), науково-практичній конференції “Структурно-функциональные единицы и их компоненты в органах висцеральной системы в норме и патологии” (1991, Харків), міжнародній конференції “Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии” (1993, Донецьк), Всеросійській науковій конференції з міжнародною участю “Актуальные вопросы современной хирургии” в рамках Другої спеціалізованої медичної виставки “Хирургия-2000” (2000, Москва), на спільному засіданні науково-практичних товариств гастроентерологів та проктологів Донецької області (2000, Донецьк).
Публікації. По темі дисертації опубліковано 31 робота, з яких 5 – в журналах, що входять до затвердженого ВАК України переліку наукових фахових видань, в яких можуть публікуватися результати дисертаційних робіт. Одержано патент РФ № 2026088, 9 свідоцтв на раціоналізаторську пропозицію.
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу, 6 розділів (огляд літератури, матеріал і методи дослідження та загальна характеристика клінічних спостережень, чотири розділи власних досліджень), закінчення, висновків і списку використаних джерел. Дисертація викладена на 220 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 38 таблицями, 14 малюнками та 11 діаграмами. Список використаної літератури містить 467 джерел, з них 129 – вітчизняних та 338 – іноземних авторів.
Основний зміст дисертаційної роботи
Матеріал і методи дослідження. У роботі представлено результати лікування 144 хворих на гостру форму запальних захворювань товстої кишки (неспецифічний виразковий коліт і хвороба Крона), що знаходилися на лікуванні в клініці загальної хірургії № 1 Донецького державного медичного університету ім. М. Горького в період з 1970 по 1999 роки.
Чоловіки та жінки хворіли приблизно однаково часто (52,8% і 47,2% відповідно), переважно в найбільш працездатному періоді життя – від 21 до 60 років (77,1%).
Діагностика НВК і ХК товстої кишки засновувалась на комплексному обстеженні хворих, внаслідок якого були встановлені характер захворювання (НВК або ХК – 77,1% і 22,9% відповідно), поширеність (з поширеним ураженням товстої кишки виявилось 133 хворих – 92,3%) і тяжкість перебігу патологічного процесу (тяжкий перебіг відзначено у 95 хворих – 65,9%).
Характерними особливостями НВК і ХК товстої кишки є ускладнення, які істотно впливають на тяжкість перебігу та кінець захворювання. Зустрічалися як місцеві (з боку товстої кишки – 31,9%), так і загальні (системні – 2,1-71,5%) ускладнення.
Із 144 хворих на гостру форму ЗЗТК консервативні заходи застосовувались у 54,2% хворих, у 45,8% випадків (66 пацієнтів) виконано оперативне лікування.
З 66 оперованих хворих померли 27 осіб, а післяопераційна летальність становила 40,9%. Загальна летальність (включаючи 1 хвору, вмерлу без операції) становила 19,4%.
Для вирішення поставлених задач виконано комплексне обстеження хворих з вивченням клітинного і гуморального імунітету, мікрофлори товстої кишки, рівнів поліамінів і біологічно активних речовин, показників перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і активності лізосомальних ферментів, порушень функціонування системи простаноїдної регуляції та нейроендокринної системи. Морфологічні дослідження виконувались у відділі патоморфології ЦНДЛ ДМУ під керівництвом д. м. н. професора В.Г.Шлопова, дослідження простаноїдів і гормонів здійснено в групі імуноферментних досліджень ЦНДЛ ДМУ під керівництвом старшого наукового співробітника к. м. н. С.В. Зябліцева.
Математична обробка досліджених показників виконана за допомогою пакету прикладних програм “Office Professional 97” фірми “Microsoft Corporation” на ПК IBM PC/AT 486. Обчислювались показники: середня арифметична величина (М), середнє квадратичне відхилення (?), помилка визначення середньої арифметичної (m); за допомогою t-критерія Ст'юдента визначали рівень достеменності різниці (р) порівняльних групових середніх (Морозов Ю.В., 1998).
Результати власних досліджень. Основні труднощі хірургічного лікування хворих на гостру форму НВК і ХК товстої кишки пов'язані з тим, що оперативне втручання в переважній більшості випадків виконується у надто тяжких і виснажених хворих на фоні вираженої інтоксикації і явищ ПОН, зумовлених тяжким запальним процесом в товстій кишці та вираженими порушеннями гомеостаза. Тяжкий перебіг патологічного процесу спостерігався у 61 пацієнта (92,4%) з числа оперованих хворих.
За абсолютними показаннями оперований 21 хворий (31,8%): гостра токсична дилатація товстої кишки – 3 (4,5%), перфорація товстої кишки і перитоніт – 10 (15,2%), рубцева деформація кишки з розвитком явищ кишкової непрохідності – 3 (4,5%), профузна кишкова кровотеча – 5 (7,6%). За відносними показаннями (відсутність ефекту від консервативного лікування) оперовані 45 хворих (68,2%).
Летальність при операціях за абсолютними показаннями виявилася приблизно в три рази вище, ніж після операцій за показаннями відносними (71,4% і 26,7% відповідно).
Характер і обсяг оперативних втручань був досить різноманітним. Виконувались субтотальна колектомія, ілеостомія з ушиттям культі прямої кишки (15 хворих – 22,7%), 2о-стовбурна ілеостомія (16 хворих – 24,2%). Субтотальна колектомія, ілео- і сигмостомія виконана у 21 (31,8%) випадку, колектомія, ілеостомія після раніше виконаної 20-стовбурної ілеостомії – у 4 випадках. Виконувались також субтотальна колектомія, колостомія (5 – 7,6%), геміколектомія (5 – 7,6%) та інші операції (4 – 6,1%).
Післяопераційна летальність становила 40,9%. Найбільшу частоту летальних кінців (75,0%) відзначено при виконанні колектомії, ілеостомії після раніше зробленої 2о-стовбурної ілеостомії (діагр. 1).
Найбільш переважною, на думку клініки, потрібно вважати субтотальну колектомію з ілео- та сигмостомієй, оскільки такий обсяг втручання поєднує в собі достатній радикалізм і ефективність, а летальність після таких операцій нижче, ніж після втручань, де колектомія є другим етапом після раніше виконаної ілеостомії (33,3% і 75,0% відповідно). В той же час, у найбільш тяжких хворих, при явній нестерпності
8-09-2015, 19:42