Оперативні втручання з приводу гострої форми НВК і ХК товстої кишки супроводжувались значною кількістю післяопераційних ускладнень, які і зумовили, певною мірою, сягаючу 40,9% післяопераційну летальність.
Для з'ясування причин несприятливих кінців оперативного втручання проведено вивчення характеру, частоти і умов виникнення найбільш характерних ранніх післяопераційних ускладнень. Встановлено, що найбільш важливими в тактичному і прогностичному відношенні є нагноєння післяопераційних ран, флегмони і абсцеси (14,3%), перитоніт (25,7%), сепсис (4,3), нозокоміальна пневмонія (27,1%), а також динамічна кишкова непрохідність (47,1%). Так, післяопераційний перитоніт у 17 випадках із 18 закінчився летально (94,4%), при нагноєнні ран, флегмонах і абсцесах прогресування запального процесу у трьох хворих призвело до розвитку обширної гнильної флегмони і евентерації, а надалі – до перитоніту і смерті (30,0%), усі 3 випадки сепсису виявилися смертельними (100,0%), у 4 випадках безпосередньою причиною смерті оперованих з'явилася нозокоміальна пневмонія (21,1%), (діагр. 2).
У більшості своїй ранні післяопераційні гнійно-септичні ускладнення з боку рани і черевної порожнини, так само, як і інші ранні ускладнення, відзначені при виконанні обширних резекцій товстої кишки, особливо при колектомії з ілеостомією після раніше виконаної 2о-стовбурної ілеостомії (75,0%).
Результати досліджень, проведених з метою визначення можливих причин і умов виникнення післяопераційних ускладнень, дозволили дійти висновку про те, що в основі ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень, значною мірою визначаючих кінець захворювання при гострій формі НВК і ХК товстої кишки, містяться патогенетичні механізми, що формують розвиток синдрому ПОН і прогресуючої ендогенної інтоксикації.
Встановлено порушення функціональної активності імунокомпетентних клітин і синтезу імуноглобулінів, передусім класів G і M, що надалі призводить до утворення імунних комплексів і активації системи комплемента з подальшим виділенням медіаторів запалення і цитотоксичним впливом на клітини епітелію товстої кишки. Накопичення мікробних і тканинних токсинів веде до декомпенсації функціональної системи детоксикації та розвитку ендотоксикоза і вторинної аутоагресії.
Підтвердженням даного положення є показники активності продуктів ПОЛ (збільшення малонового діальдегіда в 1,5-2 рази в 80,0% спостережень, підвищення дієнових кон'югат, іноді в 2-3 рази). Кількість поліамінів була підвищеною в усіх спостереженнях, найбільш значним виявилось збільшення путресцина (в 6-7 раз) і спермідина (в 1,5-2 рази), сумарна концентрація поліамінів була підвищена в 1,5-2 рази (діагр. 3).
Лізосомальні ферменти беруть ранню і активну участь в генезі гнійно-септичних ускладнень. Найбільш істотно при ЗЗТК підвищувався рівень катепсина Д (в 91,3% спостережень, іноді в 2,5-3 рази).
Встановлено також підвищення гістаміна, серотоніна і молекул середньої маси, що мають високу функціональну активність і підтверджують ендотоксикоз і аутоагресію.
Виявлені зміни простаноїдної системи (підвищення вмісту простагландина Е2 на 72,1% в порівнянні з контролем і простагландина F2a – на 57,0%, пониження вмісту в плазмі крові простацикліна на 57,0% і підвищення вмісту тромбоксана В2 на 144,8%) доводять патогенетичне значення порушень системи простаноїдної регуляції при ЗЗТК.
Патогенетичним механізмом розвитку ЗЗТК і їх ускладнень, в тому числі і післяопераційних, є і формування нейроендокринного синдрому, який виявляється активацією центральних ланок гіпоталамо-гіпофізарно-кортикоадреналової та гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдної систем, а також прогресуючою недостатністю периферичних ланок цих систем, що в ситуаціях вираженої глюкокортикоїдної та тиреоїдної недостатності вимагає проведення замінювальної терапії.
Певну роль у виникненні і розвитку ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень відіграють також недостатність патогенетично необгрунтованих методів передопераційної підготовки, невірний в ряді випадків вибір характеру і обсягу оперативного втручання, погрішності ведення хворого після операції. Були відібрані найбільш безпечні способи оперативних втручань, частина з них була вдосконалена або модифікована, а в деяких випадках були розроблені та впроваджені нові оригінальні методики хірургічного лікування хворих на НВК і ХК товстої кишки.
З метою зниження частоти пострезекціонних ускладнень в клініці запропоновано здійснювати перетин кишок поза межами черевної порожнини після їх попереднього послідовного виведення назовні з додаткового розтину в лівій або правій здухвинній ділянці (А. с. № 1771698). Однак застосування цього способу виявилося не завжди ефективним, оскільки нерідко спостерігалось інфікування рани в ділянці штучних кишкових нориць. У зв'язку з цим були вдосконалені деякі етапи операції, що дозволили зменшити число гнійно-септичних ускладнень.
Був розроблений і застосований “Спосіб попередження нагноєння післяопераційої рани при операціях з приводу гострих запальних захворювань товстої кишки” (свідоцтво на рац. пропозицію № 3648), який дозволяє знизити імовірність нагноєння рани за рахунок двохетапного формування колостоми, коли розтин просвіту колостоми виконується після приживлення стінок стомованої кишки до черевної стінки і санації її ділянок, що залишились.
Розроблено “Спосіб профілактики перитоніта при обширних резекціях товстої кишки з приводу неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона” (свідоцтво на рац. пропозицію № 3655), що дозволяє попередити неспроможність штучних кишкових нориць за рахунок додаткового фіксування стінок сигмоподібної і клубової кишок до черевної стінки та між собою.
Розроблено “Спосіб профілактики післяопераційних гнійних ускладнень при субтотальній колектомії з приводу гострої токсичної дилатації товстої кишки” (свідоцтво на рац. пропозицію № 3651). Спосіб дозволяє зменшити можливість розвитку гнійних ускладнень внаслідок попередньої евакуації вмісту товстої кишки до етапу її мобілізації.
Для попередження розвитку ускладнень з боку залишених при колектомії ділянок товстої кишки і періанальної ділянки розроблено та використано “Спосіб хірургічного лікування запальних захворювань товстої кишки” (патент РФ № 2026088). Метою запропонованого способу є зниження кількості післяопераційних ускладнень шляхом внутришньоартеріального регіонарного введення лікарських речовин. Відмітними ознаками способу є збереження при мобілізації товстої кишки однієї з сигмоподібних артерій і проведення через неї катетера у верхню прямокишкову артерію з подальшим введенням лікарських речовин.
При лікуванні проктитів в перед- і післяопераційному періодах, а також з метою санації доступних ділянок товстої кишки, запропоновано “Спосіб лікування проктитів некогерентним червоним світлом” (свідоцтво на рац. пропозицію № 3677), “Спосіб лікування проктитів з використанням перфузата ксеноселезінки” (свідоцтво на рац. пропозицію № 3663), “Спосіб лікування проктитів із застосуванням лазерного опромінення після обширних резекцій товстої кишки з приводу тяжких запальних захворювань” (свідоцтво на рац. пропозицію № 3676).
Запропоновано “Спосіб лікування парезу шлунка після обширних резекцій товстої кишки” (свідоцтво на рац. пропозицію № 3673), “Спосіб гастростомії при обширних резекціях товстої кишки” (свідоцтво на рац. пропозицію № 3674), “Спосіб ентерального харчування після обширних резекцій товстої кишки” (свідоцтво на рац. пропозицію № 3675).
З метою визначення ефективності розроблених способів лікування серед оперованих хворих була виділена основна група в кількості 21 хворого, з яких 11 страждали НВК і 10 – ХК товстої кишки. Хворі цієї групи знаходилися в клініці в період з 1990 по 1999 роки і отримували лікування із застосуванням запропонованих в клініці методик. Контрольну групу склали 45 хворих, оперованих в клініці з приводу гострої форми НВК і ХК товстої кишки в 1970-1989 роки (33 – НВК, 12 – ХК).
У основній групі хворих виконано 22 операції: субтотальна колектомія, ілео- і сигмостомія – 13, 2о-стовбурна ілеостомія – 6, колектомія, ілеостомія після раніше виконаної 2о-стовбурної ілеостомії – 1, геміколектомія – 1, інші операції – 1.
За абсолютними показаннями в основній групі оперовані 8 хворих (кишкова кровотеча – 3, гостра токсична дилатація ободової кишки – 2, стриктура ободової кишки, кишкова непрохідність – 2, перфорація товстої кишки, перитоніт – 1). З цього числа хворих померли 3 пацієнти (37,5%), в двох випадках причиною летального кінця був сепсис і в одному – перитоніт. За відносними показаннями оперовані 13 хворих, летальність становила 15,4% (2 пацієнти), причинами смерті з'явилися перитоніт (1) і сепсис (1).
У контрольній групі здійснено 48 операцій: колектомія, ілеостомія – 15, 2о-стовбурна ілеостомія – 10, субтотальна колектомія, ілео- і сигмостомія – 8, колектомія, ілеостомія після раніше виконаної 2о-стовбурної ілеостомії – 3, субтотальна колектомія, колостомія – 5, геміколектомія – 4, інші операції – 3.
За абсолютними показаннями в контрольній групі оперовані 13 хворих (перфорація товстої кишки, перитоніт – 8, гостра токсична дилатація ободової кишки – 2, кишкова кровотеча – 2, стриктура ободової кишки, кишкова непрохідність – 1). Із них померли 12 пацієнтів (92,3%), причинами смерті з'явилися перитоніт в десяти випадках і пневмонія – в двох випадках. За відносними показаннями оперовані 32 людини, летальність становила 31,3% (10 пацієнтів), причинами смерті з'явилися перитоніт (5), прогресуюче нагноєння рани з розвитком обширної гнильної флегмони та евентерації, а надалі – перитоніту (3) і пневмонія (2).
Летальність при операціях за абсолютними показаннями знизилась з 92,3% (в контрольній групі хворих) до 37,5% (в основній). При операціях за відносними показаннями летальність знизилась з 31,3% до 15,4%.
Відмічено зменшення кількості ранніх післяопераційних ускладнень: гнійно-септичних – нагноєння ран, флегмони, абсцеси, перитоніт, сепсис – з 47,9% до 36,4%, а ускладнень з боку системи дихання – з 31,3% до 18,2%, до того ж останні не є смертельними. Найбільш страхітливими післяопераційними ускладненнями при хірургічному лікуванні хворих на гостру форму НВК і ХК товстої кишки залишаються розлитий гнійний перитоніт, а також сепсис.
Застосування в комплексі лікувальних заходів розроблених і удосконалених методів профілактики ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень дозволило зменшити післяопераційну летальність при гострій формі ЗЗТК на 25,1% (діагр. 4).
Таким чином, на підставі порівняння результатів хірургічного лікування хворих на гостру форму НВК і ХК товстої кишки в основній і контрольній групах, можна визнати обґрунтованість розроблених і вдосконалених заходів і способів, доцільність їх використання і можливість отримання задовільних результатів при правильному застосуванні.
Висновки
1. Необхідність хірургічного лікування при гострій формі неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки становить 45,8%, перевагу потрібно віддавати одномоментним радикальним операціям і обширним резекціям товстої кишки. Операцією вибору є субтотальна колектомія з ілео- і сигмостомією. Летальність при операціях за абсолютними показаннями в 2,7 рази вища, ніж після операцій за відносними показаннями – 71,4% і 26,7% відповідно.
2. Висока летальність при операціях з приводу гострої форми неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки зумовлена розвитком ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень, насамперед – з боку рани і черевної порожнини, а також сепсису (44,3%), та ускладнень з боку системи дихання (27,1%).
3. Основою виникнення і розвитку ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень у хворих на гостру форму неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки є формування синдрому поліорганних порушень з наявністю вираженої ендогенної інтоксикації і тяжкого асоціативного аеробно-анаеробного дисбактеріозу на фоні дисфункції імунної системи.
4. У розвитку ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень істотну патогенетичну роль відіграють порушення системи простаноїдної регуляції – підвищення вмісту простагландинів Е2 і F2a на 72,1% і 57,0% відповідно – та порушення нейроендокринної системи у вигляді формування тиреоїдної недостатності, оскільки призводять до активації запального процесу і прогресування поліорганних порушень.
5. Використання розробленого в клініці “Способа хірургічного лікування запальних захворювань товстої кишки” дозволяє істотно зменшити кількість гнійно-септичних ускладнень з боку ділянок товстої кишки, що залишилися, та періанальної ділянки.
6. Розроблені та вдосконалені методи і технічні заходи як оперативного лікування, так і лікування хворих на етапі передопераційної підготовки і в ранньому післяопераційному періоді, дозволили зменшити кількість гнійно-септичних ускладнень з 47,9% до 36,4% і знизити післяопераційну летальність на 25,1%.
Список опублікованих автором праць за темою дисертації
1. Волков В.И. Состояние перекисного окисления липидов у больных с острыми формами неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки // Український медичний альманах. – 1999. – Том 2, № 2. – С. 36-37.
2. Волков В.И. Особенности хирургической реабилитации пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями толстой кишки // Клін. хірургія. – 1999. – № 7. – С. 17-18.
3. Волков В.И. Активность системы простаноидов при воспалительных заболеваниях толстой кишки // Клін. хірургія. – 2000. – № 10. – С. 30-31.
4. Волков В.И. Состояние нейроэндокринной системы у пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями толстой кишки // Клін. хірургія. – 2000. – № 11. – С. 18-19.
5. Мустяц А.П., Волков В.И., Буханец С.А. Состояние иммунологического гомеостаза при неспецифических воспалительных заболеваниях толстой кишки // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. пр. – Київ-Луганськ, 1999. – Вип. 3. – С. 184-190.
6. Пат. 2026088 РФ, МКИ A 61 B 17/00. Способ хирургического лечения воспалительных заболеваний толстой кишки / А.Г. Гринцов, А.П. Мустяц, В.И. Шаламов, В.И. Волков, А.А. Алексеенко (Украина). – № 5007414/14; Заявлено 08.07.91; Опубл. 10.01.95, Бюл. № 1. – 8 с.
7. Гринцов А.Г., Мустяц А.П., Андилахай Д.Н., Волков В.И., Попандопуло А.Г. Роль микрофлоры толстой кишки в патогенезе неспецифического язвенного колита и его осложнений // Философские и естественно-научные аспекты антропологии: Сб. ст. – Санкт-Петербург-Донецк, 1992. – Часть 3. – С. 71-72.
8. Мустяц А.П., Томашевский Н.И., Ярощак В.В., Дудин А.М., Андилахай Д.Н., Волков В.И. Патология сосудов и патогенетическое лечение при неспецифическом язвенном колите // Философские и естественно-научные аспекты антропологии: Сб. ст. – Санкт-Петербург-Донецк, 1992. – Часть 3. – С. 70-71.
9. В.И. Волков. Профилактика и лечение послеоперационных гнойно-септических осложнений при воспалительных заболеваниях толстой кишки // Проблемы здравоохранения и пути его реформирования: Сб. ст. – Донецк, 1997. – С. 88-90.
10. Волков В.И., Зяблицев С.В. Состояние простаноидной системы при тяжелых воспалительных заболеваниях толстой кишки // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Сб. ст. – Донецк, 1999. – Вып. 3, том 2. – С. 18-21.
11. Волков В.И. Профилактика послеоперационных осложнений при тяжелых воспалительных заболеваниях толстой кишки путем внутриартериального введения лекарственных средств // Юбилейный сб. науч. трудов, посвященный 60-летию кафедры общей хирургии ДонМИ. – Донецк, 1992. – Том I. – С. 55.
12. Мустяц А.П., Андилахай Д.Н., Волков В.И., Попандопуло А.Г. Профилактика гнойно-септических осложнений при операциях по поводу тяжелых воспалительных заболеваний толстой кишки // Юбилейный сб. науч. трудов, посвященный 60-летию кафедры общей хирургии ДонМИ. – Донецк, 1992. – Том II. – С. 42.
13. Мустяц А.П., Дудин А.М., Попандопуло А.Г., Волков В.И., Гаврик С.Ю. Морфофункциональные нарушения печени при воспалительных заболеваниях толстой кишки // Материалы VII съезда хирургов Молдовы. – Кишинев, 1991. – С. 152-153.
14. Мустяц А.П., Андилахай Д.Н., Попандопуло А.Г., Волков В.И. Программа интенсивной терапии в пред- и послеоперационном периодах при тяжелых формах язвенного колита // Тез. докл. междунар. конф. “Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии”. – Донецк, 1993. – С. 106.
15. Мустяц А.П., Гринцов А.Г., Завгородний Л.Г., Волков В.И., Попандопуло А.Г., Андилахай Д.Н. Лечение проктитов после операций при язвенном колите и болезни Крона // Тез. докл. науч.-практ. конф. “Актуальные проблемы проктологии”. – Красноярск, 1991. – С. 149-150.
16. Мустяц А.П., Попович А.Ю., Андилахай Д.Н., Волков В.И. Морфологические признаки иммунопатологических процессов при воспалительных заболеваниях толстой кишки // Тез. докл. науч.-практ. конф. “Структурно-функциональные единицы и их компоненты в органах висцеральных систем в норме и патологии”. – Харьков, 1991. – С. 174.
17. Мустяц А.П., Ярощак В.В., Волков В.И., Гаврик С.Ю. Суставные проявления при тяжелых воспалительных заболеваниях толстой кишки // Материалы науч.-практ. конф. “Актуальные проблемы остеохондроза позвоночника”. – Киев, 1991. – С. 37-38.
18. Андилахай Д.Н., Мустяц А.П., Волков В.И., Попандопуло А.Г. Возможности комплексной терапии проктитов и их осложнений у больных, оперированных по поводу язвенного колита // Программа и тез. докл. науч.-практ. конф. “Заболевания органов пищеварения с точки зрения терапевта и хирурга”. – Донецк, 1992. – С. 36.
19. Гринцов А.Г., Андилахай Д.Н., Мустяц А.П., Попандопуло А.Г., Волков В.И. Применение перфузата ксеноселезенки при лечении проктитов у больных, оперированных по поводу язвенного колита и болезни Крона // Программа и тез. докл. науч.-практ. конф. “Заболевания органов пищеварения с точки зрения терапевта и хирурга”. – Донецк, 1992. – С. 86.
20. Мустяц А.П., Андилахай Д.Н., Волков В.И., Попандопуло А.Г. Роль обмена Са++ в патогенезе неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки // Программа и тез. докл. науч.-практ. конф. “Заболевания органов пищеварения с точки зрения терапевта и хирурга”. – Донецк, 1992. – С. 153.
21. Мустяц А.П., Волков В.И., Попандопуло А.Г., Андилахай Д.Н. Состояние антиоксидантной системы крови у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона толстой кишки // Программа и тез. докл. науч.-практ. конф. “Заболевания органов пищеварения с точки зрения терапевта и хирурга”. – Донецк, 1992. – С. 154.
22. Мустяц А.П., Томашевский Н.И., Попович А.Ю., Волков В.И., Андилахай Д.Н. Значение термографии в дифференциальной диагностике болезни Крона и неспецифического язвенного колита // Тез. докл. IX областной науч. конф. морфологов. – Донецк, 1992. – С. 137.
23. Гринцов А.Г., Мустяц А.П., Волков В.И., Андилахай Д.Н. Селективная внутриартериальная лекарственная терапия при обширных резекциях толстой кишки // Тез. докл. конф. “Актуальные проблемы проктологии”. – Санкт-Петербург, 1993. – С. 68-69.
24. Гринцов А.Г., Мустяц А.П., Шаламов В.И., Андилахай Д.Н., Волков В.И., Попенко Г.А. Новые подходы к хирургическому лечению тяжелых форм неспецифического язвенного колита // Тез. докл. конф. “Актуальные проблемы проктологии”. – Санкт-Петербург, 1993. – С. 133-135.
25. Волков В.И., Мустяц А.П., Дудин А.М., Андилахай Д.Н. Эндолимфальная терапия в комплексе предоперационной подготовки больных неспецифическими колитами к реконструктивно-восстановительным операциям // Материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 65-летию областной
8-09-2015, 19:42