Обґрунтування особливостей хірургічного лікування хвороби Крона

інститут невідкладної і відновної хірургії ім. в.к.гусака

академі ї медичних наук україни

Кухто олексій Павлович

УДК: 616.344-002-031.84-089

Обгрунтування особливостей

хірургічного лікування хвороби КронА

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті
ім. М. Горького Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Гюльмамедов Фарман Ібрагімович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії №1.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Грінцов Олександр Григорович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри хірургічних хвороб стоматологічного факультету анестезіології і реаніматології;

доктор медичних наук, професор Пойда Олександр Іванович, Національний медичний університетім. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії № 1.

Захист відбудеться «23_» квітня 2008 року о _14 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

Автореферат розісланий «22» березня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н. О.А.Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Актуальність проблеми хвороби Крона (ХК) обумовлена як медичними, так і соціальними причинами. Соціальний аспект важливийу зв'язку з неухильно зростаючою первинною захворюваністю. Так, у 1985 році за даними ВОЗ вищезгаданий показник складав 5 – 10 випадків на 100 000 населення в рік, а поширеність – 30 – 50 на 100 000 (V.Binder,1995). Вже в 1998 році первинна захворюваність склала 30 – 50 чоловік на 100 000 населення. Хворі - переважно люди молодого віку (18-40 років). Після 10 років хвороби виживало 87% пацієнтів, після 20 років – 75%, після 30 років – 65% (P. Munkholm, 1993). Відсутність ефективного консервативного протирецидивного лікування й об'єктивного прогнозування перебігу ХК ставлять на перший план питання про своєчасне хірургічне лікування (А.М.Нікітін, 1989; А.С.Панчишко, 2004). В останні 20 років сформована сучасна концепція, згідно якої хірургічні методи лікування ХК повинні застосовуватися тільки при виникненні ускладнень, що не піддаються консервативній терапії, 60-80% хворих потребують хірургічного лікування протягом перших 15 років перебігу захворювання (D. Garcia-Olmo, 2005). Одним із основних негативних чинників хірургічного лікування ХК є інвалідизуючий ефект оперативних втручань, тому визначення ролі “відновного” етапу хірургічного лікування ХК дуже актуальна задача як в медичному, так і в соціальному аспекті (Т.Г.Кравченко, 1999; А.Н. Окороков, 1999; A. Bener, 2005; G.Kirov, 2004). Разом із цим при багатоетапному хірургічному лікуванні необхідне уточнення термінів і характеру реконструктивно-відновних операцій (J.G. Albert; Е. Louis, 2006). У зв'язку з цим обґрунтування і розробка нових способів формування міжкишкових анастомозів із використанням інтраопераційної декомпресії кишечнику, застосування ендовідеохірургічних технологій дозволять розширити показання до виконання як радикальних, так і реконструктивно-відновних операцій при ускладненому перебігу ХК.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Донецького національного медичного університету ім. М. Горького і є фрагментом комплексної теми кафедри загальної хірургії № 1 медичного факультету № 2: «Хірургічна реабілітація хворих із захворюваннями і пошкодженнями передньої черевної стінки, стравоходу і товстої кишки, а також хірургічними ускладненнями захворювань ендокринної системи», № державної реєстрації 0105U003456, у якій автор був співвиконавцем.

Мета роботи і завдання дослідження. Мета роботи - поліпшення результатів хірургічного лікування хвороби Крону шляхом удосконалення хірургічної тактики і методів оперативного лікування.

Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:

1. Визначити причини незадовільних результатів хірургічного лікування ХК та шляхи їх покращення.

2. На підставі математичної моделі прогнозування загострень і об'єктивних показників закономірності розвитку основного захворювання уточнити показання до радикального хірургічного лікування хвороби Крону.

3. Визначити найбільш інформативні гістоморфологічні маркери загострення хвороби Крону.

4. Розробити тактику хірургічного лікування різних форм хвороби Крону з урахуванням розвитку ускладнень основного захворювання.

5. Розробити нові методи реабілітаційного лікування на підставі оптимальної хірургічної тактики.

6. Оцінити ефективність застосованої хірургічної тактики.

Об'єкт дослідження: хірургічне лікування хвороби Крону тонкої і товстої кишки.

Предмет дослідження: результати хірургічного лікування хворих з різними формами хвороби Крону залежно від тяжкості перебігу, активності ХК і об'єму хірургічної допомоги, що проводилася.

Методи дослідження:

- клінічні методи (збір скарг, анамнезу, загальний огляд, виявлення супутньої патології та наслідків синдрому поліорганої недостатності (СПОН));

- лабораторні методи (загальні аналізи крові та сечі, біохімічні аналізи крові);

- імунологічні (вміст TNFa і IL-8 в сироватці крові);

- мікробіологічні (вивчення мікрофлори відключених і не відключених від транзиту по травному каналу відрізків тонкої і товстої кишки при хворобі Крону);

- ендоскопічні (вивчення стану товстої і прямої кишки при фіброколоноскопії та ректороманоскопії);

- патоморфологічні (вивчення біопсійного матеріалу та видалених відрізків тонкої і товстої кишки);

- функціональні дослідження (вивчення функції сформованих резервуарів);

- статистичні (статистична обробка одержаних даних дають можливість визначити ступінь активності і тяжкості перебігу ХК, вибрати оптимальну хірургічну тактику, прогнозувати можливі ускладнення).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблені об'єктивні критерії необхідності хірургічного лікування при відносних показаннях до операції у хворих на ХК. Вперше науково обґрунтована диференційована хірургічна тактика залежно від локалізації процесу, ступеня розвитку запальних змін в ураженій кишці, клінічного перебігу процесу, імунологічного статусу пацієнтів відповідно до планованого реабілітаційного лікування. Вперше в умовах клініки вивчено зв'язок загальних клінічних, біохімічних показників крові, TNF-б, IL8 із загостренням або ремісією основного захворювання, що підтверджено даними патоморфологічного дослідження операційного і біопсійного матеріалу. Вперше на підставі одержаних даних створена нейросетєва модель прогнозування загострень ХК в післяопераційному періоді і за міжетапного лікування.

Практичне значення одержаних результатів. Вирішено завдання об'єктивної диференціальної діагностики варіантів перебігу ХК і проведення своєчасного адекватного хірургічного лікування залежно від локалізації і форми клінічних проявів. Визначені відносні показання до хірургічного лікування ХК.

Вперше розроблені, клініко-морфологічно обґрунтовані й упроваджені в практику нові методи реконструктивно відновних операцій (РВО) ( «Спосіб відновлення кишкової безперервності після операції Гартмана» патент України № 51068, 2002 рік, і «Спосіб хірургічного лікування ХК» патент України № 14538, 2006 рік).

Розроблені методики діагностики і лікування ХК впроваджені в роботу хірургічних та проктологічних відділень Донецької області і міста Донецька: в міських лікарнях №16 та №1 м. Донецька, в міській лікарні міста Красноармійськ Донецької області, проктологічному відділенні ДОКТМО, використовувалися в лікувально-педагогічній практиці кафедри загальної хірургії № 1, Донецького національного медичного університету імені М. Горького. Одержані результати впровадження свідчать про ефективність розроблених методів діагностики і лікування. Використання в практичній охороні здоров'я розроблених методик діагностики, оперативного і консервативного лікування ХК дозволяє скоротити терміни медичної і соціальної реабілітації хворих з ХК, знизити летальність до 4,35±2,45%, сформувати резервуар і відновити безперервність травного каналу у 92,31±7,39% у досліджувальній групі

Особистий внесок з д обувача. Ідея дослідження запропонована науковим керівником проф. Гюльмамедовим Ф. І. Разом із науковим керівником розроблена концепція роботи і дизайн дослідження. Здобувачем особисто проведений аналіз клінічного матеріалу за темою дослідження за 17 років спостереження і лікування хворих із даною патологією в клініці загальної хірургії №1 ДонНМУ на базі проктологічного відділення ДОКТМО. Виконаний огляд літератури і патентний пошук із даної проблеми, проведений метааналіз одержаних даних, вивчені показники імунологічного, біохімічного статусу пацієнтів з ХК, їх взаємозв'язок. Дисертант особисто провів дослідження, їх статистичну обробку, брав участь у веденні хворих і у виконанні оперативних втручань у пацієнтів з ХК. Спільно з науковим керівником проведена клініко – морфологічна інтерпретація одержаних даних на етапах лікування. Спільно з науковим керівником розроблено оптимальні методики хірургічного лікування пацієнтів з ХК. Пошукувач не користався результатами й ідеями співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації представлені й обговорені на 57-ій науково-практичній конференції молодих учених Національного медичного університету імені О.О. Богомольця з міжнародною участю, V всеросійській конференції з міжнародною участю «Актуальні проблеми колопроктології», XXI з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005), науково-практичній конференції, присвяченій 50-річчю кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, ХI міжнародному з'їзді хірургів і гастроентерологів (Баку, 2006), II з'їзді проктологів України з міжнародною участю, науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики і лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Донецьк, 2007), двічі докладалися на засіданнях обласного товариства хірургів (2005, 2007рр.).

Публікації. Автором за темою дисертації опубліковано 15 наукових праць, з яких 14 статей - у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, отримано 2 патенти України на винаходи.

Структура і об'єм дисертації. Дисертація викладена на 160 сторінках машинописного тексту. Вона складається зі вступу, 6 розділів (у тому числі огляду літератури, матеріалів і методів, 4 розділів власних досліджень), узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 286 найменувань, з яких 57 - кирилицею і 229 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Робота виконана на базі проктологічного відділення Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання (ДОКТМО) і кафедри загальної хірургії №1 ДонНМУ ім. М.Горького. Під нашим спостереженням і лікуванням з 1987 по 2007 рік знаходилося 136 хворих, яким виконано 315 оперативних втручань.

Всі оперовані хворі страждали на тяжку форму ХК, що підтверджується підвищеними значеннями індексу CDAI (Crohn‘s Disease Activity Index).

Для вирішення завдань дослідження в рамках виконання дисертаційної роботи вивчення клінічних даних розділено на 2 етапи. На першому етапі досліджень ретроспективно проаналізовані результати хірургічного лікування 67 (49,3±4,3%) хворих на ХК за період з 1983р по 1998р. Проаналізовані найбільш вірогідні причини незадовільних результатів і можливі шляхи їх поліпшення. На другому етапі враховані всі недоліки лікувального процесу у хворих на ХК в період з 1983 по 1998рр., розроблена принципово нова хірургічна тактика. Вона покладена в основу лікування 69 (50,7±4,3%) хворих на ХК, котрі одержували лікування з 1999 по 2007 рік. Таким чином, було виділено 2 групи пацієнтів: контрольна група з 1983 по 1998рр – 67 пацієнтів; досліджувана група - 69 хворих з 1999-2007 рр. Всі групи ідентичні за статтю, віком, тяжкістю стану, локалізацією ураження, основними клінічними характеристиками захворювання (індекси активності ХК). Принципово різними в них були хірургічна тактика і характер консервативного лікування, що проводилися. Був використаний диференційований підхід до вибору хірургічного лікування залежно від прогнозованих ускладнень і загострень планованого реабілітаційного лікування. Прооперовано 70 жінок, що склало 51,5±4,3%, а у вікових категоріях, найбільш значущу групу 86,8±2,9% представляли пацієнти від 18 до 55 років, тобто особи найбільш працездатного віку.

Прооперовані хворі отримували базове консервативне лікування згідно протоколу, запропонованому клінікою Мейо. Консервативне лікування проводилося як у доопераційному періоді, так і після операції. Використовувалися цитостатики, гормональні препарати, інгібітори TNFa, сульфосалазін або салофальк як перорально, так і шляхом введення в пряму кишку.

Таблиця 1

Кількість хворих працездатного віку в контрольній і досліджуваній групі

Таблиця 2

Кількість чоловіків і жінок у контрольній і досліджуваній групі

За розповсюдженістю процесу всі хворі були розподілені наступним чином : з приводу тотального ураження товстої кишки прооперовано 60 (44,1±24,3%) хворих. У цій групі зафіксовано 4 (6,7±3,2%) летальних випадки - усі після повторних радикальних операцій. При сегментарній локалізації ураження оперативне лікування виконане у 24 (17,7±3,3%) хворих. Ізольоване ураження прямої кишки спостерігалося у 10 (7,4±2,2%) хворих. Ілеоободова локалізація процесу відмічена у 21 (15,4±3,1%) хворого, ураження тонкої кишки виявлено у 21 (15,4±3,1%) хворого.

Таблиця 3

Розподіл хворих за локалізацією ураження.

Дослідження клінічних і біохімічних показників крові проводилися у даної категорії хворих у п'ять етапів: під час госпіталізації, у середині курсу консервативної терапії, перед операцією, на 3 добу післяопераційного періоду, після закінчення лікування. Патогістологічні дослідження виконувались на базі кафедри патологічної анатомії Дон НМУ (зав. каф. д.мед.н. проф.
Василенко І.В.) на базі патологоанатомічного відділення ДОКТМО (зав. від.
Гульков Ю.К.).

Біохімічні дослідження проведені у відділі медичної хімії центральної науково-досліджувальній лабораторії ЦНДЛ ДонНМУ (зав. від. с.н.с, к.мед.н. Є.Д. Якубенко), у лабораторному відділенні ДОКТМО (зав. від. д.мед.н. Г.Г. Луньова), лабораторії гуморальної діагностики обласного реанімаційного центру ДОКТМО (завідувач відділення – Т.І. Колеснікова), у відділі біохімічних досліджень Донецького діагностичного центру (ДДЦ) (зав. від. – Л.А. Штода).

Імунологічні дослідження виконувалися на кафедрі клінічної імунології та алергології ДонДМУ (зав. каф д.мед.н., проф. О.С. Прилуцький, доц. Е.А. Майлян) і включали визначення фагоцитарної активності нейтрофілів венозної крові (ФАЛ з NST), рівня експресії мононуклеарами венозної крові молекул DR, CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, CD25, CD95; комітованих до апоптозу і некротично змінених нейтрофілів венозної крові у сироватці крові визначали: загальну активність комплементу і СЗа компонента; концентрацію імуноглобулінів (Ig) класів А, М, G методом радіальної імунодифузії в гелі, концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) методом осідання поліетиленгліколем (мол. м. 6000). Вміст TNFa і IL-8 визначали в сироватці крові імуноферментним методом на імуноферментному аналізаторі фірми SANOFI з використанням набору комерційних реагентів ТОВ «Цитокін» (Санкт Петербург, Росія) у центрі лабораторної діагностики на базі ЦНДЛ ДонДМУ (зав., с.н.с, к.мед.н. Зябліцев С.В.).

Кількість виконаних операцій у залежності від локалізації ХК наведена у таблиці 4.

Таблиця 4

Кількість виконаних операцій у залежності від локалізації ХК

При морфологічних дослідженнях резеційованих ділянок кишки та біопсійного матеріалу в усіх препаратах з морфологічною картиною загострення мікроскопічно виявлені виразки в стінці кишки.

Ґрунтуючись на мікроскопічних особливостях будови стінки виразок, їх можна поділити на гострі й хронічні. У гострих виразках в стінці видно некроз і скупчення поліморфноядерних лейкоцитів.

Хронічні виразки характеризувалися зональністю: тобто по краю виразки, на поверхні були скупчення поліморфноядерних лейкоцитів, потім грануляційна тканина, інфільтрат переважно із лімфоцитів, часто видно скупчення макрофагів, які іноді нагадують гранульоми.

Зустрічалися гострі виразки з початковими ознаками хронізації, коли збережений частково некротизований епітелій крипт, в інфільтраті з'являються ознаки грануляційної тканини, а саме: поодинокі новоутворенні судини з високим ендотелієм, скупчення макрофагів.

Інколи, при ще не завершеному утворенні гострої виразки, тобто за наявностю некрозу стінки кишки з лейкоцитами, каріорексисом у них, фібрином, але ще без формування дефекту стінки, вже відзначається утворення валу з макрофагів на межі з оточуючими тканинами.

Інколи можна побачити процес загоєння виразки: при збереженні некрозу, наявності грануляційної тканини в краях і дні щілиновидної виразки, лімфо-гістіоцитарної інфільтрації відбувається проліферація збереженого епітелію крипт і наповзання незрілого без келихоподібних клітин на грануляційну тканину. Клітинний інфільтрат був різним за складом, топографією й поширеністю.

У більшості хворих в клітинному інфільтраті була приблизно однакова кількість лімфоцитів, плазматичних клітин і поліморфноядерних лейкоцитів. У цих хворих клітинний інфільтрат виявляли в усіх шарах стінки кишки.

Говорячи про характерне для ХК гранулематозне запалення, ми відзначали гранульомоподібні скупчення макрофагів і дійсні гранульоми. Під гранульомоподібними утвореннями розуміли скупчення макрофагів (великих, активованих) без чітких меж.У слизовій оболонці тонкої і товстої кишки в усіх випадках виявлялося хронічне запалення. Як і в інших шарах стінки кишки, в більшості випадків клітинний інфільтрат був змішаним з лімфоплазмоцитарним, гістіоцитарним і лейкоцитарним, нейтрофільним і еозинофільним складом.

Також щілиновидні виразки зі збереженням у одному з країв її епітелію кріпти можуть придбатиознаки хронізації з появленням макрофагів в іншому краї грануляційної тканини, густого лімфогістіоцитарного інфільтрату.

Як вже зазначалося, нерідко в одного хворого було сполучення різних васкулітів: альтеративно-ексудативних і ексудативних, ексудативно-проліферативних і проліферативних.

Такого типу васкуліти з фібриноїдним некрозом і лейкоцитами характерні для наявності в організмі антинейтрофільно-клітинних антитіл (ANCA-синдром). Можна припустити, що в механізмі розвитку васкулітів у цьому випадку відіграє роль ANCA-синдром.

Наявність васкулітів із закриттям просвіту судин, різким його звуженням, безумовно порушувало живлення стінки кишки і могло сприяти розвитку її некрозів і виразок.

Порушення живлення тканин може призвести до розвитку некрозів у стінці кишки з подальшим розплавленням некрозу лейкоцитами та формуванням щілиновидної виразки.

Клінічний перебіг захворювання в значній мірі визначається патоморфологічними змінами, що обґрунтовує диференційоване використання консервативної терапії. При гострому перебігу мікроскопічно виявлялися щілиновидні виразки, реальна небезпека перфорації кишки зі створенням інфільтрату та загостренням у найближчому післяопераційному періоді.

При хронічному перебігу захворювання, загостренні середньої тяжкості, коли клінічно виявлено рубцевий стеноз, гістологічно виявлялися в стінці кишки хронічне гнійне запалення й виразки з вираженою зональністю. Крипт-абсцеси були продромою гніно-септичних ускладнень, що потребувало призначення активної


8-09-2015, 20:01