ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ
ІМ. В.К. ГУСАКА
АМН УКРАЇНИ
ПЛАХОТНІКОВ ІВАН ОЛЕКСАНДРОВИЧ
УДК 616.329+61
6.325]-001-089-08-039/76+616.43
ОБҐРУНТУВАННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ БЕЗНАТЯЖНИХ МЕТОДИК У ЛІКУВАННІ ПАХВИННИХ ГРИЖ
У ХВОРИХ ПОХИЛОГО І СТАРЕЧОГО ВІКУ
(клініко-експериментальне дослідження)
14.01.03 – хірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Донецьк – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Гюльмамедов Фарман Ібрагімович , Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України., завідувач кафедри загальної хірургії № 1.
Офіційні опоненти:
- доктор медичних наук Белянський Леонід Семенович, Національний інститут хірургії і трансплантології ім. О.О.Шалімова АМН України, старший науковий співробітник відділу хірургії стравоходу і органів травлення;
- доктор медичних наук, професор, Мацько Володимир Власович, Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії ім. К.Т. Овнатаняна.
Захист відбудеться „19” березня 2008 року о 14 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України за адресою: 83045, м. Донецьк, пр. Ленінський, 47.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України за адресою: 83045, м. Донецьк, пр. Ленінський, 47.
Автореферат розісланий „ 15” лютого 2008 року.
Вчений секретар
Спеціалізованої вченої ради,
д. мед. н. О.А. Штутін
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми . Грижі є найпоширенішими захворюваннями людини, які спостерігаються у 2-4% населення і становлять близько 50 випадків на 10 000 населення (Егиев В.Н., Чижів Д.В., 2004., GilbertA.I., 1995).
У хірургічних стаціонарах від 10% до 25% всіх хворих становлють пацієнти з черевними грижами різної локалізації (Баязитов М.Р., 2000; Галимов О.В., 2001; Грубник В.В., Лосев А.А., Баязітов Н.Р., Парфентьєв Р.С., 2001; Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н., 2002; Луппа Х., 1980). Серед усіх хірургічних втручань, операції, що виконуються з приводу гриж, посидають друге місце після апендектомії (Гузеєв А.І., 2001; Жаринова О.І., Рзяиін А.Н., Яковлев Б.В., Ильин В.А., 1988; Стойко Ю.М., Силищев С.Н., 1991; Тарбаєв С.Д., Аль-Ахмад Р.М., 1996). В Україні протягом року виконується приблизно 90000 операцій, з них через грижові защемлення – понад 13000 (Лапач С.Н., Чубенко А.В., П.Н. Бабич, 2002). Співвідношення планових і ургентних операцій з приводу гриж в Україні становить 6:1, в той час як в інших країнах світу 15:1, або навіть 20:1 на користь планових операцій. Це вказує на незадовільний стан хірургічної допомоги через значну перевагу екстрених операцій, недостатню інформованість населення і, нажаль, численні грижові рецидиви та операційні ускладнення (Баязітов М.Р., 1998; Белянський Л.С., Манойло М.В., 2002; Воровський О.О., Верещагін Ф.Ф., Карий Я.В., Чайковський О.С., 2003; Жебровский В.В., 2002; Лотоцький М.І., 2003).
Пахвинні грижі (ПГ) зустрічаються у 25 разів частіше у чоловіків, ніж у жінок (Воробьов В.В., Новиков Н.К., Феодориди Н.К. и др., 2002; Гусев А.И., Золотарев А.В., Осипов В.И. и др., 2000; Долгих Н.Я., 1974; Котов И.А., Мурадалиев М.А., 1986). У чоловіків літнього і старечого віку вони розвиваються найчастіше на тлі супутньої патології, яка або є одним з провокуючих чинників виникнення грижі, або обтяжує її перебіг. У 30-40% літніх людей у післяопераційний період розвиваються різноманітні ускладнення як з боку рани, так із боку супутньої патології. Значно збільшується відсоток грижових рецидивів у літніх людей після герніопластик, досягаючи при традиційних способах пластики 15-25%, а при безнатяжній методиці 1-8% (Бойко В.В., Криворучко И.А., Доценко Г.Д. та ін., 2000; Жебровский В.В., 2000; Федоров В.Д., Андрєєв С.Д., Адамян А.А., 1991).
За даними численних вітчизняних і закордонних джерел, кількість рецидивів захворювання після герніорафій, виконаних за “традиційними” методиками становить 12-15% при первинних і до 40% – при рецидивних грижах (Егиев В.Н., Чижов Д.В., Филаткина Н.В., 2005; Жебровский В.В., Тоскин К.Д., Ильченко Ф.Н., Воробцова Т.С., 1996; Жебровский В.В., 2000; Davies N., Thomas M., McIlroy T.B., Kingsnorth A.N., 1994; Golash V., 2004; Post S., Weiss B., Willer M. et al., 2004). Разом з тим, летальність після планових операційних втручань з приводу гриж в Україні не перевищує 0,06% (Воровский О.О., Верещагин Ф.Ф., Карий Я.В., Чайковский О.С., 2003). Навпаки, летальність у пацієнтів з защемленими грижами сягає 3%, а летальність через надто пізнє надходження до лікарні та розвиток ускладнень – 10-21% (Грубник В.В., Баязитов М.Р., Горячий В.В., 1999; Запорожан В.Н., Грубник В.В., Саенко В.Ф., Нечитайло М.Е., 2000; Радзишевская Е.Б., Пилипенко М.И, Книавко В.Г., 2002).
Водночас, результати лікування ПГ із застосуванням різних модифікацій традиційних методів аутопластики дотепер залишаються незадовільними. Так, частота рецидивів після аутопластики первинних ПГ коливається від 3,5% до 30%, а при рецидивних – до 45-50% (Шевченко Ю.Л., Парнас С.С., Егоров А.В., Белоконь А.С., 2003; Юрасов А.В., Богопольский П.М., Федоров Д.А., 2002; Hamai Y., Fujii T., Yamashita T., 1998). Після багатошарової пластики рецидиви спостерігаються у 2,5-10% випадків (Фелештинський Я.П., Піотрович С.М., Чиньба О.В., 2003). Вважають, що методи аутопластики спрямовані на зіставлення різнорідних за анатомо-функціональними особливостями тканин, які в нормі не стикаються (Wysocki A., Pozniczek M., Krzywon J., Bolt L., 2001). При виконанні так званих “традиційних” герніопластичних операцій виникає натяг тканин, який, на думку багатьох авторитетних хірургів, і є головною причиною виникнення післяопераційних ускладнень (Старкова Н.Т., 1973; Vale L., Grant A., McCormack K. et al., 2004; Voyles C.R., 1981).
В умовах значного постаріння населення України в останні роки виникла потреба у розробці комплексного щадного підходу до хірургічної і відновної тактики ведення хворих на ПГ у геріатричної категорії хворих з обов’язковим урахуванням вікових особливостей і наявності, виду і ступеня тяжкості супутньої патології.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами . Робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри загальної хірургії №2 Донецького національного медичного університету ім. М. Горького “Хірургічна реабілітація хворих з захворюваннями та пошкодженнями передньої черевної стінки, стравоходу і товстої кишки, а також з хірургічними ускладненнями захворювань ендокринної системи” (№ держреєстрації 0105U003456). Автор брав участь у плануванні та виконанні основних етапів НДР, відповідав за виконання фрагмента роботи, пов’язаного з лікуванням гриж передньо-черевної стінки.
Мета дослідження . Поліпшити результати лікування пахвинних гриж у хворих похилого та старечого віку на тлі порушень репаративних процесів, шляхом застосування безнатяжних методик з попередньою обробкою поліпропіленової сітки культурою аутофібробластів.
Задачі дослідження:
1. Проаналізувати та оцінити результати традиційної пластики пахового каналу і безнатяжної методики (операція Ліхтенштейна), встановити причини рецидивів при їх виконанні.
2. В експериментальному дослідженні на щурах простежити динаміку перебігу ранового процесу в умовах імплантації поліпропіленової сітки з попередньою її обробкою культурою аутофібробластів.
3. Обґрунтувати та розробити методику оперативного лікування пахвинних гриж на основі алопластики поліпропіленовою сіткою з попередньою її обробкою культурою аутофібробластів.
4. Визначити прогнознегативні чинники перебігу ранового процесу при оперативному лікуванні пахвинних гриж у хворих похилого та старечого віку.
5. Оцінити ефективність безнатяжної методики лікування пахвинних гриж у хворих похилого та старечого віку з порушеннями репаративних процесів при використанні поліпропіленової сітки, попередньо обробленої культурою аутофібробластів.
Об’єкт дослідження: Пахвинні грижі у хворих похилого та старечого віку з супутньою патологією та експериментальні тварини (щури-самці).
Предмет дослідження: Гістологічні зміни тканини щурів при застосуванні різних методик лікування (з попередньою обробкою поліпропіленової сітки КА та без неї). Рівень фактора росту фібробластів у хворих похилого та старечого віку з супутньою патологією. Особливості перебігу ранового процесу при використанні поліпропіленової сітки, попередньо обробленої культурою аутофібробластів.
Методи дослідження:
- клінічні методи (збір скарг, анамнезу, загальний огляд, виявлення супутньої патології у хворих з паховими грижами).
- лабораторні методи (загальноклінічні аналізи, визначення в сироватці крові вмісту фактора росту фібробластів основного).
- експериментальні методи ( оперування щурів з використанням поліпропіленової сітки).
- гістологічні методи ( вивчення динаміки перебігу ранового процесу з використанням різних методик фарбування препаратів)
- інструментальні методи (електрокардіографія, ехокардіографія, спірографія, сонографія).
- статистичні (комп’ютерний параметричний і непараметричний аналіз).
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в умовах експериментальної імплантації щурам поліпропіленової сітки попередньо обробленої культурою аутофібробластів простежена динаміка перебігу ранового процесу, а також оцінени темпи загоєння післяопераційної рани і формування сполучнотканинного рубця. Вперше розроблено методику оперативного лікуванні пахвинних гриж з використанням алопластики поліпропіленовою сіткою з попередньою її обробкою КА. Визначені прогнознегативні чинники перебігу ранового процесу при оперативному лікуванні пахвинних гриж у хворих похилого і старечого віку. Доведено ефективність БМ лікування пахвинних гриж у хворих похилого і старечого віку з використанням поліпропіленової сітки, попередньо обробленої КА. Відпрацьовано та впроваджено новий спосіб лікування пахвинних гриж, пріоритетність якого захищена Деклараційним патентом України UAА61В17/00, 200705600 від 25 жовтня 2007 року.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблено методику оперативного лікування пахвинних гриж на основі алопластики поліпропіленовою сіткою з попередньою обробкою її КА, що дозволило зменшити частоту грижових рецидивів на 15,6% порівняно з традиційними методиками і на 7,1% порівняно з класичною методикою Ліхтенштейна. Прогнознегативними чинниками перебігу ранового процесу у хворих похилого і старечого віку є порушення репаративних процесів на тлі супутньої патології за наявності зниженого рівня ФРФО крові (<0,5 пг/мл). Модифікація безнатяжної методики дозволила прискорити темпи загоєння рани, за рахунок чого зменшилися строки стаціонарного (на 6,9 доби порівняно з традиційними хірургічними методами і на 2,2 доби порівняно з методикою Ліхтенштейна) і амбулаторного лікування (на 8,5 і 2,1 доби відповідно).
Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практику лікувально-профілактичних установ Донецької області (узагальнений акт впровадження), хірургічного відділення №2 Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, Інституту хірургії і трансплантології ім. О.О. Шалімова АМН України, а також у педагогічний процес Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (акти впровадження від 2007 р.).
Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в одержані результати досліджень є основним і полягає в підборі, обстеженні та лікуванні хворих на ПГ. Автор самостійно провів передопераційне обстеження хворих, самостійно виконував розроблену методику герніорафії з використанням поліпропіленової сітки, що була попередньо оброблена КА. Здобувач самостійно виконав статистичну обробку результатів дослідження і забезпечив впровадження їх у практику. Дисертант самостійно оцінив ефективність лікування (ЕЛ) запропонованого методу. Здобувач не скористався результатами й ідеями співавторів публікацій.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи обговорено на 57-й науково-практичній конференції студентів та молодих вчених (Київ, 2002), Пироговській науковій конференції (Москва, 2003), 2-й Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю (Алушта, 2004), ХХI з’їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005), на засіданні Донецького обласного товариства хірургів (Донецьк, 2006).
Публікації . За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць, серед яких 5 праць, надрукованих у спеціальних виданнях ВАК України, 1 патент України.
Структура і обсяг дисертації . Дисертацію викладено українською мовою на 147 сторінках тексту. Вона складається зі вступу, 6 розділів (в тому числі огляду літератури, матеріалів і методів, 4 розділів власних досліджень), узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 282 найменування (123 кирилицею і 163 латиницею). Робота проілюстрована 36 таблицями і 45 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріал і методи дослідження. Клінічна частина дослідження побудована на аналізі історій хвороби 110 літніх пацієнтів з ПГ, що знаходилися на лікуванні у хірургічному відділенні №2 Донецького обласного клінічного територіального медичного об’єднання (ДОКТМО) з 1998 по 2006 роки.
Критеріями включення до дослідження були вік та захворювання, що асоціюються з порушеннями репаративної функції тканин. До дослідження включені хворі віком понад 60 років з супутньою патологією. З дослідження виключені операції, що виконувалися у хворих на ПГ за невідкладними показаннями у зв’язку з грижовим защемленням. Всім пацієнтам включеним до дослідження виконано тільки планову операцію. Методом випадкової вибірки хворі з ПГ були розподілені на дві групи (основну і контрольну). До основної групи включено 46 хворих, до контрольної – 64 пацієнтів (рис. 1).
 |
Рис. 1 Дизайн дослідження
Всім хворим основної групи досліджували вміст в сироватці крові ФРФО який визначали в умовах центральної наукової дослідницької лабораторії ДНМУ. Результати порівнювали з нормальними величинами, що отримані із довідкової літератури (Voyles C.R., 1981). На підставі результатів дослідження ФРФО, хворих основної групи розподіляли в дві підгрупи. До першої підгрупи включили 28 пацієнтів, у яких рівень ФРФО дорівнював нормі (0,5-32 пг/мл). Цим хворим виконували операцію за методикою Ліхтенштейна із застосуванням поліпропіленової сітки.
При зниженому рівні ФРФО (<0,5 пг/мл), хворих відносили до 2-ї підгрупи, що складалася із 18 пацієнтів із зниженими тканинними репаративними можливостями, яким було виконано операцію Ліхтенштейна з попередньою обробкою ендопротеза КА.
До контрольної групи включено 64 пацієнти, яким виконувалася ППК за загальноприйнятими хірургічними методиками.
За тривалістю захворювання, частотою супутньої патології хворі різних груп не відрізнялися, про що свідчать відповідні показники критеріїв.
Для отримання КА в умовах стерильної операційної проводили забір біоптатів шкіри хворих. Фрагменти шкіри розміром 5 Х 10 мм (у тварин розміри шматочків шкіри становили 2 Х 4 мм), розміщували в 0,25% розчині трипсину (“Біолот”, Санкт-Петербург) і інкубували в умовах лабораторії тканинного та клітинного культивування Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака Академії медичних наук України при 4єС протягом 16-20 годин. Після трипсинізації шкіри і відділення епідермісу, дерму викладали в чашку Петрі і заливали розчином Хенкса (“Біолот”, Санкт-Петербург), після чого подрібнювали. Надалі шматочки двократно промивали розчином Хенкса (“Біолот”, Санкт-Петербург). Культуральний флакон заливали невеликою кількістю поживної суміші Ігла (“Біолот”, Санкт-Петербург) і переносили шматочки дерми до флакону. Отриманий через 3-4 тижні моношар КА знімали з дна культурального флакону і в асептичних умовах операційної під час проведення герніорафії розміщували на сітку.
Для візуальної оцінки динаміки культивування КА використовували світлову і фазовоконтрастну мікроскопію. Стан процесів зростання КА людини оцінювали за допомогою вказаних методик мікроскопії на 2, 4, 6, 10 і 14 днів культивування. Експериментальне дослідження виконувалося на 30 щурах-самцях лінії Вістар масою 120-150 г з використанням поліпропіленових СП розмірами 1-1,5 см.
Всі тварини були розподілені на 2 групи по 15 щурів у кожній. До 1-ї групи включені тварини, яким імплантували поліпропіленовий СП. До 2-ї групи включені щури, яким перед імплантацією сітку обробляли КА. Методика формування КА не відрізнялася від тієї, що застосовувалася для отримання КА для людей, хворих на ПГ.
Загальна тривалість дослідження становила 6 тижнів. Кожні 2 тижні після імплантації сітчастого протеза (через 2, 4, і 6 тижнів) в операційній, в умовах внутрішньо м’язового кетамінового наркозу в експериментальних тварин видаляли імплантовані СП разом з перифокальними тканинами і відновлювали цілісність передньої черевної стінки (рис. 2). Всі лабораторні тварини залишилися живими.
 |
Рис. 2 Дизайн експерименту
Видалені СП розміщували у 10% розчину нейтрального формаліну. Гістологічні зрізи перифокальних тканин, що були отримані під час реімплантації СП, забарвлювали гематоксиліном і еозином, альціановим синім, гематоксиліном і пікрофуксином. Також використовували методику Ван-Гізона і ставили PAS-реакцію (Сергієнко В.І., Бондарева І.Б., 2001). Надалі гістологічні препарати досліджували в умовах світлової мікроскопії. Гістологічні препарати консультовані та описані проф. Василенко І.В., Зав. Кафедрою патологічної анатомії Донецького національного медичного університету
Обстеження проводилися пацієнтам з ПГ до операції, одразу після неї, наступного дня і на етапі виписування з клініки. Вони включали: клінічні методи (збір скарг, анамнезу, загальний огляд, вимірювання артеріального тиску, визначення частоти серцевих скорочень, огляд яєчок, оцінка стояння яєчок у мошонці, оцінка ступеня відвисання яєчок, пальпація яєчок, вимірювання розмірів яєчок, визначення кремастерного рефлексу), лабораторні методи (загальний аналіз крові та сечі, загальний аналіз мокроти, визначення вмісту глюкози в сироватці крові та рівня глікованого гемоглобіну), інструментальні методи (електрокардіографія, ехокардіографія, бодіплетизмографія, сонографія).
Визначення сироваткового вмісту ФРФО проводили імуноферментним методом (ИФА, 96) за допомогою наборів (R 4789) для високочутливої діагностики (чутливість 0,25 пг/мл) (Компанія “БиоВитрум”, РФ).
Електрокардіографічне дослідження виконували пацієнтам до операції на стаціонарному 6/12 канальному електрокардіографі “Bioset 8000”, Німеччина. В ПП і в періоді реабілітації ЕКГ фіксували за допомогою портативного 12 канального електрокардіографа “BTL-08”, Чехія.
Функцію зовнішнього подиху у хворих на ХОЗЛ оцінювали за допомогою бодіплетизмографії (бодіплетізмограф “Master lab” master screen pneumo, фірми “Jaeger”, (Німеччина).
Сонографічне дослідження яєчок виконували на сонографічному апараті (сонографія, ехокардіографія, доплерографія) “Logiq 500 MD”, (США) з наявністю можливості проведення трансабдомінальної і трансректальної діагностики.
Статистична обробка отриманих результатів виконана на персональному комп’ютері з використанням пакета ліцензійної програми.
Результати дослідження та їх обговорення. На фоні культивування КА в лабораторних умовах при збільшенні терміну з моменту початку експерименту, виявляється зростання проліферації ФБ. КА проліферує і поступово заповнює міжволоконні проміжки, а її маса досягає свого максимуму на 14-ту добу інкубації.
Порівняння морфологічних ознак проростання сітчастого протеза СТ ї реакції парасіткових тканин через 2 тижня після імплантації протеза, продемонструвало у тварин 1-ї групи наявність ознак важкого хронічного запалення із мінімальною регенеративною реакцією (табл. 1). Навпаки, в 2-й групі ознаки запальної реакції були менш значними, при цьому відмічено більше випередження процесів регенерації і заповнення сітчастих просторів молодими ФБ і молодою СТ.
Якщо у щурів 1-ї групи
8-09-2015, 22:31