інститут невідкладної і відновної хірургії ім. в.к.гусака

академії медичних наук україни

Криводубська Стефанія Олегівна

УДК 616.62-003.7-001.17-089.191.1

Вплив раннього хірургічного лікування на розвиток уролітіазу у обпечених

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В. К. Гусака АМН України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор,

Фісталь Еміль Якович,

Інститут невідкладної і відновної хірургії

ім. В.К. Гусака АМН України,

завідувач відділу термічних уражень;

Донецький національний медичний

університет ім. М. Горького МОЗ України,

завідувач кафедри комбустіології,

пластичної хірургії і урології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор,

Григор’єва Тамара Григорівна,

Харківська медична академія

післядипломної освіти

МОЗ України, завідувач кафедри

комбустіології, реконструктивної і

пластичної хірургії;

доктор медичних наук, професор,

Антонюк Сергій Митрофанович,

Донецький національний медичний

університет ім. М.Горького

МОЗ України, завідувач кафедри

хірургічних хвороб №2 ФІПО.

Захист відбудеться “27” лютого 2008 р. о 14 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47; тел. (062) 387-50-27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН України (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

Автореферат розісланий “25” січня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н. О.А.Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Опікова травма, незважаючи на багатовікову історію, як у теоретичному, так і в практичному аспекті залишається актуальною медичною, соціальною й економічною проблемою в усьому світі (Азолов В.В., 2001; Григорьева Т.Г., 2000; Гусак В.К., 2000; Малахов С.Ф., 2002; Повстяний М.Ю., 1999; McManusW., 1998).

На відміну від інших видів травматичних ушкоджень для опікової хвороби специфічним є те, що при первинному ураженні тільки шкіри вторинна патологія розвивається практично у всіх внутрішніх органах і системах організму (Ермолов А.С., 2001; Карваял Х. и др., 1990; Парамонов Б.А., 2000; ChenJ. atal., 2000).

Нирки є одним з органів, які страждають відразу ж після великого глибокого опіку (Гусак В. К., Повстяной Н. Е. и др., 1992; Окунев Н.А., 1985; AndreucciM. atal., 2001; ZogovicJ, MladenovicLj., 1996). В усіх періодах опікової хвороби спостерігаються функціональні та морфологічні зміни з боку нирок. У 27%-32% потерпілих протягом року після опіку розвивається хронічний пієлонефрит, сечокам’яна хвороба (Фисталь Э. Я., Криводубская С.О., 2003; AndreucciM. atal., 2001). У деяких хворих патологічні зміни в нирках є стійкими та залишаються на тривалий термін (Карасьов I.В., 2004). Це пов'язано з гнійно-септичними та циркуляторними ускладненнями опікової хвороби, що визначає її тяжкість і сприяє затяжному лікуванню (Фисталь Э.Я. и др., 1986; AhrnsK.S., 1999).

Для кожного періоду опікової хвороби характерно певне ураження нирок. В опіковому шоку патогенетичними чинниками є гіповолемія, гемоконцентрація, порушення мікроциркуляції, гіпоксемія, гіпоксія нирки, гострий гемоліз, з розвитком запально-дегенеративних змін. Спостерігається також оліго-анурія, альбумінурія, уробілінурія, гамоглобінурія, ізостенурія, різке зниження канальцевої секреції і клубочкової фільтрації, зниження виведення натрію й посилене виведення калію й альдостерону (Парамонов Б.А. и др., 2000; BergerM.M. atal., 1998; GuoZ. atal., 1998, LightfootEJr, atal., 1999; TrioloG, F, atal., 2002; Sakurai H, atal., 1998; ZogovicJ., 1996).

В періоді гострої опікової токсемії (ГОТ) з'являються нові чинники: токсемія, бактеріємія, диспротеїнемія, зниження гормонального тла. Виникає “токсична нирка”, котра проявляється посиленням запально-дегенеративних процесів у тканині й інфікуванням сечовивідних шляхів. Спостерігається порушення РН сечі, лейкоцитурія, альбумінурія, бактеріурія, поліурія, поява солей у сечі (Малахова М.Я. и др., 2002; Таран А.К., 2002; ChaiJ. atal., 2000; HaberalM. atal., 1996; SirO. atal., 2000; WischmeyerP.E. atal., 2001).

Гостра ниркова недостатність, яка виникла в ці періоди опікової хвороби є преренальною та становить 60-70% всіх випадків розвитку ниркової недостатності (Филимонов А.А., и др., 2000; TrioloG., atal., 2002; ZogovicJ., 1996).

Третій період – септикотоксемія, у клінічному відношенні складний і різноманітний. До патогенезу ураження нирок приєднується диспротеїнемія, дисліпідемія, порушенням мінерального обміну. Відмічаються дистрофічні зміни в органах, у тому числі й в нирках, які посилюють ензимопатію канальців, що проявляється порушення обмінних процесів в їх проксимальних відділах. Протеїнурія підтримує формування центру кристалізації (Гусак В.К. и др., 1992; Карасьов I., 2004; Шатохина С.Н., 2003).

У доступній нам світовій літературі є відомості про ураження нирок у різні періоди опікової хвороби, однак ці дослідження в основному стосуються розвитку гострої ниркової недостатності й порушення різних функцій нирок у процесі стаціонарного лікування.

Однак у жодному з джерел вітчизняної і закордонної літератури ми не зустріли відомостей про розвиток сечокам’яної хвороби у хворих, які перенесли опікову хворобу. В Україні ця проблема також не вивчалася.

Таким чином, згідно з даними літератури, ураження нирок і сечовивідної системи в цілому грають одну із провідних ролей у патогенезі й результаті опікової хвороби. У той же час існує проблема діагностики та прогнозування ураження нирок на всіх етапах опікової хвороби. Лікування й профілактика цієї патології має, на наш погляд, велике значення також з погляду прогнозування результату для життя пацієнта. При цьому з'ясувалося досить багато невирішених питань, зокрема - як впливають термін й адекватність раннього хірургічного лікування на функцію нирок і розвиток уролітіазу в обпечених, які необхідні методи дослідження, консервативного лікування та профілактики уролітіазу.

Все вищевикладене визначає актуальність дисертації і необхідність більш глибокого вивчення результатів раннього хірургічного лікування й оцінки його ефективності для профілактики уролітіазу в обпечених.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в рамках планових науково-дослідних робіт: відділу термічних уражень Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України „Вивчення механізмів регуляції запалювально-репаративних ранових процесів та їх оптимізація при термічних і механічних ушкодженнях” (держреєстрація №0102U001366, що виконувалася у період з 2002 по 2004 рік, у якій автор була співвиконавцем) та кафедри комбустіології, пластичної хірургії і урології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України "Розробка сучасних методів профілактики, діагностики, прогнозування і лікування ускладнень опікових ран" (держреєстрація №0103U007894, що виконувалася у період з 2004 по 2006 рік, у якій автор була співвиконавцем).

Тема дисертації була затверджена на засіданні Координаційної ради Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України № 5 від 07.06.2004р.

Мета та завдання дослідження. Мета - зменшити частоту розвитку уролітіазу у хворих, що перенесли тяжку опікову травму, шляхом застосування ранньої активної хірургічної тактики.

Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:

1. Розробити схему патофізіологічних змін на підставі функціональних досліджень і патоморфологічних змін нирок у хворих з опіками у різні періоди опікової хвороби.

2. Провести порівняльну характеристику порушення функції нирок і розвитку уролітіазу в різних групах хворих залежно від застосованої хірургічної тактики й вивчити віддалені результати лікування обпечених.

4. Розробити математичну модель прогнозування розвитку уролітіазу при опіковій хворобі.

5. На підставі схеми патофізіологічних змін і математичної моделі визначити групи ризику й розробити програму профілактики уролітіазу в обпечених.

Об’єкт дослідження - термічні ураження, ускладнені та неускладнені розвитком уролітіазу.

Предмет дослідження - методи діагностики та прогнозування розвитку уролітіазу в хворих, що перенесли опікову травму, методи й терміни проведення оперативного лікування обпечених у комплексі з масивною інфузійною терапією, їх ефективність у профілактиці розвитку сечокам’яної хвороби у хворих.

Методи дослідження - поставлені в дисертаційній роботі завдання вирішувалися на підставі досліджень функціонального стану нирок у обпечених з вивченням лабораторних (клінічний аналіз крові, сечі, біохімічний рівень білків, креатиніну, сечовини, залишкового азоту, мікроелементів), інструментальних (ультразвукове дослідження нирок, сечового міхура, допплерографія судин нирок, рентгендослідження - оглядова й внутрішньовенна урографія, комп'ютерна томографія з і без контрастування), морфологічних (вивчення структур нирки з запально-дегенеративними процесами) методів дослідження, статистичної обробки отриманих результатів (середнє значення, їх похибка, коефіцієнти кореляції, багатофакторний дисперсійний аналіз, однофакторний дисперсійний аналіз, коефіцієнт імовірності показника), оцінки діагностичних критеріїв патогенезу захворювання й ефективності лікувальних заходів.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше:

- вивчені деякі механізми розвитку уролітіазу в хворих, які перенесли тяжку опікову травму, на підставі яких створено схему патофізіологічних змін;

- виявлені основні діагностичні та прогностичні критерії розвитку уролітіазу в тяжкообпечених (Патент України на винахід №5587U, 7А61В5/00 від 15.03.2005), що дозволило на підставі біохімічних і загальноклінічних показників хворого запідозрити розвиток уролітіазу та проводити додаткові методи діагностики (комп'ютерну діагностику або УЗД черевної порожнини).

- визначено групи ризику розвитку уролітіазу при опіках III-IV ступеня, що створює можливість проводити його ранню профілактику (Патент України на винахід №5588 U, 7А61В5/00);

- вивчені функціональні й біохімічні порушення сечовидільної системи залежно від тактики хірургічного лікування тяжкообпечених;

- розроблені лікувальні заходи й створено та науково обґрунтовано алгоритм щодо медикаментозної профілактики уролітіазу при опіках (Патент України на винахід №5589 U, 7А61В17/00 від 15.03.2005), на підставі патофізіологічних змін, які здійснюються при опіковій хворобі та сприяють порушенню функції нирок. Застосовані хірургічні й консервативні методи, що зменшують патологічний вплив на орган і сприяють профілактиці розвитку сечокам’яної хвороби.

Практичне значення одержаних результатів. Наукові положення, висновки та практичні рекомендації дисертаційної роботи адаптовані для впровадження та застосування в практичній охороні здоров'я. За допомогою клінічних, біохімічних та інструментальних методів обстеження розроблені прогностичні критерії розвитку уролітіазу в тяжкообпечених і визначені групи ризику розвитку сечокам’яної хвороби в цієї категорії хворих.

Визначені показання, терміни й методики виконання ранніх операцій, які спрямовані в тому числі й на профілактику розвитку уролітіазу в тяжкообпечених. Доведено ефективність вибраної тактики хірургічного лікування на підставі використання в динаміці клінічних і біохімічних методів обстеження.

Розроблені діагностична й хірургічна системи лікування сприяли зменшенню кількості ускладнень з боку сечовидільної системи на 11,66%, дозволили зменшити кількість розвитку уролітіазу на 7,33% і скоротити термін перебування в стаціонарі хворих у 2 рази.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджені у практичну діяльність відділення опіків, пластичних, реконструктивних і відновних операцій МЛ № 2 м. Макіївки, опікових відділень КЗ МКЛ № 2 м. Дніпропетровська, Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України (м. Донецьк), МЛ № 3 м. Краматорська, а також використовуються у педагогічному процесі на кафедрі комбустіології, пластичної хірургії і урології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України для навчання лікарів інтернів різних спеціальностей і курсантів факультету післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Вибір теми дослідження й методологічна побудова роботи належить керівникові дисертаційної роботи. Особистий внесок автора полягає у визначенні мети й завдань дослідження, виборі методик, здійсненні наукових і клінічних досліджень, обстеженні постраждалих за допомогою сучасних методів інструментальної і лабораторної діагностики, розробці зі співавторами нових методів хірургічного лікування обпечених, практичній реалізації їх і впровадженні у лікувальний процес. Автором оперовані близько 30% тематичних пацієнтів. Біохімічні дослідження проведені разом зі співробітниками біохімічної лабораторії, комп'ютерна томографія - зі співробітниками відділень ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені на наступних конференціях і конгресах: III Міжнародна науково-практична конференція “Актуальні питання невідкладної і відновної медицини” (Ялта, АР Крим, 2003), VIII Всеросійська науково-практична конференція з міжнародною участю “Проблеми лікування тяжкої термічної травми” (Нижній Новгород, Росія, 2004), республіканський семінар завідувачів відділеннями України “Медична реабілітація обпечених” (Немиров, 2004), міжнародна науково-практична конференція, присвячена 45-річчю Донецького опікового центра “Сучасні питання лікування термічних уражень і їх наслідків” (Донецьк, 2005), XXI з'їзд хірургів України (Запоріжжя, 2005), науково-практична конференція з міжнародною участю „Актуальні проблеми комбустіології, стандарти діагностики й лікування опікового шоку та сепсису” (Шарм-Ель-Шейх, Єгипет, 2005), міжнародна конференція “Актуальні проблеми термічної травми” (Санкт-Петербург, Росія, 2006), V міжнародна науково-практична конференція “Актуальні питання невідкладної і відновної медицини” (Ялта, АР Крим, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них 3 статті - у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, отримано 3 патенти України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 164 сторінках машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, узагальнення й аналізу отриманих результатів, висновків. Список використаних джерел складається з 265 джерел, з них 128 - кирилицею та 137 - латиницею. Матеріали дисертації ілюстровані 34 таблицями, 7 рисунками та 10 діаграмами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. В основу даної роботи покладено досвід спостережень за 347 хворими, що перебували на лікуванні у відділі термічних уражень ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України за період з 2000 по 2005 роки. Хворих було розподілено на дві групи: перша група (основна) – 165 хворих, які були госпіталізовані до клініки в першу добу після травми та яким виконувалося раннє оперативне лікування. Друга група (порівняння) - 182 пацієнта, ідентичних за діагнозом, статтю та віком, яким з різних причин не проводилося раннє хірургічне лікування.

За етіологією травми обпечених було розподілено таким чином: найбільша кількість потерпілих в обох групах отримали опіки полум'ям - 87 потерпілих (52,73%) в основній групі та 90 (49,42%) - у групі порівняння; високовольтні опіки - 42 потерпіли в основній групі (25,45%) і 48 (26,37%) - у групі порівняння. Нечисленною виявилася група хворих, які отримали опік агресивними рідинами - по 2 (1,2%-1,1%) потерпілих в обох групах.

Також в обох групах за статтю, віком, площею, глибиною та тяжкістю ураження, наявністю супутньої патології статистично достовірних відмінностей не отримано.

У роботі ми дотримувалися класифікації опікових ран, розробленої у відділі термічних уражень ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН України проф. Фісталем Е. Я. у 1999 році.

Відповідно до даної класифікації, у наших спостереженнях середня загальна площа опіку в досліджуваній групі склала 23,51±2,37% поверхні тіла, а в групі порівняння - 24,11±2,83% поверхні тіла. Середня площа глибокого ураження в досліджуваній групі склала 14,62±1,17% поверхні тіла, а в групі порівняння - 15,28±2,19% поверхні тіла.

Для визначення тяжкості та прогнозу опікового ураження використовували класифікацію МІТУ, розроблену в Донецькому опіковому центрі відділу термічних уражень ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН України.

При цьому середнє значення МІТУ в основній групі склало 83,14±2,18 бали, а в групі порівняння - 80,52±2,53 бали.

Важливо відзначити, що за термінами госпіталізації розподіл хворих виглядає таким чином: хворі основної групи надійшли переважно в першу добу з моменту отримання травми - 67,26% хворих, а хворі групи порівняння - переважно на третю і більше добу від моменту отримання опікової травми - 79,67% хворих. У зв'язку з цим хворим основної групи було проведено раннє оперативне лікування, що використовується у нашій клініці, а у хворих групи порівняння оперативне лікування проводили в більш пізній термін.

У всіх потерпілих проводилося функціональне дослідження стану нирок з вивченням лабораторних (клінічний аналіз крові, сечі, біохімічний рівень білків, креатиніну, сечовини, залишкового азоту, мікроелементів). Забір крові робили з ліктьової вени у періодах шоку, токсемії, септикотоскемії і реконвалесценції. Для дослідження біохімічних показників набирали 10 мл. крові й центрифугували 10 хвилин при 1000 об/хв. Потім відбирали отриману сироватку та проводили аналіз. Дані дослідження проводили в науковій біохімічній лабораторії Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України.

Інструментальні дослідження (ультразвукове дослідження нирок, сечового міхура, доплерографія судин нирок, рентгендослідження - оглядове й внутрішньовенна урографія, комп'ютерна томографія з і без контрастування) проводили у діагностичному центрі ІНВХ. В.К.Гусака АМН України. З цією метою використовували рентгенологічний апарат РУМ-20 або B-4 Med X-50 - фірми Medicor виробництва Угорщина, ультразвуковий апарат фірми SIMENS-ELEGRA, кардіографічний апарат ЕК1Т-04 Аксіон.

Морфологічні дослідження (вивчення структур нирки із запально-дегенеративними процесами) проводилися в морфологічній лабораторії кафедри судової медицини Донецького державного медичного університету в рамках спільної наукової роботи. Матеріал фіксували в 12% розчині формаліну. Для декальцинації використовували водяний розчин азотної кислоти. Тканини вивчалися за допомогою загальногістологічних методів дослідження з фарбуванням за Ван-Гізоном. Математична обробка одержаних результатів проводилася з використанням загальноприйнятих статистичних методів з використанням ліцензійного пакета програм Microsoft Excel XP, розробленого для обробки даних клінічного, біохімічного й імунологічного матеріалу.

Результати власних досліджень. На першому етапі дослідження вивчено вплив опікової хвороби на функціональний стан нирок у різні її періоди. Ретроспективно хворі були розподілені на дві групи, залежно від наявності уролітіазу. Отримані дані свідчать про більш глибоке порушення функції нирок у хворих з наступним розвитком уролітіазу. Отримані статистично значимі розбіжності у хворих з наступним розвитком уролітіазу та без нього в концентрації альбуміну, еритроцитів, лейкоцитів, кальцію, калію, сечовини, бактерій і епітелію в сечі, у хворих з уролітіазом ці показники вище. Є значимі відмінності в показниках діурезу й питомої ваги сечі, у сироватці крові спостерігається гіперкаліємія і гіпернатріємія, висока концентрація сечовини й креатиніну більш значима у хворих з уролітіазом. Результатом роботи з'явилося створення схеми патофізіологічних процесів опікової хвороби нирок, що впливають на функцію нирок.

Наші дані не суперечать теорії каменеутворення в сечовивідних шляхах щодо впливу порушення екскреції і кліренса мінералів у комплексі з альбумінурією й наявністю запального процесу в сечовивідних шляхах.

Наступним результатом з'явилося створення математичної моделі прогнозування уролітіазу в хворих, які перенесли опікову травму.

Методом ранжирування з 36 параметричних і непараметричних даних були виключені 22 параметри, вплив яких вірогідно вкрай низький. Також було проведено пілотажний дискримінантний аналіз, метою якого було виявлення ступеня значимості досліджуваних ознак. Таким чином


8-09-2015, 21:55