Донецький національний медичний
університет ім. М.Горького
ТУМАНОВА Світлана Вікторівна
УДК 616.12-009.72+616.611.611-002-036.12]:515.835
ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ, ПЕРЕБІГУ І ЛІКУВАННЯ
СТАБІЛЬНОЇ СТЕНОКАРДІЇ У ХВОРИХ З СУПУТНІМ ХРОНІЧНИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ
14.01.02 — внутрішні хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Донецьк – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті
ім. М.Горького МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України
Ігнатенко Григорій Анатолійович , Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтичної терапії і клінічної кардіології
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Коломієць Вікторія Володимирівна , Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри внутрішніх хвороб №2
доктор медичних наук, професор Ребров Борис Олексійович , Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої медицини факультету післядипломної освіти
Захист відбудеться 02.07.2008 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.05 при Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М.Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16).
Автореферат розісланий 30.05. 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент Г.С. Такташов
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Серцево-судинні захворювання займають перше місце (62,5%) в Україні серед причин смерті (Амосова Е.Н., 2002; Бугаенко В., 2005; Дядик О.І., 2005). В минулому році зареєстровано 991,4 випадків смерті на 100 000 населення через хвороби системи кровообігу (Коваленко В.М., 2007).
Розповсюдженість хронічного гломерулонефриту (ХГН) в нашій країні коливається від 86,7 до 123,7 на 100 000 населення (Колесник М.О., 2005). Він займає перше місце (47-68%) в структурі причин хронічної хвороби нирок (ХХН), а кардіо-васкулярна смертність у хворих на ХГН в 10–20 разів вища за загальну популяцію (Foley R.N., 1998; Пиріг Л.А., 2004; Іванов Д., 2006; Игнатенко Г.А., Мухин И.В., 2007).
Взаємні стосунки ХХНз патологією серцево-судинної системи носять системний багатогранний характер і найчастіше формуються за принципом зворотного зв'язку. Це дозволило розглядати проблему з позиції своєрідного хибного кола – кардіо-ренального синдрому (Іванов Д. Д., 2005; Смирнов А.В., 2005; Кузьмин О.Б., 2006; Baigent C., 2007).
В останні роки значно збільшився інтерес дослідників до вивчення сукупної патології – ішемічної хвороби серця (ІХС) і ХГН (Foley R.N., 1998; Levin A., 2001; Herzog C.A., 2007). Це обумовлено не тільки лідируючими позиціями цих захворювань за розповсюдженістю, інвалідністю і смертністю, але і спільністю взаємно обтяжуючих патогенетичних механізмів і відсутністю чітко визначених принципів лікування сукупної патології (Смирнов А.В., 2004; Курята А.В., 2006; Кутырина И.М., 2006; Zoccali C., 2002).
Факторами, що ускладнюють перебіг стенокардії напруги (СН) у хворих на ХХН є: ренопаренхимна артеріальна гіпертензія (АГ), гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ), систоло-діастолічна серцева недостатність, нефротичний синдром, хронічна ниркова недостатність (ХНН), гіперліпідемія (Г) (Дядык А.И., 1998; Колесник М.О., 2001; Дядык А.И., 2004; Іванов Д., 2006; Кузьмин О.Б., 2007).
У хворих з кардіо-ренальною патологією частіше ніж у хворих без ураження нирок зустрічаються гострі коронарні синдроми, прогресуюча стенокардія, порушення серцевого ритму і раптова смерть (Багрий А.Э., 1998; Дж. А. Витворт, Дж. Р. Лоренс, 2000; Дядык А.И., 2003; Батюшин М.М., 2005; Anavekar N.S., 2004).
Удосконалення методів діагностики і лікування кардіо-ренальної патології дозволить підвищити виживаність і якість життя хворих. Гіпотетично, визначення клініко-патогенетичних взаємозв’язків між особливостями перебігу стабільної стенокардії і хронічного гломерулонефриту сприятиме поліпшенню ранньої діагностики окремих проявів сукупної патології і забезпечуватиме індивідуальне підвищення загальної ефективності лікування патологічного процесу.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася відповідно до основного плану НДР Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України «Діагностика, перебіг та лікування серцево-судинних захворювань у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози» (№ держреєстрації 0105U008692). Здобувач є співвиконавцем даної теми.
Мета і задачі дослідження: підвищитиякість діагностики та ефективність лікування стабільних форм СН у хворих з супутнім ХГН.
Задачі дослідження:
1. Вивчити частоту виникнення ХГН серед пацієнтів з СН.
2. Визначити особливості перебігу і структурно-функціональних змін серцево-судинної системи і нирок у хворих на СН з супутнім ХГН.
3. Дослідити протиішемічний, антиангінальний і антигіпертензивний ефекти інтервальної нормобаричної гіпокситерапії (ІНБГТ) у хворих на СН з супутнім ХГН.
4. Установити вплив ІНБГТ на стан ліпідного обміну і антиоксидантного захисту у хворих на СН з супутнім ХГН.
5. Оцінити вплив ІНБГТ на функціональний стан нирок у хворих на СН з супутнім ХГН.
Об'єкт дослідження – 77 хворих на СН з супутнім ХГН.
Предмет дослідження: клінічні ознаки СН і ХГН, показники електрокардіографічного, ехокардіографічного, доплерівського, електрофізіологічного досліджень, добового моніторування ЕКГ і артеріального тиску (АТ), динаміка лабораторних показників під впливом медикаментозного лікування стенокардії β-адреноблокаторами (БАБ), інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ), блокаторами кальцієвих каналів (БКК), дезагрегантами, нітратами, івабрадіном, діуретиками порівняно з аналогічною терапією з додаванням сеансів ІНБГТ; ефективність використання такого лікування у хворих на СН з супутнім ХГН.
Методи дослідження: клінічні (розпит, обстеження, вимір АТ, частоти серцевих скорочень); біохімічні (сечовина, креатинін, фібронектин, β2 -мікроглобулін, електроліти, загальний холестерин, тригліцериди, ліпопротеїди високої, низької і дуже низької щільності, малоновий діальдегід (МД), альфа-токоферол (a-ТФ), дієнові кон'югати (ДК), перекисний гемоліз еритроцитів (ПГЕ), супероксиддисмутаза (СОД), швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ); інструментальні (електрокардіографія (ЕКГ), ехокардіографія, доплерографія, велоергометрія, проба з нітрогліцерином, добове холтерівське моніторування ЕКГ і АТ); морфологічні (нефробіопсія); комп'ютерний аналіз отриманих показників.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначено частоту розвитку ХГН у хворих на СН і досліджена функція серцево-судинної системи у хворих на ХГН. Вперше застосовано методику ІНБГТ у хворих на СН з супутнім ХГН для поліпшення результатів лікування серцевої патології і проаналізована її ефективність порівняно з традиційними медикаментозними методами терапії СН. Вперше оцінено вплив ІНБГТ на функціональний стан нирок у хворих на СН з супутнім ХГН.
Практичне значення одержаних результатів. Клінічне дослідження дало можливість удосконалити патогенетичну терапію СН у хворих з супутнім ХГН, розробити методику застосування при сукупній патології ІНБГТ для підвищення результатів лікувальних заходів.
Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практику лікувальних установ – Донецького обласного клінічного територіального медичного об’єднання (кардіологічного і нефрологічного відділень), Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України ім. В.К. Гусака (м. Донецьк), відділення кардіології, функціональної діагностики і терапії учбово-науково-лікувального комплексу «Університетська клініка» Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, а також у педагогічний процес Донецького, Харківського, Луганського медичних університетів.
Особистий внесок здобувача . Внесок здобувача в одержані результати досліджень є основним і полягає у підборі, обстеженні та лікуванні хворих СН з супутнім ХГН, аналізі архівного матеріалу. Автором проведено клінічне, лабораторне, електрокардіографічне, ехокардіографічне та доплерографічне дослідження, велоергометрія, холтерівське моніторування ЕКГ і АТ. Автор самостійно проводила сеанси ІНБГТ і оцінювала ефективність лікування з використанням гіпокситерапії на тлі стандартної медикаментозної терапії СН. Здобувач самостійно виконала статистичну обробку отриманих результатів, на підставі якої зробила відповідні висновки і впровадила їх в практику. Здобувачем не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.
Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр пропедевтичної терапії і клінічної кардіології, пропедевтики внутрішніх хвороб, загальної практики-сімейної медицини, внутрішніх хвороб №1 та №2, шпитальної терапії Донецького національного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднено на VIII Національному конгресі кардіологів України (Київ, 2007), науково-практичній конференції молодих вчених з міжнародною участю (Одеса, 2007), науково-практичній конференції «Актуальні питання діагностики, лікування та профілактики ессенціальної гіпертензії та її ускладнень» (Вінниця, 2008), 70-ій міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених (Донецьк, 2008).
Публікації . За темою дисертації опубліковано 15 робіт, з них 7 – в журналах, визнаних ВАК України, 5 статей – у збірниках наукових праць, 3 роботи у матеріалах наукових форумів. 7 робіт виконано здобувачем самостійно.
Структура і обсяг дисертації . Дисертація викладена українською мовою на 162 сторінках тексту і складається зі вступу, 5 розділів (в тому числі огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень), аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 295 найменувань (177 кирилицею і 118 латиницею). Робота ілюстрована 62 таблицями і 34 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріал і методи дослідження. До дослідження включено 77 хворих на СН з супутнім ХГН, серед яких було 52 чоловіка і 25 жінок віком від 28 до 55 років, які перебували у відділенні невідкладної кардіології і нефрологічному відділенні Донецького обласного клінічного територіального медичного об’єднання. До 1-ї групи спостереження включено 47 (61,0%) пацієнтів (31 чоловік і 16 жінок) віком 45,3±2,1 років, які надалі одержували планову терапію СН – один з БАБ (метопролол, небіволол, карведілол, бісопролол або лабетолол). При неможливості застосування останніх, додавали івабрадін. Наступним компонентом терапії був один з БКК (амлодипін, лацидипін, лерканидипін, верапаміл або ділтіазем) і/або нітрати (ізосорбіда-5 мононітрат або ізосорбіда дінітрат). Усі пацієнти мали таблетовані або інгаляційні короткодіючі форми нітратів для сублінгвального застосування їх при нападі стенокардії. До комплексу лікування обов’язково включали статини (ловастатин, симвастатин, аторвастатин або розувастатин), дози яких підбирали індивідуально в залежності від показників ліпідограми. Хворі отримували діпіридамол для покращення ниркової мікроциркуляції у вигляді монотерапії 75 мг/добу або в комбінації з аспірином – 75 мг/добу. Крім того, пацієнти отримували іАПФ, за показаннями – діуретики (частіше тіазидні) як компонент лікування гіпертензивного синдрому, хронічної серцевої недостатності (ХСН) або набрякового синдрому. Хворим 1-ої групи додатково проводили щоденні сеанси ІНБГТ тривалістю 45-70 хвилин протягом 1 місяця.
До 2-ої групи спостереження увійшли 30 (39%) пацієнтів (21 чоловік і 9 жінок) віком 43,1±3,4 років, яким проводилася лише медикаментозна терапія СН.
Групи хворих не розрізнялися за віком (t=0,5, p=0,4), статтю (χ2 =0,1, р=0,9), тривалістю СН (t=1,7, p=0,1), функціональним класом СН (χ2 =2,2, р=0,3), наявністю в анамнезі інфаркту міокарда і його варіантом (з Q або без Q) (χ2 =0,1, р=0,9), стадією ХСН (χ2 =1,7, р=0,4), середньою тривалістю ХГН (t=0,3, р=0,6), варіантом ХГН (χ2 =0,2, р=0,8), частотою АГ і її стадією (χ2 =0,2, р=0,6). В 1-ій групі ХГН випереджував розвиток СН на 0,9 року, а в 2-ій – на 0,1 року.
У 68,1 і 56,7% хворих ХСН розвинулася в перші 1–2 роки з моменту дебюту СН. Тривалість ХСН IIА і IIБ стадій між групами виявилася приблизно однаковою 14,9 і 20% і 12,7 і 20% відповідно. Тривалість ХСН понад 4-х років мала місце у надто малої кількості пацієнтів – 4,3 і 3,3% відповідно.
Серед хворих 1-ї групи 4 (8,5%) пацієнта в анамнезі перенесли Q-інфаркт міокарда і 7 (14,9%) інфаркт міокарда без зубця Q. В 2-ій групі кількість таких хворих становила 1 (3,3%) і 4 (13,3%) відповідно. Групи хворих виявилися статистично однорідними за частотою перенесеного інфаркту міокарда (χ2 =0,1, р=0,9).
Встановлено, що переважна більшість хворих, які увійшли до дослідження, вже мала клініко-лабораторні ознаки ХГН протягом 4–5 років до моменту їх включення до дослідження.
Серед морфологічних варіантів ХГН в обох групах хворих переважав мезангіальний проліферативний гломерулонефрит (МП ХГН). Друге місце за частотою займав мезангіокапілярний гломерулонефрит (МК ХГН). Самим рідким варіантом ХГН виявився фокально-сегментарний гломерулосклероз-гіаліноз (ФСГГ).
Серед представників 1-ї групи у 10 (21,3%) мала місце латентна стадія АГ, у 3 (6,4%) – стійка АГ. У пацієнтів 2-ї групи у 7 (23,3%) встановлено латентну і у 2 (6,7%) стійку АГ.
Клінічні дослідження включали: розпитування, огляд, вимір АТ і частоти серцевих скорочень; лабораторні – клінічний аналіз крові, сечі, визначення добової протеїнурії, пробу за Нечипоренком, ШКФ за формулою Cockroft-Gault (1976 р.). Морфологічний метод включав світлооптичне дослідження біоптатів ниркової тканини.
У сироватці крові визначали концентрації первинних продуктів ПОЛ – МД, ДК, ПГЕ. За рівнем a-ТФ(спектрофотометр «Jasko», Фінляндія) і супероксиддисмутази (СОД) судили про стан антиоксидантноїсистеми. Рівні загального холестерину (ЗХ), холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ), тригліцеридів (ТГ), сечовини, креатиніну, електролітів крові та сечі (калію, натрію, кальцію, хлору, фосфору), фібронектину і β2 -мікроглобулінувизначали за допомогою аналізаторів«Vitalab-Flexor» (Голландія) і «HelenaProcess» (Франція).
Розраховували коефіцієнт атерогенності за А. Н. Клімовим. Фенотипування Г проводили згідно рекомендацій експертів ВООЗ (2000 р.). Цільовими рівнями ЗХ вважали < |4,5 ммоль/л.
Для верифікації СН, її функціонального класу і оцінки морфофункціонального стану серця до і після лікування виконували ЕКГ спокою (8/12 канальний електрокардіограф «Bioset» 8000, Німеччина), холтерівське моніторування ЕКГ і АТ (монітор «Cardiotens», Meditech, Угорщина), ехокардіографію (ЕхоКГ) (ехокардіограф «Vivid-3 Pro», General Electrics, США), велоергометрію (велоергометр «Ergometrics 900», Jaeger, Німеччина).
Для проведення індивідуальної проби на переносність гіпоксії і подальших щоденних лікувальних сеансів гіпокситерапії застосовували стаціонарний гіпоксикатор «ГИП 10-1000-0», фірми Трейд Медікал, Росія.
Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проведено на персональному комп’ютері з використанням пакетів ліцензійних програм „Биостатистика” та “Statistica 6.0”. Оцінювали середні значення (M), їх помилки (m), коефіцієнти кореляції (r), критерії Стьюдента (S), Вілкоксона (W), Крускала-Уолліса (kKW), Хі-квадрат (c2 ), достовірність статистичних показників (р). Статистично значущі відмінності визначали при рівні р<0,05.
Результати дослідження. Проаналізовано 703 історії хвороби стаціонарного хворого на СН (ФК I-III). Для подальшого спостереження і аналізу включено 77 (10,9%) хворих, у яких мало місце поєднання СН з ХГН. Переважна більшість хворих скаржилася на загрудинний біль з іррадіацією до лівої руки. Між тим, представники 1-ї групи мали цей симптом на 22,4% частіше, ніж хворі 2-ї. На іррадіацію болю до щелепи скаржилися лише у 16,7 і 10,6% хворих. Якщо у представників 2-ї групи частіше зустрічалася тривога під час серцевого нападу, то у пацієнтів 1-ї – серцебиття.
У хворих 2-ї групи частіше зустрічалася повна блокада лівої ніжки пучка Гіса і гіпертрофія лівого передсердя, а серед представників 1-ї групи – частіше ознаки гіпертрофії лівого шлуночка і дифузні зміни міокарда.
В 1-ій групі на показники збудливості міокарду впливали вік, чоловіча стать, функціональний клас СН, наявність і ступінь тяжкості ХСН, рівень АТ. В другій групі на електрокардіографічні ознаки збудливості міокарду впливали стать і вік, функціональний клас СН, її тривалість і рівень АТ.
Групи хворих дещо розрізнялися за частотою мітральної регургітації (на користь 2-ї групи), гіпертрофії лівого передсердя і його дилатації (на користь 2-ї групи), погіршення скорочувальної функції міокарду лівого шлуночка (ЛШ) і діастолічної дисфункції (на користь 1-ї групи). До того ж, вони розрізнялися за величиною показників скоротності, фракції викиду лівого шлуночка і загального периферійного судинного опору. Статистично значущі відмінності за даними ехокардіографії між представниками різної статі в 1-ій групі визначено для ураження мітрального клапану, наявності мітральної регургітації, гіпертрофії і дилатації ЛШ, погіршення скорочувальної функції ЛШ, в 2-й – для показників мітральної регургітації і гіпертрофії задньої стінки ЛШ. Аналіз впливу статі на ехокардіографічні показники у хворих 1-ї групи показав, що стать впливає на ураження мітрального клапану, наявність мітральної регургітації, гіпертрофію задньої стінки ЛШ, дилатацію і погіршення скорочувальної функції ЛШ, тоді як у хворих 2-ї групи – на морфологію мітрального клапана, наявність і ступінь важкості мітральної регургітації.
У 27,7% пацієнтів 1-ї групи встановлено діастолічну дисфункцію з порушенням розслаблення, у 14,9% – псевдо нормальний її тип і у 8,5% – рестриктивний. В 2-ій групі частота типів діастолічної дисфункції склала відповідно 16,7, 23,3 і 3,3%.
Систолічна функція ЛШ у пацієнтів 1-ї групи залежала від ступеня і тривалості ХСН, а діастолічна – від тривалості СН і рівня АТ. У хворих 1-ї групи встановлено позитивні кореляційні зв’язки між тяжкістю ураження серця і величиною АТ (r=0,89, p=0,04), а також між тяжкістю ураження серця і загального периферичного судинного опору (r=0,46, p=0,001). В 2-ій групі позитивні кореляції знайдено між тяжкістю ураження серця і добовою кількістю таблеток нітрогліцерину (r=0,9, p=0,001).
У хворих обох груп переважала частота осередкового сегментарного характеру ураження гломерул (66,7 і 61,9% відповідно). Збільшення мезангіального матриксу встановлено у 100% досліджених 1-ї групи і 66,7% – 2-ї. Проліферація мезангіальних клітин мала місце у 66,5 і 85,7% хворих відповідно. Проліферацію подоцитів встановлено у 85,2% хворих 1-ї групи і 61,9% – 2-ї. Загалом, не отримано статистично значущих розбіжностей між двома групами хворих за частотою морфологічних ознак ХГН (χ2 =7,7, р=0,06). Найчастішими ознаками ураження інтерстиціальної тканини і тубулярного апарату були: дистрофічні зміни тубулярного епітелію (70,4 і 90,5% відповідно), потовщення канальцевої базальної мембрани (62,9 і 46,7% відповідно), лімфо-гістіоцитарна інфільтрація.
Аналіз впливу окремих чинників на тяжкість ураження ниркових структур показав, що у пацієнтів 1-ї групи варіант ХГН впливав на ураження нефронів (KW=20,8, р<0,001) і судин (KW=5,5, р=0,01), а в 2-ій – на ступінь ураження клубочків (KW=6,7, р=0,03).
Найбільш часто (70 і 70,2% відповідно) хворі обох груп скаржилися на загальну слабкість. Рідше скарги стосувалися задишки і серцебиття. Головний біль становив приблизно 1/3 скарг (40,4 і 30% відповідно). Вагомий відсоток головного болю, на нашу думку, обумовлений наявністю АГ у хворих (27,7% і 30% відповідно). Не отримано статистично вірогідних відмінностей між частотою скарг хворих в 1-ій і 2-ій групах (χ2
=4,0, р=0,2). В 1-ій групі хворих встановлені
8-09-2015, 22:38