Як виявилось, у пацієнтів 1-ї групи рівень втрати білка сечею був дещо вищим за 2-у. В обох групах найменша втрата білка встановлена при МП ХГН, а найбільша – при ФСГГ, що вказує на більш агресивний перебіг захворювання, оскільки рівень протеїнурії визначає темпи прогресування ХГН і прискорює розвиток ХНН.
Результати лікування оцінювались на стаціонарному етапі лікування хворих через 3-4 тижні. На тлі лікування в обох групах змінилася частота нападів стенокардії. Якщо в 1-ій групі вона зменшилася з 3,7 до 0,4, то в 2-ій – з 3,3 до 1,8. В 1-ій групі потреба в нітропрепаратах становила 4,1 до і 0,5 після лікування, в 2-ій відповідно 3,9 і 2,1. Таким чином, у представників 1-ї групи значно зменшилася частота нападів стенокардії і потреба в додатковому прийманні нітропрепаратів.
В 1-ій групі частота безболісної (німої) ішемії міокарду становила до лікування 53,2% проти 33,3% – в 2-ій. Після лікування частота цього показника виявилася рідшою – 8,5% (зменшилася на 44,7%) і 26,7% – відповідно. Між групами хворих за частотою безболісної ішемії міокарду встановлено статистично достовірні відмінності (χ2 =3,9, р=0,04).
На тлі лікування в обох групах зменшився ФК СН. В 1-ій групі виявився перерозподіл функціонального класу стенокардії в бік меншого: на тлі лікування на 19,2% збільшилася частота ФК I, на 10,6% зменшилася частота ФК II, а всі пацієнт з ФК IIIрекласифіковані в ФК II. В 2-ій групі на фоні лікування збільшилася частота ФК Iна 10%, зменшилася частота ФК IIна 3,3% та ФК IIIна 6,7%. Саме цьому до та після лікування в 1-ій групі отримано статистично достовірні відмінності (χ2 =6,5, р=0,04), тоді як в 2-ій групі – недостовірні (χ2 =0,7, р=0,6). За результатами лікування між двома групами пацієнтів також встановлено статистично значущі відмінності (χ2 =6,8, р=0,03). Якщо порогова потужність навантаження зросла в 1-й групі з 83,2 до 114,8 Вт, то в другій – з 89,7 до 97,3 Вт.
Вивчення якості життя до та після лікування показало, що в 1-ій групі вона значно покращилася (χ2 =44,7, р=0,001), тоді як в 2-ій – статистично не змінилася (χ2 =2,7, р=0,5). Загалом аналіз відмінностей якості життя хворих після лікування показав наявність високо достовірних відмінностей (χ2 =7,8, р=0,04) на користь комбінованої (медикаментозної і ІНБГТ) терапії. До того ж таке лікування сприяло зменшенню мітральної регургітації і ехокардіографічних проявів ішемічної кардіопатії, поліпшенню скорочувальної функції ЛШ та оптимізації діастолічної функції.
У представників 2-ї групи статистично значущих відмінностей до і після лікування за якістю життя і частотою ехокардіографічних ознак не встановлено. Співставлення частоти ехокардіографічних показників між 1-ю і 2-ю групами на фінальному етапі дослідження виявило наявність статистично значущих відмінностей для таких показників, як мітральна регургітація і діастолічна дисфункція на користь комбінованої (медикаментозної і ІНБГТ) терапії в 1-ій групі. Якщо в 1-ій групі ефективність лікування залежала від товщини міжшлуночкової перетини, задньої стінки ЛШ і ударного об’єму, то в 2-й групі – від ступеня скорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка (ΔS), кінцевого систолічного розміру (КСР), кінцевого систолічного об’єму (КСО) і фракції викиду.
За ехокардіографічними даними в 1-ій групі зменшилася частота рестриктивного і псевдонормального типів діастолічної дисфункції за рахунок трансформації їх до типу з порушенням розслаблення (з найбільш сприятливим прогнозом). В 2-ій групі частота псевдонормального і рестриктивного типів не змінилася, але кількість хворих з порушенням розслаблення збільшилася за рахунок їх відносного перерозподілу.
Протягом першої доби з моменту початку лікування в обох групах пацієнтів були встановлені статистично вірогідні розбіжності між систолічним артеріальним тиском (САТ) вже через 3 години від початку терапії, а також для АТ через 12 і через 18 годин від початку моніторування, що вказує на наявність більш ефективного і більш швидкого гіпотензивного ефекту у комбінації ІНБГТ і лікарських засобів (1-а група) на відміну від стандартної медикаментозної терапії (2-а група).
Аналіз типів добової варіабельності артеріального тиску крові показав, що до лікування серед пацієнтів 1-ї групи переважав night-peaker тип, що є несприятливим показником з точки зору переважання нічної АГ і більш швидкого прогресування ниркової патології. З іншого боку частота фізіологічного типу dipper була надто низькою. В 2-ій групі частота night-peaker типу становила 23,3%. На тлі лікування в 1-ій групі відмічено збільшення частоти dipper типу і зменшення night-peaker. За рахунок перерозподілу типів варіабельності АТ на фоні лікування, відмічено збільшення хворих з non-dipper типом, тоді як в 2-ій групі прослідковується лише невиразна тенденція аналогічних змін. Групи хворих виявилися статистично відмінними за типами АГ після лікування (χ2 =5,4, р=0,04). В 1-ій групі лікування сприяло статистично значущому перерозподілу типів варіабельності тиску крові до більш прогностично сприятливих (χ2 =6,1, р=0,007), тоді як в 2-ій групі лікування не впливало на зміну частоти типів варіабельності АТ до та після лікування (χ2 =0,4, р=0,62).
Частота досягнення оптимальних значень тиску крові після лікування становила – в 1-ій групі – 100% і в 2-ій – 88,8%. Результати лікування гіпертензивного синдрому між групами хворих високо достовірні (χ2 =11,7, р=0,003).
Дослідження ліпідного спектру крові показало, що в обох групах переважав IIб тип (57,4 і 53,3% відповідно) гіперліпідемії згідно класифікації ВООЗ (2000 р.). Друге місце за частотою займав IV тип, який вважають самим частим варіантом порушення ліпідного обміну серед хворих на ХХН і ХНН. Аналіз досягнення цільових значень ліпідів показав, що до початку лікування оптимальні значення ліпідів крові в групах спостереження мали лише 12,7 і 13,3% хворих. Після лікування в 1-ій групі частота досягнення оптимальних значень ліпідів становила 89,4, а в 2-ій групі – 63,3%.
Аналіз впливу різних режимів лікування на показники ПОЛ показав, що рівень ДК в обох групах хворих виявився збільшеним 1,8±0,09 і 1,9±0,05 відповідно. Після лікування в 1-ій групі рівень ДК зменшився до норми 1,6±0,09. Тоді як в 2-ій групі концентрація ДК до і після лікування не змінилася (1,9±0,05 і 1,9±0,23 відповідно). В обох групах МД до лікування був збільшеним і на тлі лікування зменшувався до рівня, нижчого навіть за здорових. На тлі лікування ПГЕ не змінився в жодній з груп. Концентрація a-ТФдо лікування в обох групах була зниженою і під впливом лікування в 1-ій групі статистично збільшилася з 22,3±1,12 до 25,7±1,65, тоді як в 2-ій – з 22,5±1,08 до 22,9±1,10. Рівень СОД до лікування у представників обох груп був зниженим, та на фоні лікування статистично не змінився.
Поєднання медикаментозної терапії СН із ІНБГТ (1-а група хворих) дозволило усунути гіперфільтрацію. В обох групах хворих ми не отримали статистично вірогідних відмінностей протеїнурії до та після лікування (в 1-ій групі 1,7±0,07 і 1,8±0,1 відповідно; в 2-ій 1,3±0,08 і 1,2±0,1 відповідно). Якщо в 1-ій групі на фоні лікування встановлена оптимізація ШКФ, зменшення фібронектинурії і β2 -мікроглобулінурії, то в 2-ій – виявлено зниження концентрації фібронектину і β2 -мікроглобуліну сечі.
У представників 1-ї групи статистично достовірні статеві відмінності до та після лікування стосувалися рівня фібронектину і β2 -мікроглобуліну сечі (S=3,5, р=0,03 і S=4,9, р=0,02 відповідно). У представників 2-ї групи статистично значущих статевих відмінностей між показниками білків сечі не отримано взагалі (S=2,4, р=0,05 і S=1,9, р=0,43 відповідно).
У хворих з МП ХГН 1-ї групи статистично значущі відмінності до та після лікування встановлені для концентрації фібронектину і β2 -мікроглобуліну сечі, з ФСГГ – β2 -мікроглобуліну. Суттєвих змін рівнів білків у хворих МК ХГН 1-ї групи під впливом лікування не спостерігалося. У хворих 2-ї групи статистично значущі відмінності встановлено при МП ХГН і стосувалися вони виключно рівня β2 -мікроглобулінурії.
Комбіноване лікування (медикаментозне і ІНБГТ) сприяло статистично значущому зменшенню лейкоцитурії (з 2,7±0,24 до 1,3±0,11) і еритроцитурії (з 4,9±0,62 до 1,2±0,15), тоді як тільки медикаментозне лікування позитивно впливало тільки на рівень лейкоцитів сечі (2,6±0,15 до і 1,9±0,18 після лікування).
Співставлення кліренсових показників в 1-ій групі до та після лікування виявили наявність статистично достовірних розбіжностей кліренсу калію (9,7±0,85 до і 16,5±1,53 після) і натрію (1,6±0,12 до і 3,9±0,32 після). В 2-ій статистично значущих відмінностей кліренсових показників не встановлено.
На перебіг гломерулонефриту у пацієнтів 1-ї групи впливала протеїнурія (W=0,35, p=0,03) і фібронектинурія (W=0,55, 0,02), тоді як у хворих 2-ї групи – протеїнурія (W=0,35, p=0,03), фібронектинурія (W=0,56, p=0,04) і β2 -мікроглобулінурія (W=0,69, p=0,03).
ВИСНОВКИ
В дисертації надано теоретичне узагальнення результатів і досягнуто рішення наукового завдання – на підставі клінічних досліджень визначено частоту розвитку хронічного гломерулонефриту у хворих на СН, досліджено структуру і функцію серця і нирок, встановлено особливості клінічного перебігу і лікування хворих з такою сукупною патологією, обґрунтовано доцільність і оцінено ефективність використання ІНБГТ в комплексному лікуванні хворих з кардіо-ренальною патологією.
1. Встановлено, що частота ХГН у хворих на СН становить 10,9%, при цьому найчастішим морфологічним варіантом ХГН є осередковий мезангіальний проліферативний гломерулонефрит, а клінічний перебіг характеризується перевагою сечового і гіпертензивного синдромів.
2. Перебіг кардіального синдрому у хворих на СН з супутнім ХГН характеризується типовою стенокардією, ГЛШ, дифузними змінами міокарду і синусовою тахікардією, мітральною регургітацією, гіпертрофією задньої стінки ЛШ, погіршенням скорочувальної функції міокарду та наявністю діастолічної дисфункції. Перебіг ниркового синдрому характеризується загальною слабкістю, головним болем, біллю в поперековій ділянці, гіпертензивним синдромом, мезангіальними проліферативними змінами гломерул, тубулоінтерстиціальними змінами.
3. Протиішемічний і антиангінальний ефекти гіпокситерапії у хворих на СН з супутнім ХГН проявляються додатковим зниженням частоти болісної і безболісної ішемії міокарду, зменшенням дози і кратності прийому нітрогліцерину, підвищенням порогової потужності навантаження, зменшенням частоти дифузних змін міокарду на ЕКГ, зменшенням частоти мітральної регургітації і діастолічної дисфункції ЛШ. Антигіпертензивний ефект гіпокситерапії проявлявся більш швидким і більш інтенсивним гіпотензивним ефектом з реверсом несприятливого типу циркадної варіабельності АТ (night-peaker) до більш фізіологічного (non dipper).
4. ІНБГТ підсилює гіполіпідемічний ефект статинів, що допомогло отримати більшу частоту (у 89,4% проти 63,3% в контролі) оптимальних значень ліпідограм на тлі комбінованого медикаментозного і ІНБГТ лікування. ІНБГТ володіє самостійним антиоксидантним ефектом.
5. Використання гіпокситерапії в комплексі з медикаментозним лікуванням сукупної патології сприяє усуненню гіперфільтрації, збільшенню кліренсів калію і натрію, пригніченню фібронектинурії і β2 -мікроглобулінурії, нормалізації клітинного осаду сечі.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. При обстеженні хворих на СН особливо увагу слід звертати на «нирковий анамнез» та призначати скрінінгові тести (загальний аналіз сечі, визначення сироваткової концентрації креатиніну і сечовини, розраховувати ШКФ) для активного виявлення ХГН і ознак ниркової дисфункції.
2. Гіпокситерапію в комплексному лікуванні сукупної патології (СН і ХГН) доцільно проводити при наявності СН I-III функціонального класу, при безболісній ішемії міокарду, післяінфарктним пацієнтам, при АГ I–II стадії, не нефротичному рівні протеїнурії, гіперфільтраційному синдромі та збереженій функції нирок.
3. Додавання до медикаментозної терапії сеансів гіпокситерапії у хворих з сукупною кардіо-ренальною патологією показано для проведення кардіопротекції – зменшення частоти виникнення болісної і безболісної ішемії міокарду, дози і кратності додаткового приймання нітрогліцерину, збільшення толерантності до фізичного навантаження, усунення ЕКГ-ознак міокардіальної ішемії, покращення діастолічної функції міокарду, оптимізації АТ, підсилення гіполіпідемічного ефекту статинів.
4. Всім хворим на СН з супутнім ХГН, особливо чоловічої статі, для корекції порушених процесів ПОЛ, доцільне проведення 30-денних сеансів гіпокситерапії для відновлення антиоксидантного захисту.
5. Хворим на СН з супутнім МП ХГН або ФСГГ при наявності гіперфільтраційного синдрому з метою ренопротекції доцільним є проведення ІНБГТ для оптимізації ШКФ і усунення гіперфільтрації.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Туманова С. В. Влияние интервальной нормобарической гипокситерапии на показатели артериального давления у больных стенокардией с сопутствующим хроническим гломерулонефритом / С. В. Туманова, Г. А. Игнатенко, И. В. Мухин// Український журнал нефрології та діалізу.– 2007.– №2.– С. 44–50 (Особисто здобувачем проаналізовано вплив інтервальної нормобаричної гіпокситерапії на показники артеріального тиску, виконана статистична обробка отриманих результатів) .
2. Туманова С. В. Антигипертензивная эффективность интервальной нормобарической гипокситерапии у больных хроническим гломерулонефритом и стенокардией / С. В. Туманова, Г. А. Игнатенко, И. В. Мухин // Нефрология.– 2007.– Т.11, №3.– С.64–69 (Особисто здобувачем виконано статистичну обробку отриманих результатів) .
3. Туманова С. В. Прерывистая нормобарическая гипокситерапия при стабильной стенокардии с сопутствующим хроническим гломерулонефритом / С. В. Туманова, Г. А. Игнатенко, И. В. Мухин // Врачебная практика.–2007. – №3. – С. 62–69 (Особисто здобувачем виконано статистичн у обробк у отриманих результатів ) .
4. Туманова С. В. Сравнительная оценка двух режимов гиполипидемической терапии у больных стабильной стенокардией, сочетающейся с хроническим гломерулонефритом / С. В. Туманова // Врачебная практика.– 2007.– №4.– С.72–77(Роботу виконано самостійно) .
5. Туманова С. В. Особенности изменений функции сердечно-сосудистой системы у больных со стабильной стенокардией с сопутствующим хроническим гломерулонефритом / С. В. Туманова, Г. А. Игнатенко// Український кардіологічний журнал.– 2007.– №5.– С. 221-221 (Особисто здобувачем проведено оцінку і аналіз порушень функції серцево-судинної системи у хворих на стабільну стенокардію з супутнім хронічним гломерулонефритом, виконано статистичну обробку матеріалу).
6. Туманова С. В. К вопросу о распространенности хронических форм гломерулонефрита у больных со стабильной стенокардией / С. В. Туманова, Г. А. Игнатенко, И. В. Мухин// Український кардіологічний журнал. – 2007.– №5.– С.221–222 (Особисто здобувачем проаналізовано розповсюдженість хронічних форм гломерулонефриту у хворих на стабільну стенокардію).
7. Туманова С. В. Антиоксидативный эффект интервальной гипокситерапии у больных стабильной стенокардией с сопутствующим хроническим гломерулонефритом / С. В. Туманова // Врачебная практика.– 2007. – №5. – С.31–36 (Роботу виконано самостійно) .
8. Туманова С. В. Морфологічні зміни нирок у хворих на стабільну стенокардію з супутнім хронічним гломерулонефритом / С. В. Туманова // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: зб. статей. – Київ – Луганськ – Харків, 2006.– Вип.6 (75).– С. 205-210 (Роботу виконано самостійно) .
9. Туманова С. В. Эффективность антиангинальной терапии с использованием интервальной нормобарической гипокситерапии у больных с сочетанной патологией – стабильной стенокардией напряжения и хроническим гломерулонефритом / С. В. Туманова// Питання експериментальної та клінічної медицини: зб. статей. – Донецьк, 2007.– Т.1, Вип.11.– С. 98–102 (Роботу виконано самостійно) .
10. Туманова С. В. Применение интервальной нормобарической гипокситерапии в комплексном лечении гипертензивного синдрома у больных с сочетанной патологией – стабильной стенокардией напряжения и хроническим гломерулонефритом / С. В. Туманова// Питання експериментальної та клінічної медицини: зб. статей. – Донецьк, 2007.– Т.2, Вип.11.– С. 37–42 (Роботу виконано самостійно) .
11. Туманова С. В. Влияние интервальной нормобарической гипокситерапии на частоту возникновения немых (безболевых) эпизодов ишемии миокарда у пациентов со стабильной стенокардией и сопутствующим хроническим гломерулонефритом / С. В. Туманова// Матеріали VIII Національного конгресу кардіологів України. – Київ, 2007. – С. 180–181 (Роботу виконано самостійно) .
12. Туманова С. В. Влияние интервальной нормобарической гипокситерапии на состояние перекисного окисления липидов у больных стенокардией напряжения с сопутствующим хроническим гломерулонефритом / С. В. Туманова// Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: зб. статей. – Київ–Луганськ–Харків, 2006. – Вип.2–3 (71–72). – С. 151–161 (Роботу виконано самостійно) .
13. Игнатенко Г. А. Применение интервальной нормобарической гипокситерапии у больных с синдромом артериальной гипертензии при патологии внутренних органов / Г. А. Игнатенко, И. В. Мухин, С. В. Туманова// Актуальні питання діагностики, лікування та профілактики ессенціальної гіпертензії та її ускладнень: зб. статей. – Вінниця, 2008. – С. 23–32 (Особисто здобувачем проаналізовано вплив інтервальної нормобаричної гіпокситерапії по показники артеріального тиску).
14. Туманова С. В. Зміни стану антиоксидантного захисту під впливом гіпокстерапії у хворих стабільною стенокардією з супутнім гломерулонефритом / С. В. Туманова // Вчені майбутнього. Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених з міжнародною участю. – Одеса, 2007. – С.92–93 (Роботу виконано самостійно) .
15. Туманова С. В. Вплив інтервальної нормобаричної гіпоксітерапії на рівень добової протеїнурії і швидкість клубочкової фільтрації у хворих на стабільну стенокардію з супутнім хронічним гломерулонефритом / С. В. Туманова // Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини, стоматології та фармації. Матеріали 70-ї міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених. – Донецьк, 2008.– С.106–106 (Роботу виконано самостійно) .
АНОТАЦІЯ
Туманова С.В. Особливості клініки, перебігу і лікування стабільної стенокардії у хворих з супутнім хронічним гломерулонефритом. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – внутрішні хвороби. – Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2008.
Дисертація присвячена поліпшенню діагностики і оптимізації лікування стабільної стенокардії напруги у хворих з супутнім хронічним гломерулонефритом. В роботі обґрунтовано доцільність застосування при сукупній патології інтервальної нормобаричної гіпокситерапії. У пацієнтів з кардіо-ренальною патологією на тлі застосування інтервальної нормобаричної гіпокситерапії в якості компонента лікувальної програми доведено зменшення частоти нападів і потреби в додатковому прийманні нітропрепаратів, ЕКГ ознак ішемії міокарду, підвищення порогової потужності навантаження, зменшення мітральної регургітації і діастолічної
8-09-2015, 22:38