Критерії ефективності активних методів детоксикації в комплексному лікуванні хворих на гострий деструктивний панкреатит

інститут невідкладної і відновної хірургії ім. в.к.гусака

академії медичних наук україни

Синєпупов Микола Анатолійович

УДК 616.37 – 002:1-089

Критерії ефективності активних методів детоксикації в комплексному хірургічному лікуванні хворих
на гострий деструктивний панкреатит

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ВЕРХУЛЕЦЬКИЙ Іван Єгорович ,

Донецький національний медичний університет

ім.. М.Горького МОЗ України,

завідувач кафедри хірургічних хвороб факульте-

ту інтернатури та післядипломної освіти

Офіційні опоненти: заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор,

ГРІНЦОВ Олександр Григорович ,

Донецький національний медичний університет

ім. М.Горького МОЗ України,

з авідувач кафедри факультетської хірургії з

хірургічними хворобами стоматологічного

факультету

доктор медичних наук, професор

ХАДЖИЄВ Ораз Чарийович,

Кримський державний медичний університет

ім. С.І. Георгієвського МОЗ України,

завідувач кафедри загальної хірургії

Захист відбудеться “27” лютого 2008 р. о 14 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47; тел. (062) 387-50-27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН України (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

Автореферат розісланий “26” січня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н. О.А.Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми . Гострий панкреатит, який є одним з найтяжчих гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини, супроводжується високою летальністю (3,6-23,5% ), яка досягає при тотальних формах 80-100% (Антонюк СМ. 1999; Бурневич С.З., 2000; Савельев B.C., 2001; Грубник В.В., 2003; Филимонов М.И., 2000; Бойко В.В. и соавт., 2002; Яицкий Н.А. и соавт., 2003).

У ранньому періоді захворювання основною причиною тяжкого стану хворих є ферментативна ендогенна інтоксикація. Надалі тяжкі розлади функцій організму підтримуються всмоктуванням у кров’яне русло продуктів некрозу та гнійно-гнильного запалення підшлункової залози та заочеревинної клітковини (Антонюк С.М., 1999; 3айцев В.Т. и соавт., 2000;Савельев B.C. и соавт., 2000).

Основна частина хворих на панкреонекроз помирає в перші 3-7 днів від початку захворювання у фазі ендогенної інтоксикації, яка супроводжується пригніченням фізіологічних функцій практично всіх органів і систем організму, і проявляється в гемодинамічних порушеннях, панкреатогенному шоку, різних мозкових порушеннях, плевро-легеневих ускладненнях, а також у функціональній недостатності детоксикаційних органів і систем організму (Савельев B.C. и соавт., 1993, 2000).

Таким чином, при деструктивному панкреатиті вимикаються природні механізми детоксикації організму. Нині при ендогенних та екзогенних токсикозах широко застосовуються методи екстракорпоральної детоксикації організму (Затевахин И.Н. с соавт., 1994; Лагода А.Е., с соавт.,1999; Лебедева Р.Н. с соавт., 1995).

Не дивлячись на перспективність цих методів детоксикації, робіт про застосування сорбційної детоксикації при панкреонекрозі досить небагато (Затевахин И.Н. с соавт., 1994; Савельев B.C. и соавт., 1983; Шалимов А.А. и соавт., 1997; Ярема И.В. и соавт.,2003; Яренко В.Г. и соавт., 2003). Всі автори відзначають виражений ефект від конкретного виду екстракорпоральної детоксикації в ліквідації токсемії та зниженні летальності. Не викликає сумнівів доцільність сумісного застосування методів активної детоксикації організму в комплексному лікуванні панкреонекрозу за наявності різного ступеня ендотоксикозу. Разом з тим, нині немає чітко сформульованих показань і протипоказань до оптимального поєднання методів екстракорпоральної детоксикації, не висвітлено їх вплив на перебіг патологічного процесу в підшлунковій залозі, відсутні об’єктивні критерії оцінки ефективності лікування при різних формах деструктивного панкреатиту. Вищевикладене й стало передумовою для нашого дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалася відповідно до основного плану НДР Донецького національного медичного університету і є фрагментом НДР за темою “Комплексна діагностика й лікування гострого панкреатиту з використанням лазерного випромінення” (номер державної реєстрації № 0103U007879, УН–04.04.19).

Мета дослідження – зниження летальності та кількості ускладнень гострого деструктивного панкреатиту (ГДП) шляхом розробки нових кількісних критеріїв оцінки ступеня тяжкості ендогенної інтоксикації (ЕІ) та оптимального поєднання активних методів детоксикації. Досягнення поставленої мети ґрунтувалося на вирішенні таких задач:

1. Вивчити активність лізосомальних ферментів, токсичність олігопептидів у крові та лімфі при різних ступенях тяжкості стану хворих на ГДП.

2. Виділити критерії ступеня тяжкості ЕІ при ГДП.

3. Визначити роль лімфогенних методів детоксикації при ГДП.

4. Обґрунтувати вибір оптимального поєднання активних методів детоксикації в лікуванні ГДП.

5. Оцінити ефективність сумісного застосування активних методів детоксикації в лікуванні ГДП.

Об’єкт дослідження – гострий деструктивний панкреатит.

Предмет дослідження – активність лізосомальних ферментів та рівні середніх молекул (МСМ), токсичність олігопептидів у крові, лімфі та перитонеальному ексудаті, їх залежність від ступеня тяжкості ЕІ, результати захворювання після застосування різних методів детоксикації при різних строках їх проведення у хворих на ГДП.

Методи дослідження : клінічні, лабораторні (визначення вмісту олігопептидів і середніх молекул у крові та лімфі); інструментальні (ультразвукове дослідження, лапароскопія, оглядова рентгенографія грудної клітки та черевної порожнини, ендоскопічне дослідження шлунка та 12-палої кишки, статистичні (оцінка вірогідності отриманих результатів).

Наукова новизна отриманих результатів . Уперше встановлена роль лізосомальних ферментів, середніх молекул, токсичність олігопептидів у патогенезі гострого деструктивного панкреатиту. Доведено, що стан ферментних систем лізосом дає можливість зрозуміти внутрішньоклітинні механізми, які лежать в основі деструктивного панкреатиту.

Розроблені кількісні критерії оцінки ступеня тяжкості хворих на гострий деструктивний панкреатит. Уперше розроблені і обґрунтовані сполучення активних методів детоксикації в комплексному хірургічному лікуванні хворих на гострий деструктивний панкреатит.

Практична значимість одержаних результатів . Визначення середніх молекул та їх молекулярної маси, функціонального стану лізосомальних ферментів у співставленні з клінічною картиною захворювання дозволяє об’єктивно оцінити ступінь ендогенної інтоксикації при гострому деструктивному панкреатиті.

Розроблено кількісні критерії оцінки ступеню тяжкості хворих на ГДП.

Розроблено показання, строки та режим сукупного застосування інфузійної терапії та методів активної детоксикації у хворих на ГДП.

Доведено, що первинна поява токсичних пептидів у центральній лімфі є показанням до дренування грудної лімфатичної протоки, що знижує кількість ранніх та пізніх ускладнень ГДП.

Розроблений комплекс лікувальних заходів сприяв зниженню летальності при ГДП з 50 % до 11,1 %.

Результати роботи використовуються в практичній роботі та в навчальному процесі на кафедрі хірургічних хвороб факультету інтернатури та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького на базі міської лікарні № 21 м. Донецька.

Особистий внесок здобувача. Автору належить вибір теми дисертації, формулювання мети та задач дослідження, аналіз наукової літератури, обґрунтування адекватних методологічних заходів. Дисертант особисто обробив та задокументував клінічний матеріал. Саме здобувач запропонував спосіб канюляції круглої зв’язки печінки для багаторазового введення лікарських препаратів при панкреатиті, а також метод попередження переходу асептичного деструктивного панкреатиту в гнійний. Здобувач власноруч проводив дренування грудної лімфатичної протоки у всіх хворих з деструктивним панкреатитом, малоінвазивні втручання він виконав у 63% хворих. Автором самостійно проведена статистична обробка даних клінічних та лабораторних досліджень, підготовка до друку наукових статей, оформлення дисертаційної роботи та автореферату. Спільно з керівником сформульовані висновки та рекомендації. Дисертант не використовував результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися на Республіканській науковій конференції “Хирургия желчных путей и поджелудочной железы” 20-21 травня 1982 р. (м. Запоріжжя), III науково-практичній конференції “Новые средства и сферы клинического применения детоксикации организма” 1985 р. (м. Дніпропетровськ), I Всеросійській конференції лімфологів “Новое в лимфологии: клиника, теория, эксперимент” 24-25 червня 1993 р (м. Москва), науково-практичній конференції хірургів України 12-14 квітня 1995 року (м. Харків), Міжнародній конференції “Применение лазеров в биологии и медицине” 11-14 жовтня 1995 р. (м. Київ), IV Всеросійській конференції хірургів-гепатологів 3-5 жовтня 1996 року (м. Тула), Ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги 17-28 лютого 1997 р (м. Львів), II конгресі хірургів і гепатологів України 20-22 вересня 2000 року, 20 з’їзді хірургів України 17-22 вересня 2002 року (м. Тернопіль), засіданні Донецького обласного товариства хірургів 19 грудня 2003 року (м.Донецьк), Українській науково-практичній конференції 14-16 вересня 2005 року (м. Маріуполь).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 17 наукових праць, з них 9 в журналах та збірках, що визнані ВАК України як фахові, тез доповідей – 5, отримано 2 посвідчення про раціоналізаторські пропозиції.

Обсяг та структура дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, 2 розділів з результатами власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 225 найменувань (140 авторів країн СНД, 85 – інших країн). Дисертація викладена на 151 сторінці машинопису (обсяг тексту основної частини – 120 сторінок), ілюстрована 25 таблицями (8 сторінок), 6 малюнками (3 сторінки).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал та методи дослідження. Це дослідження ґрунтується на 166 матеріалах обстеження хворих на гострий деструктивний панкреатит, які перебували на стаціонарному лікуванні в хірургічних відділеннях клініки хірургії ФУЛ Донецького національного медичного університету. Давнина захворювання склала від 4 годин до 6 діб. Більшість тих, хто вступив до стаціонару, були віком до 60 років (66,4%). Чоловіків було 78 (46,79%), жінок 88 (53,3%). Діагноз „деструктивний панкреатит” було поставлено в стаціонарі. Форми панкреатиту верифіковано клініко-лабораторними, ехографічними та лапароскопічними дослідженнями, знахідками під час оперативних втручань, а в померлих – даними аутопсії. Для оцінки ефективності активних методів детоксикації в різні терміни від моменту захворювання й визначення характеру морфологічних змін у підшлунковій залозі ми вивчили особливості клінічного перебігу деструктивних форм панкреатиту у фазі ендогенної інтоксикації з урахуванням лабораторних і спеціальних методів дослідження. Усім хворим, госпіталізованим до клініки з ГДП, крім загальноклінічного, проводили біохімічні, морфологічні, бактеріологічні дослідження, визначаючи такі показники: активність катепсину Д за Barret (1967), кислої фосфатази за Бодановським (1976), рибонуклеази та дезоксирибонуклеази за Дінгле (1980), фракції пептидів визначали методом колонкової хроматографії на сефаденсі Г-25 з подальшою ліофілізацією. Токсичну дію цих речовин перевіряли на фагоцитарній реакції лімфоцитів крові здорових людей за методом Е.А. Чернушенко та Л.С. Когосової (1978). Кожна токсична речовина досліджувалася в реакції фагоцитозу у виділеній концентрації та розведеній 1:10, 1:100. У мазках крові підраховувалася фагоцитарна активність лейкоцитів (ФАЛ) і фагоцитарний індекс (ФІ).

У разі розвитку гнійних ускладнень проводилося бактеріологічне дослідження крові, лімфи та раневого відокремлюваного.

Всіх хворих було поділено на 3 групи залежно від ступеня тяжкості ендогенної інтоксикації за класифікацією Філіна В.І., 1983 рік.

Таблиця 1

Характеристика ступеня тяжкості ендогенної інтоксикації хворих на гострий деструктивний панкреатит

В основу розподілу хворих на групи, крім клінічних проявів захворювання, покладено показники рівнів середньомолекулярних олігопептидів у крові та лімфі, активність лізосомального ферменту – катепсину Д, токсичність лімфи та крові за лейкоцитарним індексом інтоксикації, даними інструментальних досліджень.

I група (легкий ступінь ендогенної інтоксикації) – 31 (24,6%) особа.

II група (середня група ендогенної інтоксикації) – 77 (61,11%) пацієнтів.

III група (тяжкий ступінь ендогенної інтоксикації) – 18 (19,28%) хворих.

З метою порівняння ефективності пропонованої терапії та загальноприйнятого лікування деструктивного панкреатиту ми вивчили історії хвороби 40 пацієнтів (IV група – контрольна), яким проводилася традиційна терапія, щовключала інфузійну детоксикаційну терапію, введення реологічних засобів, інгібітори протеаз, протишокові засоби, форсований внутрішньовенний діурез, оперативне лікування за наявності явищ перитоніту, прогресування панкреонекрозу.

З метою уточнення характеру морфологічних змін у підшлунковій залозі при гострому панкреатиті, підтвердження діагнозу та вибору схеми лікування застосовували спеціальні методи дослідження: у гострий період – ультразвукову ехографію, лапароскопію, оглядову рентгенографію грудної клітки та черевної порожнини, ендоскопічні дослідження шлунка та 12-палої кишки, УЗД. Застосовані методи лікування хворих на панкреатит включають консервативне та оперативне лікування. Консервативне лікування включало канюлізацію круглої зв’язки печінки (101 хворий), дренування черевної порожнини (103 хворих), катетеризацію периферичних лімфатичних судин (37 хворих), дренування грудної лімфатичної протоки (70 хворих). Консервативне лікування, до якого ми віднесли й лапароскопічні лікувальні маніпуляції, було застосовано у 108 (85,71%) хворих. 70 хворим для дезінтоксикації проведено зовнішнє дренування грудної лімфатичної протоки (ЗДГЛП) з метою відведення токсичної центральної лімфи. Дренування грудної лімфатичної протоки проводили комбінованим поперечно-поздовжнім надключичним доступом (Панченков Р.Т. и соавт., 1982) під місцевою анестезією розчином новокаїну 0.5%. Лімфосорбцію проводили через колонку з сорбентом “СКН” у краплинно-статичному режимі на другу добу функціонування лімфодренажу. Гемосорбцію проводили за допомогою апарата для гемосорбції “УАГ-01” за артеріовенозним методом з підключенням хворого до апарата із взяттям крові з клубової артерії та поверненням у клубову вену з тотальною гепаринізацією. Взяття крові здійснювали з підключичної вени в момент вступу, до лапароскопії та дренування грудної лімфатичної протоки, до лімфосорбції та гемосорбції, потім після лімфосорбції та гемосорбції в подальші 1, 2, 3, 5, 7 добу перебігу хвороби. У 37 хворих цей комплекс було доповнено ендолімфальною медикаментозною терапією. Для цього застосовували розроблену методику катетеризації периферичної лімфатичної судини на тильній частині стопи. З метою посилення детоксикаційної лімфореї з подальшою лімфосорбцією застосовували методику лімфостимуляції, розроблену М. М. Сильмановичем, 1982 г.

Хірургічне втручання у хворих на ГДП були виконані у 57 хворих: термінових втручань – 23 (померло – 9), відстрочувальні операції – 17 (померло – 5) і саніруючі операції у 17 хворих (померлих не було).

Математична обробка отриманих даних здійснювалась на персональному комп’ютері Pentium-III з використанням Microsoft Exell. Для обробки статистичних даних застосовували класичні методи варіаційної статистики.

Результати дослідження та їх обговорення . Розглянуто особливості клінічного перебігу ендогенної інтоксикації у 126 хворих на деструктивний панкреатит з урахуванням змін активності лізосомальних ферментів, токсичності олігопептидів залежно від ступеня тяжкості ендогенної інтоксикації.

До I групи з легким ступенем ендогенної інтоксикації ввійшов 31 (24,6%) хворий без явищ ферментативного перитоніту. До цієї групи віднесено 14 (11,11%) хворих з жировим панкреонекрозом, 17 (13,49%) с геморагічним панкреонекрозом, у яких був відсутній перитонеальний ексудат або випіт у черевній порожнині був вкрай незначним. У всіх хворих відзначено статистично вірогідне підвищення рівня активності лізосомальних ферментів у крові порівняно з нормальними показниками. У хворих зі сприятливим перебігом деструкції підшлункової залози активність катепсину D зросла в 4 рази, КФ-ази – в 2,5 раза, РНК-ази – в 1,2 раза, ДНК-ази – в 2,8 раза. Олігопептиди, одержані з лімфи грудної протоки, мали молекулярну масу 7000-15000 дальтон, у крові токсичні олігопептиди коливалися в межах 15000-23000 дальтон. Рівні альфа-амілази в усіх випадках були підвищеними.

Хворим I групи у комплексному лікуванні проводилася лапароскопія, дренування черевної порожнини, форсований діурез.

Таблиця 2

Початковий рівень середніх молекул та катепсину “Д”

у хворих на ГДП основної групи в залежності від кінцевого результату

Таким чином, відзначалося зростання активності катепсину D в 8,5 раза, а інших ферментів, що вивчалися, в 1, 2, 3 рази порівняно з контрольними. У міру того, як стан хворих поліпшувався, рівень лізосомальних ферментів знижувався, і подальшу нормалізацію можна трактувати як зниження аутолітичних процесів в організмі та переважання проліферативних. Токсичні олігопептиди крові були в інтервалі 15000-23000 дальтон, а рівень середніх молекул коливався у межах 0,416±0,04 ум. од. У 6 хворих (4,76%) цієї групи проведене комплексне лікування не давало позитивного ефекту. З крові було виділено олігопептиди з молекулярною масою 7000-14000 дальтон, активність катепсину Д складала 12,5 - 13,7 од акт/хв мг. З метою дезінтоксикації хворим було проведено дренування грудної лімфатичної протоки.

З лімфи виділено пептиди з молекулярною масою 7000-15000 дальтон. Після зовнішнього дренування грудної лімфатичної протоки позитивну динаміку клінічного перебігу панкреонекрозу відзначено у всіх 6 хворих. З метою профілактики нагноєння інфільтратів сальникової сумки й клітковини заочеревинного простору застосовували різні шляхи введення антибіотиків, імуностимуляторів (у круглу зв’язку печінки, периферичні лімфатичні судини, внутрішньовенно та внутрішньом’язово). З 6 хворих з дренуванням ГЛП інфільтрат сальникової сумки розвинувся у 1 хворого. Летальних випадків у цій групі не відзначено.

Таким чином, у хворих на ГДП з легким ступенем ендогенної інтоксикації спостерігалося зростання активності лізосомальних ферментів з паралельним наростанням токсичності виділених олігопептидів молекулярної маси 11000-15000 дальтон у крові та 7000-15000 дальтон у лімфі, що дозволяє на ранніх етапах розвитку ендогенної інтоксикації проводити патогенетичну комплексну терапію.

Серед хворих з середнім ступенем ендогенної інтоксикації (77 осіб) померли 6. Для поглибленого аналізу показників, що вивчалися, хворих цієї групи було поділено на 2 підгрупи: зі сприятливим і несприятливим кінцем. Цей розподіл знадобився у зв’язку з єдиною відмінністю показників, що вивчалися, у виділених групах.


8-09-2015, 22:18