МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ¢Я УКРАЇНИ
Івано-Франківський державний медичний університет
УДК: 615.276+616.31-08+616.314.17-008.1
КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ АМІЗОНУ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ГЕНЕРАЛІЗОВАНОГО ПАРОДОНТИТУ
14.01.22 – стоматологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Івано-Франківськ – 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університетіМОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Герелюк Віталій Іванович,
Івано-Франківський державний медичний університет
МОЗ України, кафедра терапевтичної стоматології,
завідувач кафедри
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Заболотний Тарас Дмитрович,
Львівський національний медичний університет
ім. Данила Галицького МОЗ України,
кафедра терапевтичної стоматології
факультету післядипломної освіти,
завідувач кафедри
доктор медичних наук, доцент
Мазур Ірина Петрівна,
Інститут стоматології Національної медичної академії
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика,
професор кафедри стоматології
Захист дисертації відбудеться “28 ” березня 2008 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківському державному медичному університеті за адресою: 76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківського державного медичного університету за адресою: 76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7.
Автореферат розісланий “27 ” лютого 2008 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої радиД.20.601.01,
доктор медичних наук, професор О.І. Дєльцова
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. На сьогодні генералізований пародонтит (ГП), залишається важливою медичною проблемою (В.Ф. Куцевляк, 1999; М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, 2000; Г.Ф. Белоклицкая, 2000; 2004; Т.Д. Заболотний і співавт., 2004; А.М. Політун і співавт., 2005; І.П. Мазур, 2005), зумовленою значною поширеністю захворювання, тяжкістю перебігу, збільшенням агресивних форм пародонтиту вже в молодому віці, складністю лікування (Т.О. Петрушанко, 2003).
Серед чинників становлення ГП чільне місце посідають мікроорганізми, здатні індукувати складні біохімічні, імунологічні та алергічні процеси в тканинах пародонта (В.І. Герелюк, 2000; В.М. Зубачик, 2000; К.Н. Косенко, Ю.Г. Чумакова, 2004; А.В. Борисенко, Л.І. Тивоненко, 2007). Важлива роль у розвитку та прогресуванні ГП належить активації процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), ослабленню антиоксидантного захисту (АОЗ) організму (О.Н. Воскресенский, Е.К. Ткаченко, 1991; С.П. Ярова, Т.С. Осипенкова, 2001), порушенням імунологічної реактивності з гіперпродукцією прозапальних цитокінів, розладами інтерфероногенезу (Л.В. Ковальчук и соавт., 2001; І.С. Мащенко, А.В. Самойленко, 2002), мультифакторним і спадковим чинникам (К.П. Ганіна і співавт. 2000; Г.М. Мельничук, Л.Є. Ковальчук, 2001). Проте, цитогенетичні зміни епітеліоцитів слизової оболонки порожнини рота (СОПР) у хворих на ГП вивчені недостатньо, а нейтрофільних гранулоцитів крові (НГК) – не вивчалися.
У комплексному лікуванні захворювань пародонта має значення як місцевий, так і загальний вплив на патологічний процес. Перевагу слід надавати лікарським засобам, здатним суттєво впливати на різні аспекти етіології та патогенезу захворювання. До таких препаратів належать нестероїдний протизапальний засіб амізон (Т.А. Бухтіарова, 1997; 1998; А.В. Фролов и соавт., 2004) та ліпосомальна форма кверцетину – ліпофлавон (Г.Г. Горюшко, Г.С. Григор’єва і співавт., 2005), які мають протизапальні, імуномодулюючі та антиоксидантні властивості. Це зумовлює доцільність їх використання в медикаментозній терапії хворих на ГП.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри терапевтичної стоматології Івано-Франківського державного медичного університету (ІФДМУ) на тему “Клініко-патогенетичне обґрунтування диференційованого медикаментозного, ендодонтичного та хірургічного лікування в комплексній терапії генералізованого пародонтиту” (шифр 0106U009253).
Мета дослідження: підвищення ефективності комплексного лікування хворих на ГП на основі вивчення взаємозв’язків між клінічним перебігом, цитогенетичними, імунологічними ланками патогенезу, змінами процесів ПОЛ-АОЗ і мікробіоценозу ротової порожнини шляхом розробки та застосування диференційованого способу їх корекції з використанням у комплексній терапії композиції амізон-етоній-силлард-П (А-Е-С), амізону та ліпофлавону.
Завдання дослідження:
1. Оцінити особливості клінічного перебігу ГП, встановити динаміку вмісту фактора некрозу пухлин альфа (ФНП-б), інтерферону-гамма (ІФН-г) у сироватці крові, ступінь активації апоптозу лімфоцитів периферійної крові в хворих на ГП у взаємозв’язку зі змінами процесів ПОЛ-АОЗ та показників ендогенної інтоксикації залежно від тяжкості захворювання.
2. Вивчити динаміку показників функціонального стану геному (ФСГ) букальних епітеліоцитів СОПР та НГК і взаємозв’язки між ними в здорових осіб і хворих на ГП залежно від тяжкості захворювання.
3. Дослідити стан мікрофлори порожнини рота в хворих на ГП. Вивчити протимікробну активність амізону, розробити та апробувати композицію А-Е-С для місцевого застосування в комплексному лікуванні хворих на ГП.
4. Вивчити клінічну ефективність та вплив на основні ланки патогенезу комплексного лікування із застосуванням амізону всередину та композиції А-Е-С і ліпофлавону місцево залежно від тяжкості ГП у найближчі та віддалені терміни.
5. Розробити, апробувати та впровадити в практичну охорону здоров’я схему комплексного лікування хворих на ГП із застосуванням амізону та ліпофлавону залежно від тяжкості захворювання.
Об’єкт дослідження: тканини пародонта, венозна кров хворих на ГП та пацієнтів із клінічно здоровим пародонтом.
Предмет дослідження: клінічний перебіг,патогенетичні ланки ГП та способи медикаментозної корекції виявлених порушень у хворих на ГП.
Методи дослідження: у роботі використані загальноклінічні, рентгенологічні, біохімічні, імунологічні, цитогенетичні, мікробіологічні та статистичні методи дослідження, за допомогою яких визначали патогенетичні ланки, тяжкість перебігу та ефективність лікування ГП.
Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що тяжкість перебігу ГП зумовлена розвитком імунодефіциту внаслідок зменшення вмісту ІФН-г та надмірною продукцією ФНП-б в крові у взаємозв’язку з активацією процесів апоптозу лімфоцитів периферійної крові, пероксидації ліпідів та метаболічної інтоксикації.
Уперше проведено оцінку ФСГ нейтрофільних гранулоцитів крові в осіб з інтактним пародонтом і в хворих на ГП. Пріоритетними є дані щодо порушення ФСГ як епітеліальних клітин СОПР, так і НГК із виснаженням їх компенсаторних механізмів, які наростають із поглибленням тяжкості ГП, що свідчить про наявність генетичного контролю захворювання. Доведено аналогічні тенденції в формуванні взаємозв’язків між різними етапами реалізації біологічної інформації незалежно від типу клітин. Уперше встановлено, що між індексами ФСГ епітеліоцитів СОПР та відповідними показниками НГК у пацієнтів із клінічно здоровим пародонтом існують сильні кореляційні зв’язки, а в хворих на ГП вони зменшуються з наростанням тяжкості захворювання.
Доведено, що призначення амізону всередину разом із застосуванням композиції А-Е-С місцево в хворих на ГП хронічного перебігу ІІ-ІІІ ступеня сприяє поліпшенню клінічного стану та показників ПОЛ-АОЗ, збільшенню вмісту в крові ІФН-g, зменшенню рівня ФНП-a й апоптозу лімфоцитів периферійної крові, поліпшенню всіх етапів транскрипційно-трансляційного апарату клітин, що супроводжується їх стабілізацією впродовж 6 місяців і є патогенетичною основою забезпечення пародонтопротекторної дії розробленого лікувального комплексу. Додаткове застосування ліпофлавону місцево в хворих на ГП загостреного перебігу ІІ-ІІІ ступеня підвищує ефективність лікування завдяки посиленню антиоксидантного ефекту запропонованої схеми терапії (Патент України на корисну модель № 18879 від 15.11.2006).
Практичне значення отриманих результатів. Встановлені зміни показників ПОЛ-АОЗ, ендогенної інтоксикації та імунного статусу хворих на ГП і механізми їх впливу на тканини пародонта розширюють уявлення про патогенез захворювання й сприяють вибору раціонального лікування.
Виявлені тісні кореляційні зв’язки між індексами ФСГ клітин СОПР та НГК у здорових людей та хворих на ГП доводять діагностичне значення неінвазійного дослідження ФСГ епітеліоцитів СОПР як скринінг-тесту тяжкості перебігу та ефективності лікування ГП.
На основі проведених мікробіологічних досліджень вперше розроблено лікувальну композицію А-Е-С (Патент України на корисну модель № 19175 від 15.12.2006) з антимікробними властивостями для місцевого застосування в хворих на ГП.
Розроблено, апробовано та впроваджено в клінічну практику нові диференційовані схеми комплексного лікування хворих на ГП із використанням амізону всередину, композиції А-Е-С та ліпофлавону місцево, що дозволило підвищити ефективність терапії, скоротити терміни лікування та досягти тривалої ремісії захворювання.
Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційної роботи впроваджено в лікувальну практику терапевтичних відділень обласної і міської стоматологічних поліклінік м. Івано-Франківська, стоматологічної поліклініки ІФДМУ, обласної стоматологічної поліклініки м. Дніпропетровська, відділу захворювань пародонта Інституту стоматології АМН України (м. Одеса), університетських клінік стоматологічних відділень Луганського ДМУ і Донецького ДМУ ім. М. Горького. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрах: терапевтичної, хірургічної, ортопедичної стоматології та стоматології ФПО ІФДМУ, терапевтичної стоматології Дніпропетровської ДМУ і Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, стоматології ФПО Харківського ДМУ.
Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною науковою працею здобувача. Автором проведено: патентно-інформаційний пошук та аналіз наукової літератури з вивченням проблеми, вибір напрямку та методів дослідження, визначення мети та завдань роботи, клініко-лабораторні дослідження хворих, розробку й апробацію способів лікування ГП із використанням амізону та ліпофлавону, аналіз, узагальнення, статистичну обробку результатів дослідження та оформлення дисертації. Висновки та практичні рекомендації сформульовані спільно з науковим керівником. Мікробіологічні, біохімічні, імунологічні та цитогенетичні дослідження проводились спільно з завідувачами та співробітниками суміжних кафедр ІФДМУ, за що здобувач висловлює щирі слова подяки.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження викладені на VІІІ конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Львів-Трускавець, 2000), Міжнародній науково-практичній конференції “Нові аспекти зубо-щелепної хірургії та хірургічної стоматології” (Івано-Франківськ, 2005), ІІІ Національному з’їзді фармакологів України “Фармакологія 2006 – крок у майбутнє” (Одеса, 2006), V-ій міжнародній науково-практичній конференції “Новітні підходи в сучасній медицині” (Ужгород, 2007).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 друкованих праць, серед яких: 8 – у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 – у матеріалах міжнародних і всеукраїнських конференцій, конгресів та з’їздів. Отримано два деклараційні патенти України на корисну модель.
Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 137 сторінках основного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, опису об’єктів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, що містить 279 найменувань кирилицею та 73 – латиною, додатків. Робота ілюстрована 31 таблицею та 21 рисунком.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Обстежено та проведено комплексне лікування 136 хворих на ГП (65 чоловіків та 71 жінки) віком від 20 до 44 років із тривалістю захворювання від 2 до 15 років (5,91±0,23 років) та 23 особи з клінічно здоровим пародонтом.
Пародонтальний статус оцінювали на основі огляду, пальпації ясен, визначення глибини пародонтальних кишень (ПК), величини рецесії ясен, ступеня рухомості зубів та за індексами: гігієни (ІГ) Greenе-Vermillion, папілярно-маргінально-альвеолярним (ПМА), кровоточивості (ІК) за Muhlemann у модифікації Saxer, пародонтальним (ПІ) за Russel, а також за методом внутрішньоротової контактної рентгенографії та ортопантомографії (Н.А. Рабухина, 1993). Діагностику проводили за класифікацією М.Ф. Данилевського (1994).
Комплексне лікування 136 хворих на ГП включало санацію порожнини рота, професійну гігієну, ультразвуковий скейлінг, кюретаж, медикаментозну терапію ПК та прийом препарату “Мультитабс” упродовж місяця. За потреби здійснювали хірургічне та ортопедичне лікування. Залежно від медикаментозного лікування хворих поділили за протоколами А (контрольні групи) і Б (основні групи). 65 пацієнтів протоколу А склали 3 групи: у групу І-А включили 21 хворого на ГП початкового-І ступеня, у ІІ-А – 23 хворих на ГП хронічного перебігу ІІ-ІІІ ступеня, у ІІІ-А – 21 хворого на ГП загостреного перебігу ІІ-ІІІ ступеня, яким проводили базову терапію з застосуванням місцево гелю “Метрогіл Дента” – 6-7 процедур з інтервалом у 2 дні.
Пацієнтів протоколу Б (71 особа) поділили на 3 групи. Групу І-Б склали 23 хворих на ГП початкового-І ступеня, яким окрім базової терапії в комплексне лікування включали місцево композицію А-Е-С, виготовлену ex tempore: у фарфоровій ступці подрібнювали до однорідності 0,125 г амізону, поступово додавали 2,5 мл 1% гелю етонію та 0,3 г ентеросорбенту силлард-П, до утворення пасти гелеподібної консистенції, вводили в ПК та аплікували на ясна під захисну пародонтальну пов’язку. Курс лікування складав 6-7 процедур з інтервалом у 2 дні.
До ІІ-Б групи увійшли 25 хворих на ГП хронічного перебігу ІІ-ІІІ ступеня, яким на тлі базової терапії в комплексне лікування включали місцево композицію А-Е-С із додатковим призначенням амізону всередину по 0,25 г 3 рази на добу впродовж 14 днів.
ІІІ-Б групу склали 23 хворих на ГП загостреного перебігу ІІ-ІІІ ступеня, яким на тлі базової терапії для підсилення протизапального ефекту призначали амізон усередину та місцево в ПК додатково вводили 1-1,5 мл емульсії ліпофлавону (ЗАТ “Біолік”), а через 20-30 хв вносили композицію А-Е-С – курс 6-7 разів з інтервалом у 2 дні. Емульсію ліпофлавону готували перед застосуванням шляхом додавання до флакону з препаратом 30 мл фізіологічного розчину, попередньо підігрітого до 37-39 °С.
У процесі лікування вивчали характер мікрофлори ПК. Ідентифікацію клінічних штамів мікроорганізмів здійснено на основі морфологічних, культуральних і комплексу біохімічних властивостей за допомогою наборів “STREPTOtest 16”, “STAPHYtest 16”, “ENTEROtest 24” (Lachema, Чехія). Протимікробні властивості амізону визначали мікрометодом серійних розведень у бульйоні, а композиції А-Е-С – в агарі (А.П. Красильников, 1995). Активність металоферментів у сироватці крові вивчали за методикою Г.О. Бабенка (1999); а вміст кінцевого продукту ПОЛ – ТБК-активних продуктів – за методикою Э.Н. Коробейниковой (1989). Оцінку ендотоксемії проводили за рівнем молекул середньої маси (МСМ) у крові методом Н.И. Габриэляна, Т.И. Липатовой (1984). Рівень цитокінів ФНП-a та ІФН-g визначали в крові імуноферментним методом на аналізаторі “StatFax 303 Plus” (США) за допомогою реагентів “ПроКон” (ТЗОВ “Протеїновий контур”, Росія); маркер апоптозу СD95+ (Fas/APO-1) субпопуляції лімфоцитів периферійної крові – методом непрямої імунофлуоресценції з використанням моноклональних антитіл “Sigma” (США). ФСГ вивчали за станом інтерфазних ядер епітеліоцитів СОПР та НГК за методикою К.П. Ганіної, Л.М. Ясакової (1990); забарвлювали препарати за Фьольгеном у модифікації Л.Є. Ковальчук (1997). Ступінь вірогідності отриманих результатів встановлювали варіаційно-статистичним методом із використанням стандартного пакету програми "STATISTICA 6.0” та визначення показника достовірності розбіжностей за Стьюдентом і коефіцієнта кореляції (rху ) за методом Пірсона.
Ефективність лікування оцінювали безпосередньо після лікування, через 1 місяць та у віддалені терміни – через 6 та 12 міс.
Результати власних досліджень та їх обговорення. При клінічному обстеженні хворих на ГП спостерігали наростання інтенсивності запального процесу в пародонті зі збільшенням ступеня розвитку захворювання. У хворих на ГП хронічного та загостреного перебігу ІІ-ІІІ ступеня порівняно з даними в разі ГП початкового-І ступеня встановлено зростання ІГ відповідно в 1,36 та 1,43 рази (р<0,01); індексу ПМА – в 1,35 і 2,05 рази (р<0,01); ПІ – в 1,47 та 1,61 рази (р<0,01); ІК – в 1,71 та 2,30 рази (р<0,001), а глибина ПК збільшилась в 1,52 та в 1,90 рази (р<0,001).
У крові всіх хворих на ГП початкового-І ступеня, ІІ-ІІІ ступеня хронічного та загостреного перебігу порівняно зі здоровими виявлено збільшення вмісту ТБК-активних продуктів відповідно на 10,9% (р<0,05); 33,7% та 40,9% (р<0,01); підвищення активності церулоплазміну (ЦП) – на 20,95% (р<0,05); 50,20% та 62,26% (р<0,01); зменшення насиченості трансферину залізом (ТФ) – на 12,0% (р<0,05); 21,11% та 23,92% (р<0,01), а збільшення вмісту МСМ – на 23,80% (р<0,05); 44,93% та 62,26% відповідно (р<0,001). Встановлено значне зростання співвідношення ЦП/ТФ із поглибленням тяжкості захворювання, яке складало відповідно 190,47±11,08; 262,84±13,72 та 285,63±13,16, порівняно з 138,43±10,89 у здорових. Ці факти свідчать про те, що дисбаланс у системі ПОЛ-АОЗ ініціює розвиток запального процесу в хворих на ГП, сприяє порушенню структури та функції клітинних мембран, синтезу колагену і посиленню резорбції кісткової тканини (С.М. Киченко и соавт., 2004).
Виявлено дисбаланс цитокінів крові хворих на ГП хронічного перебігу початкового-І та ІІ-ІІІ ступеня, який проявлявся зростанням вмісту ФНП-a до (123,34±6,44) та (171,52±8,21) пг/мл відповідно, що перевищував величини в здорових (95,30±5,86) пг/мл у 1,30 та 1,79 рази (р<0,05) і супроводжувалося збільшенням експресії маркера апоптозу СD95+(Fas/APO-1) на лімфоцитах периферійної крові відповідно в 1,91 та 3,65 рази (р<0,01). Це вказує на патогенетичну роль ФНП-a в розвитку запалення, оскільки надмірна кількість ФНП-a активує макрофаги, фагоцитарну активність фібробластів та епітеліальних клітин, стимулює процеси апоптозу, створюючи замкнене коло прогресування патологічних змін у пародонті (І.С. Мащенко, О.О. Гудар’ян, 2006; XiaozheHanetal, 2007). У здорових осіб рівень ІФН-g складав (3,02±0,09) пг/мл, у хворих на ГП початкового-І та ІІ-ІІІ ступеня він зменшився відповідно в 1,35 та 1,78 рази (р<0,01), що свідчить про розвиток імунодефіциту з наростанням тяжкості ГП і вказує на необхідність проведення поряд із протизапальною терапією корекції інтерферонового статусу з допомогою індукторів інтерферону (А.А. Гударьян, А.Ю. Хмара, 2004).
Участь ФНП-a та ІФН-g в патогенезі дистрофічно-запального процесу в пародонті підтверджується виявленими між ними кореляційними взаємозв’язками (rху =-0,76; р<0,05); між вмістом ФНП-a у крові й індексами ПMA, кровоточивості, глибиною ПК (rху =+0,74; +0,71; +0,52; р<0,05) та рівнем ІФН-g і цими ж індексами (rху =-0,56, р<0,05; -0,42; -0,25) відповідно; а також між вмістом названих цитокінів та рівнем ТБК-активних продуктів (rху =+0,69; -0,61, відповідно р<0,05); експресією СD95+ (rху =+0,71; -0,65, відповідно р<0,05) і МСМ (rху =+0,73; -0,62, відповідно р<0,05).
Комплексним аналізом показників ФСГ епітеліоцитів СОПР виявлено зниження індексу хроматизації (ІХ) у жінок за ГП початкового-І ступеня, ІІ-ІІІ ступеня хронічного та загостреного перебігу порівняно зі здоровими в 1,33; 2,06 та 2,22 рази відповідно (р<0,001) та збільшення числа морфологічно змінених ядер (МЗЯ) в 1,78; 2,42 та 3,74 рази (р<0,001) відповідно, що свідчить про гальмування першого транскрипційного етапу реалізації спадкової інформації. У чоловіків цих груп більш виразним було зниження ядерцевого індексу (ЯІ) відповідно в 1,72; 2,19 та 2,40 рази (р<0,001), що засвідчує виснаження компенсаторних механізмів клітин. Виявлено вірогідне зниження індексу статевого хроматину (СХ) в жінок та підвищення його в чоловіків, зміни якого наростали з поглибленням тяжкості захворювання. Динаміка цитогенетичних показників НГК була більш вираженою в хворих на ГП ІІ-ІІІ ступеня, ніж за ГП початкового-І при відсутності достовірних статевих відмінностей. Зокрема,
8-09-2015, 22:16