МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ГОДОВАНЕЦЬ Оксана Іванівна
УДК: 616.311.2-002.2-06:574.23-08
Особливості клінічного перебігу та лікування хронічного катарального гінгівіту в дітей,
що проживають на територіях, забруднених нітратами (експериментально-клінічне дослідження)
14.01.22 – стоматологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Івано-Франківськ - 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Буковинському державному медичному університетіМОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України РОЖКО Микола Михайлович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра стоматології факультету післядипломної освіти, завідувач кафедри
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор ПОКРОВСЬКИЙ Марко Михайлович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, кафедра стоматології дитячого віку, професор кафедри;
доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України ХОМЕНКО Лариса Олександрівна, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра дитячої терапевтичної стоматології з курсом профілактики стоматологічних захворювань, завідувач кафедри
Захист відбудеться “ 13 ” червня 2008 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої радиД20.601.01 при Івано-Франківському державному медичному університеті за адресою: 76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2.
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Івано-Франківського державного медичного університету за адресою: 76018,м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7.
Автореферат розісланий “ 5 ” травня 2008 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Д20.601.01,
доктор медичних наук, професор О.І. Дєльцова
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Найбільш поширеними хімічними забруднювачами навколишнього середовища, поряд із важкими металами і пестицидами, є нітрати. На сьогоднішній день нітратно-нітритний пресинг став реальною загрозою для здоров’я людини (Соколов О. и соавт., 1990; Проданчук Н.Г. и соавт., 2007; YangC.Y. etal., 1998; KnobelochL. etal., 2000). За даними ВООЗ, у деяких країнах до 10% населення споживає воду, рівень нітратів в якій значно перевищує гранично допустиму межу (ИльницкийА.П., 2003; Коваленко О.М., 2006). Переважна більшість території України також є екологічно несприятливими регіонами в забрудненні нітратами та нітритами ґрунту і ґрунтових вод (Горішна О.В., 2001; Ворохта Ю.М., 2007; Кондратенко О.Є., 2007). За результатами досліджень Науково-дослідного інституту медико-екологічних проблем МОЗ України (м. Чернівці), найбільш інтенсивне забруднення азотовмісними речовинами джерел децентралізованого водопостачання по Чернівецькій області зафіксовано в Новоселицькому, Кіцманському та Заставнівському районах (Янчук В.В., 2000; Волинська Є. та співавт., 2003).
Стан здоров’я дитячого населення - один із найбільш чутливих біологічних показників, що віддзеркалює ступінь забруднення довкілля. Дія екопатогенних чинників призводить до зростання випадків хронізації та атипового перебігу захворювань у дітей (Осадчук З.В., 2000; Бердник О.В., 2003; Антипкин Ю.Г., 2005; Гнатейко О.З. та співавт., 2007).
Епідеміологічні дослідження останніх років вказують на високу розповсюдженість основних стоматологічних захворювань у дітей в екологічно несприятливих регіонах (Горзов І.П. та співавт., 1998; Білоклицька Г.Ф. та співавт., 2004; Неспрядько В.П. та співавт., 2004; Хоменко Л.О. та співавт., 2004; Смоляр Н.І. та співавт., 2005; Деньга О.В. та співавт., 2005; 2007; Казакова Р.В. та співавт., 2006; Ковач І.В., 2006; DenisF. Kinaneetal., 2006). Захворювання пародонта посідають друге місце по частоті і поширеності після карієсу, тому є суттєвою проблемою дитячої стоматології (Косенко К.Н. и соавт., 2004; Хоменко Л.О. та співавт., 2006; William М.М. etal., 2001; AubreySheihametal., 2002; LuisaN. Borrelletal., 2005). Найчастіше в дітей та підлітків діагностують хронічний катаральний гінгівіт (ХКГ), на долю якого припадає, за даними різних авторів, від 30 до 80% випадків (Курякина Н.В. и соавт., 2003; Утянская Е.В. и соавт., 2004; Модина Т.Н. и соавт., 2006; JasimM. Albandaretal., 2002; Hamasha А.А. etal., 2006).
Незважаючи на досягнуті успіхи, у дитячій пародонтології залишається проблемою своєчасна діагностика та лікування захворювань пародонта в дітей, що мешкають в екологічно несприятливих регіонах, зокрема на нітратно забруднених територіях. Враховуючи профілактичний напрямок дитячої стоматологічної допомоги, актуальним є визначення факторів, які впливають на формування патології, встановлення клінічних особливостей захворювань та механізмів їх виникнення, розробка патогенетично спрямованих лікувально-профілактичних заходів, що дозволить попередити розвиток тяжких форм ураження тканин пародонта.
Зв ’ язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є ініціативною науково-дослідною роботою кафедри дитячої хірургії, ЛОР хвороб та стоматології Буковинського державного медичного університету (№ держреєстрації 0107U004054) та фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри стоматології факультету післядипломної освіти Івано-Франківського державного медичного університету на тему: “Вивчення стану стоматологічного здоров’я населення західних регіонів України та розробка пропозицій щодо його збереження та покращення” (№ держреєстрації 0107U004631).
Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування дітей із ХКГ, які проживають на нітратно забруднених територіях, на основі вивчення клініко-параклінічних особливостей перебігу захворювання з визначенням показників прооксидантно-антиоксидантої системи та урахуванням рівня нітрит-іона в ротовій рідині шляхом удосконалення методів діагностики і фармакологічної корекції.
Завдання дослідження.
1. Вивчити розповсюдженість захворювань тканин пародонта, дослідити дані анамнезу та клінічні особливості ХКГ у дітей, які проживають на територіях із підвищеним рівнем нітратів у питній воді.
2. В експерименті відтворити морфо-функціональні зміни тканин пародонта за умов хронічної нітратної інтоксикації (ХНІ), обґрунтувати доцільність використання для корекції препарату “Протефлазід”.
3. Визначити в ротовій рідині дітей вміст нітрит-іона як основного потенційно діючого метаболіту нітратів.
4. Проаналізувати стан показників прооксидантної системи та системи антиоксидантного захисту ротової рідини (рівень малонового альдегіду (МА), дієнових кон’югатів (ДК); активність супероксиддисмутази (СОД), каталази; показники системи глутатіону) при ХКГ у дітей, визначити можливі ланки патогенезу його розвитку.
5. Оцінити в клінічних умовах ефективність розробленого методу лікування ХКГ у дітей, які проживають на територіях із підвищеним рівнем нітратів у питній воді.
Об’єкт дослідження: стоматологічний статус дітей, які мешкають на нітратно забруднених територіях; модель ХНІ в експериментальних тварин.
Предмет дослідження: клінічні прояви ХКГ, стан прооксидантної системи та системи антиоксидантного захисту (АОСЗ) ротової рідини дітей, які проживають на територіях із підвищеним рівнем нітратів у питній воді; патогенетично спрямована корекція виявлених порушень препаратами “Протефлазід” та “Імунофлазід”; прооксидантно-антиоксидантний гомеостаз та морфологічна будова тканин експериментальних тварин за умов ХНІ та застосування препарату на основі біофлавоноїдів.
Методи дослідження :клінічні, лабораторні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше в експерименті на моделі ХНІ в щурів встановлено морфологічні зміни та порушення прооксидантно-антиоксидантної рівноваги, у тому числі системи глутатіону, як на рівні цілого організму, так і на рівні тканин пародонта. Обґрунтовано і доведено доцільність застосування при нітратному навантаженні препарату “Протефлазід”, основою якого є біофлавоноїди.
Уперше на основі комплексного обстеження дітей із ХКГ, які мешкають на нітратно забруднених територіях, виявлено особливості симптоматики захворювання, визначено рівень нітрит-іона, стан АОСЗ ротової рідини. Уперше за допомогою багатофакторного кореляційного аналізу клініко-параклінічних даних встановлено можливі механізми ураження тканин пародонта в дітей за умов надмірного надходження в організм нітратів.
Уперше патогенетично обґрунтовано та впроваджено метод лікування ХКГ у дітей із використанням засобів природного походження, які мають антиоксидантні властивості (“Протефлазід” та “Імунофлазід”). Доведено ефективність запропонованого методу лікування в дітей, які проживають на нітратно забруднених територіях. Пріоритетність дослідження підтверджена деклараційним патентом України на корисну модель, 2 інформаційними листами та 3 раціоналізаторськими пропозиціями.
Практичне значення одержаних результатів. Встановлені клінічні особливості ХКГ у дітей, які мешкають на нітратно забруднених територіях, а саме ціаноз та посилена кровоточивість ясен, що слід враховувати при діагностиці захворювання.
Запропонований метод лікування ХКГ у дітей із використанням препаратів “Протефлазід” та “Імунофлазід” за індивідуалізованими схемами відповідно до ступеня тяжкості патології дозволяє істотно покращити результати лікування, збільшити терміни ремісії, попередити розвиток тяжких форм ураження тканин пародонта.
Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційного дослідження впроваджені в лікувальний процес закладів охорони здоров’я Новоселицького та Кіцманського районів Чернівецької області, Чернівецької міської дитячої стоматологічної поліклініки, Івано-Франківської дитячої стоматологічної поліклініки, стоматологічної поліклініки Івано-Франківського державного медичного університету, Полтавської дитячої міської клінічної лікарні. Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі стоматології факультету післядипломної освіти Івано-Франківського державного медичного університету та кафедрі дитячої терапевтичної стоматології з профілактикою стоматологічних захворювань Української медичної стоматологічної академії.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою науковою працею автора. Самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, опрацьовано літературні дані, визначено мету та завдання наукової роботи. Дисертантом забезпечена організація і проведення клініко-лабораторного обстеження дітей, які проживають на нітратно забруднених територіях. Особисто виконано експериментальну частину роботи. Самостійно проведено статистичну обробку, аналіз та узагальнення одержаних даних, написано всі розділи дисертації. Автором підготовлені виступи на конференціях та направлені до друку наукові праці. Висновки і практичні рекомендації сформульовано спільно з керівником дисертаційної роботи.
Додаткові методи дослідження проводилися на базі лабораторій кафедр Буковинського державного медичного університету (м. Чернівці): медичної хімії (зав. каф. – д.б.н., проф. І.Ф. Мещишен), внутрішньої медицини, клінічної фармакології та професійних хвороб (зав. каф. – д.мед.н., проф. М.Ю. Коломоєць), патологічної анатомії та судової медицини (зав. каф. – д.мед.н., проф. І.С. Давиденко). Експериментальну частину роботи проведено на базі віварію Буковинського державного медичного університету. Для здійснення лікувально-профілактичних заходів у дітей із регіону спостереження залучалися фахівці місцевих закладів охорони здоров’я.
Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення, результати, висновки і практичні рекомендації дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на VІ міжнародній науковій конференції “Молодь у вирішенні регіональних та транскордонних проблем екологічної безпеки” (Чернівці, 2007), 76-й міжвузівській науковій конференції студенів та молодих вчених із міжнародною участю “Працюємо, творимо, презентуємо” (Івано-Франківськ, 2007), ХІ ювілейному міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2007), підсумковій науковій конференції Буковинського державного медичного університету (Чернівці, 2008), а також увійшли до матеріалів міжнародних науково-практичних конференцій: “Стоматологічне здоров’я – дітям України” (Київ, 2007), “Здорова дитина” (Чернівці, 2007).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць, із них 6 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 деклараційний патент України на корисну модель, 2 інформаційні листи та 1 тези в матеріалах науково-практичної конференції.
Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 133 сторінках основного тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків. Робота ілюстрована 19 таблицями, 39 рисунками. Перелік використаних джерел включає 302 найменування (із них 121 – латиною).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Для встановлення розповсюдженості захворювань тканин пародонта проведено огляд 300 дітей віком 6-7 та 12 років, які мешкають у селах Тарасівці, Черлена та Довжок Чернівецької області, де, за даними Науково-дослідного інституту медико-екологічних проблем МОЗ України (м. Чернівці), рівень нітрит-іона в джерелах децентралізованого водопостачання в 3-4 рази перевищує гранично допустиму межу – 45 мг/л.
Стан гігієни ротової порожнини та тканин пародонта оцінювали за даними індексів Green-Vermillion, папілярно-маргінально-коміркового, кровоточивості за Н.Р. Muhlemann, S. Son (1971), зубного каменю за В.С. Івановим та співавт. (2002), проби Шиллера-Писарева, а також симптомів захворювань тканин пародонта за кількістю уражених секстантів. Діагноз встановлювали згідно з класифікацією захворювань тканин пародонта М.Ф. Данилевського (1994). Ступінь тяжкості ХКГ визначали на підставі клінічних ознак: ураження лише ясенних сосочків із розповсюдженістю процесу на одну чи дві щелепи класифікували як легкий ступінь захворювання; поширення запалення на ясенний край – як середній ступінь тяжкості. При вивченні cтану тканин пародонта в дітей звертали увагу на чинники ризику їх розвитку в різних вікових групах: місцеві подразнюючі фактори, соматичну та ортодонтичну патології, фізіологічну зміну зубів, інтенсивність карієсу зубів.
Основними групами спостереження були: І група – 30 дітей віком 6-7 років із клінічними проявами ХКГ легкого ступеня тяжкості; ІІ група - 30 дітей того ж віку з середнім ступенем тяжкості патології; ІІІ група – 30 дітей віком 12 років із ХКГ легкого ступеня тяжкості та ІV група - 30 дітей віком 12 років із клінічними проявами ХКГ середнього ступеня тяжкості. Групи контролю склали 30 здорових дітей віком 6-7 років (група КІ) та 30 здорових дітей віком 12 років (група КІІ), які мешкають в умовно екологічно чистому районі з централізованим водопостачанням.
Матеріалом для біохімічних досліджень була ротова рідина дітей, в якій визначали такі показники: концентрацію нітрит-іона спектрофотометричним методом; рівень білка біуретовим методом; ДК за методом В.Б. Гаврилова та М.І. Мішкорудної (1983); МА за методом Н.Д. Стальної і Т.Г. Гарішвілі (1977); НS-груп за допомогою реактиву Елмана; відновленого глутатіону (Г-SН) за реакцією з сульфосаліциловою кислотою; активність каталази за методом М.А. Королюк (1988); СОД за методом С. Чеварі (1985); глутатіонтрансферази (Г-SТ) за методом W.H. Habig (1974); глутатіонпероксидази (ГП) за методом І.В. Геруша та І.Ф. Мещишена (1998); глутатіонредуктази (ГР) за рівнем нікотинамідаденіндинуклеотидфосфату загальноприйнятим методом.
Для визначення ефективності запропонованого методу лікування ХКГ у дітей, що проживають на нітратно забруднених територіях, було проліковано 52 дитини з ІІІ та ІV груп обстеження. Виділено підгрупи А (спостереження) та підгрупи Б (порівняння) по 13 осіб у кожній. Дітям груп спостереження, окрім загальноприйнятих заходів, проводили корекцію антиоксидантного статусу препаратами “Протефлазід” місцево та “Імунофлазід” перорально. Вибір препаратів зумовлений їх природним походженням, вираженими антиоксидантними, антигіпоксичними та Р-вітамінними властивостями.
В експериментальній частині роботи використано 60 білих щурів лінії Вістар. Розподіл на групи здійснювався таким чином: 1-а група (n=20) – контрольна; 2-а група (n=20) – тварини з ХНІ; 3-я група (n=20) – тварини з ХНІ та корекцією препаратом “Протефлазід”. Кожна з груп, у свою чергу, поділялася на групу А (тварини віком 1 місяць) та групу Б (двомісячні тварини). ХНІ моделювалася шляхом введення нітрату натрію з питною водою в дозі 0,5 г/кг маси на добу (0,058LD50 ) протягом 45-ти днів. Препарат “Протефлазід” вводили перорально протягом двох тижнів, починаючи з 31-го дня експерименту з розрахунку 1 крапля на 100 г маси щура на добу одночасно з нітратами. Визначався ступінь окиснювальної модифікації білків (ОМБ) за методикою Є.Є. Дубініної в модифікації І.Ф. Мещишена (1998), рівень білка, НS-груп, Г-SН, нітрит-іона, активність Г-SТ, ГР, ГП у сироватці крові та рівень ДК, МА, активність каталази в гомогенатах ясен тварин за вище вказаними методиками. Гістологічні дослідження слизової оболонки ясен, нижньощелепної кістки, печінки та нирок здійснювали за загальноприйнятими методами. Умови проведення експерименту відповідали вимогам положень “Загальні етичні принципи експериментів на тваринах”, ухвалених І національним конгресом із біоетики (Київ, 2001).
Статистична обробка даних проведена за допомогою пакету прикладних програм для медико-біологічних досліджень “STATGRAPHICS” (1992, 2001) з використанням “t” критерію Стьюдента. Вірогідність відмінності між відносними величинами визначалася методом кутового перетворення Фішера “j”. Для побудови прогностичної математичної моделі використано багатофакторний кореляційний аналіз методом головних компонент.
Результати дослідження та їх обговорення. Проведене клінічне обстеження дітей, які проживають у місцевості з підвищеним рівнем нітратів, показало, що розповсюдженість захворювань тканин пародонта становить 60,00% випадків у віці 6-7 років та 80,00% - у віці 12 років. Структура патології пародонта в дітей 12-річного віку складається з ХКГ (90,00%), який переважно представлений легким (49,07%) та середнім ступенями тяжкості (40,74%), хронічного гіпертрофічного гінгівіту (8,33%) та генералізованого пародонтиту (1,67%).
Згідно даних ВООЗ щодо характеристики стану тканин пародонта, поширеність кровоточивості ясен у дітей була високою як у молодшій (63,33%), так і в старшій вікових групах (76,00%). Середня кількість уражених секстантів за даною ознакою склала, відповідно, 2,18±0,17 та 3,24±0,17, що інтерпретується як високий рівень інтенсивності кровоточивості. Зубний камінь виявлявся в 38,67% випадків у 12-річних дітей, ступінь ураження в секстантах становив 0,95±0,13, що відповідає низькому рівню за градацією ВООЗ.
Аналіз чинників ризику розвитку захворювань тканин пародонта в дітей віком 6-7 років, які мешкають на нітратно забруднених територіях, засвідчив, що в 18,89% виникнення клінічних ознак запального процесу пов’язане з прорізуванням постійних зубів. У 16,67% випадків діагностувалися аномалії прикусу та м’яких тканин ротової порожнини. Соматичні захворювання, за даними шкільних індивідуальних карт дітей, реєструвалися в 7,78% обстежених, високий рівень інтенсивності карієсу – у 8,89%. В усіх дітей були м’які зубні відкладення. У старшій віковій групі ортодонтична патологія спостерігалася в 29,17% випадків, а високий рівень інтенсивності карієсу - у 13,33%. ІІІ групу здоров’я мали 8,33% оглянутих дітей. Зубний наліт виявлявся в усіх обстежених, а в 48,33% випадків реєструвалися тверді зубні відкладення.
Для вивчення можливих патогенетичних механізмів формування морфо-функціональних змін у тканинах пародонта при інтоксикації нітратами та апробації запропонованої медикаментозної корекції проведено експеримент. Біохімічні дослідження плазми крові щурів показали, що на фоні підвищення концентрації нітрит-іона відбувається зниження вмісту загального білка та зростання ступеня ОМБ. Рівень ДК у гомогенатах ясен тварин 2А та 2Б груп збільшувався майже в 2 рази, а рівень МА – в 1,72 та 1,54 рази. Одержані дані свідчать про розвиток оксидативного стресу (ОС) в організмі тварин у цілому та тканинах пародонта зокрема. Система глутатіону в щурів обох вікових груп зазнавала однотипних змін. Так, спостерігалося зниження рівня НS-груп плазми крові та Г-SН еритроцитів у межах 33,68-39,68%; зростання активності ГП на 42,30% у 2А групі та на 40,28% - у 2Б групі; активність ГР зменшувалася, відповідно до віку тварин, на 38,73% та 34,35% проти показників груп контролю. Найбільших змін зазнавала активність Г-SТ плазми крові тварин, величина якої знижувалася до (4,03±0,42) нмоль/хв.
мг у щурів віком 1 місяць та (4,72±0,91) нмоль/хв.
мг - у
8-09-2015, 23:51