У клінічній картині всіх хворих відзначалися больовий синдром, слабість, сухість у роті, багаторазове блювання, загальмованість, акроціаноз, блідість шкірних покривів, тахікардія, лихоманка, виражений метеоризм та послаблена перистальтика кишечнику. У перші три доби в усіх хворих рівень активності лізосомальних ферментів у крові залишався на тому ж рівні або намічалася тенденція до їх зниження.
У I підгрупі (58 хворих) на 5 добу відзначалося статистично вірогідне зниження рівня активності ферментів, що вивчалися. Рівень катепсину D, у середньому знизився на 72%, кислої фосфатази – на 21,2%, РНК-ази – на 18,3%, ДНК-ази – на 25% порівняно з початковими даними. (Рис. 1).
Клінічно це виражалось у зменшенні больового синдрому, частоти пульсу, припиненні явищ динамічної кишкової непрохідності. Виділені пептиди в лімфі були в інтервалі молекулярних мас 300-1000 дальтон, у крові – 11000-15000 дальтон, МСМ–0,422±0,03 у.о. На сьому добу в цієї підгрупи хворих явища парезу кишечнику регресували, клінічно ферментативний перитоніт закінчувався, паралельно наближалися до норми показники рівня активності лізосомальних ферментів і молекул середньої маси.
ферментів у хворих II групи.
Інша картина спостерігалась у 19 хворих другої підгрупи (Рис. 1). У них на 4 добу після операції відзначалося різного ступеня вірогідності зростання рівня активності лізосомальних ферментів після деякого зниження. У 12 пацієнтів відзначався помірний і виражений підйом рівня активності кислих гідролаз, а в 7 – різко виражений. На 6-10 добу у перших 12 хворих відзначено ускладнення: пневмонія у 4 осіб, інфільтрат у проекції підшлункової залози, тазовий абсцес – в 1 пацієнта, нагноєння та секвестрація підшлункової залози з розповсюдженням гнійного процесу в заочеревинний простір – у 7 хворих.
Рис. 2. Розподіл ускладнень у хворих II групи
Привертає увагу той факт, що у хворих з пневмонією, що розвинулася, зростання рівня активності катепсину D у крові було, в середньому, до 15,9±0,06 од. акт.(хв.мг), у хворих з флегмоною заочеревинного простору та абсцедуванням інфильтрату підшлункової залози – до 17,3±0,05 од. акт.(хв.мг). Після цілеспрямованого лікування у хворих з пневмонією, у пацієнтів з абсцедуванням інфільтрату підшлункової залози після оперативного лікування на 9-10 добу відзначалося зниження рівня активності кислих гідролаз у крові, концентрації кислих молекул. Ці зміни супроводжувалися припиненням ознак ендогенної інтоксикації. У хворих зник больовий синдром, явища динамічної кишкової непрохідності, нормалізувалася температура тіла. Стрімко знижувалися показники білірубіну, сечовини та креатиніну. Рівень середніх молекул нормалізувався. Токсичні олігопептиди в крові не визначалися. У той же час у 3 хворих із заочеревинною флегмоною спостерігалося прогресивне зростання активності лізосомальних ферментів у крові з подальшим летальним кінцем. У цих хворих ускладнення було діагностовано через дві доби з моменту реєстрації повторного зростання гіперферментації, в 1 – через 4 доби, в 1 – через 5 діб. Причинами пізнього розпізнавання ускладнень є мізерність і мінливість симптоматики, пов’язана із застосуванням наркотичних препаратів, антибіотиків, різке зниження реактивності організму при ГДП. В інших 6 хворих другої підгрупи настав летальний кінець. У післяопераційний період відзначалося швидке зростання активності лізосомальних ферментів, що досягало значних величин безпосередньо перед смертю.
Таким чином, у хворих II групи, як і в попередній групі, відзначено статистично вірогідне підвищення рівня активності лізосомальних ферментів крові, найбільш тривале для катепсину D й менш виражене для КФ-ази, РНК-ази та ДНК-ази. Паралельно відзначалося збільшення середніх молекул у крові та лімфі, причому токсичні олігопептиди з мо-
лекулярною масою 300-1000 дальтон, виділені з лімфи, були більш токсичними, ніж пептиди крові, що містилися в інтервалі молекулярних мас 4000-7000 дальтон. Наростання токсичності крові та лімфи залежить від розповсюдженості некротичних процесів у тканині підшлункової залози та спроможності детоксикаційних систем організму.
У пацієнтів II групи до комплексу лікувальних заходів було введено дренування грудної лімфатичної протоки, лімфосорбцію, катетеризацію круглої зв’язки печінки та периферичних лімфатичних судин для ендолімфатичної лікарської терапії.
У III групі хворих з тяжким ступенем ендогенної інтоксикації (18 осіб) підвищення активності лізосомальних ферментів у крові, як правило, досягало свого максимального значення. Однак, як і в попередніх групах хворих, можна виділити дві підгрупи: зі сприятливим (10 спостережень) і несприятливим (8 спостережень) результатом відповідно. Під час вступу у хворих першої підгрупи виявлено зростання рівня активності катепсину D на 88,5%, КФ-ази – на 74%, РНК-ази – на 27,3%, ДНК-ази – на 260% порівняно з контролем. У крові виділено олігопептиди з молекулярною масою в інтервалі 4000-6000 дальтон, у лімфі – 3000-1000 дальтон, молекули середньої маси – відповідноно в межах 0,552±0,08 (р<0,01). У клінічній картині переважали явища парезу на фоні вираженої ендогенної інтоксикації з відповідними клінічними проявами: акроцианоз, мармуровий малюнок на шкірі, іктеричність склер і шкіри, сухість у роті, лихоманка, перистальтика кишечнику аускультативно не прослуховувалася, були наявні позитивні симптоми подразнення очеревини.
У хворих III групи до комплексу лікувальних заходів введено дренування грудної лімфатичної протоки, лімфосорбцію, гемосорбцію та катетеризацію круглої зв’язки печінки і периферічних лімфатичних судин для ендолімфатичної лікарської терапії.
У післяопераційному періоді рівень активності лізосомальних ферментів залишався на доопераційному рівні. У клінічній картині переважала загальна інтоксикація. У подальшому динаміка змін показників, що вивчалися, мала певні відмінності й залежала від величини початкового рівня активності лізосомальних ферментів у крові. Так, з 10 хворих з рівнем активності кислих гідролаз до операції були такі показники: катепсин D – 16,8±0,2 од.акт.(хв. мг), КФ-ази – 3,0±0,06 мк моль/хв. мг., РНК-ази 1,21±0,07 мк моль/хв. мг, ДНК-ази – 1,71±0,01мк моль/хв. мг. У 4 пацієнтів у післяопераційному періоді спостерігалося зниження рівня їх активності до фізіологічних меж норми на 9 добу після операції. У 3 хворих активність кислих гідролаз трималася на високому рівні протягом 9 діб. У клінічній картині – стійкий парез кишечнику. Вірогідне зниження рівня активності кислих гідролаз відзначено на 17 добу з нормалізацією показників до 20 доби. Паралельно відзначено позитивну динаміку в клінічній картині: нормалізувалася температура тіла, припинилося виділення гнійного відокремлюваного з дренажів, відновилася перистальтика кишечнику.
У 3 хворих відзначено зниження рівня активності лізосомальних ферментів на 7 добу, а потім його підвищення до 9 доби. У цих хворих було розповсюдження запального процесу в заочеревинному просторі. У двох хворих ускладнення діагностовано на 3 добу з моменту реєстрації підвищення рівня активності лізосомальних ферментів крові. Після релапаротомії, адекватності дренування сальникової сумки, заочеревинної клітковини поступово нормалізувався рівень їх активності. Відновилася перистальтика, нормалізувалася температура, настало одужання. В 1 випадку ускладнення розпізнано із запізненням, і, не дивлячись на проведене лікування, настала смерть.
Наведені спостереження характеризуються малою вираженістю загальної реакції організму на наявність запального процесу в черевній порожнині. Гнояки діагностували лише за їх місцевого прояву. Рівень активності лізосомальних ферментів у крові свідчив про несприятливий перебіг післяопераційного періоду. Підвищення рівня активності ферментів, що вивчалися, з’явилося в крові раніше за зростання лейкоцитозу та СОЄ, що свідчило про більшу чутливість їх динаміки, ніж клінічні дослідження крові.
У хворих другої підгрупи (з несприятливим кінцем) рівень активності лізосомальних ферментів у крові до операції складав для катепсину Д 19,7±0,3, КФ-ази – 3,8±0,9, РНК-ази – 1,26±0,9, ДНК-ази – 1,8±0,08. На 3 добу відзначалося статистично вірогідне підвищення рівня їх активності (катепсину Д) – 1,4 раза. Паралельно наростали явища парезу кишечнику, ендогенної інтоксикації, до 4-6 доби у всіх хворих цієї групи настав летальний кінець (Табл.. 2).
Клінічні спостереження виявили закономірне підвищення лізосомальних ферментів у крові, особливо значне для катепсину D за наявності ускладнень. Важливо відзначити, що активність останніх перебувала на різних рівнях за наявності відповідних ускладнень. Доведено, що за рівнем катепсину Д можна робити висновки про ступінь інтоксикації при ускладненнях, що розвинулися, та результат захворювання в цілому.
Таблиця 3
Рівні активності лізосомальних ферментів у крові хворих з несприятливим прогнозом.
| Показник | Контроль | Досліджувана група |
| Катепсин-Д ед.акт(хв.мг) | 2,0 ± 0,2 | 19,7 ± 0,3 |
| КФ-аза мкг/хв.мг | 1,1 ± 0,2 | 3,8 ± 0,9 |
| РНК-аза мкг/хв.мг | 0,99 ± 0,01 | 1,26 ± 0,9 |
| ДНК-аза мкг/хв.мг | 0,5 ± 0,05 | 1,8 ± 0,01 |
Той факт, що рівень активності лізосомальних ферментів підвищується в першу добу ГДП та збільшується наступної доби його розвитку, дозволяє вважати, що цей тест може бути ранньою ознакою в оцінці тяжкості стану хворих, на основі якої є можливою своєчасна корекція лікувальної тактики.
В результаті диференційованого підходу до оцінки тяжкості ендогенної інтоксикації хворих на гострий деструктивний панкреатит та запропонованого комплексного хірургічного лікування із застосуванням методів активної детоксикації зменшилась кількість ускладнень та летальність з 50 % до 11,1 %.
Висновки
Дисертаційна робота містить теоретичне обґрунтування та практичне впровадження наукової задачі, що передбачає зниження летальності та кількості ускладнень гострого деструктивного панкреатиту шляхом розробки нових кількісних критеріїв оцінки ступеня тяжкості ендогенної інтоксикації та оптимального поєднання активних методів детоксикації.
1. З’ясовано, що концентрація МСМ, токсичність олігопептидів, активність лізосомальних ферментів рано й точно відбивають тяжкість ендогенної інтоксикації у хворих на деструктивний панкреатит і можуть бути показанням до проведення активних методів детоксикації організму.
2. З’ясовано, що рівень активності катепсину D у крові в поєднанні з олігопептидами є найбільш інформативними критеріями, що відбивають тяжкість ендогенної інтоксикації.
3. З’ясовано, що пептиди ММ 300 – 1000 дальтон з початку виявляються в центральній лімфі і є більш токсичними ніж пептиди крові, які містяться в інтервалі молекулярних мас 4000 – 7000 дальтон.
4. З’ясовано, що застосування зовнішнього дренування грудної лімфатичної протоки в перші 48 годин від початку захворювання знижує кількість ранніх і пізніх ускладнень панкреонекрозу.
5. З’ясовано, що сумісне використання лімфогенних методів детоксикації та гемосорбції дозволяє зменшити ступінь ендогенної інтоксикації, знизити рівень токсичних метаболітів і створити умови для стабілізації та відновлення детоксикаційних систем організму.
6. Розроблені критерії оцінки тяжкості ендогенної інтоксикації при панкреонекрозі дозволили диференційовано підійти до сукупного застосування інфузійної терапії та методів активної детоксикації. У разі активності в крові катепсину D 7,5±1,97од. акт./хв. мг наявності пептидів у лімфі в інтервалі молекулярних мас 6000 – 15000 дальтон, у крові 15000 – 23000 показані лапароскопічне дренування черевної порожнини, лапароскопічний лаваж, катетеризація круглої зв’язки печінки та форсований діурез.
· У разі активності катепсину D 13,2±0,7 од акт/хв мг, наявності пептидів у лімфі в інтервалі 300-1000 дальтон, у крові 11000-15000 дальтон до комплексу лікувальних заходів показано включати лапароскопічне дренування черевної порожнини, лапароскопічний лаваж, дренування грудної лімфатичної протоки, лімфосорбцію.
· У разі активності в крові катепсину D 19,7±2,0 од акт/хв мг, виявлення пептидів у лімфі в інтервалі молекулярних мас 300-1000 дальтон і в крові 4000-7000 дальтон показане сумісне застосування гемосорбції та лімфогенних методів детоксикації.
7. Розроблений комплекс лікувальних заходів на основі диференційованого застосування активних методів детоксикації дозволив зменшити кількість ускладнень гострого деструктивного панкреатиту та летальність з 50 % до 11,1 %.
СПИСОК праць ЗДОБУВАЧА, опублікованих за темою дисертації
1. Верхулецкий И.Е., Синепупов Н.А., Медведенко А.Ф., Синепупов Д.Н. и др. Некоторые аспекты интенсивной терапии при панкреонекрозе в зависимости от степени эндогенной интоксикации. //Науково-практичний журнал Асоциації анестезіологів України “Біль, знеболювання, інтенсивна терапія”. Матеріали IV національного конгресу анестезіологів України. -Донецьк.№ 2-д. -2004.–С.45-47.
Дисертантом виконано збір матеріалу, аналіз одержаних результатів, формулювання висновків.
2. Верхулецкий И.Е., Медведенко А.Ф., Розенко О.В., Синепупов Н.А. и др. Алгоритмы ранней диагностики деструктивного панкреатита. //Хірургія України.-2003.-№3(7). – С.115-117.
Особисто дисертантом було виконано ретроспективний аналіз лікування хворих, збір матеріалу, статистична обробка одержаних результатів, формулювання висновків.
3. Верхулецкий И.Е., Медведенко А.Ф., Розенко О.В., Синепупов Н.А., и др. Пути и возможности профилактики сепсиса у больных с деструктивным панкреатитом на фоне сахарного диабета.//Хірургія України.-2005.-№ 3(15).–С. 134-137.
Дисертантом виконано аналіз одержаних матеріалів.
4. Верхулецкий И.Е., Медведенко А.Ф., Папазов Ф.К., Синепупов Н.А., и др. Оптимизированная тактика лечебно-диагностических мероприятий при деструктивных формах острого панкреатита.//Клінічна хірургія.–2003.-№ 1.–С.14.
Особисто дисертантом було виконано збір та обробка матеріалу, аналіз одержаних результатів, формулювання висновків.
5. Верхулецкий И.Е., Синепупов Н.А., Медведенко А.Ф., Папазов Ф.К. и др. Комплексный подход к профилактике осложнений при панкреонекрозе. //Хірургія України.-2003.-№3(7). – С.115-117.
Особисто дисертантом було виконано збір матеріалу, аналіз одержаних результатів.
6. Верхулецкий И.Е., Медведенко А.Ф., Синепупов Н.А., и др. Опыт лечения больных с деструктивными формами панкреатита в специализированном центре. II конгресс хирургов Украины.//Сборник научных работ.-Киев-Донецк. 1998. –С.102-103.
Дисертантом виконана вся робота щодо збору матеріалу та аналізу одержаних результатів.
7. Синепупов Н.А., Папазов Ф.К., Пилюгин Г.Г. и др. Комплексный подход к антибактериальной терапии и профилактике при панкреонекрозе // Матеріали XX з’їзду хірургів України.-Тернопіль.-2002.-Т. 1.–С.410-412.
Особисто дисертантом виконано збір матеріалу, аналіз одержаних результатів та класифікація зібраного матеріалу.
8. Тараненко Л.Д., Медведенко А.Ф., Синепупов Н.А. и др. Осложнения и причины летальных исходов острого деструктивного панкреатита.//Клиническая хирургия.-1987г.-№ 11.–С.16-17.
Дисертантом виконано аналіз одержаних результатів.
9. Тараненко Л.Д., Медведенко А.Ф., Синепупов Н.А. Бондарев В.И. и др Диагностика и лечение острого панкреатита.//Клиническая медицина.-1985.-№ 1.- C.102-106.
Особисто дисертантом було виконано аналіз лікування хворих, збір матеріалу, класифікація одержаних результатів.
10. Тараненко Л.Д., Бондарев В.И. Синепупов Н.А. и др. Гемосорбция в лечении гнойного перитонита. //Хирургия.-1984.-№ 11.-С.35-38.
Особисто дисертантом було виконано збір матеріалу, аналіз одержаних результатів.
11. Тараненко Л.Д., Медведенко А.Ф., Верхулецкий И.Е., Синепупов Н.А. и др. О лечении больных острым панкреатитом.//Тезисы докладов республиканской научной конференции.-Запорожье, 1982 г. –С.175-176.
Особисто дисертантом було виконано збір та обробка матеріалу, аналіз одержаних результатів, формулювання висновків.
12. Рационализаторское предложение №3882 16.06.1983 г. Тараненко Л.Д., Медведенко А.Ф., Белоненко Г.А., Синепупов Н.А., Осипов А.Г. “Метод предупреждения перехода асептического деструктивного панкреатита в гнойный.
Дисертантом виконана розробка нового методу попередження переходу асептичного деструктивного панкреатиту в гнійний.
13. Рационализаторское предложение № 3881 16.06.1983 г. Медведенко А.Ф., Белоненко Г.А., Синепупов Н.А., Осипов А.Г. “Способ канюлизации круглой связки печени для многократного введения лекарственных веществ при остром панкреатите”
Дисертантом виконана розробка нового способу катетеризації круглої зв’язки печінки для введення ліків при гострому панкреатиті.
14. Верхулецкий И.Е., Синепупов Н.А., Головня П.Ф. и др. Некоторые механизмы развития токсемии и токселимфии у больных деструктивным панкреатитом. Новое в лимфологии: клиника, теория, эксперимент.-24-25 июня 1993г., М., 1993.-С.33.
Особисто дисертантом було виконано аналіз лікування хворих, збір матеріалу, класифікація одержаних результатів.
15. Тараненко Л.Д., Медведенко А.Ф., Синепупов Н.А. и др. Катетеризация круглой связки печени для многогранного введения лекарственных веществ при остром панкреатите.//Клиническая хирургия.- 1983 г.-№ 11. –С.44.
Дисертантом виконана розробка нового способу катетеризації круглої зв’язки печінки для введення ліків при гострому панкреатиті.
16. Верхулецкий И.Е., Медведенко А.Ф., Синепупов Н.А., Иващенко С.В. Выбор методов активной детоксикации у больных острым деструктивным панкреатитом. "Современные проблемы хирургической гепатологии".//Материалы четвертой конференции хирургов-гепатологов. 3-5 октября 1996г.-г. Тула. 1996. –С.129-130.
Особисто дисертант власноруч проводив збір матеріалу, аналіз одержаних результатів.
17. Верхулецкий И.Е., Синепупов Н.А., Головня П.Ф. и др. Лечение и профилактика эндотоксикозов при панкреатитах.//Тезисы докладов научно-практической конференции хирургов Украины.-Харьков, 1995.-С.201-203..
Дисертантом виконано розробку способу профілактики ускладнень панкреонекрозу.
АНОТАЦІЯ
Синєпупов М.А. Критерії ефективності активних методів детоксикації в комплексному лікуванні хворих на гострий деструктивний панкреатит. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, Донецьк,2007.
В основу дисертації покладено 166 історій захворювання хворих на гострий деструктивний панкреатит, які перебували на стаціонарному лікуванні в хірургічних відділеннях клініки хірургії ФУЛ Донецького державного медичного університету ім. М.Горького.
Встановлено, що активність лізосомальних ферментів, концентрація середніх молекул і токсичність олігопептидів рано й точно відбивають тяжкість ендогенної інтоксикації у хворих на деструктивний панкреатит і можуть бути показанням до проведення активних методів детоксикації організму. Використання зовнішнього дренування грудної лімфатичної протоки в перші 48 годин від початку захворювання знижує кількість ранніх і пізніх ускладнень панкреонекрозу.
Розроблено кількісні критерії оцінки ступеня тяжкості хворих на гострий деструктивний панкреатит, на основі одержаних результатів запропоновано оптимальні сполучення активних методів детоксикації в комплексному лікуванні хворих на гострий деструктивний панкреатит.
Визначено комплекс лікувальних заходів, що сприяли зниженню летальності до 11,11% та поліпшенню результатів лікування деструктивного панкреатиту та виниклих ускладнень.
Ключові слова: гострий деструктивний панкреатит, рівень середніх моле токсичність олігопептидів, активність лізосомальних ферментів.
АННОТАЦИЯ
Синепупов Н.А. Критерии эффективности активных методов детоксикации в комплексном лечении больных острым деструктивным панкреатитом. –Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. –Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, Донецк, 2008. В основу диссертации положены 166 историй болезни больных острым деструктивным панкреатитом различной степени тяжести эндогенной интоксикации, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях клиники хирургии ФУВ Донецкого государственного
8-09-2015, 22:18