Особливості діагностики, клінічного перебігу та лікування сепсису у хворих-наркоманів

Запорізька медична академія післядипломної освіти

Якунич Андрій Миколайович

УДК 616.94-089:616.89-008.441.13]07-08

ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ, КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ТА ЛІКУВАННЯ СЕПСИСУ У ХВОРИХ-НАРКОМАНІВ

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Запоріжжя – 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник : доктор медичних наук, професор Шаповал Сергій Дмитрович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії.

Офіційні опоненти : Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Даценко Борис Макарович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри хірургії та проктології.

Доктор медичних наук, професор Клименко Володимир Микитович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії та онкології.

Захист дисертації відбудеться «14 » квітня 2008 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.17.600.01 при Запорізькій медичній академії післядипломної освіти (69096, м. Запоріжжя, бул. Вінтера, 20, тел. 57-05-24).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (69096, м. Запоріжжя бул. Вінтера, 20).

Автореферат розісланий «12 »_березня _2008 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент С.Є. Гребенніков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В структурі хірургічних стаціонарів понад 35 % складають хворі з гнійною патологією, серед яких найбільш тяжкий стан визначається у хворих на сепсис (И.А. Ерюхин и соавт., 2000; І.О. Гіленко та ін., 2003; Г.М. Шевченко та ін., 2004; Б.М. Даценко и соавт., 2005; Б.С. Запорожченко и соавт., 2005; В.А. Сипливый и соавт., 2006; T.J. Kowalskietal., 2005; J.M.jr. O’Brienetal., 2007).

Невпинне зростання чисельності осіб, що зловживають наркотиками, призвело до стрімкого збільшення гнійно-запальних ускладнень ін’єкційної наркоманії, збільшення їх у загальній структурі пацієнтів хірургічних стаціонарів та зумовило низку нових соціально-економічних і медичних проблем (І.Д. Герич, 1999; Н.С. Мотавкина и соавт, 2004; В.П. Шано и соавт., 2005; А.И. Краснослободский и соавт., 2006; S.M. Opaletal., 2003; H.L. Evansetal., 2007).

Найбільші труднощі серед гнійно-запальних ускладнень ін’єкційної наркоманії виникають у хворих на сепсис, які потребують окремого підходу щодо діагностики, нестандартного вирішення питань хірургічного лікування та інтенсивної терапії в післяопераційному періоді з урахуванням специфічного і наркологічного стану пацієнтів, їх обмінних, імунологічних та психологічних особливостей (В.И. Гирля и соавт., 2002; В.В. Никонов и соавт., 2004; А.Л. Бондаренко и соавт., 2006; С.Д. Шаповал и соавт., 2006; A. Carionetal., 2004; D.Lipiner – Friedmanetal., 2007).

Приймаючи до уваги особливості імунного статусу хворих-наркоманів (їм майже завжди притаманний вторинний імунодефіцит), ряд фахівців розглядають гнійно-запальні ускладнення у таких пацієнтів як «специфічну» хірургічну патологію (П.С. Шевня и соавт., 2000; Е.П. Бурлаева и соавт., 2002; Н.Ф. Шустваль и соавт., 2004; И.А. Криворучко и соавт., 2005; Я.Й. Крижанівський та ін., 2006;S.Manekelleretal., 2004; T. Sharsharetal., 2007).

Однак, незважаючи на очевидну актуальність проблеми, хірургічному сепсису у хворих-наркоманів присвячена незначна кількість наукових статей та праць, більшість з яких висвітлюють лише окремі фрагменти цієї важливої проблеми гнійної хірургії.(А.И. Краснослободский, 2002; И.Е. Вертулецкий и соавт., 2003; В.О. Шідловський та ін., 2005; А.А. Кузнєцов, 2006; A.M. Sutherlandetal., 2005; P.A. Danaietal., 2007). У доступній вітчизняній та зарубіжній літературі майже відсутні дослідження порушень гомеостазу та вираженості інтоксикаційного синдрому у хворих-наркоманів при різних формах (стадіях) септичного процесу.

Наведені факти визначають актуальність проблеми хірургічного сепсису у хворих-наркоманів, а отже, доцільність її всебічного та ретельного доопрацювання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана згідно з планами НДР Запорізької медичної академії післядипломної освіти «Особливості перебігу хірургічного сепсису у хворих з соматичними захворюваннями», № держреєстрації 0106U001001. Тема затверджена на засіданні вченої ради ЗМАПО – протокол № 1 від 04.02.2005 р., та на РПК «ХІРУРГІЯ» - протокол № 19 від 17.12.2004 р.

Мета та задачі дослідження.

Метою роботи є поліпшення результатів лікування хворих-наркоманів на хірургічний сепсис шляхом корекції ступеня тяжкості ендотоксикозу та своєчасної переорієнтації програми лікування.

Поставлена мета визначила необхідність вирішення таких задач:

1. Визначити етіологічні чинники хірургічного сепсису у хворих-наркоманів у часовому аспекті.

2. З'ясувати особливості клінічної картини та симптоматики хірургічного сепсису у хворих-наркоманів.

3. Оцінити ступінь тяжкості хірургічного сепсису у хворих-наркоманів та його прогноз в залежності від перших проявів захворювання.

4. Вивчити ступінь виразливості інтоксикаційного синдрому при різних формах (стадіях) хірургічного сепсису за допомогою об’єктивних маркерів ендотоксикозу.

5. Оптимізувати існуючі та розробити нові методи діагностично-лікувального плану в комплексі інтенсивної терапії хворих-наркоманів на хірургічний сепсис.

Об’єкт дослідження – хірургічний сепсис ін’єкційної наркоманії.

Предмет дослідження – ефективність вдосконаленого комплексу лікувально-діагностичних заходів у наркоманів, хворих на хірургічний сепсис.

Методи дослідження. Загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, бактеріологічні (мікробіологічне визначення у динаміці складу збудників, рівня мікробної контамінації осередку інфекції, визначення чутливості збудників до антибактеріальних препаратів та гемокультури).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в порівняльному аспекті дана оцінка ступеня тяжкості ендотоксикозу при різних формах (стадіях) септичного процесу у хворих-наркоманів з виразливістю синдрому ендогенної інтоксикації у хворих на сепсис без наркотичної залежності.

Оптимізована програма місцевого лікування первинного та вторинних осередків інфекції у хворих-наркоманів на хірургічний сепсис, шляхом застосування сорбційних пов'язок у фазі ексудації.

Вперше, в результаті проведених досліджень надана висока оцінка діагностичній важливості продуктів оксиду азоту (NO), як найінформативнішого маркеру ендотоксикозу у хворих-наркоманів на хірургічний сепсис.

Вперше обґрунтована необхідність проводити цілеспрямовану корекцію порушень в системі перекисного окиснення ліпідів – антиоксидантний захист вітчизняним препаратом «Антраль», який поєднує в собі властивості непрямого антиоксиданта і гепатопротектора.

Практичне значення роботи. Введення власних розробок у програму лікування хворих-наркоманів на хірургічний сепсис дозволило забезпечити зниження летальності з 28,2 до 20,0 %, та скоротити середні терміни перебування в стаціонарі з 41,2 + 2,3 до 35,7 + 1,4 доби.

На основі результатів проведених досліджень для широкого клінічного використання запропоновано ряд заходів, які дозволяють ефективно коригувати об’єм та характер детоксикаційної терапії в системі комплексного лікування хворих-наркоманів на хірургічний сепсис.

Результати науково-дослідної роботи впроваджені в практичну діяльність хірургічних відділень багатопрофільних лікарень № 2, 3, 7, 9 м. Запоріжжя, м. Бердянська.

Матеріали досліджень використовуються на кафедрах хірургії Запорізького державного медичного університету, Запорізької медичної академії післядипломної освіти.

Надруковані (у співавторстві) методичні рекомендації «Лікування сепсису у хворих з гнійно-запальними процесами м'яких тканин» (2003 р.), « Загальні принципи лікування гнійних захворювань м'яких тканин та кісток» (2007р.), «Знеболення в гнійній хірургії» (2007) які затверджені МОЗ України.

Особистий внесок дисертанта. Дисертантом проведений патентно-інформаційний пошук, визначений діагностичний алгоритм, мета та задачі дослідження. Збір та обробка фактичного матеріалу, клінічне обстеження хворих, 78 % оперативних втручань, практичне дослідження означених положень, підготовка рукопису проведені автором самостійно. Виконав аналіз клінічних досліджень та статистичну обробку матеріалу.

Висновки та практичні рекомендації, що випливають з проведеного дослідження, сформульовані разом з науковим керівником. У спільно надрукованих працях автору належить значна частина ідей.

Апробація роботи. Основні положення роботи доповідались на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сепсис. Патогенез, діагностика та терапія» (м. Харків, 2004), науково-практичній конференції молодих вчених «Актуальні питання медицини і фармації» (м. Запоріжжя, 2004), міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні питання торакальної та абдомінальної хірургії» (м. Алушта, 2004), XXI з'їзді хірургів України (м. Запоріжжя, 2005), всеукраїнській науково-практичній конференції «Інтенсивна терапія в клініці інфекційних хвороб» (м. Запоріжжя, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сепсис. Проблеми діагностики, терапії та профілактики» (м. Харків, 2006), науково-практичній конференції за участі іноземних фахівців «Рани, ранова інфекція, ранні післяопераційні ускладнення в абдомінальній та судинній хірургії» (м. Київ, 2006), міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні питання хірургії шлунку та гепатопанкреатодуоденобіліарної зони» (м. Одеса 2006), науково-практичній конференції за участю міжнародних спеціалістів «Рани м’яких тканин. Проблеми шпитальної інфекції» (м. Київ, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 18 робіт, з них 5 статей у наукових виданнях, затверджених ВАК України (1 в моноавторстві), видано 3 методичні рекомендації під грифом МОЗ України, отримано 2 Патенти України, опубліковано 8 статей та тез доповідей.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація містить 121 сторінку машинописного тексту та складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, висновків, списку літератури. Бібліографічний покажчик містить 235 найменувань робіт, з них 156 російськомовних і 79 зарубіжних авторів. Робота містить 24 таблиці, 3 рисунка. Опис літературних джерел 25 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Методологія, матеріали та методи дослідження. Методологія планування і проведення роботи визначила порядок, обсяг та послідовність вирішення основних завдань поведеного дослідження, а також комплексний підхід до оцінки отриманих результатів. Тому, початковим етапом дослідження було наукове обґрунтування вибору критеріїв для формування відповідних за клінічними характеристиками груп хворих та визначення найбільш інформативних методів їх дослідження.

Наступним етапом було накопичення матеріалів клініко-лабораторного дослідження хворих. На заключному етапі проведено аналіз отриманих результатів, підведення підсумків та формулювання основних положень оптимізованої програми лікування хворих-наркоманів на хірургічний сепсис.

Клінічна характеристика хворих. Проведено комплексне дослідження 74 хворих-наркоманів на хірургічний сепсис, що перебували на обстеженні та лікуванні в гнійно-септичному центрі м. Запоріжжя за період 2002 – 2007 рр. (основна група). Групу порівняння склали 32 пацієнта на хірургічний сепсис, які знаходилися за цей же період часу в гнійно-септичному центрі, але їх захворювання не було пов’язане із вживанням наркотичних засобів.

Критеріями відбору хворих до основної групи були: наявність хірургічного сепсису, ін’єкційна причина гнійно-септичних ускладнень, документально підтверджений факт наркотичної залежності.

Переважну більшість хворих основної групи становили пацієнти віком до 30-ти років (60,8 %), серед яких переважали чоловіки (85,2 %). Серед пацієнтів групи порівняння більшість спостерігали хворих середнього віку (Р < 0,001). Подібна обставина може бути пояснена тим, що більшість наркоманів гине у молодому віці у зв’язку з ускладненнями ін’єкційної наркоманії (сепсис, СНІД, вірусний гепатит).

Встановлено, що тяжкість загального стану та виразливість ендотоксикозу у хворих групи порівняння перебувала у прямій залежності (r = 0,7096) від строків виникнення перших проявів захворювання, а середні терміни надходження до стаціонару склали 6,3 + 1,4 діб.

Іншою була динаміка госпіталізації та тяжкість стану у хворих основної групи: у перші 7 діб з моменту захворювання до стаціонару за медичною допомогою звернулося тільки 4 пацієнта (5,4 %). Інші 70 хворих (94,6 %) надійшли до стаціонару через тиждень і більше від початку перших проявів ускладнення. У зв’язку з цим загальний стан пацієнтів основної групи переважно був тяжким та вкрай тяжким з ознаками синдрому поліорганної недостатності. Таке пізнє звернення пояснювалося анальгезуючою дією наркотичних сурогатів, які продовжували вживати наркомани після виникнення ускладнення, щоб попередити абстинентний синдром, страхом перед операційним втручанням чи, навіть, спробами самолікування. Середні терміни надходження до стаціонару серед хворих-наркоманів на хірургічний сепсис дорівнювали 13,4 + 2,1 доби.

У всіх хворих як основної, так і групи порівняння були діагностовані первинні гнійні осередки інфекції, які були першопричиною розвитку септичного процесу. Але якщо у хворих групи порівняння розподіл по локалізації гнійно-запальних процесів був приблизно рівним, то у пацієнтів основної групи переважала «специфічна» локалізація гнійних осередків. Це гематоми, що нагноїлися, у місцях так званих «шахт» - венозних фістул, що були сформовані за час вживання наркотичних сурогатів з розвитком флегмон стегна (10,8 %) та флегмон пахвинних ділянок (25,6 %).

Для діагностики сепсису та встановлення фази (форми) цього патологічного синдрому досліджували стандартні клінічні критерії оцінки первинного стану серцево-судинної, дихальної та інших систем організму: гіпертермію, тахікардію, зниження АТ, задишку, неврологічні симптоми, лейкоцитоз чи лейкопенію.

Для оцінки тяжкості стану хворих на сепсис була використана модифікована бальна система APACHEII. Відповідно до проведення досліджень при неускладненому перебігу захворювання сумарний бал був 3,19 + 0,29; при тяжкому сепсисі – 5,21 + 0,63; септичному шоці – 8,17 + 1,12; синдромі ПОН – 9,43 + 0,84. Слід зазначити, що частота тяжкого сепсису та його ускладнених форм у хворих основної групи достовірно (Р < 0.05) переважала аналогічний показник групи порівняння (58,1 % проти 53,1 %), табл. 1.

Всі хворі на сепсис були госпіталізовані до гнійно-септичного центру та обстежені в динаміці (при госпіталізації, на 7-8, 12-16, 28-30 добу) з використанням стандартних та спеціальних методів дослідження.

Лабораторні дослідження – загальний аналіз крові та сечі, рівень глюкози крові, біохімічні дослідження функції печінки та нирок, коагулограма, загальний білок та його фракції виконувались за загальноприйнятими класичними методами.

Таблиця 1.

Тяжкість септичного процесу по модифікованій системі APACHEII

Процеси перекисного окиснення ліпідів досліджували шляхом визначення первинних та вторинних продуктів пероксидації.

Концентрацію малонового діальдегіду (МДА) визначали в реакції з 2-тіобарбітуровою кислотою по утворенню пофарбованого тримежинового комплексу з максимумом поглинання при 532 нм і молярним коефіцієнтом екстинкції 1,56 ×10⁵ нм^-1 см^-1 .Отримані дані розраховували на 1 мл сироватки (Я.І. Андрєєва та співавт., 1985 р.).

Активність антиоксидантних процесів в організмі досліджували визначенням активності каталази (КТ) за методом М.А. Королюк та співавт., (1988 р.), заснованим на здатності перекису гідрогену утворювати із солями молібдену пофарбований комплекс, вимір оптичної щільності якого проводили на спектрофотометрі.

Пептиди середньої молекулярної маси (ПСММ) визначали за скринінговим методом Н.І. Габріелян та співавт., (1981 р.). для дослідження використовували спектрофотометр СФ-24 при довжині хвилі 254 нм.

Рівень оксиду азоту (NO) визначали за методом L.C.Greenetal. (1982), при якому проводиться визначення нітрит-аніону (NO₂ )та нітрат-аніону (NO₃ )в реакції з реактивом Грісса. Оцінка результатів проводилася на фотоелектроколориметрі при довжині хвилі 540 нм., за допомогою певної калібровочної кривої.

Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали за методикою, яка викладена в методичних рекомендаціях «Уніфіковані імунологічні методи обстеження хворих на стаціонарному та амбулаторному етапах лікування» (1988р.).

Лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) визначали за відомою формулою Я.Я. Кальф-Каліфа (1941р.).

Комплекс бактеріологічних досліджень включав мікробіологічне вивчення ран в динаміці та бактеріологічні аналізи на гемокультуру. Якісний склад мікроорганізмів визначали за класичною методикою посіву ранових виділень на кров’яний агар з наступною інкубацією у термостаті при температурі 37° С протягом 20 годин. При визначенні у добовій культурі мікробних асоціацій проводили ідентифікацію всіх колоній, що виросли з домінуючої флори. Кількісне визначення рівня мікробної контамінації тканин ПГО проводили за методикою E.C. Zoebleetall. (1975 р.) в модифікації М.І. Кузіна та співавт. (1980 р.).

Чутливість мікрофлори до антибактеріальних препаратів визначали за експрес-методом М.Ф. Камаєва та В.П. Ващука (1975 р.), а з 2005 р. – за удосконаленим експрес-методом С.Д. Шаповала. Останній метод базується на здатності мікроорганізмів виробляти дегідрази, які при взаємодії з реактивом Грісса утворюють забарвлений комплекс. Відповідь отримували через 4 години. Достовірність удосконаленого експрес методу контролювали стандартним способом (відповідь через 48 годин).

Отримані результати проведених досліджень оброблені на персональному комп’ютері Sempron^tm («AMD») з програмним забезпеченням «Microsoft» та використанням операційної системи «WindowsXP», пакетів програм «MicrosoftOffice» и «StatisticforWindows 5,0».

Проаналізувавши клінічні прояви сепсису у 74 хворих-наркоманів та 32 хворих, у яких розвиток септичного процесу не був пов'язаний з ін’єкційною наркоманією встановлено:

Больовий синдром у зоні первинного гнійного осередку був властивий усім хворим на сепсис (як основної, так і групи порівняння). Однак його інтенсивність була більш вираженою серед пацієнтів основної групи.

Температурна реакція (гіпер- або гіпотермія). Гіпертермія спостерігалась у 67 (90,5 %) хворих основної та у 30 пацієнтів (93,8 %) групи порівняння. Гіпотермія – у 7 хворих (9,5 %) основної та у 2 (6,2 %) групи порівняння відзначена при ускладнених формах тяжкого сепсису.

Задишка, з частотою дихальних рухів більше 20 на хвилину була виявлена у 60 хворих основної групи (81,0 %). Серед пацієнтів групи порівняння задишка спостерігалась у 28 осіб (87,5 %). Переважання даного симптому серед пацієнтів групи порівняння пояснюється наявністю у останніх кардіальної та легеневої патології.

Тахікардія понад 90 ударів на хвилину була притаманна хворим обох груп (відповідно 97,3 % та 93,7 %). У 2 хворих як основної, так і групи порівняння мала місце брадикардія.

Зниження артеріального тиску спостерігалося у 16 хворих-наркоманів (21,6 %) та у 6 пацієнтів групи порівняння (18,8 %). Зниження артеріального тиску в більшості випадків було значним та досягало 80/40 - 60/40 мм рт.ст. при ускладнених формах тяжкого сепсису.

Порушення нервової системи носили поліморфний характер. У 3 хворих (4,1 %) основної групи індекс Глазго знаходився в межах 9 -12 балів, що відповідало сопору, у 1 пацієнта (1,4 %) з септичним та геморагічним шоком була зареєстрована кома в 7 балів за шкалою Глазго; у 2 (2,7 %) – відзначено оглушення, на тлі наркотичного сп’яніння, що відповідало 13 балам. Серед пацієнтів групи порівняння порушення свідомості у вигляді сопору ми спостерігали у 1 пацієнта (3,1 %).

Щодо інших неврологічних розладів, (крім порушення свідомості, як одного з критеріїв тяжкого сепсису) – то вони спостерігалися у всіх хворих-наркоманів у вигляді дратівливості, агресивності, зниження порогу больової чутливості, міалгій, тощо. Серед пацієнтів групи порівняння ці симптоми зустрічалися вкрай рідко.

Кількість лейкоцитів в 1 мкл. У 52 пацієнтів основної групи (70,3 %) спостерігався лейкоцитоз більш ніж 12 × 10⁹ /л із зрушенням формули вліво. Гіперлейкоцитоз 20 × 10⁹ /л і більше відзначено у 16 хворих-наркоманів (21,6 %) з появою в лейкоцитарній формулі мієлоцитів, юних форм та токсичної зернистості


8-09-2015, 22:37