Особливості діагностики, клінічного перебігу та лікування сепсису у хворих-наркоманів

Крім того, у 4 хворих основної групи (5,4 %) з септичним шоком та синдромом ПОН відзначена вихідна лейкопенія, яка не спостерігалася у пацієнтів групи порівняння.

Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) була підвищена в обох групах хворих приблизно на однаковому рівні (P > 0,05) та залишалася прискореною аж до терміну клінічного видужання.

Анемічний синдром був характерним та постійним у хворих на сепсис. Проте, якщо у хворих основної групи токсична анемія відзначена в 81,1 % випадків (60 хворих), то у пацієнтів групи порівняння цей показник рівнявся 65,6 % (21 хворий), (P < 0,05). Ця обставина, на наш погляд, може бути пояснена наявністю постійного інтоксикаційного синдрому у хворих-наркоманів. Слід зазначити, що анемія у хворих обох груп носила стійкий характер, незважаючи на неодноразові гемотрансфузії.

Зміни в сечі у хворих обох груп з неускладненим перебігом септичного процесу характеризувалися легкою протеїнурією, тоді як при тяжкому сепсису та його ускладнених формах білок у сечі коливався від 0,033 до 0,264 ‰, з’являлися гіалінові циліндри (відповідно – 55,4 % та 53,1 %). Крім цього, у хворих основної групи при дослідженні загального аналізу сечі у 9 (12,2 %) пацієнтів відзначені бактерії, чого не спостерігалось у пацієнтів групи порівняння.

Коливання глікемії були не характерними при неускладненому перебігу септичного процесу. Тільки при тяжкому сепсису та його ускладнених формах відзначена помірна (до 7,5 ммоль/л) гіперглікемія, відповідно у 12 хворих-наркоманів (16,2 %) та у 6 пацієнтів (18,2 %) групи порівняння. Гіпоглікемію спостерігали у 2 хворих групи порівняння, у яких був діагностований синдром ПОН.

Гіперкоагуляційний синдром у хворих обох груп виявлявся практично постійно, вже на початкових стадіях захворювання. Одночасно, при ускладнених формах тяжкого сепсису спостерігався високий рівень вільного гепарину, що свідчило про активацію протизгортуючої системи. Подібна обставина спостерігалась в обох групах з однаковою частотою (P > 0,05).

Порушення з боку печінки та нирок були притаманні хворим на тяжкий сепсис в обох досліджуваних групах і відзначені, відповідно, в 86,5 та 71,9 % спостережень. Проте, явища токсичного гепатиту у хворих-наркоманів на сепсис реєструвались достовірно частіше (P < 0,001), ніж у пацієнтів групи порівняння. Це цілком логічно, враховуючи анамнестичні дані наркоманів (гепатити В,С).

Гіпопротеїнемія нижче 60 г/л була характерним симптомом у хворих на сепсис обох груп. ЇЇ ступінь корелював (r = 0,7096) з тяжкістю септичного процесу, а показники загального білка залишались нижче контрольного рівня на протязі усього періоду реконвалесценції (28 – 30 доба). Слід зазначити, що у хворих-наркоманів на сепсис гіпопротеїнемія була більш вираженою (P < 0,05), ніж у пацієнтів групи порівняння.

При об’єктивному огляді у хворих-наркоманів на сепсис, на відміну від пацієнтів групи порівняння була невідповідність зовнішньої картини об’єму первинного гнійного осередка (ПГО) інфекції. А саме: були відсутні ознаки локальної гіпертермії, гіперемії, вираженої болючості (по типу «холодних» натічників). Крім цього для хворих основної групи були характерними більші площа та глибина ураження, ніж у пацієнтів групи порівняння (P < 0,05).

Проведене в динаміці вивчення мікрофлори ПГО показало, що за досліджуваний період часу характер ранової інфекції у хворих як основної, так і групи порівняння піддався кількісним змінам (табл. 2).

Як свідчать дані, що наведені у табл. 2, за час дослідження мікробний пейзаж ПГО у хворих на сепсис обох груп мав як спільні риси, так і розбіжності.

Загальним для хворих як основної, так і групи порівняння було збільшення висіваємості стафілококів (відповідно з 34,3 до 42,2% та з 38,0 до 42,7 %).

Таблиця 2

Динамікамікробного пейзажупервинногогнійногоосередка у хворих на сепсис

Розбіжності полягали у наступному: в основній групі відзначалася висока питома вага висіваємості ентерококів (9,2 – 12,8 %), чого не було в групі порівняння (2,1 – 4,2 %). У останніх, серед грам (+) флори частіше (P < 0,05) реєструвалися стрептококи, що можливо пояснити наявністю серед хворих групи порівняння ускладнених форм бешихи. Крім цього у пацієнтів групи порівняння достовірно частіше (P < 0,05) висівались палички синьо-зеленого гною, відсоток яких в динаміці дослідження зріс у 1,7 рази (з 12,4 до 20,7 %), а число мікробних асоціацій переважало (P < 0,05) у хворих-наркоманів (29,7 проти 21,9 %). Співвідношення висіваємості анаеробних та інших збудників, а також грибів у хворих на сепсис обох груп було порівнянним.

Визначення чутливості до різних за способом дії антибактеріальних препаратів свідчило, що у хворих на сепсис обох груп відсоток чутливих культур до антибактеріальних препаратів як I – II, так і III – IV покоління в динаміці знижується. Подібна обставина свідчить про те, що вірулентність мікробної флори у хворих на сепсис висока і, можливо, пов’язана з продукцією різноманітних плазмідних та хромосомних β-лактамаз, зменшенням проникливості мембранних структур мікробних клітин, або з активним виведенням з них антибіотиків при септичному процесі.

Другою обставиною, що пояснює зниження відсотку чутливих культур до антибактеріальних препаратів, є неадекватне або невдале їх призначення, без урахування основних положень та принципів деескалаційної терапії.

Слід зазначити, що частка метицилінрезистентних стафілококів як в основній, так і в групі порівняння за досліджуваний період часу збільшилася в середньому на 3 % та складає близько 16 %. При цьому у хворих-наркоманів на сепсис відсоток метицилінрезистентних стафілококів достовірно (P < 0,05) перевищував цей показник у пацієнтів групи порівняння. Як позитивну обставину слід вважати те, що в наших дослідженнях ми не зустрічали ванкоміцин-резистентних штамів стафілокока.

Кількісне визначення мікробної контамінації на 1 г тканини свідчило про те, що розвиток сепсису у хворих як основної групи, так і групи порівняння, відповідно в 94,6 – 90,6 % спостережень відбувався тоді, коли ступінь контамінації первинних гнійних осередків перевищував «критичний» рівень (10⁵ ).

Ми не спостерігали розвитку септичного процесу у хворих гнійно-септичного центру, коли ступінь мікробного забруднення складав нижче 10² – 10³ мікробних тіл на 1 г тканини. Подібна обставина має важливе клінічне значення, тому що саме прогресуюча інфекція в первинному осередку є пусковим моментом і генератором синдрому системної запальної відповіді (SIRS).

Встановлено, що мікробне забруднення тканин ПГО понад «критичного» рівня (більш ніж 10⁷ ) було характерною особливістю у хворих-наркоманів і спостерігалось у 28,4 % випадків, тоді як серед пацієнтів групи порівняння такий рівень контамінації спостерігався значно рідше (Р < 0,05).

Бактеріємія була досить характерною ознакою хворих на сепсис та спостерігалась в обох групах з однаковою частотою, відповідно в 56,8 % та 56,2 % випадків.

Мікрофлора ПГО та гемокультури у хворих на сепсис часто (≈ 25 %) не співпадала. Очевидно це пояснюється тим, що з часу проникнення інфекції до розвитку клінічної картини сепсису, мікрофлора в первинному осередку змінюється під впливом хірургічної обробки, лікування, внутрішньошпитальної інфекції та інших факторів.

Слід зазначити, що часто позитивні результати посівів крові були отримані на тлі масивної антибактеріальної терапії, тому відсутність мікрофлори не можна пояснити тільки впливом антибактеріальних препаратів. Не спостерігалося також очікуваної переваги відсотку позитивних результатів виявлення бактеріємії у хворих-наркоманів, які вводять собі в судинне русло вже завідомо контаміновані сурогатні розчини наркотиків. Очевидно, феномен бактеріємії вимагає додаткового тлумачення та подальшого вивчення.

З огляду обставин, що в науковій концепції сепсису велике значення має синдром ендогенної інтоксикації (СЕІ), від вираженності якого багато в чому залежить перебіг септичного процесу та кінцеві наслідки захворювання, проведені дослідження об’єктивних маркерів ендотоксикозу у 74 хворих-наркоманів на хірургічний сепсис. Групу порівняння склали 32 хворих на сепсис, які не вживали наркотики. Контрольну групу склали 16 здорових осіб-донорів у віці від 20 до 45 років.

Вивчення показників, які є об’єктивними маркерами ендотоксикозу проведене в динаміці: до початку лікування, на 6 – 8, 12 – 14 та 28 – 30 добу післяопераційного періоду.

СЕІ оцінювався відповідно до стандартної класифікації, яка виділяє три ступені тяжкості: I – компенсації, II – субкомпенсації, III – декомпенсації (табл. 3).

Таблиця3

Вираженість СЕІ у хворих на хірургічний сепсис

Примітки: * - в тому числі 3 хворих з септичним шоком та 9 – з синдромом ПОН

** - в тому числі 1 хворий з септичним шоком та 3 – з синдромом ПОН

Виразливість СЕІ при неускладненому перебігу сепсису у пацієнтів обох груп була приблизно рівною (P > 0,05), Iступіть його спостерігався у 24 (32,4 %) хворих основної та у 11 пацієнтів (34,4 %) групи порівняння. В динаміці дослідження достовірних розходжень (P > 0,05) в значеннях об’єктивних маркерів ендотоксикозу у хворих порівнюваних груп ми не спостерігали. Очевидно, зміни ступеню ендогенної інтоксикації в початкових стадіях септичного процесу у хворих основної та групи порівняння відбуваються за подібними механізмами.

СЕІ IIступенюспостерігався у 38 (51,4 %) хворих основної групи, з них у 10 (32,3 %) з сепсисом та 28 (65,1 %) - з тяжким сепсисом. В групі порівняння СЕІ IIступеню був у 5 (33,3 %) пацієнтів з сепсисом, та у 13 (76,5 %) з тяжким сепсисом. Тобто, при тяжкому сепсису та його ускладнених формах СЕІ IIступеню спостерігався відповідно у 2 та 2,3 рази частіше, ніж при неускладненому сепсису.

В динаміці дослідження показники об’єктивних маркерів ендотоксикозу у хворих основної та групи порівняння різнилися (табл. 4).

Незважаючи на проведену радикальну хірургічну обробку ПГО інфекції, досліджувані інгредієнти системи ПОЛ – АОС продовжували погіршуватися, досягаючи свого максимуму на 6 – 8 добу післяопераційного періоду. Такі ж зміни спостерігалися при дослідженні ЦІК та NO. Достовірної різниці (P > 0,05) в показниках ПСММ та ЛІІ у хворих обох груп на 6 – 8 добу, в порівнянні з аналогічними показниками до початку лікування не було.

Таблиця 4

Динаміка показниківоб’єктивних маркерів ендотоксикозу у хворих-наркоманів зII ступенемвираженості СЕІ (M+ m)

Примітки:

* в нормі рівень NO настільки низький тавичислюється в пкмоль/л, що ним можна знехтувати

** різницязвідповідними показниками у пацієнтів групипорівняння статистично достовірна, P < 0,05

На 12 – 14 добу від моменту госпіталізації у хворих обох груп відзначалося достовірне (P < 0,01) зменшення показників ПСММ, ЛІІ, ЦІК. У той же час, зміни показників системи ПОЛ – АОС у хворих основної групи носили недостовірний характер (P > 0,05), тоді як у пацієнтів групи порівняння відзначена тенденція до нормалізації цих показників. Суттєво (P < 0,01) високим залишався в обох групах хворих рівень оксиду азоту.

Подібна обставина свідчить про те, що певна концентрація наркотичних речовин, що перебуває в сироватці крові хворих-наркоманів, викликає дестабілізацію клітинних мембран, а острах «ломки» та інших хворобливих станів приводить хворих до постійної стресової ситуації, що в свою чергу ініціює процеси ПОЛ та пригнічує антиоксидантний захист.

Слід зазначити, що у хворих обох груп до моменту клінічного видужання (28 – 30 доба) нормалізації всіх досліджуваних показників об’єктивних маркерів ендотоксикозу не відбувалося, що диктувало необхідність проведення спеціальної коригуючої терапії в реабілітаційному періоді. Крім цього у хворих-наркоманів на хірургічний сепсис ці зрушення гомеостазу були більш вираженими (P < 0,05), ніж у пацієнтів групи порівняння.

СЕІ IIІступеню спостерігався у 12 (27,9 %) хворих основної групи та у 3 пацієнтів (17,6 %) групи порівняння. Але вивчити та порівняти динаміку показників об’єктивних маркерів ендотоксикозу в післяопераційному періоді не було можливості, так як більшість хворих померли в перші 2 – 4 доби від моменту госпіталізації. Відзначено, що у порівнюваних групах хворих на хірургічний сепсис показники об’єктивних маркерів ендотоксикозу на момент госпіталізації у тих пацієнтів, що померли не відрізнялися (P > 0,05) від таких у тих пацієнтів, що видужали.

Встановлено, що у хворих-наркоманів на хірургічний сепсис не спостерігалося кореляційної залежності між ступенем вираженості ендотоксикозу та мікробною контамінацією осередків інфекції (табл. 5).

Ця особливість може бути пояснена постійною високою бактеріальною контамінацією наркотичних сурогатів, які хворі основної групи продовжували, як правило, вживати, не дивлячись на інтенсивну терапію, котра їм проводилася.

Таблиця5

Рівень бактеріальної контамінації ПГО у хворих основної групи, відносно до ступіней вираженості СЕІ

Оперативне втручання у хворих на сепсис обох груп виконували тільки під загальним знеболюванням із забезпеченням центрального венозного доступу. Хірургічну обробку піємічного вогнища здійснювала за принципом його радикального висічення. При цьому видаляється конгломерат, що містить у собі не тільки явно нежиттєздатні, але й парабіотичні тканини.

У 8 хворих основної групи (10,8 %) була діагностована арозія магістральних судин у пахвинній та стегновій ділянках, з утворенням великих гематом, що нагноїлися. Тому, таким пацієнтам спочатку проводилася перев’язка арозованих судин, а другим етапом виконувалась економна некректомія, тому що в цих випадках додаткова травматизація судин несе в собі більше небезпеки, ніж залишені ділянки некротичної тканини.

При проведенні оперативних втручань враховувалася можливість одночасної ліквідації первинних гнійних осередків і зовнішніх метастатичних осередків інфекції. Всього, за період дослідження, у пацієнтів обох груп виконано 45 симультанних операцій, з них 35 – у хворих-наркоманів.

Місцеве лікування ран у пацієнтів порівнюваних груп здійснювали вітчизняним препаратом «Діоксизоль-Дарниця» або за допомогою сорбентної вуглецевої тканини «Углемед». Подальше лікування ран у хворих на сепсис здійснювали під пов’язкою з використанням комбінованих лікарських препаратів на гідрофільній основі. Вибір препарату залежав від характеру мікрофлори та фази ранового процесу. Такий моніторинг місцевого лікування ран дозволив вважати його одним з найбільш раціональних і патогенетично обґрунтованих.

До питання про призначення антибіотикотерапії (АБТ) у хворих-наркоманів підходили індивідуально, тому що соціальний стан даної категорії пацієнтів залишає бажати кращого. Не маючи фінансової можливості проведення монотерапії карбапенемами, використовували методику «подвійного» режиму АБТ, яка за лікувальною ефективністю була досить діючою. Як правило, використовували цефалоспорини ІІІ генерації, сучасні аміноглікозиди або фторхінолони в поєднанні з похідними нітроімідазолу (метронідазол, тінідазол, орнідазол).

Слід зазначити, що використовуючи експрес-метод М.В. Камаєва та В.П. Ващука та удосконалений експрес-метод С.Д. Шаповала, які дозволяють вже через 3-4 години мати дані про чутливість мікрофлори до антибактеріальних препаратів, час переходу від емпіричної до спрямованої АБТ у хворих на хірургічний сепсис зводився до мінімуму.

Нами оптимізовані та розроблені нові методи діагностично-лікувального плану в комплексі інтенсивної терапії хворих-наркоманів на хірургічний сепсис. З цією метою хворі-наркомани були розподілені на дві підгрупи, відповідно 35 та 39 осіб кожна. За всіма порівнюваними параметрами підгрупи хворих були репрезентативними. Друга підгрупа (39 осіб) отримувала «стандартний» обсяг інтенсивної терапії.

Хворі першої підгрупи (35 осіб) крім «стандартного» обсягу інтенсивної терапії отримували дискретний плазмаферез (20 пацієнтів, з них у 15 ПФ був проведений повторно); «Імуноглобулін нормальний людини для внутрішньовенного введення» по 50 мл на добу – 200 мл 5 % розчину (10 г) у хворих на тяжкий сепсис та 300 мл при септичному шоці; цитокінову терапію «Ронколейкіном» - 3 дози по 500 000 МО на 200 мл фізіологічного розчину NaCl, стабілізованого 10 мл 10 % розчину альбуміну, внутрішньовенно, з інтервалом 72 години; локальну адсорбцію «Углемедом» (Патент України № 18974); антиоксидантну терапію «Антралем» по 0,2 г на прийом всередину після їжі 3 рази на добу протягом 3 тижнів (Патент України № 3858).

Застосування вищезазначеного комплексу у хворих-наркоманів на хірургічний сепсис забезпечило зниження середньої тривалості перебування у стаціонарі з 41,2 + 2,3 до 35,7 + 1,4 доби, та зменшення летальності з 28,2 до 20,0 %

ВИСНОВКИ

В дисертації наведене теоретичне узагальнення результатів вивчення розвитку сепсису в осіб, які страждають на ін’єкційну наркоманію, визначені та розроблені нові напрямки, що стосуються особливостей діагностики, клінічного перебігу захворювання, а також різноманітних методів детоксикаційної терапії з урахуванням об’єктивних маркерів ендотоксикозу в системі комплексного лікування.

1. Основними етіологічними чинниками розвитку сепсису у хворих-наркоманів є грам (+) мікроорганізми, частота яких за досліджуваний проміжок часу зросла з 34,8 до 42,2 % у стафілококів та з 9,2 до 12,8 % у ентерококів при відносно стабільній чисельності мікробних асоціацій (29,7 %). Рівень контамінації ран у 94,6 % хворих перевищував «критичне» число 10⁵ мікробних тіл в 1 г тканини.

2. Особливостями клінічної картини та симптоматики у хворих-наркоманів на хірургічний сепсис є: невідповідність зовнішнього об’єктивного статусу первинного гнійного осередку інфекції істинному його об’єму та характеру враження; відсутність класичних ознак запалення – локальної гіпертермії, гіперемії, різко вираженої болючості; високий рівень висіваємості


8-09-2015, 22:37