МІНІСТЕРСТВО охорони здоров¢я України

ЗАПОРІЗЬКА медична АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

УДК 616.361-002-02:616:366-003.7-07-089

Особливості діагностики та лікування резидуального та рецидивного холангіолітіазу

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуттянауковогоступеня

кандидата медичних наук

Запоріжжя - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти

Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

НИЧИТАЙЛОМИХАЙЛО ЮХИМОВИЧ,

Національний інститут хірургії і трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України, заступник директора з наукової роботи, керівник відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу, лауреат Державної премії України;

доктор медичних наук, професор

КЛИМЕНКО вОЛОДИМИР МИКИТОВИЧ,

Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії та онкології.

Захист відбудеться “14” квітня 2008 р., о 15 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 при Запорізькій медичній академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 69096, м. Запоріжжя, б-р Вінтера, 20.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Запорізької медичної академії післядипломної освіти (69096, м. Запоріжжя, б-р Вінтера, 20).

Автореферат розісланий “12” березня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент С.Є. Гребенніков

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Висока розповсюдженість жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ), стійка тенденція до її росту збільшила й число операцій з приводу холелітіазу (Малоштан А.В. та співавт., 2005; Никоненко О.С. та співавт.,2006; Клименко В.М. та співавт., 2003). В даний час по кількості оперативних втручань холецистектомія вийшла на друге місто після апендектомії. Щорічно в світі виконують 2,5 млн. холецистектомій (Дадвани С.А. и соавт., 2000).

Сучасні досягнення у діагностиці та лікуванні ЖКХ у вигляді малоінвазивних лапароскопичних та ендоскопичних втручань не гарантують одужання після первинної операції у 10-20% хворих. До 38% незадовільних результатів оперативного лікування ЖКХ пов'язано з залишеними (резидуальними) та знов утвореними (рецидивними) конкрементами жовчних протоків (Ермолов А.С. и соавт., 2002;Ничитайло М.Ю., Гойда С.М., 2001; Огородник П.В. та співавт., 2007; ByrneM.F. etal., 2002).

Частота резидуального холангіолітіазу (ХЛ) за даними різних авторів складає 7-30%, рецидивного – 3-10% (Березницький Я.С. та співавт., 2001; Грубник В.В. та співавт., 2007; Ермолов А.С. и соавт., 2002; Ничитайло М.Ю. та співавт., 2005; KeizmanD. etal., 2006).

Основними причинами резидуального ХЛ є: недостатнє передопераційне обстеження, неповна ревізія жовчних протоків, внутрішньопечінкове розташування конкрементів, аномально розташований міхурний проток, що містить конкременти, відмова від виконання або неправильна трактовка даних інтраопераційної холангіографії (Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000). Рецидивне утворення конкрементів пов'язано з порушенням відтоку жовчі (стеноз великого дуоденального сосочку (ВДС), парапапілярні дивертикули, стриктури жовчних потоків та ін.), чужорідними тілами жовчних протоків (шматочки їжи, паразити, лігатури, кліпси) та хронічною біліарною інфекцією після біліодігестивних анастомозів, папілосфинктеротомії (Брискин Б.С. и соавт., 2002, Луценко В.Д. и соавт., 2005, Старков Ю.Г. и соавт., 2000, AndoT. etal., 2003, AngelR. etal., 2004, KimY.H. etal., 2004, SwidinskiA., LeeS.P., 2001).

Рецидивний та резидуальний ХЛ – два самостійніх захворювання, що мають схожу клінічну картину (механічна жовтяниця, холангіт, біліарний панкреатит та рідко безсимптомний перебіг), але різних по патофізіологічних механізмах каменеутворення, що вимагають відповідно різних підходів до профілактики і лікування. Основними критеріями розділення резидуального та рецидивного ХЛ вважають час, що пройшов від першої операції до рецидиву клінічних симптомів (Гарипов Р.М., Нажипов Р.Д., 2007). Багато авторів розрізняють резидуальний та рецидивний ХЛ по структурі жовчних конкрементів. Проте названі вище критерії не завжди достовірні і явно недостатні для розмежування резидуального і рецидивного ХЛ (Ермолов А.С. и соавт., 2002). Звідси виникає необхідність визначення чітких діагностичних критеріїв резидуального і рецидивного ХЛ.

Основними методами діагностики резидуального і рецидивного ХЛ є ультразвукове дослідження (УЗД) і методи прямого рентгеноконтрастного дослідження жовчних проток (Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000). Проте відсутня єдина думка про їх діагностичну цінність при цій патології, зокрема при оцінці ефективності лікування, що проводиться.

Широке впровадження в клінічну практику ендоскопічних транспапілярних втручань дозволило значно поліпшити результати лікування хворих з ускладненою ЖКХ (Грубник В.В. та співавт., 2007; Кондратенко П.Г., Стукало А.А., 2007; Ничитайло М.Ю. та співавт., 2006). Про застосування цих методів при резидуальному та рецидивному ХЛ є лише одиничні дослідження (Романов Г.А. и соавт., 2000; Огородник П.В. та співавт., 2007). До цих пір не вироблені показання і тактика поєднаного застосування ендоскопічних транспапілярних втручань з традиційними лапаротомними операціями при резидуальному та рецидивному ХЛ.

Тому подальша розробка і вивчення питань діагностики і лікування резидуального і рецидивного ХЛ є актуальною проблемою біліарної хірургії, що і визначило мету та завдання справжнього дослідження.

Зв’язок робот и із науковими програмами , планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії Запорізької медичної академії післядипломної освіти ”Малоінвазивні технології в хірургічному лікуванні панкреатиту” (№ Держреєстрації: 0104U004603).

Мета дослідження. Удосконалити методи діагностики і лікування резидуального і рецидивного холангіолітіазу на основі комплексногоклінічного, лабораторногообстеженнятаінструментальнихмалоінвазивних технологій.

Задачі дослідження:

1) визначити частоту і основні причини розвитку резидуального і рецидивного ХЛ, його питому вагу в структурі станів після холецистектомії;

2) вивчити особливості структури і біохімічного складу жовчних конкрементів при резидуальному і рецидивному ХЛ;

3) встановити достовірно значимі доопераційні клінічні діагностичні критерії резидуального і рецидивного ХЛ на основі вивчених особливостей біохімічного складу жовчних конкрементів;

4) визначити ефективність, інформативність і чутливість ультразвукового дослідження і прямих рентгеноконтрастних методів дослідження жовчних проток в діагностиці резидуального і рецидивного ХЛ;

5) удосконалити хірургічну тактику, способи діагностики та хірургічного лікування резидуального і рецидивного ХЛ на основі малоінвазивних технологій.

Об’єкт дослідження : хворі на резидуальний та рецидивний ХЛ.

Предмет дослідження : структура та біохімічний склад жовчних конкрементів, методи діагностики і хірургічного лікування з використанням традиційних та малоінвазивних технологій.

Методи дослідження : клінічні, клініко-лабораторні, біохімічні, ультразвукові, ендоскопічні, рентгенологічні, статистичні.

Наукова новизна. В ході виконання дисертаційної роботи були визначені основні причини розвитку резидуального і рецидивного ХЛ.

Вперше вивчені особливості біохімічного складу жовчних конкрементів при резидуальному і рецидивному ХЛ методами високоефективної рідинної і тонкошарової хроматографії.

Вивчена та науково обґрунтована діагностична цінність ультразвукових і прямих рентгеноконтрастних методів дослідження жовчних проток при резидуальному і рецидивному ХЛ.

Вперше при прямому контрастуванні жовчних проток описаний рентгенологічний симптом холангіту.

Практичне значення роботи. На основі проведеного кореляційного аналізу між біохімічним складом жовчних конкрементів, що визначає тип ХЛ та анамнестичними і клінічними ознаками виведена дискримінантна функція в стандартизованому вигляді, яка дозволяє на доопераційному етапі діагностувати резидуальний ХЛ з точністю 85,7%, а рецидивний – 93,3%.

Описана рентгенологічна ознака холангіту при прямому контрастуванні жовчних проток дозволяє з точністю до 100% діагностувати холангіт.

Розроблений і впроваджений в клінічну практику спосіб етапногохірургічного лікування ХЛ при великих конкрементах дозволяє зменшити об'єм лапаротомної операції до холедохолітотомії (ХЛТ) з «глухим швом» гепатикохоледоха, завдяки попередньому проведенню ЕПСТ з назобіліарним дренуванням.

Основні положення роботи включені в програму тематичних і передатестаційних курсів кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії ЗМАПО. Практичні рекомендації впроваджені в практику хірургічних відділень 3-ї міської клінічної лікарні, обласної клінічної лікарні м. Запоріжжя, Кримської республіканської клінічної лікарні ім. М.О. Семашка, лікарні швидкої медичної допомоги м. Миколаєва, міської лікарні м. Бердянська.

Особистий внесок дисертанта. Ідея дисертаційної роботи запропонована науковим керівником проф. Ярешко В.Г. Спільно з науковим керівником розроблені мета і завдання дослідження, нові способи діагностики і лікування ХЛ, сформульовані висновки і практичні рекомендації. Автор проаналізував літературу з проблеми, що вивчалася, безпосередньо брав участь в обстеженні, хірургічному лікуванні і післяопераційному веденні хворих з резидуальним і рецидивним ХЛ. Дослідження біохімічного складу жовчних конкрементів проведено завідуючим лабораторією Дніпропетровського обласного державного проектно-технологічного центру охорони родючості ґрунту і якості продукції «Облдержродючість» – Плахотним І.М. Первинна обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів, написання всіх розділів дисертаційної роботи виконані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертації доповідались та обговорювались на підсумкових науково-практичних конференціях Запорізької медичної академії післядипломної освіти (2004, 2005, 2006 рр.); науково-практичних конференціях “Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Донецьк-Маріуполь, 2005, 2007 рр.); науково-практичній конференції “Рани м’яких тканин та ранова інфекція” (Київ, 2005 р.); Республіканській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми малоінвазивної хірургії” (Тернопіль, 2006 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії”, присвяченій пам'яті академіка О.О. Шалімова (Київ, 2007 р.).

Публікації результатів дослідження. По темі дисертації опубліковано 14 наукових робіт, з них 7 статей в профільних виданнях, затверджених ВАК України, 5 тез доповідей в матеріалах з'їздів і науково-практичних конференцій. Отримано 2 декларативних патенти України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 151 сторінці, складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій, переліку літературних посилань, які включають 302 джерела, з них 188 – кирилицею та 114 – латиницею. Дисертація має 13 таблиць та 21 рисунок.

Основний зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. У роботі проведений аналіз результатів комплексного обстеження та хірургічного лікування (традиційних, малоінвазивних втручань і їх комбінацій) 153 хворих з резидуальним і рецидивним ХЛ, які проходили стаціонарне лікування в клініці кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії Запорізької медичної академії післядипломної освіти на базі Запорізького обласного центру хірургії печінки, жовчних шляхів і підшлункової залози і міського центру малоінвазивної хірургії Запорізької міської клінічної лікарні №3 з 1996 по 2007 рік.

Серед досліджених пацієнтів було 108 (70,6%) жінок і 45 (29,4%) чоловіків у віці від 15 до 86 років. Середній вік жінок склав 62,7±13,2, чоловіків 65,5±9,6 років. Більшість хворих були старших вікових груп – 106 (69,28%). Супутні захворювання виявлені у 121 (79,1%) хворого.

Всі хворі раніше перенесли холецистектомію: 21 (13,7%) – з них лапароскопічну, 132 (86,3%) – відкриту. З приводу деструктивного калькульозного холециститу оперовані 41,2% хворих, у 58,8% – виконувалися втручання на жовчних протоках.

Резидуальний ХЛ було діагностовано протягом 3 років після холецистектомії у 75% хворих. Рецидивний ХЛ у 89,8% хворих клінічно виявлявся не раніше, чим через 4 роки після операції.Основними клінічними проявами були болі в правому підребер'ї – (89,5%) і жовтяниця – (73,2%).

Для вивчення особливостей структури і біохімічного складу жовчних конкрементів при резидуальному і рецидивному ХЛ були вивчені конкременти 22 пацієнтів з резидуальним і рецидивним ХЛ, а також, для порівняння, конкременти з жовчного міхура 30 хворих на калькульозний холецистит. Дослідження біохімічного складу жовчних конкрементів проводилися на базі лабораторії Дніпропетровського обласного державного проектно-технологічного центру охорони родючості ґрунту і якості продукції «Облдержродючість» (завідувач лабораторією – Плахотний І.М.). Зміст холестерину визначали методом кількісної тонкошарової хроматографії з комп'ютерною денсітометрією хроматограмм. Аналіз пігментної складової жовчних конкрементів проводили методом високоефективної рідинної хроматографії.

Діагностична програма включала клініко-лабораторні дослідження, УЗД, ендоскопічне дослідження і методи прямого контрастування жовчних проток. УЗД проводилося на апаратах UltimaPro 30 та Combison 320-5. Ендоскопічне дослідження проводили з використанням фіброгастродуоденоскопів з торцевою і бічною оптикою OlympusGIF – 1T10и OlympusJF – 1T20. Методи прямого рентгеноконтрастного дослідження жовчних проток включали – ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ), черездренажну ретроградну холангіографію, черездренажну і черезфістульну холангіографію і черезшкірну черезпечінкову холангіографію (ЧЧХГ). Для контрастування жовчних проток використовували йодвмісні препарати (тріомбраст, урографін).

Діагностична цінність для інструментальних методів визначалася по таких показниках як ефективність, інформативність і чутливість (Бальтер С.О., 1990).

Для оцінки ефективності різних методів хірургічного лікування і визначення показань до їх застосування хворі були розділені на дві клінічні групи. Контрольну групу склали 49 хворих, що перенесли традиційні лапаротомні операції з приводу резидуального і рецидивного ХЛ.Основна клінічна група включала 104 хворих, яким виконувалися ендоскопічні втручання. Вона була розділена на дві підгрупи. До першої підгрупи увійшли 72 пацієнти, у яких ендоскопічні транспапілярні втручання були остаточними в лікуванні ХЛ. Друга підгрупа – 32 пацієнти, у яких після ендоскопічних транспапілярних втручань проводилися лапаротомні ХЛТ (підгрупа етапних комбінованих втручань). Дані лабораторних досліджень, УЗД, методів прямого рентгеноконтрастного дослідження жовчних проток і інтраопераційних даних дозволили виявити наступні особливості в клінічних групах (таблиця 1).

Таблиця 1. Клінічні особливості ХЛ в контрольній і основній групах хворих

З таблиці 1 видно, що в контрольній групі та в 2 підгрупі основної групи переважала патологія, що вимагала лапаротомних операцій – стриктури гепатикохоледоха, надмірна кукса міхурної протоки, резидуальний жовчний міхур та великі розміри жовчних конкрементів.

Привеликихрозмірах жовчних конкрементіву клініці розроблений і впроваджений метод етапного лікування ХЛ (Деклараційний патент на корисну модель №14608).

Суть методу полягає в тому, що при механічній жовтяниці та гнійному холангіті першим етапом виконують ендоскопічну папілосфінктеротомію (ЕПСТ) з назобіліарним дренуванням для декомпресії та санації жовчних проток розчинами антисептиків. Після стабілізації стану хворого на 3-5 добу другим етапом виконують ХЛТ з прецизійним швом холедоху синтетичним шовним матеріалом, що розсмоктується, при цьому назобіліарний зонд не видаляється. Назобіліарний зонд в післяопераційному періоді захищає шов гепатикохоледоха від неспроможності та дозволяє проводити рентгенологічний контроль стану жовчних проток і видаляється на 3-4 добу після ХЛТ.

Статистична обробка послідовно включала методи опису, порівняння і відношення даних. Статистичні розрахунки виконувалися з використанням програмних пакетів для статистичного аналізу даних ”STATGRAPHICSPlus forWindows 7.0”, ”STATISTICA 6.0” і ”SPSS 13.0 forWindows” на комп'ютері ”PentiumDual-Core”.

Результати дослідження та їх обговорення.

В ході дисертаційної роботи був проведений ретроспективний аналіз причин резидуального і рецидивного ХЛ. Більшість пацієнтів – 132 (86,27%) раніше оперовані в інших лікувальних установах міста, районних центрів і інших областей. Основними причинами резидуального ХЛ були: недостатнє передопераційне обстеження, помилкова інтерпретація даних інструментального обстеження, неповна ревізія жовчних проток, зокрема при ургентних операціях та виконанні ХЛТ з мінілапаротомних доступів, аномально розташована міхурна протока, що містить конкременти, відмова від виконання інтраопераційної холангіографії. Відмічена велика частота резидуального ХЛ після операцій відновного типу. 5 хворих з резидуальним ХЛ після холецистектомії повторно оперовані в ранньому післяопераційному періоді з приводу жовчного перитоніту і підпечінкових абсцесів, що свідчило про не усунену при операції біліарну гіпертензію, обумовлену ХЛ. Рецидивне утворення конкрементів частіше було відмічене при наявності тривалого порушення відтоку жовчі (стеноз ВДС, парапапілярні дивертикули, стриктури жовчних проток та ін.), чужорідних тіл жовчних проток (лігатури) і хронічної біліарної інфекції після біліодигестивних анастомозів.

При вивченні структури жовчних конкрементів встановлено, що рецидивні конкременти були різних відтінків коричневого кольору, м'які і крихкі, легко кришилися, на зрізі мали аморфну будову без концентричної структури і радіальної покресленості. У деяких випадках конкременти були у вигляді зліпка жовчних проток або містили старі лігатури. Резидуальні конкременти зазвичай подібні каменям з жовчного міхура – щільні, іноді фасетировані, з радіарною або шаруватою будовою на зрізі.

Біохімічні методи включали дослідження вмісту в жовчних конкрементах холестерину, білірубіну, білівердину і кон’югатів. Оцінка наявності і достовірності відмінностей між кількісними змінними незалежних вибірок (зміст холестерину, білірубіну, білівердину і кон’югатів) виконувалася за допомогою непараметричного аналога дисперсійного аналізу, критерію Краскела-Уолліса, з подальшим попарним порівнянням різниці середніх рангів вибірок різного об'єму, використовуючи критерій Манна-Уїтні і тест Колмогорова-Смирнова (Таблиця 2).

Таблиця 2. Особливості біохімічного складу жовчних конкрементів

Примітки:

1. * – відмінності з конкрементами жовчного міхура статистично значимі (Р<0,05);

2. ^D – відмінності з резидуальними конкрементами статистично значимі (Р<0,001);

З таблиці 2 витікає, що по біохімічному складу міхурні і резидуальні конкременти схожі високим змістом холестерину. Склад рецидивних конкрементів відрізняється від двох попередніх меншим змістом холестерину і більшим кон’югатів білірубіну, власне білірубіну і білівердину (Р<0,05), що пояснюється іншим механізмом каменеутворення. Декілька більший вміст кон’югатів білірубіну в резидуальних конкрементах на відміну від міхурних можна пояснити тривалим перебуванням в жовчних протоках, де починають діяти чинники каменеутворення, опосередковані через в-глюкуронідазу бактерій. Враховуючи ці дані можна стверджувати, що прийом препаратів урсо- і хенодезоксіхолевої кислот не може попередити рецидивний ХЛ, який пов'язаний з переходом розчинного діглюкуроніда білірубіну в моноглюкуронід під дією в-глюкуронідази, оскільки вищезгадані препарати тільки знижують насичення жовчі холестерином (VennemanN.G. etal., 2006).

З метою встановлення достовірно значимих доопераційних клінічних діагностичних критеріїв резидуального і рецидивного ХЛ був проведений кореляційний аналіз між біохімічним складом жовчних конкрементів, що визначає тип ХЛ, та анамнестичними і клінічними даними. В результаті було встановлено, що середній і високий кореляційний зв'язок між біохімічним складом конкрементів і клінічними даними відмічений при наступних ознаках: ремітуюча жовтяниця (R=-0,44), спосіб холецистектомії (R=-0,44), зовнішня жовчна нориця (R=-0,46), підпечінковий абсцес (R=-0,46), термін після холецистектомії (R=0,79).

З вказаними ознаками проведений дискримінантний аналіз. Як показали результати статистичного аналізу, для вирішення діагностичного завдання досить застосувати одну дискримінантну функцію F1, на яку доводиться 100% дисперсій. Отримана дискримінантна функція в стандартизованому вигляді:

F1= 0,60 Ч зовнішня жовчна нориця - 0,10 Ч підпечінковий абсцес - 0,81 Ч термін після холецистектомії + 0,73 Ч ремітуюча жовтяниця + 0,23 Ч спосіб холецистектомії,

де F1 – модель дискримінантної функції для ХЛ: резидуальний – 0, рецидивний – 1; зовнішня жовчна нориця: немає – 0, є


8-09-2015, 22:37