Для підвищення точності діагностики застосовували лінійні дискримінантні функції Фішера з кількісним виразом результатів класифікуючих функцій. Результати показали, що точність діагностики резидуального ХЛ склала 85,7%, рецидивного – 93,3%. Загальний відсоток випадків, що правильно класифікуються, склав 90,9%. Отже, з точністю 90,9% при набутті значення близького до 0 ХЛ можна вважати резидуальним, при отриманні результату близького до 1 – рецидивним.
На підставі вище перелічених клінічних даних, використовували отриману дискримінантну функцію у пацієнтів, яким не проводилося дослідження жовчних конкрементів. Таким чином, з 153 пацієнтів з ХЛ після холецистектомії, резидуальний ХЛ виявлений у 104 (67,97%) хворих, рецидивний – у 49 (32,03%).
За даними клініки, з 3181 хворих, що оперовані з приводу ЖКХ з 1997 по 2007 роки, частота резидуального і рецидивного ХЛ склала 3,27% і 1,54%, відповідно. У структурі станів після холецистектомії ХЛ склав 39%.
Першорядним методом в діагностиці ХЛ було УЗД. Розширення позапечінкових жовчних проток відмічене у 144 (94,12%) хворих, середній діаметр гепатикохоледоха склав 15,86±6,23 мм. Розширення головної панкреатичної протоки при ХЛ виявлене тільки у 5 (3,27%) хворих.
Прямі ознаки ХЛ у вигляді тіні конкременту з акустичною доріжкою діагностовано у 73 (47,71%) хворих. Непрямі ознаки ХЛ визначалися у 75 (49,02%) пацієнтів: у вигляді тіні конкременту без акустичної доріжки – у 20 (13,07%), ізольоване (без ехогенних тіней) розширення внутрішньо- та позапечінкових жовчних проток – у 28 (18,3%), тільки позапечінкових – у 47 (30,72%), розширення головної панкреатичної протоки – у 3 (1,96%).У 93 хворих з ехогенними тінями конкрементів визначені їх розміри, які склали від 4 до 42 мм, в середньому – 12,86±0,76 мм.У 137 (89,54%) хворих УЗД дозволило виявити рівень біліарної обструкції. Блокада на рівні дистального відділу холедоха встановлена у 88 (57,52%) хворих, супрадуоденального відділу холедоха – у 35 (22,87%), загальної печінкової протоки – у 11 (7,19%), внутріпечінкових жовчних проток – у 3 (1,96%).
Ефективність УЗД в діагностиці ХЛ склала 98,04%, інформативність – 98,67%, чутливість – 62%.Окрім первинної діагностики УЗД використовували для контролю ефективності ендоскопічних втручань. При цьому оцінювали зменшення діаметру гепатикохоледоха, відсутність ехогенних тіней конкрементів, наявність аеробілії, положення встановленого назобіліарного дренажу.
Фіброгастродуоденоскопія виконана 133 (86,93%) хворим. ВДС практично завжди був розташований у середній третині низхідної частини дванадцятипалої кишки по задньо-медіальному контуру. Вибухання подовжньої складки слизової оболонки в супрапапілярної області спостерігали у 75 (56,39%) хворих. Вклинений камінь ВДС діагностовано у 12 (9,02%) хворих.Парапапілярні дивертикули діагностовано у 25 (18,79%) хворих. Один дивертикул виявлений у 23 (92%) хворих, два – у 1 (4%) і три – у 1 (4%). Діаметр дивертикулів складав від 7 до 30 мм, в середньому, (18,92±1,34) мм. У 4 (16%) хворих ВДС був розташований за межами дивертикулу, у 15 (60%) – в області шийки дивертикулу, у 5 (20%) – в порожнині дивертикулу, у 1 (4%) хворого з парапапілярним дивертикулом виявити ВДС не вдалося. Серед хворих з розташуванням ВДС в області шийки і порожнини дивертикулу, центральне розташування ВДС відмічене в 2 випадках, розташування ВДС по нижній стінці дивертикулу – у 3, по нижньому контуру – у 13, по медіальному контуру – у 1, по верхньому контуру – у 1 хворого.
Методи прямого рентгеноконтрастного дослідження жовчних проток (ЕРХПГ, чрездренажна і чрезфістульна холангіографія, ЧЧХГ) проведені 133 (86,93%) хворим.
ЕРХПГ виконувалася у 109 (71,24%) хворих з резидуальним і рецидивним ХЛ, як з діагностичною метою, так і з метою контролю ефективності ендоскопічних втручань.У 88 (80,73%) хворих ЕРХПГ виконувалося до проведення ендоскопічного втручання. З них у 81 (92,04%) візуалізувалися конкременти в жовчних протоках. У 33 (30,27%) хворих ЕРХПГ проводилося повторно після ендоскопічних втручань для контролю їх ефективності.У 21 (19,27%) пацієнта ЕРХПГ виконувалося тільки після ендоскопічних втручань, при цьому конкременти залишилися тільки у 1 хворого.
У ряді випадків при прямому рентгеноконтрастному дослідженні виявлялася «складчастість» слизової оболонки загальної жовчної протоки, що в 100% випадків інтраопераційно і в післяопераційному періоді підтверджувало наявність у хворого холангіту (Деклараційній патент №10800). Серед хворих з резидуальним і рецидивним ХЛ ця ознака виявлена у 4 (3,67%) пацієнтів. Даний рентгенологічний симптом, вперше описаний нами (аналогів в доступній літературі нами не знайдено) можна пояснити запально-інфільтративними змінами стінки загальної жовчної протоки, десквамацією слизової оболонки протоки з її подальшою атрофією, потовщенням слизової оболонки з формуванням поліпоподібних елементів на тлі порушеної перистальтики протоки.
Після ендоскопічного назобіліарного дренування у 15 (9,8%) пацієнтів проводилася черездренажна ретроградна холангіографія – дослідження аналогічне ЕРХПГ. Конкременти виявлені у всіх 15 пацієнтів. Це дослідження проводилося, як правило, неодноразово, при цьому була відсутня необхідність в проведенні повторних ендоскопічних досліджень. Черездренажна і черезфістульна холангіографія проводилася у 29 (18,95%) хворих з резидуальними конкрементами, що поступили в клініку із зовнішніми жовчними норицями (дренажами). ЧЧХГ під контролем УЗД виконане у 1 (0,65%) пацієнтки. Таким чином, на діагностичному етапі методами прямого контрастування жовчних проток конкременти були виявлені в 93,98% випадків (125 хворих). По локалізації виявлені конкременти розташовувалися таким чином: у дистальному відділі гепатикохоледоха – у 88 (70,4%) пацієнтів, в середній третині – у 28 (22,4%), в проксимальному відділі – у 6 (4,8%), у внутріпечінкових жовчних протоках – 3 (2,4%). Одиничні конкременти (1-3) виявлені у 103 (82,4%) пацієнтів, множинні – у 22 (17,6%).
Ефективність прямих рентгеноконтрастних методів в діагностиці ХЛ склала 97%, інформативність – 96,89%, чутливість – 93,98%.
Особливості хірургічного лікування. Лапаротомні ХЛТ виконані 49 хворим контрольної групи, яким неможливо було провести ендоскопічне втручання (перенесені операції на шлунку, великі парапапілярні дивертикули), або прогнозована ефективність ендоскопічного видалення конкрементів була низькою (крупні конкременти, множинний або внутрішньопечінковий ХЛ). Слід зазначити, що в ряді випадків при рецидивному ХЛ усунути причину повторного каменеутворення малоінвазивними операціями неможливо, оскільки видалення резидуального жовчного міхура, надмірної кукси міхурної протоки, реконструкція біліодигестивних анастомозів та ін. можливо тільки при лапаротомії.
При хірургічному лікуванні ХЛ перевага віддавалася операціям відновного типу. Так у 12 (24,49%) хворих ХЛТ була завершена дренуванням холедоха, у 1 (2,04%) – «глухим швом» холедоха. Задля усунення непрохідності термінального відділу холедоха (стеноз, уклинений камінь), виконували папілосфинктеротомію: у 17 (34,69%) хворих трансдуоденальну і у 1 (2,04%) – трансхоледохеальну апаратом В.Ф. Гусарева. У 1 хворого з парапапілярним дивертикулом виконана транспапілярна холедоходуоденостомія (ХДС).
Реконструктивні операції у вигляді ХДС виконані у 11 (22,45%) пацієнтів. Показанням були: продовжений стеноз термінального відділу холедоха, великі парапапілярні дивертикули, множинний дрібний ХЛ і невпевненість в повному видаленні конкрементів, поєднання стенозу ВДС з різким розширенням і атонією гепатикохоледоха. У 1 (2,04%) хворого виконана операція подвійного внутрішнього дренування.
У 3 хворих ХЛ поєднувався із ятрогенними стриктурами гепатикохоледоха. У цих випадках ХЛТ була доповнена пластикою холедоха на Т-подібному дренажі – у 1 (2,04%) хворого, бігепатикоєюностомієй на транспечінкових дренажах – 1 (2,04%) і гепатикодуоденостомієй – 1 (2,04%).
Післяопераційні ускладнення відмічені у 10 (20,4%) хворих контрольної групи. Післяопераційна летальність склала 2,04%. Незадовільні результати оперативного лікування у вигляді резидуального ХЛ спостерігали у 2 (4,08%) хворих, що зажадало проведення повторних операцій. Тривалість післяопераційного перебування в стаціонарі хворих в контрольній групі склала в середньому 16,1±1,2 діб.
Ендоскопічні транспапілярні втручання виконані 104 хворим основної групи. ЕПСТ проведена 94 (90,38%) пацієнтам, у 9 (8,65%) хворих ЕПСТ була виконана до надходження в клініку в інших лікувальних установах і при дуоденоскопії визнана адекватною без ознак рестенозу. ЕПСТ канюляційним способом виконана у 57 (54,81%) хворих. При неможливості катетеризувати ВДС, у 28 (26,92%) хворих ЕПСТ виконували голчатим папілотомом (неканюляційний спосіб), у 9 (8,65%) – використовували техніку «передрозтину», коли розріз починали голчатим папілотомом і після оголення гирла протоки переходили на канюляційний спосіб. У 1 (0,96%) хворого виконана ендоскопічна супрапапілярна ХДС.
Відходження конкрементів відразу після ЕПСТ відмічене у 21 (20,19%) хворого, холедохолітоекстракція кошиком Дорміа виконана 28 (26,92%) хворим. У решті випадків самостійне відходження конкрементів відстежували проведенням контрольного УЗД та ЕРХПГ.
Ендоскопічне назобіліарне дренування виконане 15 (14,42%) хворим. Даний метод є ефективним в лікуванні холангіту, дозволяє санувати жовчні протоки розчинами антисептиків, здійснювати рентгенологічний моніторинг стану жовчних проток, не вдаючись до повторних ендоскопічних досліджень. Назобіліарний дренаж перешкоджає уклиненню конкрементів, але разом з тим може заважати їх відходженню після ЕПСТ.
Ендоскопічне ендопротезування гепатикохоледоха з проведенням транспапілярного стенту вище конкрементів виконано у 5 (4,81%) хворих віком від 80 до 86 років з термінальною стадією механічної жовтяниці та тяжкою супутньою патологією.
У 72 пацієнтів (1 підгрупа) ендоскопічні транспапілярні втручання були остаточними методами лікування, в 60 (83,33%) випадках це були хворі з резидуальним ХЛ.
У 3 (2,88%) пацієнтів додатково до ендоскопічних втручань використовувалися методи інтервенційної сонографії. Під контролем УЗД були дреновані підпечінковий абсцес, холангіогенний абсцес печінки і гігантська білома.
У 32 хворих після ендоскопічних транспапілярних втручань конкременти видалити не вдалося внаслідок їх великих розмірів (16,9±7,1 мм), в подальшому їм виконувалися лапаротомні операції (2 підгрупа етапних комбінованих втручань). ХЛТ з дренуванням проток виконана 12 (34,38%) хворим, у 11 завершена «глухим» швом гепатикохоледоха, у всіх була заздалегідь виконана ЕПСТ, що дозволило уникнути іннтраопераційного втручання на ВСД. У 1 (3,12%) пацієнта з крупним вклиненим конкрементом ВДС виконана трансдуоденальна папілосфінктеротомія.ХДС виконана 4 (12,5%) хворим з різко розширеним, атонічним гепатикохоледохом.Двом пацієнтам (6,25%) після ХЛТ під час операції виконано транспапілярне назобіліарне дренування по Bailey без дуоденотомії.
З 2005 року нами використовується методика етапного лікування ХЛ, яка полягає в проведенні ендоскопічного назобіліарного дренування для усунення явищ холангіту і жовтяниці. Після цього другим етапом на 4-6 добу виконувалася лапаротомна ХЛТ з «глухим» швом гепатикохоледоха на назобіліарному дренажі.
По даній методиці оперовані 12 (37,5%) хворих з рецидивним і резидуальним ХЛ.
Перевагами запропонованого методу порівняно з традиційним зовнішнім дренуванням є: 1) встановлений назобіліарний дренаж при лапаротомії полегшує ідентифікацію гепатикохоледоха в елементах гепатодуоденальної зв'язки в умовах виражених топографоанатомічних змін після раніше перенесених операцій та служить для тимчасової декомпресії позапечінкових жовчних проток, захищаючи шов гепатикохоледоха від неспроможності; 2) при назобіліарному дренуванні значно менші зовнішні втрати жовчі, так як сам дренаж є провідником для надходження жовчі в дванадцятипалу кишку; 3) практично відсутній ризик підтікання жовчі поза протоки і утворення підпечінкових абсцесів, як це може мати місце після видалення традиційного зовнішнього дренажу холедоха; 4) метод надає можливість динамічного рентгенологічного контролю стану жовчних проток в до- і післяопераційному періоді зраннім видаленням назобіліарного дренажу після операції (3-5 діб) та дозволяє виписувати хворих на 7 добу післяопераційного періоду.
За аналогічним принципом у 1 (3,12%) хворого виконана лапароскопічна ХЛТ після попереднього ендоскопічного назобіліарного дренування.
Таким чином, перевагою запропонованого методу етапного лікування ХЛ є можливість до лапаротомії ендоскопічно зменшити або ліквідувати явища механічної жовтяниці і холангіту з завершенням операції «ідеальною ХЛТ». Це істотно знижує операційний ризик, зменшує об'єм лапаротомної операції і частоту післяопераційних ускладнень, значно розширює можливість використання лапароскопічних операцій при ускладненому ХЛ.
Ускладнення в основній групі відмічені у 13 (12,5%) хворих. Після ендоскопічних транспапілярних втручань у 8 (7,7%) хворих виник післяопераційний панкреатит легкого ступеня і шлунково-кишкова кровотеча у 3 (2,9%). У підгрупі хворих, що перенесли етапні комбіновані втручання у 2 (6,2%) хворих спостерігали нагноєння післяопераційної рани. Всі ускладнення проліковані консервативно.Спостережень резидуального ХЛ в основній клінічній групі не було. Середня тривалість післяопераційного перебування в стаціонарі хворих основної групи склала 11,3±0,5 діб, в 1 підгрупі – 9,7±0,5, в 2 підгрупі – 14,9±0,7. Летальних випадків в основній групі хворих не було.
Таким чином, ендоскопічні транспапілярні втручання являються методом вибору в лікуванні резидуального і рецидивного ХЛ та можуть бути як остаточними втручаннями, так і частиною комплексного етапного лікування. Їх використаннядозволило достовірно знизити тривалість перебування в стаціонарі з 16,1±1,2 діб до 11,3±0,5 діб (Р<0,05), післяопераційні ускладнення – з 20,4% до 12,5%, післяопераційну летальність – з 2,0% до 0,0%.
Висновки
Дисертаційна робота містить нові наукові напрями у вивченні механізмів резидуального та рецидивного каменеутворення на підставі біохімічного дослідження жовчних конкрементів, їх кореляційних зв'язків з клінічними проявами хвороби і даними інструментальних методів, вдосконаленою лікувальною тактикою на основі етапних малоінвазивних втручань.
1. Основними причинами резидуального холангіолітіазу є недостатнє доопераційне і інтраопераційне обстеження або помилкова їх інтерпретація; рецидивного – порушення відтоку жовчі, чужорідні тіла та хронічна біліарна інфекція. Частота резидуального і рецидивного холангіолітіазу складає 3,27% і 1,54%, відповідно, а в структурі станів після холецистектомії – 39%.
2. Резидуальний холангіолітіаз характеризується високою щільністю конкрементів з фасетуванням, радіальною будовою і переважанням у складі холестерину, в середньому, 86,44±3,48%; рецидивний – низькою щільністю конкрементів з аморфною будовою і переважанням у складі кон’югатів білірубіну, в середньому, 51,6±3,14%.
3. Проведений кореляційний аналіз між біохімічним складом жовчних конкрементів і клінічними ознаками холангіолітіазу показав, що середній і високий кореляційний зв'язок встановлено для наступних післяопераційних станів: ремітуючої жовтяниці (R=-0,44), способу холецистектомії (R=-0,44), зовнішньої жовчної нориці (R=-0,46), підпечінкового абсцесу (R=-0,46), терміну після холецистектомії (R=0,79). Дискримінантний аналіз з використанням цих ознак показав, що загальний відсоток випадків резидуального і рецидивного холангіолітіазу, що правильно класифікуються, склав 90,9%.
4. Ефективність ультразвукового дослідження в діагностиці резидуального і рецидивного холангіолітіазу склала 98,04%, інформативність – 98,67%, чутливість – 62%; прямих рентгеноконтрастних методів – 97%, 96,89% і 93,98%, відповідно.
5. Запропонована хірургічна тактика, розроблені способи діагностики і хірургічного лікування резидуального і рецидивного холангіолітіазу із застосуванням малоінвазивних технологій дозволили знизити післяопераційні ускладнення з 20,4% до 12,5%, післяопераційну летальність з 2,0% до 0,0%.
Практичні рекомендації
1.На доопераційному етапі диференціально-діагностичного пошуку вивчення анамнестичних і клінічних ознак дозволяє діагностувати резидуальний холангіолітіаз з вірогідністю 85,7%, рецидивний – 93,3%.
2.Основним способом діагностики холангіолітіазу є пряме контрастування жовчних проток.
3.Вперше виявлений і описаний при ендоскопічній ретроградній холангіопанкреатографії рентгенологічний симптом «складчастості» слизової оболонки загальної жовчної протоки у 100% випадків підтверджує наявність у хворого холангіту.
4.Методом вибору в лікуванні резидуального і рецидивного холангіолітіазу є ендоскопічні транспапілярні втручання, які в більшості випадків дозволяють усунути холангіолітіаз.
5.При крупних конкрементах назобіліарне дренування дозволяє звести об'єм лапаротомної операції до «ідеальної холедохолітотомії» зі зменшенням операційної травми, зниженням частоти післяопераційних ускладнень і відсутністю летальності.
Список опублікованих автором праць за темою дисертації
1. Михеев Ю.А. Этапные методы лечения резидуального ирецидивного холангиолитиаза // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наук. пр. ЗМАПО. – Запоріжжя, 2006. – Вип. 69. – С. 252-256.
2. Ярешко В.Г. Диагностика и лечение рецидивного и резидуального холангиолитиаза / В.Г. Ярешко, С.Е. Гребенников, Ю.А. Михеев // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наук. пр. ЗМАПО. – Запорожье, 2004. – Вип. 66, кн. 3. – С. 393-398. (Автор провів аналіз результатів дослідження та написав основну частину статті).
3. Эндоскопические вмешательства у больных с постхолецистэктомическим холангиолитиазом / В.Г. Ярешко, Ю.А. Михеев // Хірургія України. – 2005. – №2(14). – С. 129-130. (Автор провів аналіз результатів лікування, написав основну частину статті).
4. Роль ультразвукових та прямих рентгеноконтрастних методів дослідження жовчних проток в діагностиці резидуального та рецидивного холангіолітіазу / В.Г. Ярешко, С.Г. Живиця, Л.М. Бамбизов, Ю.О. Міхеєв // Шпитальна хірургія. – 2006. – №4. – С. 57-59. (Автор прийняв участь в обстеженні хворих, провів аналіз результатів дослідження та написав основну частину статті).
5. Состав желчных конкрементов при резидуальном и рецидивном холангиолитиазе / Ю.А. Михеев, А.А. Михеев, И.Н. Плахотный, В.А. Сыроватко, С.И. Жученко // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды КГМУ им. С.И. Георгиевского. – Симферополь, 2007. – Т. 143, ч. 1. – С. 72-74. (Автором проведено взяття нативного матеріалу, прийнято участь в проведенні біохімічного дослідження, проведено аналіз результатів дослідження та написано основну частину статті).
6. Особенности диагностики и лечения желчнокаменной болезни, осложненной холангитом / В.Г. Ярешко, Д.Ю. Рязанов, С.Г. Живица, Ю.А. Михеев, Л.М. Бамбызов, В.В. Носов, Н.С. Перегуда // Архив клинической и экспериментальной медицины. – 2007. – Т. 6, №1. – С. 122-124. (Особистий внесок автора в обстеженні хворих, участі в хірургічному лікуванні та написанні основної частини статті).
7. Доопераційні клінічні діагностичні критерії резидуального та рецидивного холангіолітіазу / В.Г. Ярешко, Д.Ю. Рязанов, Ю.О. Міхеєв, І.М. Плахотний // Зб. наук. пр. співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупіка. – К., 2007. – Вип. 16, Т. 1. – С. 821-825. (Автором проведено статистичний аналіз результатів дослідження та написано основну частини статті).
8. Деклараційний патент на корисну модель 10800, МПК 7 А61В17/00 (UA). Спосіб діагностики холангіту: Деклараційний патент на корисну модель 10800, МПК 7 А61В17/00 (UA) В.Г. Ярешко, Ю.О. Міхеєв (Україна). - № u200506362; Заявл. 29.06.2005; Опубл. 15.11.2005, Бюл. № 11. – 2 с. (Автором прийнято участь в обстеженні
8-09-2015, 22:37