МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. М.І. ПИРОГОВА

Коробко Лариса Ростиславівна

УДК 616.37-002-036.11-06: 616.12-008.6] -089.15

ВИБІР ЛІКУВАЛЬНОЇ ТАКТИКИ ТА ОБ’ЄМУ ОПЕРАТИВНОГО

ВТРУЧАННЯ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ ІЗ

СУПРОВІДНОЮ СЕРЦЕВО-СУДИННОЮ ПАТОЛОГІЄЮ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті ім.І.Я. Горбачевського МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, Заслужений лікар України

Сабадишин Ростислав Олексійович,

Рівненський базовий державний медичний коледж

МОЗ України, директор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Желіба Микола Дмитрович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, завідувач кафедри загальної хірургії;

доктор медичних наук, професор Іващук Олександр Іванович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України проректор з наукової роботи та міжнародних зв’язків, професор кафедри загальної хірургії, топографічної анатомії та оперативної хірургії

Захист дисертації відбудеться “25” березня 2008 року о “12” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01 при Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова (210018, м. Вінниця, вул. М.І. Пирогова, 56).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (210018, м. Вінниця, вул. М.І. Пирогова, 56).

Автореферат розісланий “22” лютого 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої ради,

доктор мед. наук, професор С.Д. Хіміч

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Питання хірургічної тактики, термінів та об’єму хірургічних втручань при гострому панкреатиті з супутньою серцево-судинною патологією залишаються досі невирішеними. Порушення функціонального стану міокарду та гемодинаміки відіграє важливу роль у патогенезі розладів життєво важливих функцій організму, тим самим погіршує прогноз та перебіг ГП, видозмінює та подовжує терміни консервативного лікування, та має провідне значення у диференційованому виборі технології хірургічного втручання. Подальше удосконалення лікувальної тактики при гострому панкреатиті на тлі серцево-судинних захворювань, на наш погляд, залежить від вивчення характеру змін адаптаційно-пристосувальних механізмів та гемостазу з метою раннього виявлення поліоорганної недостатності, оскільки вона у значній мірі погіршує перебіг основного паталогічного процесу [О.О. Шалімов та співав, 1994; C. Armbuster., 1994] та супутньої патології, яка впливає на оцінку операційно-анестезіологічного ризику.

У зв’язку з викладеним, найважливішим напрямком проблеми є розробка нових та удосконалення існуючих способів лікування різних форм гострого панкреатиту із врахуванням тяжкості перебігу захворювання та прогнозування, супутньої серцево-судинної патології, профілактика і ефективне лікування гнійно-некротичних ускладнень і поліорганної недостатності. Вивчення перелічених питань дозволить індивідуалізувати лікувальну та хірургічну тактику у хворих на гострий панкреатит із супровідною серцево-судинною патологією.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом науково-дослідної роботи “ Клініко-патогенетичні та морфофункціональні особливості ішемічної хвороби серця при супутньому хронічному бронхіті, цукровому діабеті, експериментальному гіпертиреозі, гастродуоденальних виразках та їх диференційована терапія” кафедри внутрішньої медицини з клінічною імунологією та алергологією Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського (номер Держ. реєстрації 0100U005054).

Мета роботи. Покращити результати комплексного лікування хворих на гострий панкреатит із супровідною серцево-судинною патологією, шляхом розробки диференційованих підходів до вибору лікувальної тактики та об’єму оперативних втручань залежно від функціонального стану міокарда і центральної гемодинаміки.

Основні завдання дослідження:

1 З’ясувати патогенетичний взаємозв’язок порушень функції підшлункової залози та гемодинаміки і функціонального стану міокарду при гострому панкреатиту.

2 Вивчити стан ПОЛ та АОЗ у хворих з різними формами гострого панкреатиту та супровідною серцево-судинною патологією.

3 Вивчити показники гідратації тканин та ендогенної інтоксикації при різних формах гострого панкреатиту в залежності від глибини ендотоксикозу та з’ясувати їх роль у виникненні кардіоваскулярних змін та поліорганної недостатності.

4 Оцінити показники поліорганної дисфункції в прогнозі перебігу та тяжкості гострого панкреатиту на фоні супровідної серцево-судинної патології.

5 Визначити найбільш інформативні критерії ранньої діагностики та вибору об’єму лікування різних форм гострого панкреатиту з врахуванням тяжкості та прогнозу перебігу захворювання на фоні серцево-судинної патології.

6 Дати патогенетичне обґрунтування консервативної інтенсивної терапії і критерії оцінки її ефективності при різних формах ГП в умовах супровідної серцевої патології.

7 Розробити показання та визначити об’єм оперативних втручань залежно від функціонального стану серцево-судинної системи та тяжкості і прогнозу перебігу ГП.

Об’єкт дослідження: гострий панкреатит із супутньою серцево-судинною патологією.

Предмет дослідженн: функціональний стан міокарду та центральної гемодинаміки, ПОЛ та АОС, показники гідратації тканин та ендогенної інтоксикації, індекс прогнозування тяжкості перебігу гострого панкреатиту, критерії поліорганної дисфункції, та об’єм оперативних втручань у хворих на гострий панкреатит із супровідною кардіоваскулярною патологією.

Методи дослідження: загально прийняті клінічні та лабораторні (визначення пептидів середньої молекулярної маси (ПСММ) за Кирковським В.В., Моіним В.М., Лобачевою Г.А. (1994); малонового діальдегіду (МДА) за методикою Placer; стан системи АОЗ – за вмістом SH –груп; водних секторів), інструментальні (ультрасонографія, фіброгастродуоденоскопія, ретроградна панкреатохолангіографія, комп’ютерна томографія, електрокардіографія, ехокардіоскопія), оперативні і консервативні (черезшкірна пункція, та дренування черевної порожнини, лапароскопічна холецистектомія, ендоскопічна папілосфінктеротомія, лапаротомія, розкриття і дренування сальникової сумки, розкриття і дренування заочеревенного простору, дренування кіст та абсцесів, холецистектомія, панкреатонекректомія, марсупіалізація, спленектомія; антибактеріальна, дезінтоксикаційна, спазмолітична, кардіоселективна та гіпотензивна терапія), методи статистичної обробки отриманих даних.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі проаналізованих результатів, надана характеристика скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка залежно від клінічного перебігу гострого панкреатиту, встановлено зворотній корелятивний зв’язок між формами панкреатиту і показниками скоротливої здатності міокарда. Вперше проведено аналіз динаміки порушень ритму та провідності, депресії сегмента ST на фоні “функціональних” порушень та (або) “органічних” змін серця у хворих з гострим панкреатитом, розроблено комплексну доопераційну діагностику функції серцево-судинної системи із вибором оптимальної хірургічної тактики та об’ємом оперативного втручання, залежно від виявлених розладів міокарда і стану біліарнопанкреато дуоденальної зони. На основі проаналізованих результатів хірургічного лікування при різних методиках лапаротомічних і лапароскопічних втручань, щодо електричної функції міокарда і скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка в післяопераційному періоді вказано, що малий об’єм при відкритій лапаротомії і малоінвазивний метод з тиском карбоксиперитонеуму 8-11 мм рт. ст. є оптимальні методи оперативного лікування у хворих із деструктивним панкреатитом та органічними захворюваннями серцево-судинної системи ІІІ-ІV ФК по NYHA.

Вперше у практиці вивчено рівень позаклітинної рідини в залежності від форм гострого панкреатиту та супутньої серцево-судинної патології, а також показники інтоксикаційного синдрому. В результаті проведених досліджень, встановлено корелятивний взаємозв’язок волемічних просторів, показників ендогенної інтоксикації та гемодинаміки з ступенем тяжкості ендотоксикозу і некротичних процесів в ПЗ. Розроблено класифікацію ступеня тяжкості інтоксикаційного синдрому з врахуванням функціонального стану міокарду, гідратації тканин та ПОЛ і АОС.

Встановлено залежність “функціональних” порушень та (або) “органічних” змін серця на фоні СПОН.

На основі цього оптимізована та впроваджена тактика комплексного лікування хворих з гострим панкреатитом та супровідною серцево-судинною патологією, створено алгоритм хірургічного лікування в залежності від супутньої патології, що дає можливість зменшити число гнійно-некротичних ускладнень, летальність і підвищити ефективність реабілітації оперованих хворих.

Практичне значення результатів дослідження. Наукові положення та висновки дисертаційної роботи адаптовані для впровадження та застосування в практичній діяльністі хірургічних стаціонарів Рівненської обласної лікарні, хірургічного відділення Рівненського обласного центру радіаційного захисту населення, в навчальний процес Рівненського базового медичного коледжу. Результатами проведеного дослідження обґрунтовано доцільність диференційованого підходу до лікування різних форм гострого панкреатиту з супровідною кардіоваскулярною патологією.

Доведено доцільність використання берлітіону у хворих з гострим панкреатитом та супровідною серцево-судинною патологією, з метою антиішемічної, антигіпоксичної та антиоксидантної дії.

Для зменшення частоти, тяжкості інтра - і післяопераційних серцево-судинних ускладнень та кращої післяопераційної реабілітації міокарда у хворих із деструктивним панкреатитом та органічними захворюваннями серцево-судинної системи доцільно використання малого об’єму при відкритій лапаротомії та малоінвазивний метод з тиском карбоксиперитонеуму 8-11 мм рт.

Особистий внесок здобувача Особистий внесок автора полягає у визначенні актуальності та сучасного стану проблеми; виборі та опрацюванні методик дослідження; формуванні клінічних груп пацієнтів, аналізі та узагальненні отриманих результатів; формулюванні висновків і наукових положень дисертації. Основні об’єми досліджень хворих (об’єктивне обстеження пацієнтів, визначення ПОЛ, рівня клітинної гідратації, СМП, обробка статистичних даних) проведено дисертантом самостійно, решта – за участю практичних лікарів, працівників і допоміжних підрозділів РОЛ, РБМК (відділення функціональної діагностики, лабораторія). Пошукачем асистовано під час операції, та виконано самостійно оперативні втручання. Співавторство інших дослідників, опублікованих за матеріалами дисертації, віддзеркалює їх консультативну допомогу та співучасть у діагностично-лікувальному процесі.

Апробація результатів роботи. Основні положення про результати дисертаційної роботи були викладені й обговорені на конгресах та конференціях: “ Кардіальний синдром у хворих з гострим та загостреним хронічним панкреатитом ”(ІХ міжнародний медичний конгрес студентів і молодих учених, Тернопіль 21-22.04.05), “Дослідження електричної активності міокарду і фракції викиду у хворих з гострим панкреатитом та хворих із супровідною серцево-судинною патологією” (Всеукраїнська науково-практична конференція ” Здобутки та перспективи внутрішньої медицини”, Тернопіль 19-20.10.06), “Значення середньо молекулярних пептидів в прогнозуванні важкості гострого панкреатиту” (Всеукраїнська науково-практична конференція “Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоров’я”, Луганськ, 14-16.05.07), “Оцінка поліорганної дисфункції в прогнозі перебігу та важкості гострого панкреатиту на фоні серцево-судинної патології ” (науково-практична конференція “Діагностичні центри: медико-біологічні аспекти діагностичного процесу ”, Рівне, 2-3.11.07).

Публікація. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових робіт, з них 6 - у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 163 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, п’яти розділів, висновків, рекомендацій щодо наукового і практичного використання здобутих результатів, списку використаних літературних джерел, додатків. Основний зміст дисертації викладено на 138 сторінках машинописного тексту, робота ілюстрована 43 таблицями, 6 рисунками. Список літератури включає 151 джерело, з них 47 наукових праць іноземних авторів. Бібліографічний опис використаних літературних джерел, таблиць та додатків викладені на 29 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Дана робота базується на порівняльному аналізі результатів обстеження та лікування 103 пацієнтів та 30 практично здорових людей, які знаходилися у відділенні гнійної хірургії Рівненської обласної лікарні з 2004 до 2006 р. Серед пацієнтів переважали чоловіки - 78 (що складає – 70,87%), жінок – 25 (19,23%) (див. табл.1). Середній вік склав 44,57±10,64 р. Найбільший процент (67,0% - 69 хворих) склали особи працездатного віку.

Таблиця 1.

Розподіл хворих за статтю та віком в залежності від форми (n=103)

Комісією з біоетики Тернопільського державного медичного університету ім.І.Я. Горбачовського встановлено, що дані дослідження відповідають основним біоетичним вимогам (протокол № 11 від 18.10. 20006р).

В перші 48 годин від початку появи гострого приступу поступило 58 (56,31%) осіб. Інші 43,4% поступили після 48 годин. Етіологічними факторами розвитку захворювання стали патологія біліарної системи – 23,3%, захворювання шлунку та дванадцятипалої кишки –32,2%, аліментарні фактори –16,7% травми підшлункової залози – 7,8% та інші причини – 20%.

Щодо супровідної супутньої патології з боку інших органів та систем, то у 65,05% вона була наявна (з них 51,7% –серцево-судинна патологія), а у 34,95% - відсутня.

До операції був встановлений: перитоніт – у 18,45% хворих, гострий панкреонекроз тіла і хвоста ПЗ – у 15,50%, абсцес сальникової сумки – 13,9%, тотальний панкреонекроз – 9,09%, псевдокіста ПЗ – 4,85%, флегмона заочеревинної клітковини – 3,03%. Було прооперовано 66 пацієнтів (64,08%). В залежності від знайдених змін в черевній порожнині, підшлунковій залозі, заочеревинній клітковині були виконані наступні операції (табл.2).

Таблиця 2

Характер та частота оперативних втручань у хворих на ГП.

Після проведених операцій в різні строки виникали ускладнення: нориці –13,9%, абсцеси – 12,12%, перитоніт – 6,06%, заочеревинна флегмона – 4,55%, евентерація –2,8%, які в 3,88% привели до летального наслідку.

Хворих було розділено на три групи: основну клінічну групу склали 53 хворих із різними формами гострого панкреатиту та супутніми серцево-судинними захворюваннями, 50 пацієнтів з гострим панкреатитом без кардіоваскулярної патології (контрольна група І) та 30 чоловік – практично здорові люди (контрольна група ІІ). Із контрольної групи І - 32 хворих мали панкреато-кардіальний синдром.

Результати досліджень опрацьовували методами варіаційного статистичного аналізу за програмою “Microsoft Еxcel” із визначенням критерію Ст’юдента

Основні результати дослідження. Важливим моментом є вчасна і адекватна оцінка важкості і прогнозу перебігу панкреатиту. Тому нами було проведено оцінювання індексу прогнозування тяжкості перебігу гострого панкреатиту (ІПВ). При оцінюванні індексу прогнозування тяжкості перебігу гострого панкреатиту (ІПВ) легкий ступінь тяжкості спостерігався у 32,04% хворих (33 чоловік), тяжкий – у 29,13% (30 хворих), а тяжкий перебіг із можливістю розвитку гнійного процесу і загрозою життю хворого – у 38,83% (40 пацієнтів). Щодо аналізу прогнозу перебігу панкреонекрозу, який зводився до підрахунку ознак синдрому системної відповіді на запалення (SIRS) та оцінювався згідно з термінологією Північноамериканської узгоджувальної конференції, то легкий ступінь було діагностовано – 46%, середній – у 29%, важкий – у 25%.

В процесі роботи досліджено, що гострий панкреатит поєднується: з панкреато-кардіальним синдромом (31,07% - контрольна група І) із нього - синдромом ранньої реполяризації шлуночків (17,5%); та супровідною серцево-судинною патологією – у 51,7% (основна група): ішемічною хворобою серця та її ускладненнями (35,1%), гіпертонічною хворобою І-ІІІ стадії (10,5%), недостатністю кровообігу І-ІІ стадії (18,45%) (табл.3).

Таблиця 3

Частка серцево-судинних відхилень та захворювань у хворих на ГП

Аналізуючи вікову тенденцію супровідної серцево-судинної патології, ми бачимо превалювання її з віком, а наявність панкреато-кардіального синдрому має прямо пропорційну залежність від клініко-морфологічної форми гострого панкреатиту.

Щодо функціональних класів за критеріями Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA), то хворих з І ФК було 22,64%, ІІ ФК – 30,19%, ІІІ ФК – 41,51% та ІV ФК – 5,66%, із них 75,47% мали хронічну серцево-судинну недостатність (n=53). Частота інтра - і післяопераційних серцево-судинних ускладнень становить 22,5% випадків, її виразність залежить від віку, тяжкості до-операційних розладів функції міокарда, характеру патології ПЗ, об’єму оперативного втручання при відкритій лапаротомії і тиску карбоксиперитонеуму при лапароскопічному методі. У випадку некректомій із одночасною марсупіалізацією залози ускладнення в 2 рази частіше спостерігались в порівнянні з розкриттям та дренуванням гнійників. При мініінвазивному методі лікування вони були в 1,6 рази частіше у випадку лапароскопії з тиском карбоксиперитонеуму 12-13 мм рт. ст. порівняно злапароскопією з тиском карбоксиперитонеуму 8-11 мм рт. ст. Під час проведення порівняльного аналізу частоти серцево-судинних ускладнень між верхньо-серединною лапаротомією і лапароскопічним втручанням з тиском карбоксиперитонеуму 8-11 мм рт. ст., вони були в 2,3 рази частіше при верхньо-серединному доступі, а порівняно з лапароскопічною операцією з тиском карбоксиперитонеуму 12-13 мм рт. ст. суттєвої різниці практично не було.

Наявність синдрому ранньої реполяризації шлуночків без супровідної органічної патології міокарда істотно не впливає на функцію міокарда та безпосередні результати мініінвазивного втручання при набряковому панкреатиті та асептичному панкреонекрозі (ΔS ((36,39 ±0,88)%, (31,03 ± 0,07)% Р< 0,05), фракції викиду ((65,38±1,47)% і (59,70± 0,33)% P < 0,05) і ударного об’єму ((79,63 ± 1,70) мл і (81,50±2,33) мл Р< 0,05)). Синдром зберігається у 30,77% оперованих хворих.

У хворих із гострим панкреатитом при наявності панкреато-кардіального синдрому (при збереженій систолічній функції міокарду (фракції викиду > 56%)), або супутній серцево-судинній патології І-ІІ ФК за NYHA, становить незначний операційно-анестезіологічний ризик, дозволяє притримуватись активної тактики, а вибір тиску карбоксиперитонеуму між 8 - 11 мм рт. ст. і 12-13 мм рт. ст. при мініінвазивному втручанні та об’єму оперативного втручання при лапаротомії практичного значення не має.

При гострому панкреатиті із супровідною серцево-судинною патологією ІІІ –ІV ФК по NYHA(за наявності депресії сегмента ST з епізодами гострої ішемії міокарда (депресії сегмента ST ≥ 2,5 мм), екстрасистолічних аритмій, миготливої аритмії, систолічної дисфункції (фракції викиду < 49%) або діастолічної дисфункції (фракції викиду >49%)) становить високий операційно-анестезіологічний ризик, що вимагає притримуватись активно-вичікувальної тактики. Хірургічне втручання в таких хворих здійснювали в “холодному періоді”. Провівши порівняльний аналіз функціонального стану міокарда у 16 хворих із депресією сегмента ST та фракцією викиду 48,00-58,00% за допомогою показників фракції викиду, ступеня (глибини), зміщення ST на момент госпіталізації і під час превентивної до-операційної підготовки на 6-7 добу, встановили, що комплексна передопераційна підготовка у даному випадку суттєво змінила фракцію викиду в бік покращання скоротливої здатності міокарду ((56,53 ±0,51)% і (60,60 ±0,33)%, Р<0,05), а глибини ((9,57±0,05) мм і (9,44±0,04)) мм, Р>0,05) депресії сегмента ST виражених змін не виявили.

У хворих з органічною кардіальною патологією при фракції викиду 54,12 ±0,87% у випадку неможливості медикаментозної корекції функції міокарда при некротичному панкреатиті операцією вибору вважати розкриття та дренування гнійників та мініінвазивне втручання при тиску карбоксиперитонеуму 8-11 мм рт. ст., що дозволило в 2-2,3 рази зменшити частоту інтра


8-09-2015, 23:22