Державна установа
"Інститут урології академії медичних наук України"
Борисов Сергій Олександрович
УДК 616. 61–089
Вибір лікувальної тактики при обструктивних нефропатіях у урологічних хворих
14.01.06 — урологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
КИЇВ — 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор
Костєв Федір Іванович, Одеський державний медичний
університет МОЗ України, завідувач
кафедри урології і нефрології.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор
Черненко Василь Васильович, ДУ “Інститут
урології АМН України”, головний науковий
співробітник відділу судинної урології;
доктор медичних наук, професор
Пепенін Володимир Розумнікович,
Луганський державний медичний університет
МОЗ України, професор кафедри хірургії та урології.
Захист відбудеться “_15___” _____квітня______ 2008 р. о “_13_” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Державній установі “Інститут урології АМН України” за адресою 04053, м. Київ,
вул. Ю. Коцюбинського, 9-А.
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Державної установи “Інститут урології АМН України” за адресою 04053, м. Київ,
вул. Ю. Коцюбинського, 9-А.
Автореферат розісланий “14” _____03______ 2008 р.
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми
Беручи до уваги значну поширеність, яка набуває щороку більшого масштабу, складність діагностики, виняткову тяжкість клінічного перебігу обструктивної нефропатії (ОН), а також її ускладнень, довготривалість соціальної дезадаптації хворих, зумовлену стійкою непрацездатністю та подальшою інвалідизацією, це захворювання — одна з найважливіших проблем сучасної медицини (Возианов А.Ф., Пасечников С.П., Синишин Ю.И., Митченко П. В., 2005).
Незважаючи на істотне збагачення арсеналу лікувально-діагностичних можливостей щодо обструктивної нефропатії, сумарна кількість хворих в Україні з наявністю зазначеного патологічного стану, за сучасними даними, прогресивно збільшується (Сайдакова Н.О., Старцева Л.М., Кравчук Н.Г., 2007). Слід особливо підкреслити, що ОН — найголовніша причина термінальної стадії хронічної ниркової недостатності за умов відсутності або неадекватності лікувальних заходів (Возіанов О.Ф., Романенко А.М., Черненко В.В., Возіанов С.О., Черненко Д.В., 2004).
Слід підкреслити наявність вражаючої кількості причин обструкції сечових шляхів, що призводять до розвитку ОН. Серед них природжені та набуті, внутрішньо- та зовнішньозумовлені, пов’язані з наявністю супровідного неспецифічного (або в деяких випадках — специфічного) запального процесу в органах сечової системи і навіть зумовлені захворюваннями екстраурогенітального походження (Возіанов О. Ф., Винниченко В. І., 2003).
Обструктивна нефропатія з надзвичайно високою частотою зустрічається серед хворих як чоловічої, так і жіночої статі, уражаючи без винятку всі вікові групи пацієнтів (Люлько А.А., Депутат В.А., Бурназ А.О., Писаренко И.А., 2005).
Незважаючи на поліетіологічність та клінічну різноманітність, у концептуальному вигляді патогенетичні ланки обструктивної нефропатії будь-якого походження представлені порушеннями уродинаміки, ниркової гемодинаміки, гломерулярної фільтрації та тубулярної функції (Сарычев Л.П., Возианов С. А., 1999).
До найважливіших симптомів ОН належать різні за характером больові відчуття, прояви якісних і кількісних змін уропоезу, включаючианурію (повну обструкцію всіх нефронів), що є типовим для обструкції єдиної нирки на будь-якому рівні (Пасєчніков С.П., Сайдакова Н.О., Андрійчук В.О., 2004).
В деяких випадках лише рецидивна інфекція сечових шляхів може бути єдиною ознакою обструкції сечових шляхів (ОСШ) (Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П., Лісовий В.М., 1997).
Увага дослідників привернута і до вивчення закономірностей та особливостей метаболічних змін, що виникають у хворих з ОН (Klahr S., Schwab S. J., Stokes T. J., 1986).
До факторів, що впливають на вибір хірургічної тактики, автори відносять вік пацієнта, стан і функціональну здатність блокованої, а також контрлатеральної нирки, вираженість клінічної симптоматики і наявність інфекційно-запального процесу в нирках (Пепенин В.Р., Спиридоненко В. В., Пепенин С.В., 2004).
Досі залишаються недостатньо вивченими деякі ключові аспекти патогенезу обструктивної нефропатії, що розкривають стан метаболічних процесів у нирках хворих, характер причинно-наслідкових взаємовідношень дисфункції сечових шляхів і функціонального стану нирок і вказують на доцільність удосконалення методу комплексного лікування хворих з обструктивною нефропатією шляхом використання цілеспрямованої метаболізм-коригувальної терапії.
Все вищевикладене зумовило доцільність поглиблених досліджень, що лягли в основу проведеної роботи.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана на кафедрі урології і нефрології Одеського державного медичного університету. Вона є фрагментом НДР кафедри за темою “Вплив сучасних техногенних і екологічних факторів на розвиток, клінічний перебіг і реабілітацію захворювань органів сечової та репродуктивної системи людини і шляхи їх корекції” (№ держреєстрації 0101U007764). Дисертація пройшла біоетичну експертизу.
Мета дослідження. Розробити раціональну тактику комплексного лікування обструктивної нефропатії супра- та інфравезикального генезу в урологічних хворих, враховуючи етіологічні фактори та особливості патогенезу.
Завдання дослідження.
• Вивчити стан уродинаміки верхніх сечових шляхів і функцію нирок у хворих з обструктивною нефропатією.
• Вивчити особливості патогенезу та характер основних клінічних синдромів і симптомів при обструктивній нефропатії.
• Вивчити стан метаболічних процесів у нирках у хворих з обструктивною нефропатією.
• Встановити причинно-наслідкові взаємовідношення дисфункції сечових шляхів і морфофункціонального стану нирок.
• Розробити диференційовані клінічно обгрунтовані показання до вибору методу відновлення пасажу сечі з верхніх сечових шляхів, а також використання метаболізм-коригувальної терапії при обструктивній нефропатії, враховуючи етіологічні фактори та особливості патогенезу.
Об’єкт дослідження: хворі з ОН.
Предмет дослідження:етіотропне та патогенетичне лікування хворих з ОН.
Методи дослідження: клініко-лабораторні, мікробіологічні, біохімічні, рентген- і радіологічні, ультрасонографічні та статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено комплексне системне дослідження стану уродинаміки верхніх сечових шляхів і функціональних властивостей нирок в урологічних хворих з обструктивною нефропатією супра- та інфравезикального генезу і патогенетичне обгрунтування взаємозв’язку між вираженістю їх порушень і рівнем змін метаболічних процесів, що стосуються системи біоенергетики, перебігу вуглеводно-фосфорного обміну та процесів детоксикації.
Доведено та науково обгрунтовано, що при обструктивній нефропатії у хворих внаслідок порушень вуглеводно-фосфорного обміну знижується енергетичний потенціал окиснювально-відновлювальних процесів, пригнічується інтенсивність співвідношення анаеробної й аеробної фаз окиснення вуглеводів і зменшується інтенсивність процесів детоксикації, що через порушення метаболічного гомеостазу та відтоку сечі призводить до зниження потенціалу захисно-пристосувальних реакцій з боку нирок і прогресування патології.
Вперше вивчено особливості перебігу основних клінічних синдромів — альгічного, уродинамічного, функціонального та запального, які зумовлюють клінічний перебіг обструктивної нефропатії, та диференційований підхід до подальшого комплексного лікування; також встановлено причинно-наслідкові взаємовідношення дисфункції сечових шляхів і функціонального стану нирок, на їх основі опрацьовано диференційовану тактику діагностики та лікування хворих з обструктивною нефропатією.
Розроблено та науково обгрунтовано патогенетичний напрямок у комплексному лікуванні хворих з обструктивною нефропатією, який базується на використанні лікарських засобів із метаболізм-коригувальною дією, здатних до стимуляції в нирках процесів тканинного дихання і окиснювального фосфорилування, біоенергетичного обміну та детоксикації, що позитивно впливають на функціональний стан і резервні можливості нирок.
Практичне значення отриманих результатів полягає в тому, що розроблено диференційовані та клінічно обгрунтовані показання до вибору методу дренування верхніх сечових шляхів у хворих з обструктивною нефропатією.
Розроблено і впроваджено в клінічну практику стент і катетер для довготривалого дренування і введення лікарських засобів у верхні сечові шляхи.
Встановлено доцільність застосування цілеспрямованої метаболізм-коригувальної терапії у хворих з ОН.
Доведена ефективність лікувальної тактики у хворих з обструктивною нефропатією, що полягає у комплексному підході до урахування етіологічних і патогенетичних механізмів розвитку патологічного стану, а також оцінки перебігу основних клінічних синдромів: функціонального, уродинамічного, запального та больового.
Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в практику роботи урологічних відділень Одеської міської клінічної лікарні № 10, Обласної клінічної лікарні м. Одеси; основні положення та рекомендації наукового дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрі урології і нефрології Одеського державного медичного університету при підготовці студентів і лікарів післядипломної освіти всіх рівнів. Розроблені нові засоби для дренування верхніх сечових шляхів прийняті до експериментального виробництва на заводі медичних виробів з полімерних матеріалів (Білгород-Дністровський, Одеська область).
Особистий внесок здобувача. Концепція дисертаційної роботи в загальному вигляді запропонована науковим керівником. Дисертант розробив методологічну основу роботи, адекватну цілі та завданням дисертації, особисто виконав клінічні дослідження, більшість інструментальних, ендоскопічних і значну частину хірургічних втручань, провів комплексне лікування досліджуваних хворих, самостійно здійснив медико-статистичний аналіз отриманих результатів і на його основі сформулював висновки роботи та практичні рекомендації.
Апробація роботи. Основні положення роботи доповідалися й обговорювалися на засіданнях регіональної асоціації урологів (Одеса, 2003–2005), Науковій конференції молодих вчених (Одеса, 2002), Міжнародній конференції “Вчені майбутнього” (Одеса, 2004), Республіканській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми малоінвазивної хірургії” (Тернопіль, 2006) та Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сепсис, проблеми діагностики, терапії та профілактики” (Харків, 2006).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 статті у фахових виданнях, що входять до переліку ВАК України, 3 статті у збірниках тез науково-практичних конференцій, отримано 2 деклараційні патенти на винахід.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 165 сторінках комп’ютерного тексту й складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури. Бібліографія містить 234 джерела, з яких 191 — латиницею. Робота ілюстрована 37 таблицями та 12 рисунками.
Основний зміст роботи
Матеріали та методи дослідження. Дослідження виконані за період з 2003 по 2007 рр. Обстеження хворих і проведення комплексного хірургічного лікування виконано на базі урологічних відділень Одеської міської клінічної лікарні № 10. За вказаний період було комплексно обстежено 140 осіб: 66 чоловіків і 74 жінки.
Основний об’єкт дослідження — хворі з обструктивною нефропатією (110 осіб). Контрольна група — 30 практично здорових осіб відповідної вікової категорії, в яких ОН була відсутня. Дані анамнезу та результати дослідження фіксувалися на твердому носії (первинні карти) та у формі електронної бази даних для подальшого аналізу. Хворі з ОН були поділені на дві групи: досліджувану — 57 осіб та порівнювальну — 53 особи. Вік хворих — від 18 до 83 років.
Для вирішення поставлених в роботі завдань застосовано сучасні методи дослідження. При обстеженні хворих проведено загально-клінічні, бактеріологічні, ультрасонографічні, з діуретичним навантаженням у поєднанні з допплеросонографією ниркових судин, функціональні та рентгенологічні методи дослідження. Комп’ютерна томографія та МРТ виконувалися за показаннями.
Традиційні загальноклінічні лабораторні методи були доповнені поглибленими біохімічними дослідженнями стану аденілових нуклеотидів, перебігу вуглеводно-фосфорного обміну та активності процесів детоксикації, що виконувалися на базі відділу біохімії Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України.
Пацієнти обох груп піддавалися проведенню різних за технікою виконання хірургічних методів дренування верхніх сечових шляхів (ВСШ). Так, згідно з планом дослідження, у 40 випадках проведені відкриті оперативні втручання на нирках і сечоводах (відповідно 21 у хворих І групи і 19 — ІІ групи). В лікуванні 30 пацієнтів була застосована черезшкірна пункційна нефротомія (ЧПНС) — у 16 хворих І групи і у 14 — ІІ. Стентування верхніх сечових шляхів (ВСШ) за допомогою стентів різних модифікацій виконано в 20 випадках в обох групах хворих — всього 40 спостережень.
У комплексному лікуванні хворих І групи, водночас з протизапальними, антибактеріальними спазмолітичними та дезінтоксикаційними засобами було застосовано метаболізм-коригувальний препарат Антраль, що має також мембраностабілізувальний, антиоксидантний, ангіопротекторний та протизапальний вплив.
У лікуванні хворих ІІ групи застосовувалася така ж лікувальна тактика, як і в І групі хворих, але без використання метаболізм-коригувальної терапії.
Усі числові показники, отримані в результаті досліджень, обробляли методом варіаційної статистики за Стьюдентом. Основним завданням математичної обробки була оцінка найбільш імовірного значення величини, похибки обчислення та імовірності її появи. Вірогідність різниці між порівнюваними показниками визначали за допомогою t-критерію Стьюдента. За мінімальну величину вірогідності брали значення р<0,05. Статистичну обробку даних проводили за допомогою програми "Statistica 5.5" for Windows.
Результати власних досліджень. Згідно до завдань дослідження нами вивчено стан і характер уродинаміки сечових шляхів у хворих з ОН.
Серед спостережуваних пацієнтів ОН була зумовлена сечокам’яною хворобою (СКХ) у 81 (73,6 %), стенозом мисково-сечовідного сегмента (МСС) та стриктурою сечовода у 12 (10,9 %) випадках, заочеревинним фіброзом у 6 (5,5 %), а також інфравезикальною обструкцією (доброякісною гіперплазією передміхуровою залози (ДГПЗ), стенозом шийки сечового міхура та стриктурою уретри) у 11 (10,0 %) хворих. Супровідний хронічний пієлонефрит спостерігався у 100 (90,9 %) випадках серед досліджуваного контингенту хворих. У 53 (48,2 %) пацієнтів інфекційно-запальний процес був у латентній фазі; у 19 (17,3 %) — у фазі ремісії, а у 38 (34,5 %) — в активній фазі.
Обструкція сечових шляхів, що зумовлювала помірні уродинамічні зміни, була суправезикальною однобічною у 41 (37,3 %) та двобічною у 13 (11,8 %) спостереженнях; інфравезикальною, що призводила до обструкції ВСШ, лише у 2 (1,8 %) спостереженнях. Тривалість захворювання за даними аналізу в більшості випадків не перевищувала 1 року — 27 (24,5 %) пацієнтів, а у решти — від 1 до 5 років. Заслуговує на увагу той факт, що у досліджуваних хворих з ОН аномалії розвитку органів сечостатевої системи та ниркових судин виявлено у 16 (14,5 %) випадках.
У хворих з ОН переважними слід визнати 4 найважливіших симптомокомплекси — функціональний, уродинамічний, запальний та альгічний.
Функціональний синдром, зумовлений проявами ниркової недостатності, наявний у 40 (36,4 %) спостережень. Гостра ниркова недостатність (ГНН) субренального генезу спостерігалась у 12 (10,9 %). Хронічна ниркова недостатність (ХНН) у хворих з ОН виявлена у 28 (25,5 %) випадках і супроводжувалася проявами інфекційно-запального процесу в нирках різного ступеня активності.
Уродинамічний синдром представлений двома формами обструкції — інфравезикальною (у 14,4 % хворих) та суправезикальною (у 86,7 %).
Запальний синдром виявлений у 90,9 %, він характеризувався фазами різного ступеня активності: гостра — 26,3 %, латентна — 45,5 % та фаза ремісії — 15,5 %.
Больовий синдром у 96,4 % випадків був зумовлений обструкцією й оклюзією ВСШ.
Згідно із завданнями дослідження проведено вивчення особливостей характеру основних клінічних синдромів. Нами було виділено із загальної чисельності випадків кілька контингентів, що характеризувалися певним поєднанням досліджуваних синдромів.
Контингент А — 56 (50,9 %) випадків, синдромальна характеристика яких визначалася наявністю комбінації альгічного, уродинамічного та запального синдромів (літерна формула — А, У, З).
Контингент В — 40 (36,4 %) пацієнтів з ОН з наявністю альгічного, уродинамічного, функціонального та запального синдромів (літерна формула — А, У, Ф, З).
Контингент С — 8 (7,3 %) хворих з ОН з наявністю альгічного та уродинамічного синдромів (літерна формула — А, У).
У 4 (3,6 %) осіб були наявні лише уродинамічний та запальний синдроми.
Етіологічними факторами у 3 була СКХ, а в 1 — нейром’язова дисплазія сечовода. В усіх випадках обструкція ВСШ була суправезикальною однобічною.
Для 2 (1,8 %) пацієнтів, що також не належали до виділених контингентів А, В і С, була притаманна наявність альгічного, уродинамічного та функціонального синдромів.
Серед нозологічних форм, що зумовлювали ОН, переважала сечокам’яна хвороба (СКХ) — 69,6 % випадків, із значно меншою частотою виявлялася ДГПЗ — 8,9 %, стриктури сечовода — 7,0 %, стеноз МСС та заочеревинний фіброз — відповідно по 5,5 % спостережень і стриктура уретри — 3,5 % випадків.
Серед супровідних клінічно значущих захворювань — артеріальна гіпертензія (65,0 %), цукровий діабет (32,5 %), ожиріння (30,0 %), кишковий дисбактеріоз (27,5 %), хронічний коліт (22,5 %), хронічний холецистопанкреатит (15,0 %), виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (10,0 %).
Гостра субренальна ниркова недостатність спостерігалась у 12 (10,9 %) осіб; ХНН І ст. — у 11 (10,0 %), ХНН ІІ ст. — у 10 (9,1 %), ХНН ІІІ та ІV ст. — відповідно у 5 (4,5 %) та 2 (1,8 %) пацієнтів.
Для поглибленого дослідження метаболізму хворих з ОН нами виділено та вивчено три групи процесів обміну речовин.
І група стосується особливостей обміну аденілових нуклеотидів (АН).
Про наявність порушень перебігу біоенергетичних процесів переконливо свідчать зміни співвідношення АН — за рахунок рівня АТФ до 69,6 %. Так, при нормі (465,8±30,2) ммоль/л, у хворих цей показник становив (324,0±14,4) ммоль/л крові (р<0,001). Щодо рівнів АДФ і АМФ, то нами спостерігалася тенденція до їх зниження, яка, проте, не мала статистичного підтвердження. Концентрація АМФ у сечі хворих при цьому зростає більш ніж на 30 %, а вміст АТФ підвищується на 25 % порівняно з вихідним рівнем. Слід додати, що в сечі хворих з ОН виявлено підвищення всіх форм досліджуваних аденілових нуклеотидів (АТФ, АДФ та АМФ).
II група процесів стосується перебігу вуглеводно-фосфорного обміну, що забезпечує біосинтетичні процеси і процеси детоксикації, які перебігають з використанням відновленої форми глютатіону.
Активність ЛДГ у плазмі крові у хворих з ОН підвищується на 25,0 % — (1,85±0,15) нкат/л при нормі (1,47±0,09) нкат/л плазми (р<0,001). Встановлено тенденцію до зниження активності основного ферменту пентозофосфатного циклу Г-6-ФДГ в еритроцитах — (1,79±0,08) нкат/л при нормі (2,31±0,15) та підвищення її рівня у плазмі крові — (1,50±0,05) нкат/л при нормі (1,25±0,08) плазми (р>0,05).
III група — детоксикаційні процеси, що характеризується зниженням концентрації головного детоксикуючого ферменту — глутатіон-S-трансферази (Г-S-T) на 28,8 % (398,8±16,6) при нормі (560,4±34,5) нкат/л у плазмі крові (р<0,001).
Отримані нами дані свідчать, що при ОН внаслідок порушення вуглеводно-фосфорного і енергетичного обміну є доцільним використання метаболізм-коригувальної, мембраностабілізувальної терапії. Корекція метаболічних порушень у хворих з ОН доцільна при адекватному відновленні відтоку сечі з ВСШ. Тому нами виконано пієлолітотомію в 7,3 % хворих, пієлолітотомію-нефростомію — у 8,2 %, пієлолітотомію-корекцію МСС — у 3,6 % та уретеролітотомію — у 10 % пацієнтів; при інфравезикальній обструкції черезміхурову простатектомію — у 4,5 % хворих,
8-09-2015, 23:22