Вибір лікувальної тактики при обструктивних нефропатіях у урологічних хворих

Клінічний перебіг захворювання контролювався загальноклінічними, біохімічними, функціональними, мікробіологічними дослідженнями на фоні проведеного комплексного лікування. Етіотропна терапія всіх випадків ОН, ускладнених інфекційно-запальним процесом, проводилася під бактеріологічним контролем. Серед основних видів збудників інфекційно-запального процесу нами виявлені такі: Staphylococcus spp. — у 16 %, Klebsiella oxitoca — у 12 %, Streptococcus sp. — у 9 %, Proteus vulgaris — у 8 %, Pseudomonas aeruginosa — у 6 %, Enterobacter sp. — у 7 %, Micoplasma hominis — у 5 %, Candida albicans — у 9 %, E. coli — у 28 % хворих.

Проведена оцінка ефективності метаболізм-коригувальної терапії в комплексному лікуванні порівняно з традиційною терапією.

Усіх спостережуваних хворих було розділено на однорідні за складом клінічні групи: досліджувану — І (57 осіб) та порівняльну — ІІ (53 особи). Пацієнтам обох груп проводили різні за технікою застосування хірургічних методів дренування верхніх сечових шляхів згідно з планом дослідження.

Проаналізовано характер проведених дренуючих хірургічних втручань стосовно осіб трьох контингентів хворих з ОН.

Відкриті дренуючі оперативні втручання на ВСШ були виконані у 28 (25,4 %) випадках серед хворих, що належали до контингенту А (56 осіб із синдромальною характеристикою (а, у, з)), у 11 (10,0 %) спостереженнях серед осіб, що належали до контингенту В (40 хворих із синдромальним профілем (а, у, ф, з)) і у 1 (0,9 %) випадку серед пацієнтів контингенту С (8 осіб із синдромальною характеристикою (а, у)).

Метод ЧПНС було застосовано у 8 (7,3 %) хворих контингенту А, у 19 (17,3 %) — контингенту В і по 1 (0,9 %) випадку відповідно у пацієнтів контингенту С, а також серед хворих, що за сукупністю симптомів не увійшли до зазначених контингентів: (у, з) у 4 хворих та (а, у, ф) у 2 хворих.

Стентування ВСШ проводилось у 20 (18,2 %) осіб контингенту А, 10 (9,1 %) хворих — контингенту В, 6 (5,4 %) — контингенту С і відповідно в 3 (2,7 %) і 1 (0,9 %) хворого із групи зі зрідка спостережуваним клінічним симптомокомплексом.

У 10 (9,1 %) хворих контингенту В стентування ВСШ виконано через гостру субренальну ниркову недостатність та клінічні прояви гострого обструктивного пієлонефриту.

У 6 (5,4 %) хворих контингенту С стентування ВСШ виконано для ліквідації виражених проявів альгічного синдрому та уродинамічних порушень з боку ВСШ.

Серед 4 осіб, що належали до хворих із зрідка спостережуваними клінічними варіантами перебігу ОН із синдромальним профілем (у, з), стентування ВСШ було виконано у 3 (2,7 %) випадках і забезпечувало відновлення пасажу сечі та ліквідацію гострого обструктивного інфекційно-запального процесу в нирках.

Із 2 хворих із синдромальною характеристикою (а, у, ф), стентування виконано у 1 (0,9 %) хворого з єдиною ниркою та субренальною анурією. Дані стосовно характеристики дренуючих хірургічних втручань наведені в табл. 1.

З метою метаболізм-коригувальної терапії застосовано препарат Антраль, який раніше не використовувався у хворих з ОН. Протипоказань до застосування, а також пов’язаних з його призначенням алергічних реакцій у Антралю не виявлено.

Таблиця 1

Характеристика дренуючих хірургічних втручань

щодо основних контингентів хворих з обструктивною нефропатією

Примітка. А — альгічний синдром; З — запальний синдром; У — уродинамічний синдром; Ф — функціональний синдром.

Попередніми дослідженнями доведена ефективність застосування Антралю в комплексній терапії дистрофічних ретинопатій, а також у хворих із хронічним ураженням печінки та для корекції метаболічних та мікрогемодинамічних порушень у хворих із гнійно-некротичними ускладненнями цукрового діабету.

Антраль призначався пацієнтам І групи (57 осіб) водночас із протизапальними, антибактеріальними, спазмолітичними та дезінтоксикаційними засобами з першої доби спостереження внутрішньо по 0,4 г двічі на добу під час їди протягом 10–14 діб у стаціонарних умовах із подальшим продовженням прийому протягом 2–3 тиж амбулаторно.

У ІІ групі (53 особи) хворі з ОН одержували комплексну протизапальну, антибактеріальну, спазмолітичну та дезінтоксикаційну терапію без призначення засобів із метаболізм-коригувальною дією. Пацієнтам обох груп проводили відкриті дренуючі операції на ВСШ, ЧПНС та стентування сечоводів з урахуванням індивідуальних особливостей. Стентування сечовода відрізнялося в технічному забезпеченні для хворих І і ІІ груп.

Так, у І групі хворих стентування ВСШ виконувалося стентом для довготривалого дренування, який відрізняється тим, що має зірчастий фігурний профіль, який створює в просвіті сечовода додаткові дренажні канали. У випадках супровідного ОН інфекційно-запального процесу в нирках також використовувався катетер для довготривалого дренування та введення лікарських речовин у ВСШ — це еластичний дренаж із фармакосорбентним контейнером.

Стентування ВСШ у хворих з ОН, що належали до ІІ групи, виконувалося за допомогою звичайних дренажів масового виготовлення.

При використанні запропонованого нами стента не було зареєстровано побічних проявів його перебування у ВСШ, термін ефективної роботи стента удвічі перевищував аналогічний показник традиційного дренажа і сягав 3–3,5 міс. Застосування розробленого нами катетера дозволило забезпечити вільний пасаж сечі з нирки, досягти високого антибактеріального та протизапального ефектів, створити ефективний позитивний вплив на функціональну здатність нирки та перебіг метаболічних процесів, що свідчить про значно вищий антибактеріальний, протизапальний, детоксикаційний ефект при застосуванні оригінального катетера.

Ефективність комплексного лікування пацієнтів з ОН в обох групах та динаміку відновлення метаболічного гомеостазу в організмі хворих здійснено поглибленим дослідженням трьох груп процесів обміну речовин.

У першій групі вивчалися особливості обміну аденілових нуклеотидів. Активність АТФ у ІІ групі до лікування становила (331,9±21,9) мкмоль/л, а після лікування зросла до (350,1±21,9) мкмоль/л крові (р<0,05) при нормі (465,8±30,2) мкмоль/л крові. В І групі хворих показники активності АТФ до початку лікування становили (316,6±19,0), а після його закінчення активність АТФ наблизилась до норми на рівні (414,5±21,8) мкмоль/л крові (р0,001).

У сечі відмічено підвищення рівня всіх форм АН (АТФ, АДФ та АМФ). Активність АТФ в ІІ групі становила до лікування (282,6±14,7), а після лікування знизилась до (254,4±13,1) ммоль/л сечі (р0,01) при нормі (198,4±15,6) ммоль/л сечі. Активність АТФ у хворих І групи до лікування становила (244,3±14,2), а після лікування наблизилася до норми — (203,1±11,0) ммоль/л сечі (р0,05).

Комплексне лікування з використанням препарату Антраль спричинює підвищення енергетичної ефективності окиснювального фосфорилування на прикладі зростання концентрації АТФ у крові та сечі хворих з ОН.

Друга група метаболічних процесів стосувалася перебігу вуглеводно-фосфорного обміну. Активність ЛДГ в ІІ групі до лікування становила (2,13±0,13), а після лікування знизилася до (1,82±0,15) нкат/л плазми (р0,05) при нормі (1,47±0,09) нкат/л плазми. В І групі хворих активність ЛДГ до лікування становила (2,00±0,10), а після закінчення знизилася до (1,48±0,07) нкат/л плазми (р0,001), наближаючись до норми, що відображає уповільнення перебігу аеробної фази окиснювально-відновлювальних процесів при відсутності метаболізм-коригувальної терапії. Активність ЛДГ у сечі хворих з ОН виявляє істотне її підвищення: до лікування (0,255±0,013) та зниження (0,235±0,014) нкат/л сечі (р0,01), після лікування в групі з традиційними заходами, при нормі (0,179±0,012) нкат/л сечі, а у І групі активність ЛДГ після лікування наблизилася до норми і становила (0,200±0,010) нкат/л сечі (р0,001).

У хворих з ОН виявлено зміни перебігу пентозофосфатного циклу, де показник активності Г-6-ФДГ в еритроцитах хворих ІІ групи після завершення лікування становив (2,01±0,12) нкат/л (р0,05); І групи —(2,17±0,11) нкат/л (р0,05); до лікування (1,81±0,12) та (1,77±0,11) нкат/л відповідно при нормі (2,31±0,15) нкат/л, що характеризує зниження активності ферменту у хворих із традиційним лікуванням. Аналогічні зміни активності Г-6-ФДГ зафіксовані в плазмі досліджуваних груп хворих.

Це свідчить про зниження синтезу відновлених еквівалентів у еритроцитах крові хворих під дією препарату Антраль у комплексному лікуванні, що пов’язано з виходом ферменту Г-6-ФДГ в плазму крові.

Третя група метаболічних перетворень — детоксикаційні процеси.

Показники активності групи дезінтоксикаційних ферментів — глутатіон-S-трансфераз — зменшуються у хворих з ОН більш ніж на 30 %, що свідчить про значну втрату потенціалу дезінтоксикаційної системи в плазмі крові.

У ІІ групі пацієнтів до початку лікування концентрація ферменту становила (416,90±26,55) нкат/л плазми, а після лікування — (460,20±31,13) (р<0,05) при нормі (560,4±34,5) нкат/л плазми. Водночас в групі І показники активності змінювалися таким чином: до лікування — (382,10±20,32) нкат/л плазми, а після його завершення — (507,30±21,20) (р0,001). Слід зазначити, що приріст концентрації ферменту детоксикації в І групі хворих дорівнював 18,8 %, що свідчить про істотне посилення його активності.

Отже, під впливом Антралю відмічається стимуляція глутатіон-S-трансфераз, що посилює функцію детоксикації у хворих з обструктивною нефропатією. В подальшому нами вивчався функціональний стан нирок у хворих обох груп, що передбачало виконання радіоізотопної ренографії (РРГ), визначення рівня сечовини і креатиніну крові, показників клубочкової фільтрації і канальцевої реабсорбції води та дослідження інтенсивності ферментоурії.

Після відновлення відтоку сечі методом відкритих дренуючих операцій у хворих ІІ групи за даними РРГ канальцева секреція на стороні обструкції покращилася на 10,2 %. Показник ефективного ниркового плазмотоку (ЕНП) становив (352,1±9,8) мл/хв (до лікування — (319,3±9,2)). Рівень клубочкової фільтрації зріс на 5,6 %. Рівень сечовини в плазмі крові знизився на 6,6 %, креатиніну — на 6,7 %.

Водночас у пацієнтів І групи на фоні комплексної метаболізм-коригувальної терапії за результатами РРГ канальцева секреція на стороні обструкції покращилася на 15,1 %. Значення ЕНП відповідало (376,3±10,9) мл/хв. Рівень клубочкової фільтрації зріс на 20,9 %. Вміст сечовини в плазмі крові знизився на 14,2 %, а креатиніну – на 50 %. Аналогічні зміни спостерігалися в разі виконання малоінвазивних хірургічних втручань.

У післяопераційному періоді у пацієнтів ІІ групи після виконання ЧПНС та стентування ВСШ за результатами РРГ канальцева секреція на стороні обструкції покращилася на 14,2 %. Показник ЕНП становив (364,3±8,7) мл/хв. Клубочкова фільтрація збільшилася на 22,3 %, рівень сечовини в плазмі крові знизився на 14,3 %, а креатиніну — на 40,9 %.

Поряд із тим, у хворих І групи, яким виконано ЧПНС і стентування ВСШ на фоні комплексної метаболізм-коригувальної терапії, рівні досліджуваних функціональних показників істотно відрізнялися від представлених вище. Так, у хворих вищезгаданої групи за даними РРГ канальцева секреція на стороні обструкції зросла на 24,7 %. Показник ЕНП дорівнював (371,4±9,7) мл/хв. Клубочкова фільтрація збільшилася на 35,3 %. Рівень сечовини у плазмі крові знизився на 24,3 %, а креатиніну — на 54,8 %.

Наведені дані переконливо свідчать про високу ефективність комплексної метаболізм-коригувальної терапії, застосованих у досліджуваній групі лікувальних засобів щодо відновлення функціональної здатності структурних елементів ниркової паренхіми та усунення проявів дестабілізації її мембранних структур у хворих з обструктивною нефропатією.

На основі даних проведених досліджень нами запропоновано алгоритм обстеження та вибору раціональної тактики комплексного лікування хворих з ОН. У цьому алгоритмі особливу увагу приділено визначенню належності хворого до певного контингенту, що зумовлює визначення об’єктивного статусу пацієнта, характер подальших лікувальних заходів і прогноз захворювання.

Висновки

У дисертації наведено науково-теоретичне узагальнення та вирішення актуальної науково-прикладної проблеми урології — встановлення ролі метаболічних зрушень з боку органів сечової системи у патогенезі клінічного перебігу обструктивної нефропатії, на їх основі розроблено диференційований підхід до способу відновлення відтоку сечі та комплексного застосування метаболізм-коригувальних засобів, що дозволило підвищити ефективність лікування.

1. Встановлено, що обструктивна нефропатія у 91,1 % хворих є суправезикальною, а у 8,9 % — інфравезикальною, в т. ч. у 74,3 % односторонньою та у 22,7 % — двосторонньою, у 36,4 % призводить до розвитку порушень сумарної функції нирок.

2. Встановлено, що хворі з обструктивною нефропатією характеризуються певним сталим поєднанням головних клінічно вагомих синдромів — альгічного у 94,6 %, уродинамічного — у 98,2 %, функціонального — у 36,4 %, запального — у 90,9 %, які зумовлюють клінічний перебіг обструктивної нефропатії та диференційований алгоритм подальшого комплексного лікування.

3. Виявлено, що в організмі хворих з обструктивною нефропатією внаслідок істотних порушень вуглеводно-фосфорного обміну на 21,2 % знижується енергетичний потенціал окиснювально-відновлювальних процесів, на 25 % змінюється співвідношення інтенсивності анаеробної та аеробної фаз окиснення вуглеводів, на 25,9 % зменшується інтенсивність процесів детоксикації.

4. Встановлено, що серед хворих з обструктивною нефропатією, ускладненою інфекційно-запальним процесом, функціональними та метаболічними розладами з боку органів сечової системи, у 10,9 % випадків спостерігається гостра ниркова недостатність, хронічна ниркова недостатність представлена І ступенем у 10,0 %; ІІ, ІІІ та ІV — у 9,1; 4,5 і 1,8 % відповідно.

5. Вибір методів і технологій відновлення пасажу сечі з верхніх сечових шляхів має бути диференційованим залежно від причин розвитку обструктивної нефропатії. У разі відсутності органічних порушень малоінвазивні дренуючі операції виконані у 63,6 %, при обструкціях органічного походження відкриті хірургічні втручання — у 36,3 % пацієнтів.

6. Доведена висока ефективність використання метаболізм-коригувальної терапії в лікуванні хворих з обструктивною нефропатією на прикладі препарату Антраль, який в комплексі з диференційованими методами усунення обструкції забезпечує ефективне відновлення функціональної здатності структурних елементів ниркової тканини у 91,6 % випадків та стабілізацію її мембранних структур — у 85,7 % спостереженнях, а також на 16 % підвищує ефективність антибактеріальної терапії до бактеріологічної ерадикації.

Практичні рекомендації

1. Встановлення належності пацієнта до одного з 3 найважливіших контингентів хворих з обструктивною нефропатією, що поєднують у собі присутність комбінації з визначених основних синдромів — альгічного, уродинамічного, функціонального та запального — дозволяє вичерпно оцінити об’єктивний статус хворого, визначити алгоритм подальшого комплексного лікування та прогноз захворювання.

2. При виборі методу дренування верхніх сечових шляхів необхідно враховувати етіологію обструктивного фактора (зовнішньо- чи внутрішньо обумовлену обструкцію, супра- або інфравезикального генезу), функціональний та морфологічний стан нирок і сечоводів, фазу супровідного інфекційно-запального процесу в нирках, загальний стан хворого та характер інтеркурентних захворювань.

3. З метою забезпечення подовженого, адекватного дренування верхніх сечових шляхів з одночасним високим антибактеріальним ефектом у порожнинній системі нирки доцільним є використання запропонованих катетера для довготривалого дренування і введення лікарських речовин у верхні сечові шляхи та стента із зірчастим фігурним профілем.

4. Для підвищення ефективності лікування хворих з обструктивною нефропатією комплекс лікувальних заходів потрібно доповнити призначенням метаболізм-коригувального препарату Антраль, який позитивно впливає на функціональну здатність нирки, перебіг метаболічних процесів у ній та сприяє ліквідації активного інфекційно-запального процесу в сечовій системі.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Борисов С О., Костєв Ф.І. Стан вуглеводно-фосфорного обміну у хворих з обструктивною нефропатією // Урологія. — 2004. — № 2. — С. 15-20.

Здобувач самостійно провів аналіз та обробку результатів дослідження, брав участь у підготовці статті до друку.

2. Борисов С.А., Костев Ф.И. Изменения окислительно-восстановительных и детоксикационных процессов в организме больных с обструктивной нефропатией при комплексном лечении // Урология. — 2005. — № 2. — С. 43-48.

Здобувач самостійно здійснив аналіз та обробку результатів дослідження, брав участь у підготовці статті до друку.

3. Борисов С.О. Патогенетична дія препарату “Антраль” на перебіг обструктивної нефропатії // Одеський медичний журнал. — 2006. — № 2 (94). — С. 41-46.

4. Борисов С.О., Костєв Ф.І., Борисов О.В. Застосування сучасних малоінвазивних методик дренування верхніх сечових шляхів при обструктивній нефропатії // Шпитальна хірургія. — 2006. — № 4. — С. 64-66.

Здобувач особисто виконав клінічні та інструментальні дослідження, ендоскопічні та частину хірургічних втручань, провів комплексне лікування досліджуваних хворих, самостійно здійснив медико-статистичний аналіз отриманих результатів і на його основі сформулював висновки роботи та практичні рекомендації.

5. Борисов С.О. Лечение обструктивных нефропатий при двухстороннем коралловидном нефролитиазе // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених. — Одеса: Одес. держ. мед ун-т, 2001. — С. 32.

6. Борисов С.О. Зміни вуглеводно-фосфорного обміну при обструктивній нефропатії в урологічних хворих // Матеріали міжнародної конференції “Вчені майбутнього”. — Одеса: Одес. держ. мед. ун-т, 2004. — С. 111-112.

7. Борисов С.О., Костєв Ф.І. Ефективність препарату Антраль в комплексному лікуванні обструктивної нефропатії та інфекції сечових шляхів // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю “Сепсис, проблеми діагностики, терапії та профілактики”. — Харків, 2006. — С. 51-52.

8. UA. Деклар. патент № 66244 А. Опубл. 15.04.2004. Бюл. № 4 (51) МПК 7 А61М1/00. Борисов С.О., Костєв Ф.І., Борисов О.В., Щегрінов М.М. Одеський державний медичний університет. Катетер для довготривалого дренування і введення лікарських речовин у верхні сечові шляхи (54).

9. UA. Деклар. патент № 64636 А. Опубл. 16.02.2004. Бюл. № 2 (51) МПК 7 А61М1/00. Борисов С.О., Костєв Ф.І., Борисов О.В., Щегрінов М.М. Одеський державний медичний університет. Стент для довготривалого дренування верхніх сечових шляхів (54).

Анотація

Борисов С.О. Вибір лікувальної тактики при обструктивних нефропатіях у урологічних хворих. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 — урологія. — Державна Установа “Інститут урології АМН України”. —


8-09-2015, 23:22