ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
“ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”
Абдулла Мохамед Саламех Абу Селех
УДК 616.69-008.3:616.748.1-092-085.83
ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ КОМПЛЕКСНОГО ФІЗІОТЕРАПЕВТИЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПОРУШЕНЬ ЕЯКУЛЯЦІЇ ПРИ СИНДРОМІ ХРОНІЧНОГО ТАЗОВОГО БОЛЮ
14.01.06. - урологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового
ступеня кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано в Буковинському державному медичному університеті МОЗ України, м. Чернівці
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Зайцев Валерій Іванович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри госпітальної хірургії та урології.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, профессор Горпинченко Ігор Іванович, Державна установа “Інститут урології АМН України”, завідувач відділу сексопатології та андрології;
доктор медичних наук, профессор Ухаль Михайло Іванович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри урології та нефрології.
Захист відбудеться «_23_» __вересня__2008 р. о _13 00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.615.01 при Державній установі «Інститут урології АМН України» за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а.
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Державної установи «Інститут урології АМН України» за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а.
Автореферат розісланий «__21_» ___08____2008 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,
ст. н. с., к. мед. н. Л.М. Старцева
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми За різними даними поширеність хронічного простатиту (ХП) у чоловічій популяції може становити від 2 до 10% (Возіанов О.Ф., Горпинченко І.І. 2006; Bartoletti R., Mondaini N., Pavone C., Dinelli N., Prezioso D. 2007). Серед чоловіків соціально та сексуального віку (до 50 років) ХП є найбільш поширеним урологічним захворюванням, а притаманні для нього симптоми є частою (до 8% випадків) причиною звернення за урологічною допомогою (Bartoletti R., Mondaini N., Pavone C., Dinelli N., Prezioso D. 2007). У 80% випадків при культуральному аналізі секрету передміхурової залози інфекційний чинник ХП не виявляється. Ця форма ХП відповідно до класифікації Національного інституту здоров’я (НІЗ) США визначається як синдром хронічного тазового болю (СХТБ). За відсутності чітких уявлень щодо етіології та патогенезу СХТБ лікування пацієнтів з даною патологією має емпіричний характер. Крім того, терапевтичні заходи традиційно спрямовані на усунення або зменшення інтенсивності больових відчуттів, корекцію сечовипускання та психоемоційного стану, і не враховують супутні сексуальні дисфункції. Слід зазначити, що у 72-89% пацієнтів з ХП/СХТБ поряд з болем, дизурією та дистресом виявляються сексуальні розлади (Trinchieri A., Margi V., Cariani L., Bonamore R., Restelli A., Garlaschi M.C.Perletti G. 2007; Anderson R., Wise D., Sawyer T., Chan C.A. 2006). Серед останніх переважають еякуляторні дисфункції (ЕяД) - 55 -75% (Trinchieri A., Margi V., Cariani L., Bonamore R., Restelli A., Garlaschi M.C.Perletti G. 2007; Lee S.W., Liong M.L., Yuen K.H., Leong W.S., Cheah P.Y., Khan N.A., Krieger J.N. 2008). Значна розповсюдженість ЕяД серед пацієнтів з СХТБ та негативний вплив, що вони справляють на психоемоційний стан пацієнта, обумовлюють актуальність наукової розробки методів їх корекції. Наукова розробка лікувальної методики передбачає дослідження особливостей патогенезу ЕяД на фоні СХТБ та оцінку її клінічного ефекту враховуючи вплив на показник якості життя. На сьогодні накопичено достатньо доказів того, що у розвитку симптомів СХТБ важливу роль відіграє дисфункція, а саме підвищення тонусу м’язів промежини, передміхурової залози та сім’яних міхурців (Pontari M.A., Ruggieri M.R. 2008) Оскільки процес еякуляції забезпечується скороченням відповідних м’язів, передчасна еякуляція, зниження сили викиду еякуляту та еякуляторний біль при СХТБ можуть бути викликані їх дисфункцією. Здатність інтерференційного струму за рахунок гіперполяризаціїї мембрани знижувати тонус м’язу вказує на перспективність розробки інтерференційної електротерапії як методу корекції ЕяД при СХТБ.
Зв’язок роботи з науковими темами Дисертація виконувалась у відповідності з планом НДР кафедри госпітальної хірургії та урології Буковинського державного медичного університету „Порушення функціонального стану нирок та нижніх сечовивідних шляхів при урологічній патології” (номер держреєстрації 0105U002942). Тема дисертації затверджена вченою радою БДМУ (протокол № 16 від 24.04.2007 р.). Проведена біотична експертиза дисертаційного дослідження (протокол № 17 від 12.04.2007 р.).
Мета дослідження Підвищити ефективність лікування пацієнтів з синдромом хронічного тазового болюшляхом дослідження механізму розвитку еякуляторних дисфункцій та обґрунтуваннякомплексу фізіотерапевтичних заходів.
Завдання дослідження
Дослідити вплив еякуляторних дисфункцій на якість життя пацієнтів із синдромом хронічного тазового болю.
Вивчити роль запалення передміхурової залози у патогенезі еякуляторних дисфункцій при синдромі хронічного тазового болю.
Дослідити патогенетичну роль порушень функції м’язів тазового дна у розвитку еякуляторних дисфункцій при синдромі хронічного тазового болю.
Оцінити клінічну ефективність інтерференцтерапії у пацієнтів з синдромом хронічного тазового болю та порушенням еякуляції.
Об’єкт дослідження : пацієнти з синдромом хронічного тазового болю та порушеннями еякуляції.
Предмет дослідження :патогенез еякуляторних дисфункцій при СХТБ,етіологіяпсихоемоційногодистресу при СХТБ,вплив інтерференцтерапії на параметри еякуляторної функції (інтравагінальний латентний період, сила еякуляції) та інтенсивність еякуляторного болю у пацієнтів з СХТБ.
Методи дослідження : бібліосемантичний; анкетування за шкалою «Індекс симптомів хронічного простатиту НІЗ США», візуальна аналогова шкала для оцінки сили викиду еякуляту); мікроскопічні (мікроскопія препаратів секрету передміхурової залози, забарвлених за Грамом) мікробіологічні (культуральний аналіз сечі та секрету передміхурової залози), імунофлюоресцентне дослідження уретральних мазків для виявлення Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum; поверхнева електроміографія бульбокавернозних м’язів, сім’яних міхурців та передміхурової залози під час еякуляції; ультразвукове дослідження передміхурової залози, сім’яних міхурців, яєчок та їх придатків; хронометрія інтравагінального латентного періоду; статистичні: параметричні (Стьюдента), непараметричні (Вілкоксона, Краскела-Уоліса, c2 ).
Наукова новизна одержаних результатів Вперше доведено, що у механізмі розвитку еякуляторного болю провідна роль належить неповній релаксації сім’яних міхурців та передміхурової залози у післяеякуляторному періоді. Вперше встановлено, що причиною зниження сили викиду еякуляту при синдромі хронічного тазового болю є як дискоординація скорочень бульбокавернозних м’язів, сім’яних міхурців, передміхурової залози, так і запальний процес. Подальшого розвитку набуло положення, що передчасна еякуляція та еякуляторний біль є провідними етіологічними чинниками психоемоційного дистресу у пацієнтів з СХТБ.
Практичне значення отриманих результатів. Створено, апробовано та впроваджено в клінічну практику методику корекції порушень еякуляції при синдромі хронічного тазового болю за допомогою інтерференційного струму. Отримано патент України («Спосіб лікування розповсюджених запальних захворювань статевої системи чоловіків» ДП № 23530, UA).
Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою роботою здобувача. Здобувач самостійно провів пошук і аналіз літературних джерел, набір матеріалу дослідження, статистичну обробку даних. Особисто виконував електроміографічне дослідження. Розробив методику корекції еякуляторних дисфункцій при СХТБ за допомогою інтерференційного струму та провів її апробацію.
Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційного дослідження були представлені на наступних симпозіумах та конференціях: звітних конференціях викладацького складу Буковинського державного медичного університету (2004, 2005 рр.); конференціях Асоціації урологів Буковини (2004, 2006 рр.); 20-му Конгресі Європейської урологічної асоціації (Стамбул, 2005); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні методи діагностики та лікування дерматозів і захворювань, що передаються переважно статевим шляхом» (Чернівці, 2005); українсько-польському урологічному симпозіумі (Лодзь, 2005); науково-практичній конференції «Актуальні питання урології» (Чернівці, 2006).
Впровадження результатів дослідження. Методика корекції еякуляторних дисфункцій при СХТБ за допомогою інтерференційного струму впроваджена в обласній клінічній лікарні та медичному центрі «Мавекс-Медицина», м. Чернівці; обласній клінічній лікарні, м. Вінниця; відділі сексопатології та андрології ДУ “Інститут урології”.
Публікації Основні положення дисертаційної роботи повністю викладені у 8-ми наукових працях (із них – 3 самостійних), у тому числі 6 статей у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 тези у збірках наукових праць, та 1 деклараційний патент.
Структура та об’єм дисертації Дисертаційна робота викладена українською мовою і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів, результатів власних досліджень (4 підрозділи), обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел (загальна кількість 110, з яких 20 вітчизняних та 90 закордонних) та додатків. Матеріал надруковано на 120 сторінках машинописного тексту, робота ілюстрована 20 таблицями, 18 графіками, 15 фотографіями.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали та методи дослідження. Робота виконувалась на базі обласної клінічної лікарні та медичного центру «Мавекс-Медицина» міста Чернівці з 2004 по 2007 рік. Проведено обстеження 326 пацієнтів зі скаргами на урогенітальний біль та порушення еякуляції. Обсяг обстеження включав анкетування хворих за шкалою Індекс симптомів хронічного простатиту (ІСХП); 2-стаканний тест сечі; пальцьове ректальне дослідження передміхурової залози (ПЗ), мікроскопічне дослідження препаратів секрету ПЗ, забарвлених за Грамом; культуральний аналіз сечі та секрету ПЗ, ІФА уретральних мазків. Критерії включення пацієнтів у дослідження: сексуально активні чоловіки віком від 25 до 50 років із СХТБ та порушенням еякуляторної функції. Критерії виключення: первинна передчасна еякуляція, наявність уропатогенних мікроорганізмів у сечі або секреті ПЗ; наявність пухлин будь-якої локалізації; камені сечового міхура; стриктури уретри, оперативні втручання на органах малого тазу в анамнезі; променева терапія органів малого тазу в анамнезі; запалення шкіри промежини; загострення геморою; прийом a-адреноблокаторів, антибіотиків, нестероїдних протизапальних препаратів менше ніж за 3 місяці від початку дослідження. Усі пацієнти перед включенням у дослідження надавали інформовану згоду.
Із 326 пацієнтів для подальшого обстеження були відібрані 178 пацієнтів, які відповідали критеріям включення та для яких не виконувався жоден з критеріїв виключення. У відповідності з рекомендаціями НІЗ США, відібрані пацієнти в залежності від кількості виявлених при мікроскопії секрету ПЗ лейкоцитів у полі зору були розподілені на дві групи. До І групи увійшли 93 пацієнта, у яких при мікроскопії секрету передміхурової залози було виявлено >10 лейкоцитів у полі зору (запальна форма СХТБ). У другу були включені 85 пацієнтів за наявності <10 лейкоцитів у полі зору (незапальна форма СХТБ). Характеристики груп представлені у таблиці 1.
Таблиця 1
Характеристика пацієнтів
| Параметр | Група І (СХТБ ІІІа) |
Група ІІ (СХТБ ІІІб) |
| Кількість пацієнтів | 93 | 85 |
| Вік (роки) М ±s | 36 ± 8 | 37 ± 7 |
Тривалість захворювання (місяці) М ±s |
22 ± 5 | 23 ± 5 |
В обох групах оцінювались такі параметри еякуляторної функції, як інтравагінальний передеякуляторний період (ІПП), сила викиду еякуляту, та інтенсивність еякуляторного болю. ІПП визначався як час з моменту вагінальної пенетрацї до моменту виникнення еякуляції і реєструвався партнершею за допомогою секундоміру. У якості референтного значення ІПП приймалися 2 хв (Рекомендації ЄССМ). Сила викиду еякуляту оцінювалася пацієнтом за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ), у якій 0 балів – відсутність еякуляції, а 10 балів – максимальна сила викиду. Інтенсивність еякуляторного болю оцінювалась за допомогою Питання 4 шкали ІСХП НІЗ США. Вплив різних форм ЕяД на якість життя пацієнта оцінювався за допомогою домену «Якість життя» Питання 9 шкали ІСХП.
Для вивчення ролі дисфункцій м’язів промежини, ПЗ та сім’яних міхурців у патогенез ЕяД при ХП/СХТБ із загальної кількості пацієнтів були сформовані 3 підгрупи з ізольованою формою ЕяД (передчасна еякуляція, екуляторний біль, зниження сили еякуляту) чисельністю 10 чоловік кожна. У цих пацієнтів проводилося електроміографічне (ЕМГ) дослідження бульбокавернозного м’язу, ПЗ та сім’яних міхурців в процесі еякуляції за допомогою 2-ох канального електроміографа «Міотест» та трансабдомінальне УЗД сім’яних міхурців до та після еякуляції. Еякуляція викликалася шляхом мастурбації. Для реєстрації ЕМГ сигналу бульбокавернозних м’язів використовувались два поверхневих електрода, що розташовувались поперечно на промежині (в проекції бульбокавернозного м’язу). Дистанція між електродами 2 см. Для реєстрації ЕМГ сигналу з ПЗ використовувався ректальний датчик. Референтний електрод у в обох випадках розташовувався в ділянці spina iliaca anterior superior. Отримані електроміограми порівнювалися з такими, що реєструвалися у 10 здорових волонтерів середнім віком 35±5 років, що мали регулярні статеві стосунки.
Оцінка клінічної ефективності терапії інтерференційним струмом проведена у пацієнтів І та ІІ груп (n=178). Терапевтичний режим: інтерференційний струм силою 20 мА; несуча частота 5000 Гц, частотна модуляція 100 Гц. Для стимуляції бульбокавернозних м’язів, сім’яних міхурців та ПЗ використовувалися два поверхневі електроди та ректальний 2-ох канальний електрод відповідно. Курс терапії: 10 сенсів тривалістю 30 хв. щоденно. По закінченню лікування проводилася контрольна оцінка параметрів еякуляції та больового симптому.
Результати власних досліджень та їх обговорення За результатами обстеження пацієнтів передчасна еякуляція (ПЕ) була найбільш поширеною формою ЕяД (рис.1). Групи достовірно не відрізнялися за поширеністю ПЕ 72 ±9% у групі І порівняно з 77±9% у групі ІІ та еякуляторного болю 5±4% у групі І порівняно з 7±5% у групі ІІ (р>0,05). Разом з цим, за наявності запалення у передміхуровій залозі (група І) зниження сили викиду еякуляту спостерігалося достовірно частіше ніж за його відсутності (група ІІ), а саме у 28±9% проти 11±6% випадків (р<0,0001). Це доводить, що запальна реакція у тканині ПЗ призводить до зниження сили викиду еякуляту. У свою чергу, цей факт можна пояснити як зменшенням секреторної активності ПЗ та сім’яних міхурців, так і збільшенням в’язкості секрету.
При порівнянні середніх показників якості життя у підгрупах, що були розподілені в залежності від виду еякуляторної дисфункції було встановлено, що у підгрупах з ПЕ та еякуляторним болем показник якості життя був достовірно гіршим (в середньому відповідно на 3 та 2 бали більшим) ніж у підгруппі зі зниженою силою викиду еякуляту (р<0,001). Це є свідченням, що ПЕ та еякуляторний біль справляють значний негативний вплив на якість життя у пацієнтів з СХТБ і є провідними етіологічними чинниками психоемоційного дистресу.
При аналізі електроміограм (рис. 2) було встановлено, що при зниженні сили викиду еякуляту спостерігається неповне розслаблення бульбокавернозних м’язів, що у свою чергу призводить до дискоординації їх скорочень та скорочень сім’яних міхурців. Як наслідок збільшується інтрауретральний опір для викиду сім’яної рідини. Зазначені м’язові дисфункції відіграють провідну роль у патогенезі еякуляторних дисфункцій при СХТБ. Іншим доказом цієї гіпотези є також ознаки неповного спорожнення сім’яних міхурців під час еякуляції, що виявлялися під час сонографічного дослідження (рис.3).
По завершенні інтерференцтерапії в обох групах зареєстроване достовірне та клінічно значуще збільшення середнього показника ІПП (рис.4). У підгрупі пацієнтів з передчасною еякуляцією (n=68) із І-шої групи вихідний середній ІПП 0,98±0,4 хв збільшився до 1,27±0,4 хв (p<0,0001; парний t-тест), а у групі ІІ (n=65) з 0,87±0,5 хв до 1,14±0,6 хв (p<0,0001; парний t-тест). При цьому, різниця між групами за клінічним ефектом не була статистично достовірною (p>0,05; непарний t-тест). Це є свідченням, що інтерференцтерапія достовірно подовжує ІВЛП незалежно від наявності запальної реакції.
Також, при застосуванні інтерференцтерапії, в обох групах відмічалося достовірне збільшення сили викиду еякуляту (рис.5) У той же час, величина даного ефекту була незначною.
Зокрема, як у групі І (n=27; p=0,009;парний тест Вілкоксона), так і у групі ІІ (n=10; p<0,04; парний тест Вілкоксона) медіана сили викиду збільшилася з 4 до 5 балів. Очевидно, це пояснюється тим, що у патогенезі зменшення сили викиду еякуляту окрім м’язової дисфункції відіграють і інші чинники, зокрема, зменшення секреторної активності сім’яних міхурців та ПЗ, та збільшення в’язкості секрету.
Інтерференцтерапія ефективно зменшувала інтенсивність больових відчуттів при еякуляції (рис.6).
Зокрема, у групі І медіана інтенсивності еякуляторного болю зменшилася з 6 до 3 балів (n=5; p=0,04; парний тест Вілкоксона), а групі ІІ з 5 до 3 балів (n=7; p<0,05; парний тест Вілкоксона). У той же час, цей ефект інтерференцтерапії потребує подальшого вивчення з огляду на незначну чисельність обох груп.
Таким чином, запропонована методика електротерапії інтерференційним струмом дозволяє підвищити ефективність лікування пацієнтів з передчасною еякуляцією на 30 ±8%, зі зниженням сили викиду еякуляту на 40±11% та еякуляторним болем на 29±7% .
У свою чергу, це дає підстави застосовувати у клініці електротерапію інтерференційним струмом для корекції ЕяД у пацієнтів з СХТБ.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі – підвищення ефективності лікування еякуляторних дисфункцій у пацієнтів із синдромом хронічного тазового болю шляхом наукового обґрунтування застосування електротерапії інтерференційним струмом як методу, що за рахунок гіперполяризуючої дії відновлює здатність м’язів, які приймають участь у процесі еякуляції, до релаксації, що має суттєве значення для урології.
Порушення еякуляції справляють значний негативний вплив на якість життя пацієнтів з синдромом хронічного тазового болю. При цьому найбільш виразний вплив на якість життя справляють еякуляторний біль (медіана QoL = 5 (5; 6) та передчасна еякуляція (медіана QoL = 5 (4; 5) бали).
Запальна реакція у передміхуровій залозі відіграє важливу роль серед причин зниження сили викиду еякуляту, за що свідчить той факт, що зменшення сили викиду еякуляту при запаленні має місце у 28±9% випадків проти 11±6% за відсутності запалення.
Патогенез передчасної еякуляції та еякуляторного болю при СХТБ полягає у неповній релаксації дисфункцією м’язів сім’яних міхурців та ПЗ, що проявляється тонічною електричною активністю у стані спокою при електроміографічному дослідженні. Зниження сили викиду еякуляту обумовлено як дискоординацією скорочень бульбокавернозних м’язів та сім’яних міхурців, так і запаленням, за що свідчить більш частий розвиток зниження сили викиду еякуляту на фоні запалення чим за його відсутності (28±9% проти 11±9%; p<0,0001)
Електротерапія інтерференційним струмом пацієнтів з СХТБ та еякуляторними дисфункціями, призводить до достовірного збільшення інтравагінального латентного періоду з 0,98±0,4 хвилин до 1,27±0,4 хв (p<0,0001; парний t-тест), та зниження медіани інтенсивності еякуляторного болю з 5 до 3 балів за шкалою ІСХП НІЗ США (р=0,04), незалежно від активності запального процесу. Достовірне збільшення медіани сили викиду еякуляту з 3 до 4 балів за ВАШ не має клінічного значення.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
При проведенні поверхневої електроміографії бульбокавернозих м’язів під час індукованої еякуляції необхідно визначати електричну активність під
8-09-2015, 22:44