Обґрунтування ефективності безнатяжних методик у лікуванні пахвинних гриж у хворих похилого і старечого віку

Відмінності морфологічної картини сіток і парасіткових тканин через 6 тижнів після імплантації протеза стосуються насамперед збереженням ознак запальної реакції перифокальних тканин і повільності процесів проростання і синтезу волокон СТ у щурів 1-ї групи. У тварин 2-ї групи відзначено формування зрілої СТ з проростанням сітчастих просторів при мінімальній клітинній реакції перифокальних тканин.

Таблиця 1

Морфологічні відмінності проростання сітки СТ і пери фокальних реакцій тканин на імплантацію СП

Таким чином, при попередній обробці сітки КА визначалася більш висока швидкість регенераторних процесів і проростання міжволоконних просторів сітки при мінімальних ознаках запальної реакції перифокальних тканин, що випереджає за часом відповідні процеси репарації і відновлення у щурів без застосування такої методики.

Ми зіставили частоту виникнення симптомів ПГ серед представників підгруп основної групи. Зіставленні частоти симптомів захворювання у пацієнтів 1-ї і 2-ї підгруп є недостовірними (c² = 2,0, р = 0,8). Результати вказують на відсутність різниць між клінічним перебігом ПГ у представників підгруп основної групи. Не встановлено вірогідних різниць частоти окремих симптомів ПГ між 1-ю підгрупою основної групи і групою контролю (c² = 7,5, р = 0,1). При порівнянні частоти симптомів ПГ у хворих 2-ї підгрупи основної групи і групи контролю були встановлені статистично вірогідні різниці (c² = 16,8, р = 0,002).

Аналіз розподілу хворих за локалізацією ПГ встановив, що лівобічна і правобічна локалізація гриж зустрічалася серед представників основної і контрольної груп приблизно з однаковою частотою, проте наявність двобічної локалізації грижі частіше зустрічалося серед представників 2-ї підгрупи основної групи. Частота двобічних гриж серед представників 1-ї підгрупи основної групи і групи контролю були однаковими – 10,7% і 10,9% відповідно.

Серед пацієнтів 1-ї підгрупи основної групи коса грижа зустрічалася в 2,3 раза частіше за пряму (75% проти 32,1%), причому коса грижа виявилася частішою у хворих молодше 65 років. Разом з тим, статистично значущої різниці, між частотою ПГ в різні вікові періоди не встановлено (c² = 0,1, р = 0,8). При зіставленні частоти грижі, що вправляється і що не вправляється між дослідженими групами пацієнтів, виявилася відсутність статистично вірогідних різниць (c² = 1,1, р = 0,2; c² = 1,2, р = 0,3 і c² = 0,1, р = 0,8, відповідно). Виявилося, що малий розмір ПГ частіше зустрічався серед пацієнтів контрольної групи, рідше – в 2-й підгрупі основної групи, і ще рідше – в 1-й підгрупі. Середні розміри ПГ частіше спостерігалися в 1-й підгрупі основної групи і контрольній групі (39,3% і 32,8% відповідно).

У хворих 2-ї підгрупи основної групи частіше зустрічалися грижі великих розмірів (у 38,9%), а закономірність відносно віку хворих зберігалася такою, як і в 1-й підгрупі основної групи. Зівставлення частоти рецидивних гриж у хворих, що були включені до дослідження, встановило, що частота цього показника трохи вища в групі контролю (32,8%), ніж серед представників 1-ї і 2-ї підгрупи (28,6% і 27,8%).

У хворих, що перенесли традиційні види ГП з приводу ПГ (контрольна група) і при операції за методикою Ліхтенштейна (основна група), найчастішими ускладненнями з боку післяопераційної рани були: нагноєння рани. Різниці між трьома порівнюваними групами хворих виявилися статистично високо вірогідними (c2=25,2, р=0,001), що вказує на різну частоту ускладнень, характерних для використаних хірургічних методик.

Таблиця 2

Частота післяопераційних ускладнень, абс.(%)

Частота рецидивів ПГ становила в 1-й підгрупі хворих 7,1%, в контрольній групі – 15,6%, у 2-й підгрупі рецидивів не відмічено.

Повільнішими темпами інтенсивність болю зменшувалася у хворих 1-ї підгрупи основної групи і групи контролю. Можливо припустити, що прискорення усунення больового синдрому зумовлене більш швидкими темпами формування СТ між нитками сітки-імплантату і зменшення за рахунок цього набряку і запальної реакції з боку перифокальних тканин. Фактично, прискорення синтезу СТ сприяє більш швидкому зменшенню набряку і запальної реакції тканин.

Оцінено частоту хронічного післяопераційного болю, що спостерігався протягом наступного місяця після оперативного втручання. Виявилося, що найбільша частота болю відзначена у хворих контрольної групи (35,9%), а серед представників основної групи найменша частота відзначена у пацієнтів 2-ї підгрупи основної групи (16,7%). Проміжну частоту отримано у представників 1-ї підгрупи основної групи – 17,8%.

Слід відзначити, що в 1-й і 2-й підгрупах основної групи частіше призначали ненаркотичні анальгетики (60,7% і 50,0% відповідно). Нестероїдні протизапальні препарати в таблетках і супозиторіях призначали 10,7%, 16,7% і 10,9% хворих відповідно.

При аналізі кратності уведення наркотичних препаратів хворим основної і контрольної групи встановлено, що цей показник в 1-й підгрупі основної групи дорівнював 2,2, в 2-й підгрупі – 2,0, а в контрольній групі – 3,0.

Середня кратність уведення ненаркотичних знеболювальних пацієнтам становила для 1-ї підгрупи основної групи – 1,8, для 2-ї підгрупи – 1,3, для контрольної групи – 2,0.

Ми провели зіставлення частоти виникнення набряку мошонки у хворих основної і контрольної групи. Виявилося, що при співставленні частоти виникнення набряку мошонки і водянки яєчка між підгрупами основної групи статистично вірогідних відмінностей встановлено не було (c² = 2,1, р = 0,3). Також, статистично достовірних змін при порівнянні частоти цих симптомів між 1-ю підгрупою основної групи і групою контролю не було встановлено (c² = 1,3, р = 0,5). Навпаки, при зіставленні частоти цього ускладнення між 2-ю підгрупою основної групи і групою контролю встановлені статистично достовірні відмінності (c² = 6,4, р = 0,03).

Зокрема, наявність статистично значущих різниць між частотою виникнення набряку мошонки і розмірами ГМ встановлено при порівнянні результатів операції між 2-ю підгрупою основної групи і контролем (c² = 7,7, р = 0,02). При порівнянні частоти набряку між іншими групами статистично вірогідних розбіжностей не встановлено – c² = 1,2, р = 0,5 і c² = 3,4, р = 1,7, відповідно.

Таким чином, кожна 5-6 та операція з приводу грижі великих розмірів, що виконана за традиційною аутопластичною методикою, ускладнювалася післяопераційним мошонковим набряком або водянкою яєчка.

Доплерографічне дослідження кровотоку по тестикулярним артеріям до операції показало, що збережений кровотік мав місце у 57,1% хворих 1-ї підгрупи основної групи, у 50,0% 2-ї підгрупи і у 75,0% групи контролю. Тобто, наявність ПГ погіршувало артеріальне постачання крові до тестикул. Після операції в 1-й підгрупі основної групи приріст кровотоку становив +28,6%, в 2-й підгрупі +38,9%, а в групі контролю він погіршувався (-3,2%).

Дослідження кремастерного рефлексу у хворих на ПГ до операції встановило, що в 1-й підгрупі основної групи його наявність мала місце у 67,9% хворих, в 2-й підгрупі – 55,6%, в групі контролю – 87,5%.

Після ОЛ кремастерний рефлекс був наявний у 64,3% хворих, тоді як у хворих, яким теж виконували операцію за методикою Ліхтенштейна але з імплантацією сітки що була оброблена КА – у 83,3%. Частота добрих результатів операції (критерій “покращення”) встановлена у 35,7%, 22,2% і 46,8% хворих відповідно. Серед представників 2-ї підгрупи основної групи не встановлено жодного випадку негативних результатів оперативного лікування.

Оцінка ЕЛ між трьома групами виявила статистично достовірні розбіжності (c² = 30,7, р = 0,001). Ми провели зіставлення результатів лікування між дослідженими підгрупами і групами хворих. Виявилося, що результати лікування хворих 1-ї і 2-ї підгрупи основної групи статистично відрізнялися (c² = 11,2, р = 0,01).

Високо достовірними виявилися відмінності між результатами лікування у хворих 2-ї підгрупи основної групи і групи контролю (c2 = 27,1, р = 0,001), а також між відповідними показниками в підгрупах основної групи (c2 = 11,2, р = 0,01). Статистично значущих відмінностей між 1-ю підгрупою основної групи і контролем не встановлено (c2 = 5,3, р = 0,07).

Високо достовірні результати лікування отримані у представників основної групи хворих із застосуванням оперативної техніки за Ліхтенштейном (1-ша підгрупа), та при поєднанні цієї ж методики з імплантацією сітки з попередньою обробкою її КА (2-га підгрупа), тоді як результати лікування традиційними методами виявилися значно гіршими.

Виписано з покращенням 50,0% хворих 1-ї підгрупи, 22,2% – другої і 45,3% групи контролю. 25,0% чоловіків 1-ї підгрупи, 72,2% – 2-ї і 10,9% - групи контролю отримали найкращі результати (“значне покращення”).

Аналіз взаємозв’язку клініко-лабораторних показників з ЕЛ хворих 1-ї і 2-ї підгруп основної групи, що був проведений за допомогою критерію Крускала-Уоліса показав: якщо результати лікування хворих 1-ї підгрупи основної групи залежали від розмірів грижі, то 2-ї підгрупи – від інтенсивності болю в пахвинній ділянці, іррадіації болю до мошонки.

Результати в групі контролю залежали від виразності лейкоцитозу. Проведений аналіз встановив наявність статистично достовірних різниць між показниками 2-ї підгрупи основної групи і групи контролю для показників “лейкоцитоз” (c² = 3,25, р = 0,042) і “прискорення ШОЕ” (c² = 4,64, р = 0,023).

На підставі анкетування ми провели суб'єктивну оцінку результатів різних методів хірургічного лікування. Виявилося, що відсоток задоволених пацієнтів становив: в 1-й підгрупі основної групи 67,8%; в 2-й підгрупі основної групи – 83,3% і в групі контрою – 64,1%.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування і нове розв’язання наукової задачі - поліпшення результатів лікування пахвинних гриж у хворих похилого і старечого віку з порушеними регенераторними можливостями шляхом розробки й удосконалення безнатяжних методик пластики пахового каналу.

1. При традиційних оперативних методах лікування частота рецидивів склала 15,6%, при застосуванні операції Ліхтенштейна – 7,1%, а при застосуванні герніопластики з попередньою обробкою сітчастого протеза культурою аутофібробластів – рецидивів не відмічено. Найчастішими причинами грижових рецидивів були: малі розміри сітчастого протеза; недостатня фіксація імплантату; гнійно-запальні процеси в місцях фіксації протеза.

2. Темпи загоєння післяопераційної рани і формування сполучнотканинного рубця в умовах експериментальної імплантації щурам поліпропіленової сітки, попередньо обробленої культурою аутофібробластів, вищі в 2 рази, ніж при імплантації сітчастого протеза без такої обробки, що зумовлене підвищеною швидкістю регенеративних процесів і проростанням міжволоконних просторів сітки при мінімальних ознаках запальної реакції періфокальних тканин.

3. Застосування пластики пахового каналу з попередньою обробкою ендопротеза культурою аутофібробластів дозволяє зменшити тяжкість ранової перифокальної запальної реакції в 2 рази (кількість клітин чужорідних тіл, гігантських клітин, лімфоцитарна інфільтрація), в 2 рази активізувати формування молодої сполучної тканини і прискорити в середньому на два тижні темпи ранового загоєння.

4. Прогнознегативними чинниками перебігу ранового процесу у хворих похилого і старечого віку є порушення репаративних процесів на тлі супутньої патології за наявності зниженого рівня ФРФО крові (<0,5 пг/мл).

5. Застосування безнатяжної методики хірургічного лікування пахвинних гриж, з попередньою обробкою сітчастого протеза культурою аутофібробластів у хворих літнього і старечого віку з порушеннями репаративних процесів, дозволила: зменшити частоту рецидивів на 15,6% порівняно з традиційними методиками і на 7,1% – порівняно з операцією Ліхтенштейна. Модифікація безнатяжної методики дозволила підвищити темпи загоєння рани, за рахунок чого, вдалося зменшити строки стаціонарного (в середньому на 6,9 доби порівняно з традиційними хірургічними методами і на 2,2 діб порівняно з класичною методикою Ліхтенштейна) і амбулаторного лікування (в середньому на 8,5 і 2,1 доби відповідно).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гюльмамедов Ф.І., Гюльмамедов П.Ф., Бондаренко А.В., Кухто А.П., Енгенов Н.М., Плахотников І.О. Порівняльна оцінка хірургічного лікування пахових гриж з використанням методик алопротезування і традиційних способів // Шпитальна хірургія. – 2005. – № 2. – С. 82-84.

Особисто здобувачем виконано збір матеріалу, аналіз одержаних результатів та класифікація зібраного матеріалу.

2. Гюльмамедов Ф.И., Плахотников И.А., Гюльмамедов П.Ф., Енгенов., Кухто А.П., Волков В.И. Опыт лапароскопической герниопластики в лечении паховой грыжи // Клінічна хірургія. – 2004. - № 2 – С. 21-22.

Особисто здобувачем було виконано ретроспективний аналіз лікування хворих, збір матеріалу, класифікація одержаних даних.

3. Плахотников І.О., Гюльмамедов П.Ф., Єнгенов., Полунин Г.Е., Даниленко О.Н. Ефективність операції Ліхтенштейна в лікуванні гриж у хворих літнього віку // Актуальні питання абдомінальної та гнійно-септичної хірургії. – Львів, 2004. – С. 95-96.

Особисто здобувачем було виконано оперативне лікування хворих похилого віку.

4. Плахотников И.А., Гюльмамедов П.Ф., Енгенов Н.М., Полунин Г.Е., Косарь Н.В., Даниленко О.Н. Безнатяжные методы в лечении пахових гриж. // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – Донецк – 2004. – Т.5 - № 3 – С. 501-503.

Особисто здобувачем була виконана розробка та удосконалення методу хірургічного лікування пахвинних гриж .

5. Гюльмамедов Ф.И., Плахотников И.А., Гюльмамедов П.Ф., Полунин Г.Е., Бондаренко А.В. Герменеративная функция пациентов, перенесших традиционную и безнатяжную герниопластику // Питання експериментальної та клінічної медицини. – 2005. – Вип. 9 (Том 1). – С. 233-236.

Особисто здобувачем був виконаний аналіз лабораторних показників, сформульовані висновки.

6. Гюльмамедов Ф.И., Плахотников И.А., Попандопуло А.Г., Гюльмамедов П.Ф., Полунин Г.Е. Особенности течения раневого процесса при использовании модифицированных сетчатых протезов (экспериментальное исследование) // Актуальні проблеми сучасної медицини. Вісник української стоматологічної академії. – 2007. – Т.7, випуск 1-2 (17-18). - С. 210-212.

Особисто здобувачем виконано експериментальне дослідження на лабораторних тваринах.

7. Деклараційний патент № 27213 Україна А61В17/00, 200705600. Спосіб лікування пахвинних гриж / Гюльмамедов Ф.І., Плахотніков І.О., Полунін Г.Є., Попандопуло А.Г. Заявл. 21.05.2007, Опубл. 25.10.2007.

Особисто здобувачем розроблена та впроваджена методика лікування пахвинних гриж.

8. Гюльмамедов Ф.И., Плахотников И.А., Гюльмамедов П.Ф., Кухто А.П., Енгенов Н.М., Томашевский Н.И., Полунин Г.Е. Лапароскопическая герниопластика как метод выбора в лечении рецидивних паховых гриж // Материалы 2 всеукраинской научно-практической конференции с международным участием. - Алушта, 2004. – С. 19-21.

Особисто здобувачем було виконано збір матеріалу, статистична обробка одержаних результатів, формулювання висновків.

9. Плахотников И.А., Сагалевич А.И., Бондаренко А.В., Енгенов Н.М., Гюльмамедов В.А., Отводенков А.Л. Опыт лапароскопической герниопластики в лечении пахових гриж // Матеріали ХХI з’їзду хірургів України. – Запоріжжя, 2005. – Т.2 – С. 366-367.

Особисто здобувачем виконано збір матеріалу, аналіз одержаних результатів.

АНОТАЦІЯ

Плахотніков І.О. Обґрунтування ефективності безнатяжних методик у лікуванні пахвинних гриж у хворих похилого і старечого віку (клініко-експериментальне дослідження). – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, Донецьк, 2008.

Дисертаційна робота присвячена теоретичному обґрунтуванню та новому розв’язанню наукової задачі, поліпшенню результатів лікування пахвинних гриж у хворих похилого і старечого віку з порушеними регенераторними можливостями шляхом розробки й удосконалення безнатяжних методик пластики пахового каналу.

Застосування безнатяжної методики хірургічного лікування пахвинних гриж, з попередньою обробкою сітчастого протеза культурою аутофібробластів у хворих літнього і старечого віку з порушеннями репаративних процесів, дозволила: зменшити частоту рецидивів на 15,6% порівняно з традиційними методиками і на 7,1% – порівняно з операцією Ліхтенштейна. Модифікація безнатяжної методики дозволила підвищити темпи загоєння рани, за рахунок чого, вдалося зменшити строки стаціонарного (в середньому на 6,9 доби порівняно з традиційними хірургічними методами і на 2,2 доби порівняно з класичною методикою Ліхтенштейна) і амбулаторного лікування (в середньому на 8,5 і 2,1 доби відповідно).

Темпи загоєння післяопераційної рани і формування сполучнотканинного рубця в умовах експериментальної імплантації щурам поліпропіленової сітки попередньо обробленої культурою аутофібробластів вищі, ніж при імплантації сітчастого протеза без такої обробки, що зумовлене підвищеною швидкістю регенеративних процесів і проростанням міжволоконних просторів сітки при мінімальних ознаках запальної реакції періфокальних тканин.

Впровадження в широку практику сучасних методик в лікуванні пахових гриж у хворих похилого та старечого віку значно знижує кількість ускладнень і зводить до мінімуму рецидиви.

Ключові слова: пахова грижа, безнатяжні методики, хірургічне лікування, ефективність.

АННОТАЦИЯ

Плахотников И. А. Обоснование эффективности безнатяжных методик в лечении паховых грыж у больных пожилого и старческого возраста (клинико-экспериментальное исследование). – Рукопись.

Диссертация на присуждение научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, Донецк, 2008.

Паховая грыжа является одной из наиболее часто выполняемых плановых операций в отделениях общей хирургии.

Заболеваемость паховой грыжей составляет 1-2% среди всего мужского населения, причем отмечается прогрессивное увеличение частоты заболеваемости с увеличением возраста пациентов. У мужчин пожилого и старческого


8-09-2015, 22:31