Результати власних досліджень і їх обговорення. З 67 пацієнтів контрольної групи у 6 (9,0±3,5%) констатовані летальні результати. А з 69 хворих досліджуваної групи у 3 (4,4±2,5%) осіб зафіксовані летальні випадки. Всім хворим досліджуваної групи виконано 114 оперативних втручань, тобто практично по дві операції на хворого. А 67 пацієнтів контрольної групи –201 операція, тобто практично 3 операції на хворого, що обумовлено застосуванням у цій групі не оптимальної хірургічної тактики. Кожна з груп була розділена за локалізацією ураження згідно з Віденською класифікацією. Післяопераційні ускладнення оцінювалися залежно від стану хворого перед операцією, хірургічної тактики, загострень основного захворювання. Відмічено достовірно більшу кількість проведених радикальних операцій в досліджуваній групі, внаслідок того, що більш своєчасно виставлялися показання до хірургічного лікування. У досліджуваній групі були відсутні повторні оперативні втручання, обумовлені тактичними помилками; відмічена більша кількість успішно виконаних відновних операцій, у зв'язку зі зміною хірургічної тактики. У досліджуваній групі зафіксовано зниження летальності і кількості післяопераційних ускладнень.
У досліджуваній групі виконано достовірно менше число ургентних і більша кількість планових оперативних втручань після проведеного консервативного лікування. Розроблені і запатентовані нові методи хірургічного і реконструктивно -відновного лікування після резекції ураженої кишки на тлі ХК.
На запропоновану в клініці методику ”Спосіб відновлення кишкової безперервності після операції Гартмана” отримано патент України № 51068, 2002 рік.
Зазвичай мобілізацію кукси прямої кишки виконують через черевну порожнину. Ми пропонуємо виконувати мобілізацію через проміжність, частково розгинаючі ligamentumanocochigeum мобілізацію кукси прямої кишки проводять по задній її стінці із збереженням живлячих судин до її верхівки і нижньої поверхні тазового листка очеревини, тупо мобілізують фіксовану до стінки кукси стінку сечового міхура, а розтин тазового листка очеревини з боку черевної порожнини проводять під контролем руки хірурга і введеного в куксу прямої кишки металевого зонда.
Перевагою даного методу є мінімальна травматизація живлячих судин і тканин промежини, що зменшує вірогідність загострення ХК в зоні анастомозу в післяопераційному періоді, при цьому методі досягається мінімальний об'єм оперативного втручання.
Важливим завданням є формування резервуарів після радикальних операцій на тлі ХК. Запропоновано новий „Спосіб хірургічного лікування хвороби Крону” (Патент України № 14538, 2006 рік). Спосіб здійснюється таким чином: мобілізують необхідний для видалення уражений відділ товстої і клубової кишки. Перетинають кишку в області резекції і формують терміно-латеральний анастомоз між верхівкою прямої і петлею клубової на відстані 40-45см від краю резецированної клубової кишки. Формують одноствольну «хоботкову» ілеостому з кінцевого відділу клубової кишки, щоб вона була найбільш проксимальною точкою сконструйованого резервуару. Залишеним після субтотальної колектомії великим чіпцем формують «малу черевну порожнину». Для цього, після проведення клубової кишки через окремий отвір в передній черевній порожнині, великим чіпцем «вкривають» петлі кишечнику. Чіпець фіксують вузловими швами в бічних фланках. Через 2-3 місяці на тлі ремісії ХК і нормалізації функції терміно-латерального анастомозу, проводять лапароскопічне ушивання одноствольної ілеостоми. Троакари вводять в 4 місцях: у пупковій області вводять 11-мм троакар, через який вводиться лапароскоп з відеокамерою. У правому і лівому підребер'ях вводиться 5-ти і 11-ти мм троакар, причому 11-ти мм троакар вводять з боку протилежного раніше накладеної ілеостоми. У подальшому через нього проводять пелюстковий ранорозширювач або затискач Бебкока. Через 5-ти мм троакар проводиться робочий затискач. Троакар 12-ти мм для зшиваючого апарату ENDO-GIA-60 встановлюють із боку, протилежного ілеостомі. З боку черевної порожнини проводять мобілізацію кишки, що несе норицю. Зшиваючий апарат проводять під і над кінцевим відділом стомованної кишки у передній черевній стінці, з боку черевної порожнини. Прошиваються дистальний і проксимальний відділ кишки, що перетинається, 3 рядами танталових швів з кожної сторони. Дистальний відділ висікають з передньої черевної стінки з подальшим ушиванням дефекту .
Переваги способу:
- анастомоз формується на більш проксимальному відділі тонкої кишки, де мало ймовірний розвиток загострення. Це запобігає розвитку неспроможності швів анастомозу і подальших тяжких післяопераційних ускладнень;
- залишена дистальніше анастомозу термінальна частина клубової кишки після нормалізації функції анастомозу, практично залишається поза транзитом кишкового вмісту, тобто не піддається «фекальній агресії», а ілеостома «розвантажує» цю ділянку, що полегшує лікування подальших загострень;
- термінальна частина клубової кишки, де після операції найімовірніше розвиток загострення, доступна адекватному місцевому лікуванню;
- формування «малої черевної порожнини» навколо термінального відділу клубової кишки сприяє локалізації можливих хірургічних ускладнень в найближчому і віддаленому післяопераційному періодах;
- досягнення стійкої ремісії при адекватному лікуванні дозволяє скоротити термін соціальної і трудової реабілітації і закрити ілеостому через
2 - 3 місяці після радикальної операції, оскільки відновний етап відрізняється мінімальною травматичністю і може бути проведений відразу після досягнення ремісії, з мінімальним ризиком подальших загострень;
- створення ілеоректального резервуару забезпечує тривалішу затримку кишкового вмісту, що попереджує виснажуючу діарею і хімічний опік промежини;
- мала травматичність відновного етапу практично знімає дискусійне питання щодо виконання одномоментних операцій при тяжкому активному перебігу хвороби Крону. Ризик таких операцій безсумнівно вищий, ніж запропонована методика;
- рецидивуючий перебіг хвороби Крону і у віддаленому післяопераційному періоді, завдяки запропонованому винаходу дозволяє уникнути ререзекції, попереджає найважче ускладнення в хірургічному лікуванні хвороби Крона- розвиток синдрому мальабсорбції після неодноразових резекцій тонкої кишки.
Своєчасні, адекватні оперативні втручання в досліджуваній групі дозволили подовжити період ремісії, поліпшити функцію створених резервуарів у післяопераційному періоді шляхом застосування планованого реабілітаційного лікування, навіть при загостреннях основного захворювання, що повторюються. У досліджуваній групі відсоток успішно сформованих і функціонуючих резервуарів значно вище, ніж у контрольній, що обумовлено впровадженням нових методів оперативного лікування ХК. Так, у досліджуваній групі у 92,3±7,4% хворих сфомовано резервуар, а в контрольній - лише у 27,3±13,4% (відмінність статистично значуща, p=0,008).
У контрольній групі ілеостоми закриті у 3 хворих з 11 субтотальних колектомій, у досліджуваній групі – у 12 з 13. Відновні операції не проводилися в контрольній групі у чотирьох пацієнтів: у двох хворих внаслідок постійних загострень, у двох – внаслідок порушення функції сфінктера (їм виконана екстирпація прямої кишки).
На відміну від контрольної групи у досліджуваній групі тільки в одного хворого відмічено незадовільні результати відновної операції - розвилось рубцеве звуження сформованого резервуару. Резервуари створені шляхом формування терміно - термінальних тонко-тонкокишкових і тонко-товстокишкових анастомозів звужуються в результаті загострення основного процесу. Включити такий резервуар у транзит кишкового вмісту не вдалося чотирьом хворим контрольної групи. Ні трансанальне бужування, ні хірургічна корекція не призвели до скільки-небудь значущого клінічного ефекту. Післяопераційний період ускладнювався явищами тонкокишкової непрохідності. У цих хворих також спостерігалися міжпітльові абсцеси, лігатурні і тонкокишкові нориці, інфільтрація приводного відділу тонкої кишки, прояви часткової спайкової непрохідності тонкої кишки.
При створенні латеро-термінального ілеоректального резервуару необхідно знати закономірності поширення запального процесу. Ілеоректоанастомоз повинен розташовуватися на 40-45 см проксимальніше від ілеостоми, накладатися з розтином кукси прямої кишки уподовж і накладенням анастомозу в бік тонкої кишки, оскільки при включенні транзиту, саме в дістальному відділі тонкої кишки розвиватиметься загострення ХК.
При необхідності створення таких анастомозів вважаємо за необхідне формувати широкий анастомоз, розкриваючи просвіт кукси прямої кишки на відстані 4-5 см.
Таким чином, необхідність створення при ХК “широких” анастомозів бік у бік забезпечує попередження їх стенозування при повторних загостреннях основного захворювання. Нами вивчені особливості перебігу захворювання залежно від різних чинників. Математично прорахована вірогідність загострення ХК в різних стадіях перебігу захворювання. Вивчені зміни загальноклінічних, біохімічних аналізів крові, імунологічного статусу пацієнтів. З великою вірогідністю можна констатувати, що ризик розвитку післяопераційних ускладнень визначається наявністю таких параметрів, як: локалізація захворювання, вид оперативного втручання, лейкоцитарний індекс інтоксикації, індекс співвідношення лейкоцитів і ШОЕ, кількість еритроцитів і лімфоцитів у периферичній крові перед оперативним втручанням. Нейросетєва модель прогнозування ризику загострення основного захворювання містить шість вищенаведених відтворних ознак, що мають високу чутливість в 88,2% (вирогідний інтервал 77,8% – 95,7%), специфічність – 87% (вирогідний інтервал 75,5% – 95,2%). Зв'язок між ризиком післяопераційних ускладнень і виділеними ознаками є істотно нелінійним. У найбільшій мірі облік виду оперативного втручання від локалізації запального процесу необхідний при істотному відхиленні від «норми» кількості еритроцитів і лімфоцитів у периферичній крові перед оперативним втручанням.
Була побудована нелінійна нейросетєва (типу багатошаровий персептрон) модель прогнозування загострень ХК в післяопераційному періоді, в якій можуть бути враховані можливі нелінійні зв'язки. Завдяки цій моделі можливо прогнозування загострення ХК в післяопераційному періоді і прогнозувати перебіг ХК узгоджуючи можливі ускладнення ХК з планованою хірургічною тактикою в деяких випадках при негативному прогнозі відмовляючись від виконання оперативних втручань. Вважаємо, що одномоментне відновлення безперервності кишкового каналу можливо за лише за рубцового звуження ураженої кишки на тлі ремісії ХК і за локалізації процесу в ілеоцекальному відділі кишки. При всіх інших клінічних проявах, окрім кровотеч, одномоментне відновлення безперервності кишкового каналу ускладнювалося неспроможністю швів анастомозу. Не можна формувати анастомоз або створювати куксу термінального відділу клубової кишки за загострення ХК і при ургентних втручаннях на тлі СПОН. У післяопераційному періоді, після ушивання кінцевої ілеостоми, внаслідок загострення основного захворювання розвивається перитоніт з перфорацією кишки у вільну черевну порожнину. За тонкокишковою локалізацією ХК необхідно резецирувати тонку кишку до Баугинієвої затулки або формувати двостовбурову норицю. У зв'язку з небезпекою мальабсорбції необхідно видаляти тільки змінений відділ кишки. Надалі на тлі консервативної терапії вивчався стан відключеної товстої кишки, можливість відновлення безперервності кишкового каналу шляхом формування ілеоободового анастомозу. За синдром поліорганної недостатності основним завданням слід вважати видалення патологічного осередку для попередження зростання аутоімуної агресії. Успіх хірургічного лікування ХК з рештою визначається ефективністю комплексного консервативного й оперативного лікування з метою досягнення стійкої ремісії. Консервативне лікування загострень проводилося базовими препаратами, згідно з протоколом консервативного лікування, рекомендованого клінікою Мейо. Виникнення повторних загострень із тотальним ураженням тонкої кишки є основною причиною летальних результатів за локалізацію ХК у тонкій кишці.
Результати: використання запропонованої хірургічної тактики в досліджуваній групі порівняно з контрольною дозволило знизити летальність до 4,4±2,5%, сформувати резервуар і відновити безперервність травного каналу у 92,3±7,4% в досліджуваній групі.
ВИСНОВКИ
1. У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та практичне вирішення актуального завдання - поліпшення результатів хірургічного лікування хвороби Крону шляхом удосконалення хірургічної тактики і методів оперативного лікування.
2. Показанням до радикального хірургічного лікування ХК, окрім гострих ускладнень основного захворювання, слід вважати наростання явищ СПОН на тлі консервативної терапії, що проводиться в повному обсязі. Прогнозування загострень основного захворювання найефективніше за допомогою запропонованої нами математичної моделі виникнення загострення ХК.
3. Найбільш інформативними гістоморфологічними маркерами загострення хвороби Крону є наявність виразок, крипт-абсцесів у стінці кишки на тлі фібриноїдних змін у стінці кровоносних судин.
4. Критеріями вибору оптимальної хірургічної тактики є локалізація запалювального процесу, тяжкість захворювання, наявність і характер ускладнень, гострий або хронічний перебіг ХК. Оперативні втручання з одномоментним формуванням анастомозу при ХК показані за ілеоободовій локалізації процесу, на тлі високого ураження тонкої кишки і гострого перебігу патологічного процесу, а також при хронічному перебігу захворювання і наявності рубцевих стриктур. У всій решті випадків необхідно виконувати багатоетапне оперативне втручання, при цьому слід співвідносити хірургічну тактику з планованим реабілітаційним лікуванням.
5. Вибір методу реабілітаційного лікування залежить від локалізації ураження, перенесених раніше оперативних втручань. Обов'язково необхідно враховувати можливість загострення ХК в дистальному відділі тонкої кишки в післяопераційному періоді, тому не можна використовувати цю ділянку для формування анастомозу у зв'язку з можливістю неспроможності його швів. Просвіт накладеного анастомозу повинен бути достатньо “широким”, щоб уникнути його звуження при можливому рубцюванні. За формування резервуарів доцільно зберегти ілеостому, як дистальний відділ тонкої кишки і для відключення транзиту по кишці до нормалізації функції сфінктера прямої кишки.
6. Використання запропонованої хірургічної тактики в досліджуваній групі порівняно з контрольною дозволило знизити летальність до 4,4±2,5%, сформувати резервуар і відновити безперервність травного каналу у 92,3±7,4% в досліджуваній групі.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1.Гюльмамедов Ф.И., Василенко И.В., Кухто А.П., Гюльмамедов П.Ф., Шаламов В.И., Нестеренко А.Н., Гульков Ю.К., Кухто Г.К., Бондаренко А.В. Тромботические и геморрагические осложнения при хирургическом лечении воспалительных заболеваний толстой кишки // Хірургія України. – 2005. – № 3 (15) – С. 96-98.
Здобувачем виконана вся робота щодо збору матеріалу та аналізу одержаних результатів.
2. Гюльмамедов Ф.І., Гюльмамедов П.Ф., Полунін Г.Є., Кухто О.П., Даніленко О.Н., Совпель О.В. Наш досвід формування тонкокишкових резервуарів при хірургічному лікуванні захворювань товстої кишки // Шпитальна хірургія. – 2005 . – № 1. – С.52-54.
Особисто здобувачем було виконано збір та обробка матеріалу, аналіз одержаних результатів, формулювання висновків.
3. Гюльмамедов Ф.И., Гюльмамедов П.Ф., Кухто Г.К., Кухто А.П., Нестеренко А.Н., Полунин Г.Е. Реконструктивно-восстановительные операции у больных с илеоколостомой // Хірургія України.- 2003. - № 1 (5). - С. 22-26.
Особисто здобувачем виконано збір матеріалу, аналіз одержаних результатів та класифікація зібраного матеріалу.
4. Гюльмамедов Ф.І., Гюльмамедов П.Ф., Кухто О.П., Нестеренко О.М., Кухто Г.К., Єнгенов Н.М., Бондаренко О.В. Профілактика та інтенсивна терапія гнійно-септичних ускладнень при хірургічному лікуванні хворих на хворобу Крона // Шпитальна хірургія. – 2004. – № 4. – С.111-114.
Здобувачем виконано аналіз одержаних результатів.
5. Гюльмамедов Ф.И., Гюльмамедов П.Ф., Кухто А.П., Нестеренко А.Н., Кухто Г.К., Полунин Г.Е. Хирургическое лечение болезни Крона: показания, хирургическая тактика, профилактика осложнений // Хірургія України.- 2003.- № 2(6). - С. 22-27.
Особисто здобувачем виконано збір матеріалу, аналіз одержаних результатів та класифікація зібраного матеріалу.
6. Гюльмамедов Ф.И., Кухто Г.К., Гюльмамедов П.Ф., Томашевский Н.И., Ярощак В.В., Кухто А.П., Полунин Г.Е., Карпенко Ю.В., Федорчук О.Н. Некоторые аспекты реконструктивно-восстановительных операций в лечении рака прямой и ободочной кишок и неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки//Архив клинической и экспериментальной медицины. – Т. 11, № 2. – 2002. – С. 191 – 194.
Здобувачем виконана робота щодо збору матеріалу.
7. Гюльмамедов Ф.И., Миминошвили О.И., Гюльмамедов П.Ф.,Кухто А.П., Кухто Г.К., Полунин Г.Е. Особенности выполнения восстановительных операций у больных с одноствольной колостомой// Клінічна хірургія.- 2003.- № 6.- С. 14-18.
Особисто здобувачем виконано збір матеріалу, аналіз одержаних результатів та класифікація зібраного матеріалу.
8. Гюльмамедов Ф.І., Міміношвілі О.І., Гюльмамедов П.Ф., Кухто О.П., Нестеренко О.Н., Кухто Г.К.. Томашевський М.І., Єнгенов Н.М., Ликов В.О., Волков В.І., Полунін Г.Є., Плахотніков І.О., Карпенко Ю.В., Данілєнко О.М. Лапароскопічна хірургія при виконанні відновлюючих операцій у хворих з ілео- чи колостомою (перший досвід) //Шпитальна хірургія.- 2003.- № 2.- С.146-147.
Здобувачем проведено збір матеріалу, проведення обстеження хворих, аналіз одержаного матеріалу.
9. Гюльмамедов Ф.И., Белозерцев А.М., Томашевский Н.И., Кухто Г.К., Шаламов В.И., Ярощак В.В., Нестеренко А.Н., Гюльмамедов П.Ф., Волков В.И., Енгенов Н.М., Лыков В.А., Полунин Г.Е., Кухто А.П., Плахотников И.А. Реконструктивно-восстановительные операции в колопроктологии //Вестник неотложной и восстановительной медицины.- Т. 4, № 2.- 2003.- С. 218-222.
Особисто здобувачем виконано збір матеріалу, аналіз одержаних результатів
10. Гюльмамедов Ф.І., Гюльмамедов П.Ф., Кухто О.П., Полунін Г.Є., Кухто Г.К. Відновне лікування хворих з колостомою // Клінічна хірургія. – 2003. – № 11 (додаток). – С. 143-145.
Особисто здобувачем виконано збір матеріалу, класифікація зібраного матеріалу.
11. Гюльмамедов Ф.И., Миминошвили О.И., Гюльмамедов П.Ф., Кухто А.П., Кухто Г.К., Полунин Г.Е. Восстановление кишечной непрерывности у больных, перенесших операцию типа Гартмана // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2004. – Том 5, № 1. – С. 35-38.
Здобувачем проведено збір матеріалу, аналіз одержаних результатів.
12. Гюльмамедов П.Ф., Кухто А.П., Бондаренко А.В., Косарь Н.В., Плахотников И.А., Даниленко О.Н., Мамедова С.Т. Функциональные особенности тонкокишечных резервуаров при болезни Крона // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2004. – Т. 5, № 3. – С.498-500.
Здобувачем проведено збір матеріалу, проведення обстеження хворих, аналіз одержаного матеріалу.
13. Гюльмамедов Ф.И., Гюльмамедов П.Ф., Полунин Г.Е., Кухто А.П., Даниленко О.Н. Интраоперационные осложнения при выполнении реконструктивно-восстановительных вмешательств у больных, которым наложена одноствольная колостома // Клінічна хірургія. – 2004. – № 6. – С. 13-15.
Особисто здобувачем виконано збір матеріалу, аналіз одержаних результатів та класифікація зібраного матеріалу.
14. Гюльмамедов Ф.И., ГюльмамедовП.Ф., ВолковВ.И., Полунин Г.Е., Кухто А.П. Восстановительно-реконструктивные операции при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона толстой кишки // Клінічна хірургія. – 2005. – №1 – С. 15.
Здобувачем проведено обстеження хворих, аналіз одержаного матеріалу.
15. Патент № 51068 Україна. МПК А61В 17/00 Спосіб відновлення кишкової безперервності після операції Гартмана. / Донецький державний медичний університет ім. М.Горького / Гюльмамедов Ф.І., Білозерцев О.М., Полунін Г.Є., Гюльмамедов П.Ф., Карпенко Ю.В., Кухто О.П. Заявка № 2001128989 від 15.11.2002 Опубл. 09.08.2002р., бюл № 11
Особисто здобувачем було виконано збір та обробка матеріалу.
16.
8-09-2015, 20:01