Морфологічна порівняльна характеристика хірургічних способів корекції портальної гіпертензії

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І.ПИРОГОВА

На правах рукопису

ДУСИК АНДРІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК: 611-018.5 : 616.351-089

МорфОЛОГІЧНА ПОРІВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХІРУРГІЧНИХ СПОСОБІВ КОРЕКЦІЇ ПОРТАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

(експериментальне дослідження)

14.03.01 - нормальна анатомія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Костюк Григорій Якович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри топографічної анатомії та оперативної хірургії.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Гунас Ігор Валерійович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач науково – дослідного центру;

- доктор медичних наук, професор Гнатюк Михайло Степанович, Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, професор кафедри загальної та оперативної хірургії з топографічною анатомією, травматологією та ортопедією.

Захист дисертації відбудеться “12” червня 2008 року о “14⁰⁰ ” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.02 при Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

Автореферат розісланий “8” травня 2008 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.мед.н., доцент О.В. Власенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність проблеми обумовлена постійним зростанням числа хворих на вірусний гепатит, цироз, зловживанням сильно-діючими лікарськими засобами, погіршенням екологічної обстановки, а також такими соціальними недугами, як алкоголізм та наркоманія (Григоров Ю.Б., 2003; Лапшин А.В., 2003; Левітан Б.Н. із співав., 2002).

Як ні при жодному хірургічному захворюванні не запропоновано такої великої кількості операцій, як при портальній гіпертензії (ПГ) (Зурбаев Н.Т. із співав., 2005; Мишина Т.П., 2002; Mamiya Y., 2004). Чим і підкреслюється надзвичайна складність цієї проблеми та важкий шлях розвитку хірургічного лікування цього захворювання від простої пункції до таких складних операцій, як портокавальні анастомози (Шерцингер С.Б., 2007; Петровський Б.В. із співавт., 1994; Эмилио Итала, 2006) та пересадка печінки (Саенко В.Ф., Котенко О.Г., 2004; Jain A., 2000). Розробка нових ефективних методик у лікуванні ПГ є суттєвою задачею для хірургічної гепатології (Зурбаев Н.Т., Ерамишанцев А.К., 2004; 2007; Русин В.І., 2002).

Відомо також і те, що перебіг ПГ частіше має тотальний характер з залученням у коло патологічних порушень усього судинного русла, що належить до басейну ворітної вени. До того ж основні порушення гемодинаміки і морфофункціональні зміни в мікроциркуляторному руслі відбуваються в органах черевної порожнини (Гайворонский И.В., 1990; Дыскин Е.А., Гайворонский И.А., 1997; Зеляк В.Л. із співавтор., 2003).

Аналіз даних сучасної літератури свідчить про те, що незважаючи на багаточисельні дослідження, які стосуються хірургічного лікування ПГ, залишається невисвітленим питання морфологічних змін органів черевної порожнини при її хірургічній корекції (Ковальський М.П., 1992). У розвитку та перебігу ПГ велика роль відводилась стану нирок (Лапчинская И.И. із співавт., 2005; Aydogdu S., 2004; Biswas K.D., 2002; Kramer L., Horl W.H., 2002). Проте слід зауважити, що дані автори, в основному, вивчали функціональні зміни у нирках при ПГ, не звертаючи уваги на морфологічні прояви після її хірургічної корекції, особливо на їх динаміку.

Перспективним напрямком, на думку багатьох авторів, слід вважати подальший пошук та експериментальне обґрунтування оптимального методу лікування, визначення відповідного оперативного втручання та прогнозування результатів хірургічного лікування, які тісно пов'язані з більш чіткою і правильною інформацією про поняття глибини ураження паренхіми печінки та інших органів черевної порожнини, оцінки можливостей організму в цілому.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації затверджена вченою радою медичного факультету Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України (протокол №4 від 17.03.2005) і проблемною комісією МОЗ і АМН України "Морфологія людини" (протокол №67 від 29 червня 2005 року).

Дисертаційна робота виконана відповідно до плану наукових досліджень кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова і є фрагментом планової наукової роботи "Особливості компенсаторно-пристосувальних процесів в організмі при захворю-ваннях органів черевної порожнини, малого тазу та клініко-експериментальне обґрунтування нових способів хірургічного лікування" (№ державної реєстрації 0104U002842). У процесі її виконання автор провів дослідження органів черевної порожнини при ПГ та при її хірургічній корекції.

Мета дослідження. Встановити особливості морфофункціональних змін в органах черевної порожнини при порівнянні різних методів корекції портальної гіпертензії.

Задачі дослідження:

1. Встановити особливості морфофункціональних змін в органах черевної порожнини при портальній гіпертензії.

2. Визначити морфофункціональні зміни в органах черевної порожнини після корекції портальної гіпертензії резекцією тонкої кишки.

3. Дослідити морфологічні зміни в органах черевної порожнини після корекції портальної гіпертензії накладанням спленоренального анастомозу.

4. Визначити морфофункціональні зміни в органах черевної порожнини при виконанні спленоренального анастомозу за допомогою власної методики.

5. Провести порівняльну характеристику морфофункціональних змін при хірургічних способах корекції портальної гіпертензії.

Об’єкт дослідження: портальна гіпертензія.

Предмет дослідження: морфофункціональні зміни органів при портальній гіпертензії та її хірургічній корекції.

Методи дослідження: морфологічні (макроскопічний, мікроскопічний, морфометричний), які дозволили встановити структурні зміни в органах черевної порожнини. Функціональним методом визначали швидкість об’ємного кровотоку у ворітній вені, тиск у ворітній та ниркових венах; статистичний - для об’єктивізації одержаних кількісних даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в динаміці проведено дослідження гістологічного стану нирок при різних способах хірургічної корекції ПГ. Встановлено, що у перші місяці після корекції ПГ формуванням спленоренального анастомозу (СРА) у лівій нирці переважають процеси склерозу, у правій нирці - гіпертрофічні. При даній формі корекції ПГ через 6 місяців від початку експерименту виявлено значно більший розвиток елементів сполучної тканини у тканинах лівої нирки.

Вперше розроблено та морфофункціонально обґрунтовано для корекції венозного тиску у ворітній вені при ПГ новий спосіб СРА, який запобігає значному зниженню тиску в лівій нирці, регулює порційність надходження крові у ліву ниркову вену, що, у свою чергу, веде до збереження функціонального стану паренхіми нирки.

Вперше на основі морфологічних та морфометричних характеристик встановлено оптимальну довжину тонкої кишки (ТК) для корекції ПГ. Визначено динаміку гістологічних змін в органах черевної порожнини при даному способі корекції ПГ, яка дає можливість зберегти близькі до норми параметри гемодинаміки у портальній системі та запобігти морфологічним змінам в органах черевної порожнини.

Практичне значення одержаних результатів. Результати роботи дозволили доповнити відомості про патогенез морфологічних змін у органах черевної порожнини при ПГ.

Отримані дані можуть бути використані для розробки нових методів лікування ПГ, а також складуть основу для більш раціонального та патогенетично обґрунтованого вибору показів до оперативного лікування та вибору способу хірургічної корекції ПГ.

Матеріали про структурні зміни в органах черевної порожнини при різних способах хірургічної корекції ПГ можуть сприяти оцінці клінічних, гемодинамічних, біохімічних досліджень, формуванню морфологічних класифікацій, патогенетичної направленості лікувальних та реабілітаційних заходів.

Наукові результати дисертації впроваджені в програму навчального процесу та для використання в науковій роботі на кафедрах анатомії людини, госпітальної хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, на кафедрах оперативної хірургії та топографічної анатомії Буковинського державного медичного університету, Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, Дніпропетровської державної медичної академії, Донецького державного медичного університету, Одеського державного медичного університету, Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно здійснено інформаційний пошук, аналіз джерел наукової літератури, визначена актуальність проблеми, сформульовані мета та задачі дослідження, обґрунтовано вибір методів дослідження. Здобувачем особисто виконано експериментальне моделювання портальної гіпертензії та її хірургічна корекція, зроблено статистичний аналіз результатів, сформульовано основні теоретичні та практичні положення роботи.

Спільно зі співробітниками науково-дослідного центру Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова здійснено морфологічні та морфометричні дослідження. Здобувачем особисто написані всі розділи дисертації. Аналіз та узагальнення одержаних результатів, обґрунтування висновків проведено спільно з науковим керівником. У наукових працях, опублікованих у співавторстві, використано фактичний матеріал, отриманий дисертантом у процесі виконання досліджень.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи викладено в доповідях та обговорено на: 11-й науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців (Вінниця, 2005); Всеукраїнській науково-практичній конференції «Сучасні проблеми морфології» (Полтава, 2006); 4-у Національному конгресі АГЕТ (Сімферополь, 2006); 3-х Пироговських читаннях (Вінниця, 2006); 3-й Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених «Молодь та медична наука на початку 21 століття» (Вінниця, 2006); науково-практичній конференції «Актуальні питання медицини залізничного транспорту» (Вінниця, 2006); 1-у Всеукраїнському конгресі дитячих хірургів (Вінниця, 2007); 3-х Скліфосовських читаннях (Полтава, 2007); на 13-й науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців (Вінниця, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць, які повністю відображають зміст проведеного дослідження. Отримано 1 патент на корисну модель. 5 статей опубліковано в наукових журналах, рекомендованих ВАК України.

Структура і об’єм дисертації. Матеріал дисертації викладено на 222 сторінках, з них 173 - основного тексту. Дисертація складається зі вступу, 6 розділів: огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, списку використаних джерел, який містить 336 бібліографічних описів, з них 253 викладені кирилицею, 83 латиницею, 13 додатків. Дисертація ілюстрована 120 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження проведено на 51 статевозрілій безпородній собаці, масою від 15 до 20 кг, які утримувались на стандартному раціоні віварію. Всі маніпуляції з експериментальними тваринами проводили із дотриманням правил, передбачених Європейською комісією по нагляду за проведенням лабораторних та інших дослідів за участю експериментальних тварин різних видів, а також згідно з „Науково-практичними рекомендаціями із утримання лабораторних тварин та роботи з ними" (Кожем'якін Ю.М., 2002). Комісією з біоетики Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (протокол №3 від 18.11.2005 р.) встановлено, що проведені дослідження відповідають етичним та морально-правовим вимогам відповідно до наказу МОЗ України №281 від 01.11.2000 р.

Тварини були розподілені на 5 груп: перша - контрольна група (3 собаки), друга - моделювання розвитку ПГ (12 тварин), третя - корекція ПГ СРА (12 тварин), четверта - корекція ПГ за допомогою резекції ½ тонкої кишки (ТК) (12 собак), п’ята - корекція ПГ формуванням СРА за допомогою власного методу (12 тварин.

Експериментальне моделювання ПГ виконували шляхом звуження ворітної вени (Ковальський М.П., 1992; Саркисов Д.С., Ремезов П.И., 1960; Шалимов А.А., 1989). Критерієм звуження було підвищення тиску у ворітній вені у 2 - 2,5 рази та зниження об’ємного кровотоку у ворітній вені не менш, ніж на 50 % відносно початкового.

У п’ятій групі тварин для корекції ПГ застосовували власний метод спленоренального анастомозу. Спочатку виконували виділення та забір венозного аутотрансплантанту з клапаном з великої підшкірної вени стегна. Далі виконували накладання СРА за допомогою аутовенозного трансплантату так, що кишені клапану розташовують до ниркової вени.

Нами також було досліджено, яка оптимальна довжина тонкої кишки має бути видалена для збереження близьких до норми параметрів гемодинаміки в системі ворітної вени при корекції ПГ. З цією метою через 30 днів після моделювання ПГ тваринам було виконано повторну лапаротомію і з наступним проведенням резекції 25 %, 50 % та 75 % ТК. Шляхом передозування наркозу на цей термін всіх тварин виводили з досліду. У результаті наших досліджень встановлено, що найбільш сприятливою та оптимальною для лікування ПГ у собак є резекція ½ довжини тонкої кишки.

Після закінчення терміну спостереження, через 30, 90 та 180 діб, тварин виводили з досліду шляхом передозування наркозу з дотриманням основних вимог до евтаназії. При цьому вимірювали тиск та швидкість об’ємного кровотоку в системі ворітної вени, тиск в лівій та правій ниркових венах, після чого забирали матеріал для морфологічного дослідження.

Для гістологічного дослідження вирізали шматочки тканин шлунку, тонкої кишки, товстої кишки, селезінки, підшлункової залози, печінки та лівої і правої нирок. Після фіксації у 10 % розчині формаліну шматочки органів проводили через батарею спиртів і заключали в парафін за загальноприйнятим методом. Гістологічні дослідження з використанням морфометричних методів (Автандилов Г.Г., 1990) проводили на тотальних парафінових зрізах з використанням наступних методик фарбування: гематоксилін-еозином, за Ван-Гізон. Окремі гістологічні препарати фарбували резорцин-фуксином за Вейгертом, толуідиновим синім для визначення тучних клітин та процесу дегрануляції. У зрізах печінки глікоген виявляли карміном Беста.

Об’єм нирок розраховували зануренням в заповнену рідиною ємкість із шкалою. Визначали масу та ширину, довжину, висоту нирки. Морфометричні дослідження проводили у визначені терміни досліду на препаратах, забарвлених гематоксилін-еозином. У межах кіркової речовини нирки оцінювали площу, периметр, довжину, ширину клубочків та проксимальних ниркових канальців (Гуцол А.А., Кондратьев Б.Ю., 1988). З метою прогнозування функціональних змін у всіх випадках проводили підрахунок відсотків співвідношення зруйнованих та вцілілих ниркових тілець в кіркових та навколомозкових нефронах. У печінці визначали діаметр синусоідів та відносну частку сполучної тканини.

Функціональним методом визначали швидкість об’ємного кровотоку та тиску у ворітній вені флоуметром Transonic Animal Research Floumetres T 106 Series (USA). Визначали тиск у лівій та правій ниркових венах.

Формування та редагування первинної бази даних дослідження проведено в пакеті „Microsoft Excel”. Статистичну обробку отриманих результатів здійснено в пакеті “STATISTICA 5.5” (належить ЦНІТ ВНМУ ім. М.І.Пирогова, ліцензійний №AXXR910A374605FA) з використанням непараметричних методів оцінки результатів. Оцінювали правильність розподілу ознак за кожним з отриманих варіаційних рядів, середні значення по кожній ознаці, що вивчається та стандартні відхилення. Достовірність різниці значень між незалежними кількісними величинами визначали за допомогою U-критерію Мана-Уітні, а між залежними кількісними величинами - за допомогою критерію Вілкоксона. Достовірність різниці значень між незалежними якісними величинами визначали за формулою E. Weber (1960).

Результати досліджень та їх обговорення

У першій групі тварин, при моделюванні ПГ через 30, 90 та 180 діб встановлено достовірне зростання тиску у ворітній вені на 118, 135 та 162 % до 1,728±0,423, 1,865±0,058, 2,078±0,055 кПа, згідно з контролем (0,792±0,076, кПа) (р<0,001) (рис. 1). Зменшення швидкості об'ємного кровотоку встановлено через 30, 90 та 180 діб після початку експерименту на 38,3, 48,9, 53%, яка відповідно дорівнювала 120,4±1,154 мл/хв (р<0,001), 99,66±0,871 мл/хв (р<0,001), 91,05±0,975 мл/хв (р<0,001), відносно до величин контрольної групи тварин (195,1±2,8 мл/хв). Всі ці показники зміни гемодинаміки свідчать про адекватну модель ПГ.

Застосовані нами методи корекції ПГ показали, що при корекції ПГ формуванням СРА за загальноприйнятим методом спостерігали достовірне зменшення тиску у ворітній вені через 30, 90 і 180 діб на 18, 24, 46 %, що становить 1,402±0,028, 1,315±0,034 та 1,120±0,043 кПа, порівняно з відповідними даними тварин із ПГ у аналогічні терміни спостереження (р<0,001) (див. рис. 1). Зменшення швидкості об'ємного кровотоку у ворітній вені на 50,1, 19,0 і 22,7 %, через 30, 90 та 180 діб становило 90,27±0,639 мл/хв, 80,20±0,756 мл/хв, 70,39±0,77 мл/хв. Різниця між величинами була достовірною. кПа

Рис. 1. Динаміка зміни тиску у ворітній вені собаки (DVV) при різних способах корекції ПГ (кПа).

Mean - середня вибірки; Mean±SD - стандартне відхилення середньої; Max Min – максимальні та мінімальні значення вибірки.

При корекції ПГ формуванням СРА за допомогою власної методики у ворітній вені також спостерігалась тенденція до зменшення тиску. Отримані дані були досить схожі з даними тиску та швидкості кровотоку у ворітній вені при виконанні СРА загальноприйнятою методикою.

Результатом корекції ПГ шляхом резекції ½ ТК відбувалось значне зменшення тиску у ворітній вені, який у динаміці мав тенденцію до повільного зменшення. Так через 30, 90, 180 діб за величиною він дорівнював 1,288±0,036, 1,115±0,051 та 1,036±0,028 кПа. Отримані величини достовірно зменшувались на 27, 40, 50 % відносно до даних групи тварин з ПГ у відповідні терміни спостереження (р<0,001). При дослідженні швидкості об'ємного кровотоку у ворітній вені тварин даної групи через 30, 90 та 180 діб встановлено її збільшення на 6,7, 5,5 і 1,3 % при порівнянні з величинами у групи тварин з ПГ, яка відповідно дорівнювала 128,2±0,853, 105,1±0,515, 92,22±0,0623 мл/хв (р<0,001) (див. рис. 1). Порівнюючи показники гемодинаміки, необхідно відзначити, що вони також були кращими при корекції ПГ шляхом резекції ½ ТК.

Через 30 діб після моделювання ПГ у портальних трактах печінки спостерігали набряк, фіброз, просвіти їх вен були розширеними, повнокровними, з потовщеною стінкою артерій. У часточках печінки спостерігали повнокрів'я синусоїдів, розширення їх діаметру (рис. 2). При гістологічному дослідженні тканини печінки у тварин з ПГ в центральній зоні часточок фіксували наявність вогнищ некрозу гепатоцитів, з розростанням навколо них сполучної тканини. Просвіт Діссе був розширеним. Навколо розширених центральних вен спостерігали розростання у вигляді муфт сполучної тканини, що свідчать про виражене прогресування процесів склерозу. У проміжній зоні часточок відмічали наявність вакуолярної дистрофії гепатоцитів. мкм

Рис. 2. Діаметр синусоїдів печінки собаки


8-09-2015, 22:26