Анатомічні особливості клубово-сліпокишкового переходу в раньому періоді ортогенезу людини

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

Проняєв Дмитро Володимирович

УДК 611.329 013

АНАТОМІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ КЛУБОВО-СЛІПОКИШКОВОГО

ПЕРЕХОДУ В РАННЬОМУ ПЕРІОДІ ОНТОГЕНЕЗУ ЛЮДИНИ

14.03.01 – нормальна анатомія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Ахтемійчук Юрій Танасович , Буковинський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри анатомії, топографічної анатомії та оперативної хірургії.

Офіційні опоненти: член-кореспондент АПН України, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Бобрик Іван Іванович , Національний медичний університет імені О.О.Богомольця, професор кафедри нормальної анатомії;

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Козлов Володимир Олексійович , Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри анатомії людини.

Захист відбудеться "17" квітня 2008 р. о 13.³⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.06 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця МОЗ України (просп. Перемоги, 34, м. Київ, 03057).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця (вул. Зоологічна, 1, м. Київ, 03057).

Автореферат розісланий "14" березня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Грабовий О.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Сучасна клініка потребує точних відомостей про вікову анатомічну мінливість органів та систем людини. Об’єктивні дані про синтопічні взаємозв’язки внутрішніх органів у перинатальному періоді онтогенезу сприяють розумінню механізмів нормального формоутворення і становлення їх топографії, визначенню джерел, причин і механізмів виникнення анатомічних варіантів та природжених вад. Загальновідомий вплив перинатальних порушень на розвиток системних захворювань внутрішніх органів (Э.И.Валькович, 2003; Г.С.Соловьев та ін., 2005;M.Ravikumaraetal., 2006).

В Україні аномалії розвитку посідають друге місце серед причин смертності новонароджених (В.М.Круцяк та ін., 1998). Однією з причин перинатальної смертності є аномалії травної системи, частота яких становить 17,8 % від аномалій інших систем. Клубово-сліпокишкові інвагінації в дітей становлять 93,7 % від загальної кількості інвагінацій. Смертність за цієї патології досягає 5 % (Ю.В.Филиппов и др., 2001; С.В.Шестобуз та ін., 2005; В.Ф.Рибальченко, 2005). Значна частина порушень розвитку припадає саме на товсту кишку, зокрема клубово-сліпокишковий сегмент (L.S.Fillmannetal., 2001; W.Lo etal., 2003; М.П.Захараш и др., 2005; В.В.Подкаменев и др., 2007). Оперативні втручання з приводу патології клубово-сліпокишкового сегмента становлять більшу частину маніпуляцій на органах черевної порожнини (Kory Jones etal., 2004; FernandoCostaNunesetal., 2005; Г.Н.Румянцева и др., 2006). Різноманітні його ураження часто є показаннями до резекції, що часто призводить до порушень процесів травлення (H.J.Duepreeetal., 2002; Н.Н.Каншин, 2004; Stefan Maartense etal., 2006; AndreLacerdadeAbreuOliveiraetal., 2007). Однією з частих причин абдомінального синдрому в дітей є сліпо-клубовокишковий рефлюкс, зумовлений недостатністю баугінієвої заслінки (В.К.Литовка и др., 2000; K.Thaler, 2003).

Дослідженню анатомії клубово-сліпокишкового сегмента присвячена велика кількість публікацій на сторінках сучасних вітчизняних та зарубіжних наукових видань (R.McKinlayetal., 2003; Д.Э.Усманов, 2004; И.М.Абдулжавадов, 2005; І.П.Мельник та ін., 2005; И.А.Акперов и др., 2006). Дані більшості авторів фрагментарні, здебільшого присвячені або дослідженню анатомії дефінітивної форми клубово-сліпокишкового сегмента, або ембріонального формоутворення клубового сосочка. В літературі відсутня спільна думка стосовно динаміки становлення клубового сосочка, варіантів його анатомії, механізму його замикальної функції (Jeffrey A. Holloway etal., 2003; Jose Perez etal., 2003; K.Thaler, etal., 2003; R.Bridgetetal., 2006; AntonellaBacchierietal., 2007).

Отже, актуальність даного дослідження зумовлена відсутністю об’єктивних даних щодо перинатальної анатомії клубово-сліпокишкового переходу та цілісного уявлення про хронологічну послідовність анатомічних взаємозв’язків його складових у ранньому періоді онтогенезу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисер­тація є фрагментом планової наукової роботи кафедр анатомії людини, анатомії, топографічної анатомії та оперативної хірургії Буковинського державного медичного університету "Статево-вікові закономірності будови і топографо­анатомічні взаємовідношення органів та структур в онтогенезі людини. Особливості ві­кової та статевої ембріотопографії" (№ держ. реєстрації – 0105U002927, шифр - І.Н.07.00.0001.05). За висновком комісіїз біомедичної етики Буковинського державного медичного університету (протокол № 18 від 16.05.2007 року), дослідження виконані з дотриманням основних положень GCP (1996), Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (від 04.04.1997 р.), Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації про етичні принципи проведення наукових медичних досліджень за участю людини (1964-2000 рр.) і наказу МОЗ України № 281 від 01.11.2000 р.

Мета дослідження. Визначити особливості будови і становлення то­пографії клубово-сліпокишкового сегмента в перинатальному періоді онто­генезу.

Задачі дослідження:

1. Вивчити будову та взаємовідношення складових компонентів клубово-сліпокишкового сегмента в плодів і новонароджених.

2. Вивчити динаміку становлення будови ілеоцекального замикального апарату в перинатальному періоді.

3. Уточнити особливості кровопостачання клубово-сліпокишко­вого сегмента в ранньому періоді онтогенезу.

4. Визначити варіанти будови клубово-сліпокишкового сегмента у плодів.

Об’єкт дослідження: закономірності вікової анатомії органів і струк­тур травної системи.

Предмет дослідження: перинатальна анатомія клубово-сліпокишко­вого сегмента.

Методи дослідження: ін’єкція артеріальних судин з подальшим пре­паруванням під контролем мікроскопа – для вивчення особливостей крово­постачання клубово-сліпокишкового сегмента; макроскопія – для визначення положення, форми та топографоанатомічних взаємовідношень компонентів клубово-сліпокишкового переходу між собою, із суміжними структурами, вікової динаміки їх зміни; гістологічне дослідження – для з’ясування мікроскопічної будови клубово-сліпокишкового сегмента; виготовлення топографоанатомічних зрізів – для визначення синтопії клубово-сліпокишкового переходу з органами та структурами черевної порожнини; препарування під контролем мікроскопа – для виявлення мікроанатомічних особливостей будови компонентів клубово-сліпокишкового сегмента; рентгенологічне дослідження – для визначення скелетотопії та рентгено­анатомії клубово-сліпокишкового сегмента; статистична обробка цифрових даних – для з’ясування діапазону та динаміки розподілу морфометричних параметрів компонентів клубово-сліпокишкового сегмента в перинатальному періоді.

Наукова новизна одержаних результатів. За допомогою сучасних методів анатомічного дослідження та адекватної кількості матеріалу визна­чені особливості макромікроскопічної анатомії і топографії, динаміка стано­влення та варіанти будови клубово-сліпокишкового переходу в ранньому пе­ріоді онтогенезу людини, вивчена будова та взаємовідношення його компонентів у плодів та новонароджених. Уточнені кла­сичні відомості щодо термінології, кровопостачання та причин морфологіч­них перетворень досліджуваного об’єкта. З’ясовані особливості розвитку компонентів клубово-сліпокишкового сегмента у плодовому періоді онтоге­не­зу, визначена залежність топографоанатомічних взаємозв’язків між компонентами клубово-сліпокишкового сегмента, які створюють передумови виникнення природжених вад.

Пріоритет даного дослідження полягає в з’ясуванні нормальної анатомії компонентів клубово-сліпокишкового сегмента, його варіантної анатомії та динаміки становлення топографії в перинатальному періоді онтогенезу.

Найбільш суттєвими результатами проведеного дослідження є встановлення морфологічних перетворень клубового сосочка, особливостей розгалуження гілок клубово-ободовокишкової артерії, синтопічних особливостей компонентів клубово-сліпокишкового сегмента та суміжних структур черевної порожнини. Визначено п’ять послідовних стадій формоутворення клубового сосочка, критичні періоди його розвитку. Встановлено, що на формування дефінітивної будови компонентів клубово-сліпокишкового сегмента та їх варіантів виявляють формотворний вплив права нирка, процеси фіксації ободової кишки та ступінь накопичення меконія.

Практичне значення одержаних результатів. Одержані дані про осо­бливості топографії клубово-сліпокишкового сегмента в перинаталь­ному періоді можуть бути використані для пренатальної діагностики природжених вад та їх корекції, можуть служити морфологічною основою для вдосконалення існуючих та розробки нових методів хірургічного лікування дітей раннього віку.

Одержані відомості можуть бути використані при написанні моногра­фій, підручників та навчальних посібників з нормальної анатомії, топогра­фічної анатомії та оперативної хірургії, дитячої хірургії.

Результати дослідження впроваджені: в навчальний процес кафедри анатомії людини медичного інституту Сумського державного університету; анатомії людини та гістології медичного факультету Ужгородського національного університету; оперативної хірургії та топографічної анатомії Донецького національного медичного університету імені М.Горького; нормальної анатомії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького; анатомії і фізіології людини та тварин Прикарпатського національного університету імені Василя Стефаника; загальної та оперативної хірургії з топографічною анатомією, травматологією та ортопедією Тернопільського державного медичного університету імені І.Я.Горбачевського; нормальної анатомії людини Кримського дер­жавного медичного університету імені С.І.Георгієвського; оперативної хірургії та топографічної анатомії Національного медичного університету імені О.О.Богомольця; оперативної хірургії та топографічної анатомії Української медичної стоматологічної академії (Полтава).

Особистий внесок здобувача. Самостійно проаналізована наукова література, визначена тема, складено план дослідження, відібраний матеріал для дослідження, проведені морфологічні дослідження та статистична обро­бка, аналіз і узагальнення одержаних результатів, сформульовані висновки і практичні рекомендації. Автор підготовив всі опубліковані праці, написав всі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації опри­люднені на: підсумкових наукових конференціях професорсько-викладаць­кого персоналу Буковинського державного медичного університету (Чернівці, 2004-2007); VIII з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Івано-Франківськ, 2005); IV Національному конгресі анатомів, гістологів, ембріологів, і топографо­анатомів України (Сімферополь, 2006); Всеукраїнській науковій конференції “Актуальні питання вікової анатомії та ембріотопографії” (Чернівці, 2006);VIII конгресі Міжнародної асоціації морфологів (Орел, 2006); міжнародній науково-практичній конференції “Здорова дитина: здорова дитина та генетичні аспекти її розвитку” (Чернівці, 2006); міжнародній науково-практичній конференції “Актуальные проблемы морфологии” (Мінськ, 2006); IV міжнародній медико-фармацефтичній конференції студентів і молодих вчених (Чернівці, 2007); науковому симпозіумі “Анатомо-хірургічні аспекти дитячої гастроентерології” (Чернівці, 2007);IV міжнародній науковій конференції студентів і молодих вчених “Молодь та перспективи сучасної медичної на­уки” (Вінниця, 2007); науково-практичній конференції "Досвід і проблеми застосування сучасних морфологічних методів досліджень органів і тканин у нормі та при діагностиці патологічних процесів" (Тернопіль, 2007); науково-практичній конференції "Современные аспекты гистогенеза и вопросы преподавания гистологии в ВУЗе" (Москва, 2007); міжнародній студентській науковій конференції "Молодь – медицині майбутнього" (Одеса, 2007); VI міжнародному конгресі з інтегративної антропології (Вінниця, 2007); V міжнародній науково-практичній конференції "Здорова дитина: формування інноваційної парадигми збереження здоров’я дітей" (Чернівці, 2007); спільному засіданні наукової комісії, кафедр анатомії, топографічної анатомії та оперативної хірургії, дитячої хірургії, лор-хвороб та стоматології, медичної біології, генетики та гістології Буковинського державного медичного університету, Чернівецького відділення Наукового товариства анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів України (Чернівці, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 18 робіт, з них 6 у фа­хових наукових виданнях України, 12 – у матеріалах конференцій.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 146 сторінках (осно­вний обсяг – 110 сторінок), складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 42 рисунками та 9 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи. Дослідження проведено на 125 тру­пах та органокомплексах плодів і новонароджених людини без явних макро­скопічних ознак відхилень від нормальної будови шлунково-кишкового тра­кту. Матеріал зібраний з гінекологічних клінік та дитячого патанатомічного бюро м. Чернівці в період 2001-2003 років. Періоди внутрішньоутробного розви­тку систематизовані за класифі­кацією Г.А.Шмідта (1968). Віковий склад об’єктів дослідження визначали за зведеними таблицями Б.М.Пэттена (1959), Б.П.Хватова і Ю.Н.Шаповалова (1969) на підставі вимірювання тім’яно-п’яткової та тім’яно-куприкової довжин.

Для гістологічного дослідження фрагменти клубово-сліпокишкового сегмента плодів та новонароджених фіксували в забуферному нейтральному формаліні. Промивали проточною водою протягом доби, попередньо обробивши його в розчині 5% сірчанокислого натрію для уникнення набряку сполучної тканини. Зневоднювали препарати шля­хом проведення через батарею спиртів висхідної концентрації (від 30º до аб­солютного спирту включно). Серії гістологічних зрізів завтовшки 10-15 мкм виготовляли в трьох взаємноперпендикулярних площинах із парафінових блоків за допомогою санного мікротома. Гістоло­гічні зрізи дофарбовували на предметних скельцях гематоксиліном і еозином та за методом ван Гізон. Після фіксації канадським бальзамом препарати вивчали під світловим мікроскопом.

Для макроскопічного дослідження плодів та новонароджених розтинали черевну порожнину, петлі тонкої кишки зміщували вниз і меді­ально для огляду термінального відділу клубової кишки, висхідної ободової кишки, сліпої кишки та червоподібного відростка. Вивчали взаєморозташу­вання, відношення до очеревини та правої нирки складових компонентів клубово-сліпокишкового сегмента, виконували фотодокументування (Ю.Т.Ахтемійчук та ін., 2000). Після макроскопічного дослідження виконували рентгенографію. Між етапами дослідження матеріал зберігали в 10% формаліні.

Довжину червоподібного відростка вимірювали сантиметровою стрічкою від його верхівки до клубового сосочка (разом із сліпою кишкою). Діаметр висхідної ободової кишки вимірювали штангенциркулем безпосередньо над клубовим сосочком. Діаметр термінального відділу клубової кишки вимірювали в місці її впадання в товсту кишку. Діаметр сліпої кишки вимірювали безпосередньо під клубовим сосочком. Цифрові дані заносили в протоколи, після чого систематизували в таблиці для математичної обробки.

Методом тонкого препарування під контролем мікроскопа МБС-10 досліджу­вали анатомічні особливості клубового сосочка.

Скелетотопію, голотопію та рентгенанатомію клубово-сліпокишкового сегмента вивчали за допомогою апарата EDR–750B, з напругою на трубці 40-50 кВ, сила струму – 25-50 мА, фокусна відстань – 90,0 см, експозиція – 25-34 с (А.І.Парахін та ін., 2000; Ю.Т.Ахтемійчук та ін., 2005).

Для дослідження архітектоніки клубово-ободовокишкової артерії за­стосовували метод ін’єкції. У грудну частину аорти за допомогою катетера вводили контрастну суміш (свинцевий сурик, універсальний клей, ефір), аж до її витікання з пупкових артерій. Клубово-сліпокишковий сег­мент видаляли разом з брижою.

Для виготовлення топографоанатомічних зрізів досліджуваний матеріал попередньо зберігали в спеціальному розчині (24% хлористий цинк у 40% формальдегіді) про­тягом 1-1,5 місяця залежно від розміру об’кта. Після цього очеревинну поро­жнину заповнювали розчином желатини, що додатково фіксувало органи і структури. Далі виконували зрізи в одній із трьох взаємно перпендикулярних площин, завтовшки 0,5-1,0 см за допомогою спеціального ножа. Виготовлені зрізи поміщали в теплу воду для звільнення від желатини. На кожному зрізі проводили морфометричні вимірювання, вивчали анатомічні взаємовідношення компонентів клубово-сліпокишкового сегмента. Для оцінки вірогідності отриманих даних користувалися непараметричним критерієм надійності для незалежних вибірок – Уілкоксона-Манна-Уїтні (U), коли принаймні одна з вибірок не розподілена за нормальним законом. Він найзручніший при відносно невеликій кількості спостережень (<60). Для твердження про вірогідність відмінностей використовували зага­льноприйняту в медико-біологічних дослідженнях величину рівня вірогідності – р ≤ 0,05.

Результати дослідження та їх аналіз. За нашими даними, форма, розміри, будова та взаємовідношення компонентів клубово-сліпокишково­го сегмента між собою та суміжними органами протягом плодового періоду динамічно змінюються. Відсутність функціонального навантаження та функціональна незрілість тканин не дозволяють структурно диференціювати його складові частини. Проксимальний відділ товстої кишки в плодів являє собою видовжений рівномірно звужений конус, що на початку плодового періоду (4-5 міс.) закручений у вигляді завитка, в середині плодового періоду (6-7 міс.) – у вигляді петлі, наприкінці пренатального розвитку (8-10 міс.) має форму гачка. Сліпа кишка у плодів являє собою купол рівномірно звуженої та зігнутої товстої кишки, що має форму конуса. Все це разом із замикальною неспроможністю клубового сосочка, відсутністю анатомічної межі між червоподібним відростком та сліпою кишкою свідчить про відсутність у плодів сліпої кишки як окремо сформованого органа. Червоподібний відросток у плодів являє собою верхівку конуса, з відносно великою довжиною, характеризується варіабельністю форми та положення. Отже, сліпу кишку та червоподібний відросток у плодів необхідно розглядати як одну анатомічну структуру. У новонароджених біля основи відростка спостерігається звуження як просвіту, так і зовнішнього діаметра сліпої кишки, що є ознакою формування анатомічної межі між кишкою та відростком. В ділянці звуження спостерігаються складки слизової оболонки.

Результати нашого дослідження дають підстави заперечити висновок В.Н.Ватамана и др., (1985) про те, що клубовий сосочок може бути сосочкоподібного або лійкоподібного типу, оскільки лійкоподібний тип клубового сосочка доцільніше кваліфікувати аномальним анатомічним утворенням, а сосочковий тип – недорозвинутим білабіальним сосочком. На нашому матеріалі виявлено, що сосочок овальної і круглої форми та білабіальний сосочок є послідовними етапами становлення його будови. Відповідно клубово-сліпокишковий клапанно-сфінктерний апарат у процесі свого морфогенезу проходить стадії сосочка (сфінктерної структури) та скла­дки слизової оболонки (клапанної структури). Отже, назви “баугінієва заслінка”, “ілеоцекальний клапан”, чи “клубовий сосочок” не відтворюють комплексу морфофізіологічних особливостей даної структури. Як показали наші дослідження, клубовий сосочок є частиною клубової кишки, яка випинає в просвіт товстої кишки. Цей анатомічний факт свідчить про безпідставність твердження В.Н.Ватамана и др. (1985) щодо утворення клубового сосочка лише за рахунок товстої кишки.

Анатомічні зміни клубово-сліпокишкового сегмента впродовж плодового періоду відбуваються за типом "інвагінації". Просвіт клубово-сліпокишкового переходу на 4-му місяці частково закривається в ділянці клубового сосочка, про що свідчать форма сосочка та клубового отвору. На початку плодового періоду (4-5 міс.) клубовий сосочок має круглу форму з точковим отвором. На 7-му місяці у привідній петлі (термінальний відділ клубової кишки) накопичується максимальна кількість меконія, наслідком чого є утворення ампулоподібного розширення клубової кишки, зменшення товщини її стінки, сплощення та розширення крипт і ворсинок слизової оболонки.

У період з 5-го по 7-й місяці спостерігається прискорене збільшення діаметра термінального відділу клубової кишки, який збігається з періодом сповільненого збільшення діаметра товстої кишки. В середині плодового періоду (7-й міс) діаметр ампулоподібно розширеного термінального відділу клубової кишки перевищує діаметр початкового відділу товстої кишки.

Нами встановлено, що положення клубово-сліпокишкового сегмента та просторове спрямування його компонентів певною мірою залежить від їх взаємовідношень з правою ниркою. На початку плодового періоду (4-5 міс.) клубово-сліпокишковий сегмент розміщується біля медіаль­ної поверхні верхнього полюса правої нирки, чим зумовлено дорсолатеральне спрямування термінального відділу клубової кишки. В середині плодового періоду (6-7 міс.) клубово-сліпокишковий сегмент опускається до середньої та нижньої третини вентромедіальної поверхні правої нирки, чим зумовлено вентральне спрямування термінального відділу клубової кишки.

Подальше збільшення кількості меконія призводить до розтягування “шийки інвагіната” (клубового сосочока). На 7-8 місяцях внутрішньоутробного розвитку ширина стінки клубового сосочка зменшується, а його діаметр збільшується, форма сосочка змінюється з круглого до овального (за віссю висхідної ободової кишки), а точкова форма клубового отвору змінюється на овальну. Наведені процеси призводять до відновлення прохідності кишечнику. Починаючи з 8-го місяця, відбувається наповнення меконієм товстої кишки, про що свідчить збільшення її діаметра, який починає переважати над діаметром тонкої, сплощення


8-09-2015, 21:49