МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кузьменко Олександр Вікторович
УДК 611.137.83
Експериментально-морфологічне обґрунтування
виникнення вторинних кровотеч з пошкоджених
основних стовбурів сідничних артерій
14.03.01 – нормальна анатомія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті імені М. Горького МОЗ України.
Науковий керівник:
заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Семенова Тетяна Василівна, Донецький національний медичний університет імені М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри оперативної хірургії і топографічної анатомії.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Лупир Віктор Михайлович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри анатомії людини;
заслужений працівник народної освіти України, доктор медичних наук, професор Вовк Юрій Миколайович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри загальної та оперативної хірургії з топографічною анатомією.
Захист відбудеться 09 жовтня 2008 р. о 1300 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.03 при Харківському національному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).
Автореферат розісланий 08 вересня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент__________О.Ю. Степаненко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Поранення сідничних артерій в мирний час зустрічаються дуже рідко. Проте під час локальних озброєних конфліктів і війн кількість таких поранень різко зростає. Частота поранень сідничних артерій під час війни становить до 4 % від загальної кількості поранень артерій (Н.А. Шор, 1981). Смертність при таких пораненнях коливається в межах 25–60 % (К.П. Минеев, 1990). Дотепер не розроблені оперативні втручання, які за військово-польових умов без устаткування, яке багато коштує, і специфічних навичок могли б знизити частоту вторинних кровотеч до рівня менш ніж у 35 % випадків. Хірургами у переважній більшості випадків використовується оперативний прийом, розроблений у другій половині XIX століття, – однобічна перев'язка внутрішньої клубової артерії на боці ураження (А.К. Ревской и др., 2000; В.Д. Сорохан, 2003; В.В. Бойко и др., 2003). Частим ускладненням такого оперативного втручання є вторинні кровотечі, що виникають у 35–70 % прооперованих потерпілих (К.П. Минеев, 1990). Інші оперативні втручання також характеризуються ненадійністю гемостазу або великими технічними труднощами під час їх виконання (А.Г. Кот и др., 2005).
В сучасних клініках хірурги успішно виконують зупинку кровотеч з пошкоджених артерій сідниць за допомогою методу ендоваскулярної емболізації (P. Roblin et al., 2007; S. Konangamparambath et al., 2007). Проте такі втручання проводяться фахівцями, які володіють специфічними навичками і спеціальною апаратурою, що ускладнює широке вживання цього оперативного прийому у практичній охороні здоров'я.
На цей час немає топографо-анатомічних довідників, що дають цілісне уявлення про колатеральний артеріальний кровообіг таза. Відомості про колатералі клубових артерій у спеціалізованій науковій літературі наводяться уривчасті або взагалі відсутні (В.П. Воробьев, 1998; И.В. Гайворонский, 2000). Морфометричні дані і частота наявності анастомозів, що беруть участь в обхідному кровообігу при оклюзії зовнішньої або внутрішньої клубової артерії, у доступній літературі наводяться по окремих судинах, а в більшості випадків не вказані (К.П. Минеев, 1990). Недостача знань про колатералі таза ускладнює розробку оперативних прийомів, які враховують особливості обхідного кровообігу, що суттєво знижує їхню гемостатичну ефективність.
Дані про варіантну анатомію магістральних парієтальних гілок клубових артерій суперечливі (Д.А. Волчкевич, 2005), що значно ускладнює хірургам знаходження судини під час оперативних втручань.
Таким чином, актуальними питаннями залишаються: вивчення варіантної анатомії і морфометричних даних судин, що прямо або опосередковано беруть участь у формуванні вторинних кровотеч з пошкоджених основних стовбурів сідничних артерій; розробка практичних рекомендацій з удосконалення оперативних прийомів, що використовуються для остаточної зупинки кровотечі з магістральних стовбурів вказаних артерій при їх пораненні.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри оперативної хірургії і топографічної анатомії Донецького національного медичного університету імені М. Горького «Топографо-анатомічне обґрунтування варіантів будови судинно-нервових утворень і органів, що мають значення при виконанні оперативних втручань в ділянках і порожнинах тіла людини і тварин» (номер держреєстрації 0106U010876).
Мета дослідження – одержати дані з варіантної анатомії судин і колатералей, що беруть участь у формуванні вторинних кровотеч з пошкоджених основних стовбурів сідничних артерій і надати практичні рекомендації з удосконалення оперативних прийомів, які виконуються при таких пораненнях.
Завдання дослідження:
1. Визначити, які анатомічні утворення безпосередньо беруть участь у формуванні вторинних кровотеч з пошкоджених основних стовбурів сідничних артерій.
2. Дослідити топографічну анатомію колектора, який поєднує басейни зовнішньої і внутрішньої клубових артерій.
3. Отримати дані про закономірності відгалуження внутрішньотазових анастомозів сідничних артерій.
4. Обґрунтувати в експерименті функціональну вагомість артеріального міжклубового колектора.
5. Встановити гемостатичну ефективність однобічного перев'язування внутрішньої клубової артерії при пораненні основних стовбурів сідничних артерій в експерименті.
6. Дати практичні рекомендації з удосконалення оперативних прийомів, що виконуються при пораненнях сідничних артерій.
Об'єкт дослідження – анатомія кровоносної системи людини.
Предмет дослідження – варіанти формування і анастомозування парієтальних артерій таза і функціональна вагомість колектора, що поєднує басейни зовнішньої та внутрішньої клубових артерій.
Методи дослідження. Для вивчення варіантної анатомії, морфометричних параметрів парієтальних артерій таза, судин прилеглих ділянок і порожнин та їхніх анастомозів використовували методи препарування і морфометричного дослідження, а також метод ін'єкції судин. Гемостатичну ефективність різних оперативних прийомів, які виконувались при пораненнях сідничних артерій, вивчали експериментальним методом. Функціональне значення колектора, що поєднує басейни зовнішньої і внутрішньої клубових артерій, оцінювали за допомогою гістологічного і експериментального методів. Одержані цифрові дані оброблено і проаналізовано статистичними методами.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше виявлено і описано низку судин, які безпосередньо беруть участь у формуванні вторинних кровотеч з пошкоджених основних стовбурів сідничних артерій.
Уперше системно була досліджена частота відгалуження і розміри зовнішніх діаметрів внутрішньотазових анастомозів, що сполучають сідничні артерії з іншими магістральними парієтальними судинами таза.
Уперше описано голотопію і синтопію артеріального колектора передньо-бічної черевної стінки.
Уперше виявлено закономірності формування внутрішньотазових анастомозів сідничних артерій з описом протяжності ділянки, на якій формуються колатералі.
Уперше досліджено синтопію, компенсаторну вагомість артеріального колектора, що поєднує басейни зовнішньої і внутрішньої клубових артерій, для відновлення внутрішньоорганного кровотоку в умовах оклюзії магістральних судин у порожнині таза.
Уперше розроблено низку оперативних прийомів, які враховують особливості участі основних стовбурів сідничних артерій в обхідному кровообігу при їх пораненні та спрямованих на профілактику вторинних кровотеч.
Практичне значення одержаних результатів. Проведене дослідження доповнює і уточнює відомості літературних джерел щодо варіантної анатомії і морфометричних параметрів парієтальних гілок клубових артерій, їхніх анастомозів і судин, що мають значення для артеріального колатерального кровообігу таза людини.
Одержані в ході досліджень дані є теоретичною основою для розробки: «Способу лікування поранень верхньої сідничної артерії» (деклар. пат. 60535А), «Способу лікування поранень верхньої і нижньої сідничних артерій» (деклар. пат. на корисну модель 12355), «Способу виконання первинної хірургічної обробки при пораненні верхньої і нижньої сідничних артерій» (деклар. пат. на корисну модель 12356).
Результати досліджень можуть бути використані при виданні навчальних посібників і монографій з нормальної анатомії, оперативної хірургії і топографічної анатомії, в розділах хірургії, що стосуються кровоносної системи людини.
Основні результати дисертаційного дослідження були впроваджені в учбовий процес на кафедрах оперативної хірургії і топографічної анатомії Національного ім. О.О. Богомольця, Вінницького національного ім. М.І. Пирогова, Донецького національного ім. М. Горького медичних університетів, Луганського і Буковинського державних медичних університетів та Дніпропетровської державної медичної академії.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Здобувачем особисто розроблено надані в роботі основні теоретичні положення і практичні рекомендації. Самостійно виконано морфологічні і експериментальні дослідження, проведено патентно-інформаційний пошук і аналіз літератури. Здобувачем були написані всі розділи дисертації і сформульовані висновки.
Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи були представлені на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Проблеми і перспективи судинної хірургії» (Ялта, 2005); Всеукраїнській науково-практичній конференції студентів і молодих вчених «Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології» (Донецьк, 2005); науково-практичній конференції «Актуальні питання вікової анатомії та ембріотопографії» (Чернівці, 2006); IV Національному конгресі анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів України (Алушта, 2006).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 статей у спеціалізованих виданнях, затверджених ВАКом України, 3 тези у матеріалах конференцій, отримано 3 декларативні патенти.
Структура дисертації. Дисертація викладена на 168 сторінках друкованого тексту (об'єм основної частини – 129 сторінок). Робота складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, двох глав власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, практичних рекомендацій, висновків. Список літератури містить 259 джерел вітчизняних і іноземних авторів. Робота ілюстрована 35 рисунками і 7 таблицями.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Основу даної роботи становлять дані секційних досліджень, виконані на 7 нефіксованих і 46 фіксованих трупах людей обох статей у віці від 35 до 79 років, а також експериментальні, проведені на 77 нефіксованих трупах людей обох статей у віці від 37 до 72 років. В експериментах крім трупів було задіяно 22 безпородні собаки обох статей у віці від 3 до 5 років. Дослідження проводилися на базі кафедр оперативної хірургії і топографічної анатомії, а також судово-медичної експертизи Донецького національного медичного університету імені М. Горького.
Топографо-анатомічні дослідження судин, що мають як безпосередні, так і опосередковані анастомози з верхніми і нижніми сідничними артеріями, проводили з обох боків тіла на трупах, з використанням різних доступів у поперековій, сідничній ділянках, передньобічній черевній стінці, заочеревному просторі, порожнині таза, верхній третині передньої і задньої ділянки стегна. Через черевний відділ аорти нефіксованим трупам вводили розчин червоної туші з желатином. Після фіксації трупа препарували і виділяли парієтальні артерії таза і ділянки стегна разом з їхніми анастомозами. Вивчали варіанти анастомозування і топографію парієтальних артерій і визначали зовнішній діаметр артеріальних анастомозів, які мають значення для колатерального кровообігу таза. Проводили морфометрію зовнішнього діаметра судин і їхніх анастомозів з подальшим фотографуванням.
З метою експериментального доказу ефективності запропонованого нами способу остаточної зупинки кровотечі (описаний в 3-й групі нефіксованих трупів) при пораненні сідничних артерій провели експеримент на 33 нефіксованих трупах людей обох статей. Всім трупам у положенні на животі моделювали поранення сідничних артерій справа. За допомогою нижньосерединної лапаротомії здійснювали доступ до черевної аорти та її магістральних гілок. Трупи були розбподілені на 3 групи (по 11 об'єктів у кожній). Першій групі досліджуваних нефіксованих трупів провели перев'язування правої внутрішньої клубової артерії на боці ураження на 1 см дистальніше за рівень біфуркації правої загальної клубової артерії без перетинання судини. Другій групі досліджуваних об'єктів виконували двобічне перев'язування внутрішньої клубової артерії на 1 см дистальніше за рівень біфуркації загальної клубової артерії без перетинання. Третій групі досліджуваних об'єктів була перев'язана тільки верхня сіднична артерія та її внутрішньотазові анастомози на протязі до 2,7 см дистальніше за рівень її формування і нижня сіднична артерія та її внутрішньотазові анастомози на протязі до 2,4 см від початку судини без їхнього перетинання.
Всім трупам на 2 см вище за місце біфуркації черевну аорту перев'язували і дистальніше за лігатуру вводили 2,5 літра розчину суріка. Здійснювали розкриття бічних клітковинних просторів таза з дослідженням ступеня наявності імбібіції їх розчином суріка промокали марлевою серветкою розчин контрасту, що вилився, з віджиманням контрастної рідини в мірну склянку до осушення бічного клітковинного простору.
З метою доказу важливої ролі артеріального колектора між басейнами внутрішньої і зовнішньої клубових артерій виконали експеримент з використанням методу ін'єкції судин на 44 нефіксованих трупах. Трупи розподілили на 4 групи по 11 досліджуваних об'єктів у кожній. В усіх групах за допомогою нижньосерединної лапаротомії здійснювали доступ у очеревинний поверх малого таза. Органи живота зміщували вліво, оголяли праві внутрішню і зовнішню клубові артерії.
У перших двох групах досліджуваних правостороннім стегновим доступом довжиною до 4,0 см по лінії Кена оголяли стегнову артерію у місці її виходу з-під пахової зв'язки. На рівні 2,0 см нижче за пахову зв'язку стегнову артерію перетинали. Дистальний її відділ перев'язували. Додатково лігірували її гілки й анастомози у передній ділянці стегна. Під розітнуту судину підкладали суху марлеву серветку. Праву зовнішню клубову артерію перев'язували на рівні на 1,0 см проксимальніше місця формування нижньої надчеревної артерії. Окремою лігатурою перев'язували її гілки проксимальніше місця відходження від неї колектора. В другій групі додатково перев'язували артеріальний міжклубовий колектор. Праву внутрішню клубову артерію лігірували двома шовковими лігатурами на рівні 10,0 см дистальніше за біфуркацію аорти і в її дистальну ділянку вводили 2,0 л розчину червоного суріка. У разі намокання серветки навколо перетнутої стегнової артерії її віджимали в мірну склянку.
В третій і четвертій групах досліджуваних при тих самих доступах праву стегнову артерію перев'язували на 2,0 см нижче за пахову зв'язку. Проксимальніше рівня лігірування магістральної судини перев'язували всі її гілки. Перев'язували передній стовбур правої внутрішньої клубової артерії на 2 см проксимальніше рівня злиття його з артеріальним міжклубовим колектором, а також лігірували гілки зовнішньої клубової артерії аналогічно першій і другій групам. В четвертій групі перев'язували правий артеріальний міжклубовий колектор. На 0,5 см дистальніше за місце перев'язки внутрішню клубову артерію розтинали. 2,0 л розчину червоного суріка вводили на 0,5 см проксимальніше рівня перев'язування правої стегнової артерії. У разі намокання серветку віджимали в мірну склянку. По зміні об'єму контрасту в мірній склянці оцінювали ступінь участі в кровообігу між басейнами внутрішньої і зовнішньої клубових артерій досліджуваного колектора.
Всі експериментальні тварини були розподілені на дві групи по 11 собак в кожній. Для знеболювання всіх собак піддавали епідуральній анестезії у поєднанні з внутрішньовенним введенням тіопенталу натрію з розрахунку 2,0 мг/кг. В епідуральний простір всім об'єктам дослідження вводили 6,0 мл 2%-го розчину лідокаїну між Тх–Тхi хребцями. У першій групі всім тваринам проводили нижньосерединну лапаротомію. Пошарово розтинали тканини до моменту проникнення в черевну порожнину. Потім виділяли праву внутрішню клубову артерію на протязі до 5,0 см. Праву внутрішню клубову артерію перев'язували на 0,5 см дистальніше за рівень свого формування шовковою лігатурою. Після перев'язки відновлювалася анатомічна цілісність задньої стінки порожнини живота. Аналогічно виділяли і перев'язували ліву внутрішню клубову артерію. Вихід з операції завершувався пошаровим з'єднанням тканин.
В другій групі експериментальних тварин оперативний доступ і вихід з операції повністю відповідали виконаним у тварин першої групи. Під час оперативного прийому всім собакам другої групи крім перев'язки правої і лівої внутрішніх клубових артерій додатково прошивали справа 2–4 великі артеріальні анастомози зовнішнім діаметром 0,2–0,3 см, які зв'язували між собою праві зовнішню і внутрішню клубові артерії.
Через 30 діб тваринам всіх груп виконували релапаротомію з подальшою біопсією сечового міхура і прямої кишки. Біоптати фіксували в розчині 5%-го нейтрального формаліну. Біопсійний матеріал піддавали промиванню проточною водою. Зневоднення біоптатів виконували за допомогою їх проводки через батарею спиртів, починаючи від 30%-го до абсолютного спирту включно. Препарати заливали парафіном. З парафінових блоків виготовляли серії гістологічних зрізів завтовшки 5–8 мкм. Гістологічні зрізи забарвлювали гематоксилін-еозіном і за ван Гізон. Після фіксації канадським бальзамом препарати вивчали під світлооптичним мікроскопом «Olimpus BX 40». Мікрофотографування проводили на цьому ж мікроскопі з цифровою камерою «Olimpus U-TVIX» з програмним забезпеченням «Olimpus DP-Soft».
Для проведення аналізу результатів дослідження використовували процедури і методи описової біостатистики (Ю.Е. Лях и др., 2006). Розрахунки проводили в середовищі ліцензованої версії пакета статистичного аналізу MedStat.
Результати дослідження та їх обговорення. Варіанти формування верхньої сідничної артерії у порожнині малого таза мають велике практичне значення для остаточної зупинки кровотечі з цієї судини (Д.А. Волчкевич, 2005). В літературі відомості про варіанти формування верхньої сідничної артерії суперечливі і тому не можуть бути надійним орієнтиром для практикуючих фахівців під час пошуку цієї артерії при пошкодженні її основного стовбура.
В результаті наших досліджень були встановлені варіанти формування верхньої сідничної артерії від таких артеріальних судин: у 25 [(47,2±6,9) %] випадках справа і у 24 [(45,3±6,8) %] випадках зліва – від загального стовбура внутрішньої клубової артерії; у 28 [(52,8±6,9) %] випадках справа і у 29 [(54,7±6,8) %] випадках зліва – від заднього стовбура внутрішньої клубової артерії.
Згідно з результатами наших досліджень були виявлені внутрішньотазові анастомози верхньої сідничної артерії з такими артеріями: в (77,4±5,7) % випадків справа і у (81,1±5,4) % випадків зліва – з клубово-поперековою [діаметром справа (0,12±0,02) см і зліва (0,13±0,03) см]; в (77,4±5,7) % випадків справа і у (83,0±5,2) % випадків зліва – з бічною крижовою [діаметром справа (0,15±0,05) см і зліва (0,12±0,02) см]; в (64,2±6,6) % випадків справа і в (69,8±6,3) % випадків зліва – з медіальною крижовою [діаметром справа (0,09±0,02) см і зліва (0,10±0,02) см]; в (79,3±5,6) % випадків справа і у (86,8±4,6) % випадків зліва – з нижньою сідничною артерією [діаметром справа (0,13±0,03) см і зліва (0,15±0,02) см]; в (34,0±6,5) % випадків справа у в (39,6±6,7) % випадків зліва – з внутрішньою статевою [діаметром
9-09-2015, 00:43