В.В. Кованов, Т.А. Аникина (1974) описали низку найбільш вагомих в сідничній ділянці для колатерального кровообігу анастомозів верхньої сідничної артерії, але не наводять морфометричні дані цих артеріальних співусть. Згідно з даними дослідження вказаних вчених гілки верхньої сідничної артерії формували анастомози з такими артеріями: короткі гілки з нижньою сідничною в 57,5 % випадків справа і в 46,6 % випадків зліва [за нашими даними в (62,3±6,7) % випадків справа і в (67,9±6,4) % випадків зліва]; поверхнева гілка з дорсальними поперековими в 59,0 % випадків справа і в 50,5 % випадків зліва [за нашими даними у (81,1±5,4) % випадків справа і у (84,9±4,9) % випадків зліва]; поверхнева гілка з нижньою сідничною в 33 % випадків справа і в 37 % випадків зліва [за нашими даними у (86,8±4,6) % випадків справа у в (90,6±4,0) % випадків зліва]; нижня глибока гілка з медіальною огинаючою стегнову кістку в 69 % випадків справа і в 44 % випадків зліва [за нашими даними в (39,6±6,7) % випадків справа і в (34,0±6,5) % випадків зліва]; нижня глибока гілка з латеральною огинаючою стегнову кістку у 88 % випадків справа і в 50 % випадків зліва [за нашими даними в (32,1±6,7) % випадків справа і в (37,7±6,7) % випадків зліва]; нижня глибока гілка із затульною у 27 % випадків справа і у 23 % випадків зліва [за нашими даними в (17,0±5,2) % випадків справа і у (22,6±5,7) % випадків зліва]. Як видно із вказаного порівняння частоти анастомозування позатазових гілок верхньої сідничної артерії, наведені нами дані в більшості випадків відрізняються від результатів В.В. Кованова, Т.И. Аникиной.
У спеціалізованій науковій літературі серед учених немає єдиної думки про варіанти відгалуження основного стовбура нижньої сідничної артерії (R.A. Bergman et al., 1988), що може значно ускладнити для хірургів пошук цієї судини у разі потреби її перев'язки.
Нами були виявлені також випадки відгалуження нижньої сідничної артерії: у 12 [(22,6±5,7) %] випадках справа і в 14 [(26,4±6,1) %] випадках зліва – від загального стовбура внутрішньої клубової артерії; в 31 [(58,5±6,8) %] випадку справа і зліва – від заднього стовбура; в 10 [(18,9±5,4) %] випадках справа і у 8 [(15,1±4,9) %] випадках зліва – від переднього стовбура внутрішньої клубової артерії.
Варіанти анастомозування нижньої сідничної артерії вивчали багато вітчизняних та іноземних вчених. Проте цілісного уявлення про участь анастомозів даної судини в колатеральному кровообігу і закономірності їхнього формування у порожнині малого таза дотепер немає.
Е.И. Гончаренко (1970), К.П. Минеев (1990), І.В. Гайворонский (2000) описують артеріальні співустя нижньої сідничної артерії безсистемно, не наводячи закономірностей їхнього формування, без морфометричних даних і без частоти їх існування.
В результаті наших досліджень було встановлено, що нижня сіднична артерія формує внутрішньотазові анастомози на протязі (2,1±0,3) см від рівня свого відгалуження.
За нашими даними нижня сіднична артерія, крім описаних анастомозів з верхньою сідничною артерією, формувала співустя з такими артеріальними судинами: в 41 [(77,4±5,7) %] випадку справа і в 38 [(71,7±6,2) %] випадках зліва – із затульною [діаметром справа (0,12±0,02) см і зліва (0,10±0,02) см]; у 27 [(50,9±6,9) %] випадках справа і в 31 [(58,5±6,8) %] випадку зліва – з бічною крижовою [діаметром справа (0,10±0,02) см і зліва (0,09±0,01) см]; у 28 [(52,8±6,9) %)] випадках справа і у 29 [(54,7±6,8) %] випадках зліва – з внутрішньою статевою [діаметром справа (0,09±0,01) см і зліва (0,10±0,01) см]; у 26 [(49,1±6,9) %] випадках справа і у 24 [(45,3±6,8) %)] випадках зліва – з медіальною крижовою [діаметром справа (0,09±0,02) см і зліва (0,10±0,02) см]; у 19 [(35,9±6,6) %] випадках справа і у 22 [(41,5±6,8) %] випадках зліва – з клубово-поперековою [діаметром справа (0,08±0,01) см і зліва (0,09±0,02) см]; в 39 [(73,6±6,1) %] випадках справа і в 36 [(67,9±6,4) %)] випадках зліва – з артеріальним колектором, що поєднує басейни зовнішньої і внутрішньої клубових артерій [діаметром справа (0,15±0,03) см і зліва (0,14±0,02) см]; в 6 [(11,3±4,3) %] випадках справа і в 7 [(13,2±4,6) %] випадках зліва – з глибокою огинаючою клубову кістку [діаметром справа (0,10±0,02) см і зліва (0,11±0,02) см]. Вказані внутрішньотазові анастомози як верхньої, так і нижньої сідничної артерії долучаються в колатеральний кровообіг при оклюзії або перев'язці основного стовбура внутрішньої клубової артерії і, отже, є анатомічними утвореннями, які безпосередньо беруть участь у формуванні виникнення вторинної кровотечі при пошкодженні їх головних стовбурів.
В.В Кованов, Т.И. Аникина (1974) не описують в сідничній ділянці більше які-небудь артеріальні співустя, окрім анастомозів між окремими гілками нижньої сідничної і верхньої сідничної артерій, а також між нижньою сідничною і першою пронизуючою стегно артеріями. Інші дослідники наводять окремі дані по артеріальних анастомозах в сідничній ділянці без даних щодо їх зовнішнього діаметра і частоти існування (Е.И. Гончаренко, 1970; И.В. Гайворонский, 2000; К.П. Минеев, 1990).
В результаті наших досліджень була виявлена низка варіантів анастомозування в сідничній ділянці гілок нижньої сідничної артерії, крім описаних артеріальних співусть, з такими артеріями: в 52 [(98,1±1,9) %] випадках справа і в 51 [(96,2±2,6) %] випадку зліва – з внутрішньою статевою [діаметром справа (0,22±0,03) см, зліва (0,21±0,02) см]; в 44 [(83,0±5,2) %] випадках справа і в 39 [(73,6±6,1) %] випадках зліва – з медіальною огинаючою стегнову кістку [діаметром справа (0,11±0,02) см і зліва (0,10±0,02) см]; у 25 [(47,2±6,9) %] випадках справа і в 31 [(58,5±6,8) %] випадку зліва – з латеральною огинаючою стегнову кістку [діаметром справа (0,12±0,02) см і зліва (0,15±0,01) см]; у 24 [(45,3±6,8) %] випадках справа і у 26 [(49,1±6,9) %] випадках зліва – із затульною [діаметром справа (0,11±0,01) см і зліва (0,13±0,01) см]; в 41 [(77,4±5,7) %] випадку справа і в 34 [(64,2±6,6) %)] випадках зліва – з першою пронизуючою стегно [діаметром справа (0,18±0,03) см і зліва (0,16±0,030 см]. Всі перелічені анастомози беруть участь в обхідному кровообігу таза головним чином при оклюзії або перев'язці основного стовбура внутрішньої клубової артерії. Проте при пораненні магістрального стовбура нижньої сідничної артерії ці артеріальні співустя, скидаючи кров у басейн внутрішньотазових гілок внутрішньої клубової артерії, опосередковано беруть участь у формуванні виникнення вторинної кровотечі.
Таким чином, при дослідженні варіантів анастомозування внутрішньотазових відділів сідничних артерій було встановлено, що найважливішими для формування виникнення вторинних кровотеч з основних стовбурів вказаних артерій є такі артерії: клубово-поперекова, бічна крижова, серединна крижова, внутрішня статева, затульна, оскільки вони формують великі анастомози безпосередньо з сідничними артеріями у порожнині малого таза.
Артеріальний колектор, що поєднує системи зовнішньої і внутрішньої клубових артерій, зустрічається в усіх випадках з обох боків тулуба людини. Дана колатераль формувалася в 36 [(67,9±6,4) %] випадках справа і в 37 [(69,8±6,3) %] випадках зліва з нижньої надчеревної артерії; в 7 [(13,2±4,6) %] випадках справа і у 9 [(17,0±5,2) %] випадках зліва з глибокої огинаючої клубову кістку артерії; в 10 [(18,9±5,4) %] випадках справа і в 9 [(17,0±5,2) %] випадках зліва із зовнішньої клубової артерії.
За результатами наших досліджень артеріальний міжклубовий колектор у 41 [(77,4±5,7) %] випадку справа і в 34 [(64,2±6,6) %] випадках зліва впадав у затульну артерію; в 10 [(18,9±5,4) %] випадках справа і в 11 [(20,8±5,6) %] випадках зліва – в якій-небудь із стовбурів внутрішньої клубової артерії; у 2 [(3,8±2,6) %] випадках справа і в 3 [(5,7±3,2) %] випадках зліва – в загальний стовбур верхньої і нижньої сідничних артерій.
Колектор, що поєднує басейни зовнішньої й внутрішньої клубових артерій, розташовувався позаду лакунарної зв'язки в 17 [(32,1±6,4) %] випадках справа і в 15 [(28,3±6,2) %] випадках зліва, де він міг бути пошкоджений на етапі перетину лакунарної зв'язки під час герніотомії стегнової грижі.
За результатами наших досліджень колектор, що поєднує басейни зовнішньої й внутрішньої клубових артерій, мав такі внутрішньотазові анастомози: в 48 [(90,6±4,0) %] випадках – з однойменною судиною протилежної сторони [діаметром (0,18±0,03) см]; в 16 [(30,2±6,3) %] випадках справа і в 15 [(28,3±6,2) %] випадках зліва – з бічною крижовою; у 26 [(49,1±6,9) %] випадках справа і у 21 [(39,6±6,7) %] випадку зліва – з верхньою сідничною; в 19 [(35,9±6,6%] випадках справа і в 16 [(30,2±6,3) %] випадках зліва – з внутрішньою статевою; в 39 [(73,6±6,1) %] випадках справа і в 36 [(67,9±6,4) %] випадках зліва – з нижньою сідничною артеріями. Зовнішні діаметри усіх перерахованих анастомозів колектора були відображені при узагальненні фактичних даних, які стосуються магістральних артерій таза.
В результаті експерименту на нефіксованих трупах з моделювання розвитку вторинних кровотеч з пошкоджених основних стовбурів сідничних артерій з'ясувалося, що самий відчутний гемостатичний ефект мав оперативний прийом, який полягає у перев'язуванні основних стовбурів сідничних артерій та їхніх внутрішньотазових анастомозів на боці ураження.
В ході експериментальних досліджень на нефіксованих трупах і безпородних собаках нами було виявлено, що колектор, який поєднує басейни зовнішньої і внутрішньої клубових артерій є основною колатераллю між останніми судинами. Надходження контрастної речовини з басейну зовнішньої клубової в басейн внутрішньої клубової артерії в групі об'єктів дослідження, де колектор піддавався перев'язці, знижувалося у 8 разів відносно показника у групі, в якій ця колатераль не перев'язувалася. У собак, яким виконували двобічне перев'язування внутрішніх клубових артерій і анастомозів справа, що є функціональними аналогами міжклубового колектора людини, в усіх шарах стінок сечового міхура і прямої кишки виявлено виражені склеротичні, дегенеративні і навіть некротичні зміни. Звідси витікає, що при порушенні прохідності зовнішньої або внутрішньої клубової артерії міжклубовий колектор здатний значно компенсувати порушення кровотоку в одному з басейнів даних магістральних артерій.
ВИСНОВКИ
Відповідно до мети роботи в ході морфологічних і експериментальних досліджень отримано нові дані з варіантної анатомії судин і колатералей, які беруть участь у формуванні вторинних кровотеч з пошкоджених основних стовбурів сідничних артерій і запропоновані практичні рекомендації з удосконалення оперативних прийомів, що виконуються при таких пораненнях.
1. Основними анатомічними структурами, які викликають вторинну кровотечу з пошкоджених сідничних артерій, є їхні внутрішньотазові анастомози і артеріальний колектор, що поєднує басейни зовнішньої і внутрішньої клубових артерій.
2. Артеріальний колектор, що поєднує басейни зовнішньої та внутрішньої клубових артерій, виявляється в усіх випадках з обох боків тіла людини, не супроводжується веною і не досягає затульного каналу.
3. Верхня і нижня сідничні артерії мають закономірності формування внутрішньотазових анастомозів: на протязі (2,3±0,4) і (2,1±0,3) см відповідно від місця їх відгалуження. На подальшому протязі внутрішньотазові анастомози відсутні.
4. Двобічне перев'язування артеріального міжклубового колектора у поєднанні з двобічною перев'язкою внутрішніх клубових артерій призводить до дистрофічних, склеротичних, проліферативних процесів, а також до дегенерації і загибелі нервових елементів у органах малого таза.
5. Стандартні методи зупинки кровотеч при пошкодженні основних стовбурів сідничних артерій не можуть надійно забезпечити профілактику вторинних кровотеч.
6. Надійність гемостазу і профілактика вторинних кровотеч з пошкоджених сідничних артерій можуть бути забезпечені шляхом перев'язки їх основних стовбурів з прошивкою внутрішньотазових анастомозів у поєднанні з первинною хірургічною обробкою ділянки сідниці.
7. Парієтальні гілки зовнішньої й внутрішньої клубових артерій утворюють між собою численні колатералі, які необхідно враховувати під час зупинки кровотечі з магістральних артерій малого таза при їх пошкодженні.
8. Нові топографо-анатомічні та експериментальні дані про артеріальний колатеральний кровообіг таза дозволяють удосконалювати оперативні прийоми для зупинки кровотеч з сідничних артерій.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Для зупинки кровотечі з пошкоджених основних стовбурів сідничних артерій хірургам загального профілю слід виконувати перев'язування внутрішньої клубової артерії і колектора, що поєднує басейни зовнішньої і внутрішньої клубових артерій на боці ураження.
2. При пораненні магістральних стовбурів верхньої і нижньої сідничних артерій емболізація повинна проводитися на 2,7 см дистальніше за місце їх відгалуження.
3. Кровотеча з основних стовбурів сідничних артерій може бути зупинена судинними хірургами шляхом перев'язування пошкоджених судин і прошивкою їх внутрішньотазових анастомозів.
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Зарицкий А.Б. Вариантные особенности топографии основного сосудисто-нервного пучка области бедренного треугольника, значимые при катетеризации бедренной артерии / А.Б. Зарицкий, А.В. Кузьменко, Н.А. Мамедалиев // Архив клинической и экспериментальной медицины. – 2002. – Т. 11, № 3. – С. 249–252. (Особисто проаналізовані дані літератури, написано та оформлено статтю, сформульовані висновки).
2. Кузьменко А.В. Анализ оперативных приемов при ранениях ягодичных артерий в эксперименте / А.В. Кузьменкo, А.Б. Зарицкий, Т.В. Семенова // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. – 2005. – Т. 4, № 2. – С. 44–46. (Особисто проаналізовані дані літератури, написано та оформлено статтю, сформульовані висновки).
3. Вариантная топография анастомозов париетальных ветвей внутренней подвздошной артерии / А.В. Кузьменко, А.Б. Зарицкий, Т.В. Семенова [и др.] // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. – 2005. – Т. 4, № 3. – С. 12–14. (Особисто проаналізовані дані літератури, написано й оформлено статтю, сформульовані висновки).
4. Кузьменко А.В. Роль добавочной запирательной артерии в формировании вторичных кровотечений при ранениях ягодичных артерий / А.В. Кузьменко // Питання експериментальної та клінічної медицини. – 2005.– Вип. 9, т. 2. – С. 188–194.
5. Кузьменко А.В. Причины развития и способы профилактики вторичных кровотечений из поврежденных ягодичных артерий / А.В. Кузьменко // Таврический медико-биологический вестник. – 2006. – Т. 9, № 3. – С. 94–96.
6. Кузьменко А.В. Особенности артериального коллатерального кровообращения таза / А.В. Кузьменко // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. – 2007. – Т. 6, № 2. – С. 10–12.
7. Кузьменко А.В. Практическое значение артериального межподвздошного коллектора / А.В. Кузьменко // Питання експериментальної та клінічної медицини. – 2007.– Вип. 11, т. 1. – С. 150–155.
8. Кузьменко А.В. Значение артерий забрюшинного пространства для коллатерального кровообращения таза / А.В. Кузьменко // Питання експериментальної та клінічної медицини. – 2007.– Вип. 11, т. 2. – С. 130–135.
9. Пат. 60535 А Україна, МПК А 61 В 17/00. Спосіб лікування поранень верхньої сідничної артерії / О.Б. Зарицький, О.В. Кузьменко, Н.А. Мамедалієв. – № u 2002119271; заявл. 21.11.02; опубл. 15.10.03, Бюл. № 10. (Особисто виконано статистичну обробку одержаних в експерименті даних, проведено патентно-інформаційне дослідження, оформлено всі необхідні документи для подання в Інститут промислової власності).
10. Пат. 12355 Україна, МПК А 61 В 17/94. Спосіб лікування поранень верхньої і нижньої сідничних артерій / О.В. Кузьменко, Н.А. Мамедалієв, О.Б. Зарицький. – № u 200502224; заявл. 11.03.05; опубл. 15.02.06, Бюл. № 2. (Особисто подана ідея винаходу, проведено патентно-інформаційне дослідження, оформлено всі необхідні документи для подання в Інститут промислової власності).
11. Пат. 12356 Україна, МПК А 61 В 17/94. Спосіб виконання первинної хірургічної обробки при пораненні верхньої і нижньої сідничних артерій / Н.А. Мамедалієв, О.В. Кузьменко, О.Б. Зарицький. – № u 200502225; заявл. 11.03.05; опубл. 15.02.06, Бюл. № 2. (Особисто виконано статистичну обробку одержаних в експерименті даних, проведено патентно-інформаційне дослідження, оформлено всі необхідні документи для подання в Інститут промислової власності).
12. Кузьменко А.В. Обоснование усовершенствования метода остановки кровотечения при ранениях ягодичных артерий / А.В. Кузьменко, А.Г. Кот // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Проблемы и перспективы сосудистой хирургии». – Ялта, 2005. – С. 83–85. (Особисто проаналізовані дані літератури, написано та оформлено тези, сформульовані висновки).
13. Кузьменко А.В. Экспериментально-морфологическое обоснование тактики хирургического лечения ранений верхней и нижней ягодичных артерий / А.В. Кузьменко // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції студентів та молодих вчених. – Донецьк, 2005. – С. 20–21.
14. Кузьменко А.В. Коллатеральная межподвздошная артерия как основной коллектор систем внутренней и наружной подвздошных артерий / А.В.
9-09-2015, 00:43