Оптимізація хірургічного лікування варикоцеле у дітей

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 616.147.22-007.64-053.2-089

ШЕВЧУК ДМИТРО ВОЛОДИМИРОВИЧ

ОПТИМІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ВАРИКОЦЕЛЕ У ДІТЕЙ

14.01.09 – дитяча хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Данилов Олександр Андрійович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Кривченя Данило Юліанович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії.

доктор медичних наук, професор Сеймівський Данило Антонович, Державна установа "Інститут урології АМН України", науковий керівник відділення дитячої урології.

Захист відбудеться 16.10. 2008 р. о 13-30 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця за адресою: 01030, м. Київ-030, бульвар Т. Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ-057, вул. Зоологічна,

3.

Автореферат розіслано 12.09. 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Я.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми.

В умовах складної демографічної ситуації в Україні актуальним є питання вивчення причин безпліддя та шляхів його подолання. У 20-30% безплідність залежить від порушення запліднюючої здатності чоловіка, і у 30% випадків пов’язана з наявністю як чоловічого, так і жіночого фактора. Виходячи з цього, встановлено, що більше як у половині випадків інфертильності залучений чоловічий фактор (Бойко М.І., 2002).

Однією з причин чоловічого безпліддя є варикоцеле, яке має місце у 7,1-39% безплідних чоловіків (Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., 1986; Буров В.Н. и др., 1997; Fontaine E. et al., 2000; Costabile R. A., Spevak M., 2001).

Варикоцеле (варикозне розширення та подовження вен лозовидного сплетіння сім’яного канатика) має широке розповсюдження у дітей – від 0,46 до 48,5% (Akbay E. et al., 2000; al-Abbadi K., Smadi S. A., 2000; Camoglio F. S. et al., 2001; Gioffre L. et al., 2002; Zivkovich D. et al., 2004; Pfeifer D. et al., 2006).

Доведено, що при варикоцеле відбувається ранній розвиток патологічного процесу у тестикулярній тканині (так звана „варикозна орхопатія”), що має прямий негативний вплив на гермінативну функцію яєчок (Кондаков В.Т. и др., 2000). Деякі автори вказують на зменшення об’єму яєчок у дітей з варикоцеле (Cayan S. et al., 2002), однак не наводять даних відносно цих показників після оперативного втручання.

Однак, до теперішнього часу недостатньо вивчено зміни гемодинаміки в судинному руслі сім’яного канатика та яєчка, а також їх вплив на розвиток варикоцеле дітей. Не визначено вплив гемодинамічних порушень при варикоцеле на розвиток яєчок, їх гормональну та гермінативну функцію (Лопаткин Н.А., 1973; Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., 1986; Пытель Ю.А., Ким В., 1987; Акжигитов Г.Н. и др., 1990; Пугачев А.Г. и др., 1995; Першуков А.И., 2000, 2002; Костев Ф.И. и др., 2004; Braedel H. et al., 1994).

Ряд авторів вважає, що при встановленні у дитини діагнозу варикоцеле, з метою профілактики розвитку інфертильності в подальшому, його необхідно оперувати відразу після встановлення факту його наявності (Кукуруза Ю.П., Погорілий В.В., Горбатюк О.М., 2003; Camoglio F. S. et al., 2001; Kass E. J., 2001; Di Bisceglie C. et al., 2003; Guarino N. et al., 2003; Lord D. J., Burrows P. E., 2003; Pieri S. et al., 2003; Romeo C. et al., 2003; de la Pena Zarauelo E. et al., 2004; Salzhauer E. w. et al., 2004; Zucchi A. et al., 2005).

В той же час не виявлено чіткої позитивної динаміки покращення сперматогенезу після оперативного лікування варикоцеле, що дає можливість стверджувати не про захворювання, а про компенсаторний механізм, виникаючий під час росту яєчок (Першуков А.И., 2000, 2002).

В останні роки для лікування варикоцеле запропоновано лапароскопічний метод. Однак застосування його у дітей не знайшло широкого розповсюдження. Не встановлені покази для його застосування. Відсутні дані по вибору способу операції при застосуванні лапароскопічного метода, рівень перев’язки внутрішньої яєчкової вени. Не вивчені причини рецидивів варикоцеле у дітей.

Таким чином, невизначеність і суперечливість в оцінці патофізіологічних порушень при варикоцеле у розвитку та функціонуванні яєчок у дітей, відсутність уніфікованих показів до хірургічного лікування варикоцеле у дитячому віці, принципів вибору хірургічної тактики, обумовлює актуальність теми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано згідно з планом науково-дослідних робіт Київської медичної академії імені П.Л. Шупика „Хірургічні аспекти репаративної регенерації органів та тканин у дітей з хірургічною патологією” (державний реєстраційний номер 0102U000987). Дисертаційна робота пройшла біоетичну експертизу.

Мета роботи: покращення результатів лікування дітей, хворих на варикоцеле шляхом оптимізації методів та способів хірургічного лікування.

Завдання дослідження:

Дослідити стан артеріального та венозного кровотоку в сім’яному канатику та яєчку у дітей із варикоцеле.

Визначити вплив варикоцеле на розвиток та функціонування яєчка, а також роль імунної системи в пошкоджуючому впливі на його паренхіму.

Встановити покази для застосування відкритого та лапароскопічного методів лікування варикоцеле у дітей і оптимальні способи їх виконання.

Вивчити результати хірургічного лікування варикоцеле в залежності від застосованого методу та способу оперативного втручання.

Визначити основні причини рецидиву варикоцеле, методи їх ранньої діагностики, попередження та хірургічного лікування.

Об’єкт дослідження: варикоцеле у дітей.

Предмет дослідження: ефективність різних методів оперативного лікування варикоцеле у дітей, безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування із застосуванням відкритого та лапароскопічного методів.

Методи дослідження: для досягнення поставленої мети в роботі використано: загальноклінічні, інструментальні, лабораторні, морфологічні (цитологічні) та статистичні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що одним із факторів, впливаючим на формування варикоцеле, є ретроградний кровотік в системі внутрішньої яєчкової вени (переважно із ниркової вени та в деякій мірі із внутрішньої клубової вени) та посилений артеріальний приток крові, в результаті чого відбувається скид крові по артеріовенозним шунтам і, як наслідок, гіпоксія паренхіми яєчка.

Підтверджено, що при варикоцеле має місце аутоімунна агресія до тканин яєчка, що обумовлює порушення розвитку і функції обох яєчок.

Доведена позитивна роль хірургічного лікування на кровотік в сім’яному канатику і яєчку, покращення його розвитку та функціонування в післяопераційному періоді.

Вперше встановлено вплив рівня та проміжку перекриття яєчкової вени під час операції на формування колатерального сполучення в системі яєчкової вени та рецидив захворювання.

Вперше визначена роль інтраопераційної травми елементів сім’яного канатика на кровопостачання яєчок та збереження лімфатичних шляхів сім’яного канатика в розвитку післяопераційних ускладнень, і цим самим, на розвиток та функціонування яєчок.

Практичне значення отриманих результатів. Встановлено позитивну роль раннього оперативного лікування варикоцеле у дітей. Показано, що найбільш оптимальним способом хірургічного лікування варикоцеле є оклюзія судинного пучка у найбільш високій точці та із максимально можливою протяжністю виділення вени для її оклюзії та додатковою оклюзією вени, яка супроводжує сім’явиносну протоку. Кращі результати операції отримані із застосуванням лапароскопічного метода. Розроблено та впроваджено в клінічну практику діагностично-лікувальну схему дій хірурга при рецидиві варикоцеле.

Особистий внесок здобувача. Автор провів патентно-ліцензійний пошук та аналіз літературних джерел, вибрав тему досліджень, довів доцільність та актуальність даної наукової праці, визначив мету та завдання, об’єм та методи дослідження. На основі аналізу 630 історій хвороб дітей, хворих на варикоцеле, клінічного спостереження та хірургічного лікування, проведено порівняння в групах. Частина хворих пролікована автором самостійно.

Дисертантом проведено статистичну обробку отриманих даних, самостійно написані всі розділи роботи, сформульовано висновки та практичні рекомендації. Пошукач впровадив в практику дитячих хірургічних відділень отримані ним наукові положення та практичні рекомендації.

Апробація роботи. Матеріали дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на засіданнях товариств хірургів та урологів Житомирської області (2004 - 2008 рр), науково-практичних конференціях, з’їздах та конгресах.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, з них 5 - у фахових журналах (рекомендованих ВАК України), 2 - у збірниках матеріалів і тез конференцій, з’їздів та конгресів, отримано деклараційний патент № 12881 U МПК А61Р 9/14 (2006.01) „Спосіб лікування ідіопатичного розширення вен сім’яного канатика у дітей та підлітків” (Бюл. № 3, 2006 р).

В публікаціях результатів дослідження у наукових виданнях з участю співавторів дисертанту належить основна частина внеску.

Об’єм та структура роботи. Дисертація викладена на 137 сторінках, ілюстрована 11 малюнками, 12 таблицями, 65 діаграмами, 1 схемою. Список літератури включає 253 джерела, з яких 143 – країни СНД та 110 - іноземних авторів. Дисертація складається із вступу, 6 розділів, які містять дані власних спостережень, висновків, практичних рекомендацій, додатків та списку літератури.

ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал та методи досліджень. З метою вирішення поставлених завдань проведено дослідження якості лікування хворих на варикоцеле дітей, які знаходились у хірургічних відділеннях Житомирської дитячої обласної лікарні в період із 2000 по 2004 рр. (об’єкт дослідження) (табл.1). Збір даних та їх аналіз проводилась у терміни до 36 місяців після проведення оперативного втручання. Дослідження виконувались у відповідності до вимог біоетичної комісії.

Табл.1. Розподіл хворих на варикоцеле по роках

У 528 (83,81%) хворих патологію вен сім’яного канатика було діагностовано під час періодичних профілактичних медичних оглядів, і лише у 102 (16,19%) хворих – як наслідок звернень до медпрацівників у зв’язку із виникненням тих чи інших скарг (відчуття дискомфорту чи болю в ділянці калитки та паху, збільшення в розмірах однієї з половини калитки тощо)

Вік пацієнтів становив від 7 до 13 років (включно). У відповідності із даними літератури, ми також відмічали пік захворюваності серед дітей у віці 11-13 років (87,11% від усіх хворих). Розташування варикозно розширених вен яєчка та сім’яного канатика на одному боці (зліва) мало місце у 359 (99,8%) хворих, у 1 (0,2%) хворого – із двох сторін.

Для встановлення ступеню порушення розвитку яєчок у дитячому віці визначались їх розміри (з метою діагностики їх гіпоплазії) з допомогою орхідометра Прадера.

При ультразвуковому дослідженні сім’яного канатика та яєчок (із застосуванням кольорової ультразвукової доплерографії, КУДГ) вивчались наступні дані: діаметр вен, індекс резистентності судин яєчка (RI), пульсовий індекс судин яєчка (РІ), пікова систолічна швидкість кровотоку (РК1), кінцева діастолічна швидкість (РК2) та середня швидкість (AVG) кровотоку.

При дослідженні рівня гормонів периферичної крові вивчались: лютеінізуючий гормон (ЛГ), фолікулстимулюючий гормон (ФСГ), тестостерон (Тс), естрадіол (Е2). Дослідження проводилось із використанням тест-систем провідних виробників (зокрема, фірми „HUMAN UKRAINE”).

Семіологічні дослідження (у хворих які досягли 18-річного віку та за їхньою добровільною згодою) включали параметри: об’єм та рН еякулята, концентрація сперматозоїдів, рухомість сперматозоїдів, морфологічні форми сперматозоїдів.

Імунологічні дослідження проведені у відповідності до методичних рекомендацій МОЗ України та ТУ У 24.4-31557962-003: 2005. Визначались рівні CD 3 (Т-лімфоцити), CD 4 (Т-хелпери, Тх), CD 8 (Т-супресори, Тс), CD 19 або CD 22 (В-лімфоцити), імуноглобулінів класу А, М, G та вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК).

Оцінка результатів оперативного втручання проводилась у наступні терміни: до 7 днів; 6, 12, 24 та 36 місяців після операції. Оцінка еякуляту проводилась у терміни більше 4 років після операції.

Отримані результати порівнювались із контрольними групами (кількість осіб контрольної групи варіабельна по кожній із досліджуваних ознак). Досліджувані групи оперованих хворих однорідні по всім параметрам.

Для обробки первинного матеріалу, узагальнення та групування отриманих даних, порівняльного аналізу виведених показників та визначення їхньої статистичної достовірності використовувались загальноприйняті методики статистичного дослідження (Гланц С., 1998; Реброва О.Ю., 2003; Антамонов М.Ю., 2006; Медик В.А., 2006). Також в ході обробки даних використовувався пакет прикладних програм STATISTICA 6.0 (“StatSoft”, USA). Рівень значимості становив р<0,05.

Результати досліджень та їх аналіз. Порівнявши антропометричні дані хворих на варикоцеле дітей, встановлено, що дане захворювання зустрічається переважно у слабко фізично розвинутих дітей – індекс маси тіла (індекс Кетеля) в середньому становив 18,36 (що свідчить про низьку масу тіла), а масозростовий коефіцієнт знаходився в межах 268,03-350,29 („виснаження - низька маса тіла”). Не отримано достовірних даних стосовно схильності до варикоцеле відповідно до групової приналежності крові (р>0,05).

Для визначення впливу варикоцеле на розвиток та функціонування яєчка в залежності від тривалості його існування, хворі були розподілені на 3 групи: група А – тривалість захворювання більше 2 років, група В – 1-2 роки, група С – до 1 року (n=60). Встановлено, що при більшій тривалості захворювання прогресивно зростають явища порушення розвитку та функціонування гонад (навіть при діагностованому однобічному враженні).

Порівнюючи зміни ультразвукових показників виявлено, що у хворих на варикоцеле дітей у порівнянні із контрольною групою мало місце зменшення розмірів обох яєчок (більш виражене зліва, р<0,05), зниження RI та PI (р<0,05), збільшення діаметру вен сім’яного канатика. Аналіз показників артеріального кровотоку показав, що мають місце зниження периферичного опору судинного русла та помірне збільшенням швидкості артеріального кровотоку (р<0,05). Такий перерозподіл крові призводить до зкиду її по шунтам або перебудовою органної гемодинаміки яєчка по колатеральному типу. Тривалість захворювання не мала достовірно значимого зв’язку із змінами в показниках артеріального кровотоку (р>0,05).

Аналіз зміни лабораторних показників гормонів крові виявив зниження рівня ЛГ (27,45±3,1 МО/л, при контрольному показнику 29,4±3,2 МО/л, р>0,1), ФСГ (14,2±0,70 МО/л, при контрольному показнику 20,1±1,0 МО/л, р<0,05), Тс (8,13±0,4 нмоль/л, при контрольному рівні 8,4±0,39 нмоль/л, р<0,05) у порівнянні із контрольною групою (n=20), що є ознакою пригнічення функції системи “гіпофіз-гонади”. Чим більша тривалість захворювання, тим більш виражені порушення продукції гормонів (р<0,05).

Вивчення імунітету показало зниження рівня Тх (27,8±1,39%, при контрольному рівні 37,18±1,85%) та зменшення співвідношення Тх/Тс; помірне зменшення концентрації Ig A та збільшення концентрації Ig М (1,75±0,1 г/л, при контрольному показнику 1,9±0,09 г/л та 1,24±0,07 г/л, при контрольному рівні 1,2±0,06 г/л, відповідно, р>0,05) та Ig G (8,8±0,42 г/л, при контрольному рівні 12,3±0,61 г/л, р<0,05), підвищення рівня ЦІК (62,6±3,1 од., при контрольному рівні 50,1±2,5 од., р<0,05). Такі зміни характеризують стан вторинного імунодефіциту із елементами аутоімунної агресії, що в умовах незрілості гематотестикулярного бар’єру вражає в тому числі й контрлатеральне яєчко, призводячи до „варикозної орхопатії”.

Приведені дані свідчать про порушення розвитку та функціонування гонад, яке прямо пропорційно залежить від тривалості захворювання (р<0,05).

Проаналізовано зв’язок між віком хворої дитини та розвитком і функцією яєчок. Для цього хворі були розподілені на 3 вікові групи: І – до 10 років (n=7), ІІ – 10-12 років (n=20), ІІІ – старші 12 років (n=20).

У любому віці у хворих на варикоцеле дітей мала місце затримка росту яєчок (до 1,4 см3 різниці у порівнянні із контрольними групами), однак чітких відмінностей (прямої залежності затримки росту яєчок від віку) не встановлено (c2=2,7; р>0,05). КУДГ показало, що у дітей допубертатного віку мали місце більш виражені зміни в паренхімі та кровотоці (RI становив 0,51±0,02 проти 0,67±0,03 у дітей пубертатного віку та при нормі 0,76±0,035; PI – 7,9±0,39 проти 8,4±0,41 у пубертаті та при нормі 9,1±0,45), які опосередковано свідчать про меншу опірність паренхіми яєчок до ішемії. Дані визнано статистично достовірними (c2=8,7; р<0,05).

У дітей різного віку із варикоцеле відмічено, що більш виражені зміни в гормональному фоні характерні для дітей пубертатного віку (рівні ЛГ, ФСГ та Тс в допубертатному віці залишаються незмінними, набуваючи достовірних відмінностей у віці після 12 років), що пояснюється зростанням активності системи “гіпофіз-гонади” у дітей цього віку (серед дітей І та ІІ групи – р>0,05, ІІІ групи – р<0,05).

У допубертатному віці має місце більший дисбаланс імунної системи із включенням аутоімунної агресії, що пояснюється меншою функціональною зрілістю гематотестикулярного бар’єру та більш вираженою аутосенсибілі-зацією в умовах ішемії паренхіми яєчок.

Отже, чим менший вік хворої на варикоцеле дитини, тим більше агресивний перебіг мав патологічний процес із прогресивним пригніченням розвитку та функції яєчка. Чіткого зв’язку між ступенем варикоцеле та вираженістю порушень розвитку та функціонування яєчок у дітей не виявлено (р>0,05).

Відкрите хірургічне лікування застосовувалось у дітей в пубертатному віці (12-14 років), нерецидивним варикоцеле, із відсутністю супутньої інтраабдомінальної патології.

З метою визначення найбільш оптимального способу оперативного лікування варикоцеле відкритими методами хворі були розподілені на групи: І-А – перев’язка судин відбувалась в заочеревинному просторі (максимально висока точка) та І-Б – перев’язка судин відбувалась на рівні виходу судинного пучка із пахового каналу із одночасною оклюзією вени сім’явиносної протоки

Зростання розмірів яєчок спостерігалось у всіх групах оперованих відкритими методами, однак досягнення контрольного рівня зафіксовано лише у терміні 36 місяців, причому лише у групі І-Б (c2 = 9,5; р<0,05). У хворих з групи І-А досягнення рівня розмірів яєчок у дітей з контрольної групи не відмічено навіть у терміни до 36 місяців.

Після хірургічного лікування варикоцеле із застосуванням відкритих методик у групі І-А відмічалось зростання RI з 0,56±0,02 до 0,63±0,03 та PI із 8,4±0,4 до 8,7±0,43, тоді


8-09-2015, 22:34