Вивчено вплив відкритих методів на рівень гормонів периферичної крові із врахуванням різних способів. Мало місце зростання рівня ЛГ до 29,2±1,46 МО/л у групі І-А та 29,6±1,48 МО/л у групі І-Б, що перевищувало контрольний рівень (29,4±1,47 МО/л) (р<0,05). Також відмічалось підвищення рівня ФСГ у терміни до 36 місяців (до 17,3±0,1 МО/л у групі І-А та 18,0±0,15 МО/л у групі І-Б (р>0,05), при концентрації в контрольній групі 20,1±1,0 МО/л). Відмічалось підвищення концентрації Тс у обох групах у терміни починаючи з 6 місяців (8,2±0,45 нмоль/л в групі І-А та 8,21±0,4 нмоль/л в групі І-Б; р>0,05), зростаючи до 12 місячного терміну (8,29±0,49 нмоль/л в групі І-А та 8,3±0,5 нмоль/л в групі І-Б; р>0,05) та досягаючи максимальної концентрації у термін 24 місяці (8,45±0,28 нмоль/л у групі І-А та 8,5±0,3 нмоль/л – у групі І-Б, при контрольному рівні 8,41±0,3 нмоль/л, р<0,05). Концентрація Е2 зростала до 110,5±5,5 у групі І-А та 111,9±5,55 у групі І-Б) починаючи із 6-місячного терміну післяопераційного періоду. Максимальне підвищення його концентрації спостерігалось у термін 24 місяці після операції (більш виражене у групі І-Б – 128,3±6,4 пмоль/л (що перевищувало рівень контрольної групи – 124,5±6,0 пмоль/л) проти 118,4±5,9 пмоль/л у групі І-А) (c2= 9,3; р<0,05).
Під час відкритого оперативного втручання фіксувались кількість та діаметр вен, які пересікались. Чим нижче рівень відходження судин від яєчка, тим більша їх кількість та менший діаметр і навпаки, чим вищий рівень, тим менша кількість та більший діаметр вен. Однак, при відкритих методах оперативного лікування високий рівень перев’язки судин має певні технічні труднощі через анатомічні особливості ходу судинного пучка (глибоке розташування в заочеревинному просторі, що ускладнює доступ до нього).
При проведенні контрастування лімфатичних шляхів судинного пучка яєчка (модифікація Єрохіна) вивчено, що максимальна кількість лімфатичних судин спостерігалась у складі судинного пучка по виходу із внутрішнього кільця пахового каналу. В подальшому ці лімфатичні шляхи розсіювались по очеревині, зменшуючись у діаметрі та кількості. Таким чином, при виконанні операції Іваніссєвіча (Bernardi) на рівні виходу венозних стовбурів із пахового каналу (внутрішнього пахового кільця) існує більший ризик пошкодження лімфатичних шляхів та більша вірогідність відновлення колатерального кровотоку, що призводить до розвитку рецидиву. За умови інтраопераційно діагностованого розширення вени, яка супроводжує сім’явиносну протоку, є технічна можливість виконання її оклюзії, що зводить до мінімуму розвиток колатерального кровотоку та рецидивування варикоцеле.
Тривалість оперативного втручання з застосуванням відкритих методик по групах дослідження становила: І-А – 30±4 хв., І-Б – 35±6 хв.
Лапароскопічний метод лікування варикоцеле застосовувався у дітей раннього (допубертатний) віку, із рецидивуючим варикоцеле, а також при наявності супутньої інтраабдомінальної патології (перенесені в минулому оперативні втручання на органах черевної порожнини чи структурах пахового каналу, травми живота), наявність у дитини пупової кили, двобічне варикоцеле.
Виконання лапароскопічної оклюзії судин давало можливість виконання маніпуляцій на судинному пучку яєчка на різних його відділках після виходу із пахового каналу (на рівні черевної порожнини).
Проаналізовано ефективність різних способів лапароскопічного оперативного лікування варикоцеле у дітей. Для цього виконано розподіл на групи: лише оклюзія (перев’язка, діатермокоагуляція, кліпування) – група ІІ-А, оклюзія основного стовбура внутрішньої яєчкової вени з додатковою оклюзією вени, яка супроводжує сім’явиносну протоку – група ІІ-Б, оклюзія основного стовбура внутрішньої яєчкової вени із висіченням її ділянки на довжину більше 2 см – група ІІ-В та оклюзія основного стовбура внутрішньої яєчкової вени із висіченням її ділянки на довжину більше 2 см з додатковою оклюзією вени, яка супроводжує сім’явиносну протоку – група ІІ-Г. У групах ІІ-Б та ІІ-Г застосовано оригінальну методику („Спосіб лікування ідіопатичного розширення вен сім`яного канатика у дітей та підлітків”: Пат. № 12881 UA МПК А61Р 9/14 (2006/1) Шевчук Д.В. (UA); Опубл.15.03. 2006 р (Бюл. №3)).
Динаміка росту яєчок мала зв’язок із способом лапароскопічної операції. Так, у групах ІІ-В та ІІ-Г мало місце інтенсивніше зростання розмірів яєчок у порівнянні із іншими групами (р<0,05).
При КУДГ встановлено, що у групі ІІ-А було зростання RI до 0,63±0,03 та РІ до 8,7±0,43, у групі ІІ-Б – зростання RI до 0,65±0,03 та РІ до 8,9±0,44, у групі ІІ-В – зростання RI до 0,68±0,03 та РІ до 9,0±0,44, у групі ІІ-Г – зростання RI до 0,71±0,03 та РІ до 9,1±0,44 (в групі контролю – 0,73±0,03 та 9,1±0,45 відповідно), що свідчило про більшу ефективність способів із групи ІІ-В та ІІ-Г у впливі на внутрішньоорганний кровотік в яєчку (c2=9,3; p<0,05). Мало місце зменшення діаметру судин сім’яного канатика (до 2,42±0,12 мм у групі ІІ-А; 2,30±0,1 мм – у групі ІІ-Б; 2,17±0,1 мм – у групі ІІ-В; 2,05±0,1 мм – у групі ІІ-Г; при 2,7±0,13 мм у контрольній групі), що свідчило про редукцію зворотнього кровотоку, яка більш ефективна у групах ІІ-В та ІІ-Г (c2=8,8; p<0,05).
При вивченні зміни концентрації гормонів у периферичній крові виявлено, що у термін до 36 місяців мало місце зростання рівня ЛГ до 29,3±1,46 МО/л у групі ІІ-А; по 29,4±1,45 МО/л у групі хворих ІІ-Б та ІІ-В; 29,6±1,47 МО/л у групі хворих ІІ-Г, при контрольному рівні 29,4±1,46 МО/л) (р>0,05). Відмічалось підвищення концентрації ФСГ до 17,3±0,9 МО/л у групі ІІ-А, 17,9±1,0 МО/л у групі ІІ-Б, 18,2±1,2 МО/л у групі ІІ-В та 18,8±1,2 МО/л у групі ІІ-Г (при концентрації в контрольній групі 20,1±1,0 МО/л) у терміни до 36 місяців (р>0,05). Спостерігалось підвищення концентрації Тс у всіх групах хворих починаючи з 6 місяців, досягаючи максимальної концентрації у термін до 24 місяців (8,35±0,38 нмоль/л у групі ІІ-А; 8,37±0,4 нмоль/л у групі ІІ-Б; 8,56±0,39 нмоль/л у групі ІІ-В та 8,6±0,4 нмоль/л у групі ІІ-Г; р<0,05), при контрольному рівні 8,41±0,38 нмоль/л. Встановлено, що найвищим рівнем концентрації Тс та таким, який залишається максимально високим та незмінним був у групі хворих ІІ-Г (c2= 7,3; p<0,05). Відмічалось підвищення рівня Е2 до 110,3±5,3 у групі ІІ-А, 111,2±5,5 у групі ІІ-Б, 111,3±5,4 у групі ІІ-В та 111,8±5,5 у групі ІІ-Г (р<0,05) починаючи із 6-місячного терміну після операції. Найбільше статистично значиме підвищення концентрації Е2 відмічалось у термін 24 місяці після операції (більш інтенсивне у групах ІІ-В та ІІ-Г – 125,8±6,2 пмоль/л та 128,6±6,1 пмоль/л відповідно (що перевищувало рівень Е2 в контрольній групі – 124,5±6,2 пмоль/л, р<0,05).
В ході лапароскопічних втручань встановлено, що чим більша відстань від внутрішнього пахового кільця (чим ближче до ниркової вени), тим більший діаметр та менша кількість стовбурів яєчкової вени, що полегшує виконання оклюзії та покращує результати хірургічного лікування варикоцеле. Також мало місце зменшення кількості лімфатичних шляхів, які проходять вздовж судинного пучка яєчка із віддаленням від яєчка, що призводить до зменшення імовірності їх травматизації та розвитку лімфостазу гідроцеле в подальшому.
При виконанні лапароскопії в 11 (4,1%) випадках було виявлено злуковий процес в черевній порожнині, який успішно ліквідований.
Тривалість операції із застосуванням ендоскопічних методик по групах становила: ІІ-А – 35±6 хв., ІІ-Б – 40±8 хв., ІІ-В – 40±10 хв., ІІ-Г - 43±10 хв.
Тривалість післяопераційного больового синдрому та його вираженість була більша у групі оперованих відкритим методом (ч2 = 9,6; р<0,05).
Відмічалась різниця в заживленні післяопераційних ран у порівнянні між групами. Застосування малоінвазивних технологій дало можливість знизити розвиток ускладнень з боку післяопераційної рани (ч2 = 8,9; р<0,05), що мало значне косметичне, а відповідно і психологічне значення.
По тривалості перебування в стаціонарі хворі розподілились наступним чином: оперовані відкритими методиками – 6,3±1,7 ліжкодні, лапароскопічними – 3,4±1,0 ліжкодні. Отже, використання ендоскопічних методик дало можливість скоротити перебування хворого у стаціонарі (c2 = 7,3).
Для визначення впливу хірургічного лікування на гермінативну функцію яєчок проведено дослідження параметрів еякуляту у оперованих хворих по досягненню ними статевої зрілості (після 18 років). По термінам проведення дослідження хворі були розподілені на 3 групи: 4-5 років з моменту операції, 5-6 років та більше 6 років (з метою оцінки зв’язку між тривалістю післяопераційного періоду та кількісними та якісними показниками еякуляту). Результати порівнювались із спермограмами чоловіків без варикоцеле (n=10) та із тими, яким в дитинстві не було виконано операцію з приводу варикоцеле (n=7).
У віддалені терміни (більше 4 років) після хірургічного лікування варикоцеле у дітей спостерігалось збільшення об’єму сперми (після відкритих методик хірургічного лікування варикоцеле у дітей – до 3,6±0,17 мл, лапароскопічних – 4,0±0,2 мл, при контрольному рівні – 4,3±0,2 мл; р<0,05), збільшення концентрації сперматозоїдів (після відкритих методик – до 29,4±1,45´106/мл, після лапароскопічних – 34,8±1,7´106/мл, при контрольному рівні – 46,1±2,3´106/мл; р<0,05), збільшення відсотків рухомих (після відкритих методик – до 45,9±2,25%, лапароскопічних – 49,5±2,45%, при контрольному рівні – 56,0±2,8%) та морфологічно нормальних форм сперматозоїдів (після відкритих методик – до 43,6±2,15%, лапароскопічних – 46,2±2,3%, при контрольному рівні – 48,3±2,4%; р<0,05) у порівнянні із тими, які не отримали оперативного лікування з приводу варикоцеле у дитячому віці по тим чи іншим причинам (в першу чергу, відмова батьків від запропонованого оперативного втручання) (об’єм еякуляту – 2,1±0,1 мл, концентрація сперматозоїдів – 23,9±1,18´106/мл, рухомі форми – 39,0±1,9% та морфологічно нормальні форми – 33,2±1,65%). При оцінці зв’язку між методом хірургічного лікування та змінами в спермі встановлено, що після лапароскопічних методів мають місце кращі показники еякуляту (c2= 8,9; р<0,05).
Визначались зміни в імунній системі у терміни 7 діб, 6 та 24 місяці після операції. У терміни до 24 місяців імунна система набуває змін, які характеризують регрес аутоімунної агресії, а саме: зростання рівнів CD 3 (до 58,4±2,9%) та CD 4 (до 39,34±1,9%), при практично незмінних рівнях CD 8 (24,7±1,2%) та CD 22 (24,9±1,22%), зниження рівня CD 16 (до 16,5±0,82%); значне зростання рівня Ig G (до 12,7±0,63 г/л) при практично незмінних рівнях Ig А (1,85±0,09 г/л) та Іg М (1,2±0,06 г/л); а також зниження рівня ЦІК (до 50,5±3,1 од). Результати визнано достовірно значимими (р<0,05).
Отже, після хірургічного лікування варикоцеле спостерігалось покращення показників клітинного та гуморального імунітету в кількісному та якісному планах, здійснюючи позитивний вплив на перебіг варикозної орхопатії.
У 84 (13,3%) дітей було застосовано операцію Паломо-Єрохіна. Критерієм до вибору даної методики служив ранній вік хворих (переважно до 12 років), коли технічно складно верифікувати всі структури судинного пучка через їхню розгалуженість та дрібні розміри чи інтраопераційне травмування артерії при виділенні венозних стовбурів. Для оцінки впливу пересічення яєчкової артерії на кровоток в яєчку в ході дослідження було вивчено його параметри. КУДГ виконано у терміни 3 доби, 1 та 3 місяці післяопераційного періоду у групі оперованих по Іваніссєвічу (ОІ), n=10 та Паломо (ОП), n=10. Виявлено, що після пересічення артерії до 3-х діб яєчко знаходиться у стані гострої ішемії (RI = 0,53±0,09; PI = 8,2±0,4; c2 =9,1, р<0,05), тоді як у віддалені терміни (1 та 3 місяці) достовірних відмінностей в параметрах яєчкового кровотоку не зафіксовано (RI = 0,71±0,1 та 0,74±0,12 відповідно, PI = 8,6±0,45 та 8,9±0,5 відповідно; c2 =3,6, р>0,01).
Таким чином встановлено, що порушення кровотоку після хірургічного пересічення яєчкової артерії спостерігається лише в ранньому післяопераційному періоді і носить транзиторний характер, відновлюючись у термін до 1-го місяця. У терміні спостереження до 36 місяців атрофії яєчка не спостерігалось у жодному випадку. Навпаки, мало місце зростання розмірів яєчка у відповідності до вікових нормативів.
При обстеженні у 28 (4,44%) хворих виявлено рецидив варикоцеле. Причому, після виконання операцій із застосуванням ендоскопічних методик (ЛОІ+ЛОП) рецидив виявлено у 10 (3,7%) хворих, а після виконання відкритих операцій (ОІ+ОП) – у 18 (4,72%) хворих (ч 2 = 9,8).
Згідно з даними КУДГ у всіх хворих із рецидивом варикоцеле наявні ознаки збереження рефлюксу різного ступеню у венах лозовидного сплетення у терміни до 6 місяців після операції. Із них у 23 (82,14%) хворих діагностовано наявність ілеосперматичного або змішаного (ілеосперматичного та реносперматичного) гемодинамічного типів варикоцеле і лише у 5 (17,86%) – реносперматичного типу. Середня пікова систолічна швидкість кровотоку зліва у хворих на варикоцеле із збереженим рефлюксом становила: у клиностазі – 6,7±0,31 см/с, ортостазі – 13,9±0,65 см/с, із пробою Вальсальви – 40,9±2,0 см/с. Максимальний діаметр вен лівого сім’яного канатика у клиностазі становив 3,3±0,15 мм (р<0,05). Виявлення збереження рефлюксу в системі лозовидного сплетення співпадало із клінічним виявленням рецидиву варикоцеле. Критерієм до встановлення рецидиву варикоцеле послужив факт наявності варикоцеле, яке підтверджується при клінічному обстеженні (пальпація) та при проведенні КУДГ у терміни більше 6 місяців післяопераційного періоду.
При проведенні КУДГ у дітей із рецидивом після відкритого методу оперативного лікування було встановлено, що у 14 (77,8%) хворих мав місце реносперматичний (І) гемодинамічний тип варикоцеле, по 2 (11,1%) – ілеосперматичний (ІІ) та змішаний (ІІІ). Серед оперованих ендоскопічним методом: у 2 (20%) – реносперматичний (І), у 6 (60%) – ілеосперматичний (ІІ), та у 2 (20%) – змішаний (ІІІ) гемодинамічний тип варикоцеле.
Таким чином доведено, що розвиток рецидиву варикоцеле після лапароскопічних оперативних втручань пов’язаний, перш за все, із невірним встановленням показів до виконання оклюзуючих операцій (гемодинамічним типом варикоцеле), тоді як після відкритих операцій – із технічними передумовами (неможливість ліквідації всіх колатералей) виконання оперативних втручань (c2=10,3; р<0,05).
При виявленні рецидиву та динамічному нагляді за даним контингентом хворих дітей у 25 (89,3%) було виявлено прогресування враження яєчок (наявність відчуття дискомфорту в калитці та паховому каналі на стороні враження, відставання яєчок у рості, гормональний дисбаланс), що послужило постановкою питання до повторної операції.
В ході роботи були розроблені критерії до вибору методу оперативного лікування рецидивного варикоцеле. Так, при наявності факту рецидиву варикоцеле та порушення функції яєчок у дітей після відкритого оперативного лікування, при встановленому за допомогою КУДГ реносперматичному чи змішаному гемодинамічному типі варикоцеле для адекватної корекції венозного рефлюксу слід виконувати лапароскопічні оперативні втручання. Лапароскопія дає можливість інтраопераційно діагностувати причину рецидиву та ефективно її усунути.
В зв’язку із тим, що рецидив варикоцеле є до певної міри і медико-соціальною проблемою (через необхідність повторного оперативного втручання для дитини, у якої немає явних ознак захворювання які б на даний момент впливали на якість життя), виникла необхідність розроблення та впровадження в практику чіткої діагностично-лікувальної схеми дій хірурга при діагностованому рецидиві варикоцеле.
Виконано розрахунок вартості послуг на всіх етапах надання лікувально-діагностичної допомоги хворим на варикоцеле дітям в умовах стандартного середньостатистичного хірургічного стаціонару обласної дитячої лікарні. Підраховано, що використання ендоскопічних методів хірургічного лікування варикоцеле дає можливість знизити матеріальні затрати на 32,9%. В розрахунок не брались прямі немедичні та нематеріальні витрати з боку хворого та його родини, а також імовірні наслідки повторних оперативних втручань на здоров’я дитини і, в першу чергу, розвиток безплідності у майбутньому.
ВИСНОВКИ
В дисертаційній роботі подано теоретичне узагальнення й нове рішення актуального завдання дитячої хірургії – поліпшення результатів діагностики та лікування варикоцеле у дітей шляхом розробки і впровадження комплексу діагностичних критеріїв, методів та способів хірургічного лікування.
У хворих на варикоцеле дітей спостерігаються суттєві порушення гемодинаміки гонад, які характеризуються зниженням периферичного опору судинного русла та збільшенням швидкості артеріального кровотоку.
Варикоцеле обумовлює швидко прогресуюче порушення розвитку яєчка у вигляді зменшення його об’єму як на боці враження, так і на контрлатеральному боці. Встановлено, що чим більша тривалість захворювання та чим менший вік хворого, тим більше виражені порушення показників кровотоку в яєчках та їх гермінативна функція.
При варикоцеле в умовах ішемії паренхіми яєчок мають місце зрушення імунної системи, які характеризуються зниженням Тх, підвищенням Тк та зменшенням співвідношення Тх/Тс, а також зменшенням концентрації IgA та IgМ і підвищенням рівня ЦІК.
Відкритий метод хірургічного лікування варикоцеле доцільно застосовувати в пубертатному віці хворого та при відсутності рецидиву захворювання. При виконанні даного методу в разі наявності судин малого діаметру найбільш ефективним є спосіб Паломо-Єрохіна, у поєднанні із перев’язкою вени, яка супроводжує сім’явиносну протоку.
В післяопераційному періоді при ендоскопічному і відкритому методах суттєво підвищуються рівні концентрації тестостерона і естрадіолу (12-24 місяці), концентрація яких знижується до рівня норми через 36 місяців. Однак, достовірно значимого підвищення ЛГ та ФСГ не спостерігалось.
Зростання розмірів яєчка (правого і лівого) починається з 12 місяців післяопераційного періоду і досягають розмірів контрольної групи лише у терміни 36 місяців
8-09-2015, 22:34