Оптимізація хірургічного лікування варикоцеле у дітей

У віддалені терміни (більше 4 років після операції) після лапароскопічного втручання показники спермограми суттєво кращі, ніж після відкритого.

Показники венозного та артеріального кровотоку в сім’яному канатику та яєчку після операції за способами Паломо-Єрохіна та Іваніссєвіча відрізняються лише в ранній термін (до 7 діб) після оперативного втручання (характеризується зниженням параметрів артеріального кровотоку). Тоді як у терміни до 6 місяців достовірно значимої різниці в показниках кровотоку не виявлено.

Показами до застосування лапароскопічного методу лікування варикоцеле у дітей є вік до 12 років, рецидивне варикоцеле, наявність спайкового процесу в черевній порожнині та наслідки запального процесу в малому тазу та заочеревинному просторі. Лапароскопічний метод передбачає застосування методу оклюзії із висіченням вени у максимально можливій високій точці та на максимально великому протязі (не менше 2 см) із обов’язковим збереженням лімфатичних шляхів. При наявності розширеної вени, яка супроводжує сім’явиносну протоку показана оклюзія вени.

Лапароскопічний метод лікування дає можливість одноразово провести адгезіолізис, є менш травматичним при малому діаметрі судин, скорочує термін загоєння ран і має кращий косметичний ефект, меншу тривалість та інтенсивність больового синдрому, дає можливість мінімізувати кількість рецидиву захворювання у дітей, має кращий економічний ефект.

Основними причинами виникнення рецидиву варикоцеле після відкритого методу хірургічного лікування є розвиток колатерального кровотоку внаслідок неповної мобілізації, перев’язки та висічення внутрішньої яєчкової вени і відсутність додаткової перев’язки вени сім’явиносної протоки при її розширенні. При лапароскопічному методі причинами виникнення рецидиву є відсутність адаптації способу оперативного лікування до типу порушення кровотоку (гемодинамічний тип), що потребувало виконання анастомозуючих операцій.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Підхід до вибору методу оперативного втручання повинен бути строго індивідуальним, враховувати причину розвитку варикоцеле, анатомічні особливості ходу судинного пучка яєчка та, безумовно, досвіду хірурга.

Встановлено позитивну роль раннього оперативного лікування варикоцеле у дітей.

Доведено, що при операції з приводу варикоцеле найбільш ефективним є максимально висока точка оклюзії та значна її протяжність у комбінації із запропонованою оригінальною методикою. Оскільки не доведено достовірного погіршення розвитку та функції яєчка після виконання операції із пересіченням артеріального кровотоку в системі яєчкової артерії (по Паломо), то допускається виконання операції по Паломо у дітей. Встановлено, що існує необхідність розширення показів до оперативного втручання при варикоцеле у дітей, особливо раннього шкільного та передпубертатного віку.

В зв’язку із доведеним кращим ефектом від лапароскопічного оперативного лікування варикоцеле у дитячому віці, слід продовжити активне впровадження малоінвазивних технологій в практичну діяльність дитячих хірургів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шевчук Д.В., Русак П.С., Галінський Є.Ю. Лапароскопічна окклюзія вен яєчка при варікоцелє у дітей // Хірургія дитячого віку. - 2004. – Т.1, №4 (5). - С.25-27.

2. Шевчук Д.В., Русак П.С., Волошин П.І. Прогноз виникнення рецидиву після операції оклюзії вен яєчка при ідіопатичному варикоцеле у дітей та підлітків // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України. Запоріжжя, 5-7 вересня 2005 р. – Запоріжжя, 2005. – Т.2. – С.179-180.

3. Шевчук Д.В., Русак П.С. Вибір тактики лікування при рецидиві ідіопатичного варикоцеле у дітей та підлітків // Хірургія дитячого віку. – 2005 р. – Т.2, №2 (7). – С.71-74.

4. Шевчук Д.В. Оперативне лікування варикоцеле у дітей та підлітків: за і проти (огляд літератури) // Хірургія дитячого віку. - 2006 р. – Т.3. - № 4(13). – с.83-91.

5. Шевчук Д.В., Данилов О.А., Горбатюк О.М., Русак П.С., Волошин П.І. Роль ультразвукового сканування в діагностиці післяопераційних ускладнень хірургічного лікування ідіопатичного варикоцеле у дітей та підлітків // Вісник Вінницького Національного медичного університету. – 2007 р. - № 11 (1/1). - с.269-271.

6. Шевчук Д.В. Значение доплерографии в оценке результатов лапароскопического лечения варикоцеле у детей и подростков // Материалы VI Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". – Москва, 23-25 октября 2007. - с.414.

7. Марченко В.Ф., Данилов О.А., Шевчук Д.В., Русак П.С., Волошин П.І. Аналіз економічного ефекту лікування варикоцеле традиційними та лапароскопічними методами в умовах дитячого хірургічного стаціонару // Хірургія дитячого віку. – 2007 р. – Т.4, №2 (15). – С.60-69.

8. Дисертант брав участь у трактуванні результатів, проводив розрахунки, підготував статтю до друку.

9. Пат. № 12881 UA МПК А61Р 9/14 (2006/1) „Спосіб лікування ідіопатичного розширення вен сім`яного канатика у дітей та підлітків”: Пат. № 12881 UA МПК А61Р 9/14 (2006/1) Шевчук Д.В. (UA); Опубл.15.03. 2006 р (Бюл. №3).

10. Шевчук Д.В., Заремба В.Р. „Спосіб діагностики колатерального кровотоку в системі внутрішньої яєчкової вени при варикоцеле”. Свідоцтво на раціоналізаторську пропозицію № 5 від 12.06. 2006 р.

АНОТАЦІЯ

Шевчук Д.В. Оптимізація хірургічного лікування варикоцеле у дітей – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.09 – дитяча хірургія. – Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Київ, 2008.

Дисертацію присвячено вивченню актуального питання дитячої хірургії, яке полягає у вирішені проблеми розвитку безпліддя, пов’язаного із варикоцеле в період становлення репродуктивної системи чоловіка.

Представлені результати хірургічного лікування 630 хворих на варикоцеле дітей різного віку. Досліджено клінічний перебіг варикоцеле в залежності від віку, тривалості хвороби, ступеня патологічного процесу із застосуванням ряду клініко-діагностичних критеріїв.

Вивчено основні гемодинамічні порушення в сім’яному канатику та яєчку, які мають місце при варикоцеле у дітей, зміни гормонального та імунного статусу. Встановлено, що чим менший вік хворого та чим більший термін захворювання, тим більше виражені порушення розвитку та функціонування яєчок.

Проаналізовано ефективність застосування відкритого та лапароскопічного методів хірургічного лікування варикоцеле у дітей, вивчено переваги та недоліки того чи іншого способу оперативного лікування. В результаті, обґрунтована необхідність індивідуального підходу до вибору методу та способу оперативного втручання при варикоцеле у дітей, розроблено покази до їх застосування, визначено найбільш оптимальні способи хірургічної корекції даної патології. Показана ефективність оригінальної методики оперативного лікування на віддаленні результати хірургічного лікування варикоцеле у дітей. Доведено, що через відсутність статистично достовірної гемодинамічної різниці у віддалених термінах допускається застосування способу Паломо-Єрохіна у дитячому віці.

Встановлено основні причини розвитку рецидиву варикоцеле у дітей, розроблено та впроваджено діагностично-лікувальну схему ведення хворих із рецидивним варикоцеле.

Ключові слова: варикоцеле, діти, хірургічне лікування, доплерографія, лапароскопія, відкриті методи.

АННОТАЦИЯ

Шевчук Д.В. Оптимизация хирургического лечения варикоцеле у детей – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.09 – детская хирургия. – Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев, 2008.

Диссертация посвящена изучению актуального вопроса детской хирургии, который лежит в основе решения проблемы развития бесплодия, связанного с варикоцеле в период становления репродуктивной системы мужчины.

Представлены результаты диагностики и лечения 630 детей с варикоцеле. У 528 (83,81%) больных патология вен семенного канатика была диагностирована во время профилактических медосмотров, и только у 102 (16,19%) больных – как следствие обращений к медработникам по поводу тех или иных жалоб. Возраст пациентов колебался от 7 до 13 лет.

Изучено клинику варикоцеле у детей в зависимости от возраста больного, длительности заболевания, степени патологического процесса с использованием ряда клинико-диагностических критериев. Установлено, что при большей длительности заболевания прогресивно увеличиваются явления нарушения развития и функционирования гонад (даже при диагностированном одностороннем поражении).

Изучены основные гемодинамические нарушения в семенном канатике и яичке, которые имеют место при варикоцеле у детей. Установлено, что при варикоцеле больше страдает отток венозной крови, при малоизмененном притоке артериальной. Такое перераспределение крови приводит к сбросу ее по шунтам или перераспределению органной гемодинамики по коллатеральному типу.

Проанализирована эффективность применения открытого и лапароскопического методов хирургического лечения варикоцеле у детей, изучены преимущества и недостатки того или иного способа оперативного лечения. В результате, обоснована необходимость индивидуального подхода к выбору метода и способа оперативного вмешательства при варикоцеле у детей, разработаны показания к их применению, изучены наиболее оптимальные способы хирургической коррекции даной патологии. Показана эффективность применения оригинальной методики оперативного вмешательства на отдалённые результаты лечения варикоцеле у детей.

У 84 (13,3%) детей было применено операцию по Паломо. Критерием к выбору даного способа операции служил возраст больных (преимущественно до 12 лет), когда сложно диагностировать все структуры сосудистого пучка из-за их ветвистости и мелкие размеры или интраоперационное травмирование артерии при выделении венозних стволов. В связи с отсутствием статистически значимого гемодинамического различия допускается применение операции по Паломо-Ерохину в детском возрасте.

После хирургического лечения варикоцеле наблюдалось улучшение показателей клеточного и гуморального иммунитета, что свидетельствует о положительном влиянии операции на течение варикозной орхопатии, связанной с аутоиммунным поражением ткани яичек.

При оценке связи между методом хирургического лечения и качественными и количественными изменениями в сперме установлено, что после лапароскопических методов имеют место лучшие показатели эякулята (объём, концентрация сперматозоидов, подвижные и морфологически нормальные формы сперматозоидов в процентном отношении) (c2= 8,9; р<0,05).

Установлены основные причины развития рецидива варикоцеле у детей, разработано и внедрено диагностическо-лечебную схему ведения больных с рецидивом варикоцеле.

Ключевые слова: варикоцеле, дети, хирургическое лечение, допплерография, лапароскопия, открытые методы.

SUMMARY

D.V. Shevchuk. Optimize of surgical treatment for varicocele in child

Dissertation on the reception of scientific degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.09. – paediatric surgery. – National medical academy of postgraduate education named by P. L. Shupyk, Kyiv, 2008.

Dissertation dedicate to study an actual question of paediatric surgery, that include decision a problem of development sterility, coherent with varicocele in the period of standing men’s reproductive system.

The results of surgical treatment 630 child with varicocele are presents. Clinical current varicocele depends of age, lengthy and degrease of disease using a lot of clinical and diagnostical criterion are research.

Main haemodinamical violation in semen cord and testis, hormonal and immunity changes in child with varicocele are study. Find out that the smallest patient the most disturbance of testis development and functioning.

Efficacy of use open and laparoscopy methods of surgical treatment for varicocele in child were analyzed, studied preference and defects of this methods too. As result, prove the necessary of individual approach to choice method and manner surgical treatment for child varicocele, work up indications to use it, determinate most optimal methods surgical correction for this pathological process. The efficacy of original method for remote results is shown. It’s proved that tolerate using method Palomo-Yerokhin in paediatrician age.

Find out main cause of development relapse child’s varicocele. Work up and introduct the diagnostically-treatment scheme to guide patients with relapse varicocele.

Key words: varicocele, child, surgical treatment, laparoscopy, open methods.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

КУДГ - кольорова ультразвукова доплерографія

RI - індекс резистентності судин яєчка

РІ - пульсовий індекс судин яєчка

РК1 - пікова систолічна швидкість кровотоку

РК2 - кінцева діастолічна швидкість

AVG - середня швидкість кровотоку

ЛГ - лютеінізуючий гормон

ФСГ - фолікулстимулюючий гормон

Тс - тестостерон

Е2 - естрадіол

Тх - Т-хелпери

Тс - Т-супресори

Ig A, M, G - імуноглобуліни класу А, М, G

ЦІК - циркулюючі імунні комплекси

ОІ - операція Іваніссєвіча

ОП - операція Паломо

ЛОІ - лапароскопічна операція Іваніссєвіча

ЛОП - лапароскопічна операція Паломо