Звертає на себе увагу та обставина, що введення α - і β - гангліоблокаторів, також як в експерименті, вже на другу добу після операції із приводу РП призводило до активізації моторної активності кишечнику. Проведення антиоксидантної терапії, на тлі проведеної терапії при парезі ШКТ, шляхом внутрішньовенного введення вітаміну С 5% - 20,0, актовегіну 10% - 250,0 і реамберіну 1,5% - 400,0 на добу в/в крапельно - у 81% хворих сприяло динамічному стабільному відновленню моторної функції кишечнику.

Цілеспрямована медикаментозна терапія і ентеральна корекція порушення моторики кишечнику, яку було здійснено в умовах динамічного контролю за станом скорочувальної здатності ШКТ, за ефективністю своєї дії носила багатофакторний характер і сприяла не тільки корекції порушень моторики кишечнику в більш короткий термін у хворих основної групи (на 14 ± 3,2 години раніше) у порівнянні з контрольною, але й оказувала позитивний вплив на найбільш властиві ланки порушень гомеостазу.

Ця концепція була підставою для розробки програми лікування порушень скорочувальної здатності кишечнику, що полягає в застосуванні комплексу лікувальних заходів залежно від строку післяопераційного періоду.

Програма лікування парезу та паралічу кишечнику при розповсюдженому перитоніті

I доба після операції:

1) декомпресія шлунку та тонкої кишки;

2) адекватне знеболювання;

3) в/в введення 0,25% розчину новокаїну 200-250 мл

II доба після операції:

1) адекватне знеболювання;

2) контрикал по 40000-60000 ОД на добу, як антиферментний препарат - з метою поліпшення периферичної гемодинаміки, а також для запобігання формування тромбоцитарних агрегацій, зниження функціональної активності тромбоцитів.

Крім того, контрикал застосовується і як інгібітор кінінів;

3) антиоксидантна терапія:

- вітамін С 5% - 20,0

- актовегін 10% - 250,0 на добу крапельно;

- реамберин 1,5% - 400,0 в/в крапельно.

4) для зниження підвищеного тонусу симпатичних нервів на рівні кишечнику в/в застосовували α-адренолітик клонидин 0,01% - 0,01 мг/кг і β-адренолітик пранолол 0,1% - 0,1мг/кг.

III доба після операції:

До лікування додається:

1) убретид 1,0 в/в розбавивши на 100,0 фіз. розчину крапельно або 1,0 розбавивши 10,0 фіз. розчину та вводити дрібно по 2,0 в/м 4 рази на добу;

2) електростимуляція товстої кишки підібраними параметрами електростимулів.

Порівнюючи результати лікування основної і контрольної груп, слід відзначити, що ускладнення перитоніту діагностувалися значно раніше в основній групі хворих, завдяки, в першу чергу, результатам електрофізіологічних методів дослідження. У зв'язку з цим, ЕМД в основній групі було почато на 14 ± 0,3 годин раніше, ніж у контрольній групі хворих. Крім того, зменшилися строки повторних санацій черевної порожнини на 18,0 ± 0,3 годин у порівнянні з контрольною групою. Також дуже важливим моментом з'явився контроль за ефективністю проведеної терапії. Все це дало нам можливість статистично достовірно (p<0,05) скоротити тривалість парезу в основній групі на 14,0 ± 0,3 годин, знизити летальність із 26,1% (з 46 - померло 12 хворих) до 17,3% (з 52 - померло 9 хворих).

Визначено ще одну можливість МКГ, що відноситься до об'єктивної оцінки ефективності лікування перитоніту. Реакція стінки товстої кишки, ступінь виразності її функціонального стану, швидкість відповідної реакції на подразнення та на лікувальний вплив мали прогностичне значення в кожному конкретному випадку.

Звертає на себе увагу та обставина, що при зниженні величини ПЧТВК у динаміці в хворих на перитоніт зменшувалися клінічні та біохімічні прояви синдрому ендогенної інтоксикації. А у тих хворих, у яких відзначалося підвищення в динаміці ПЧТВК за силою струму, навпаки, спостерігалося збільшення синдрому ендогенної інтоксикації.

При аналізі електрофізіологічних параметрів функціонального стану товстої кишки при перитоніті доведено, що найбільш об'єктивним показником для оцінки перебігу перитоніту виявилася динаміка величини ПЧСК за силою струму. Статистичний аналіз результатів виміру величини ПЧСК показав, що при сприятливому результаті ПЧСК у динаміці статистично значимо (р<0,001) знижується. Якщо результат перитоніту несприятливий, то величина ПЧСК зростає в динаміці. На підставі цих даних розроблені критерії прогнозування перебігу гострого РП.

В таблиці 1 представлені критерії прогнозу перитоніту шляхом стимуляційної МКГФ.

В нормі у практично здорових людей поріг чутливості сигморектального відділу товстої кишки дорівнюється в середньому 6 ± 1,8 мА.

Як видно з наведеного статистичного аналізу отриманих даних, якщо величина ПЧТВК у динаміці знижується, то це ознака того, що перитоніт розв’язується та проведене лікування, найімовірніше, адекватне. Коли ПЧТВК у динаміці зростає, то це несприятлива ознака та ці хворі потребують корекції лікувальної тактики.

Таблиця 1.Динаміка порога чутливості товстої кишки при

розповсюдженому перитоніті в залежності від результату

захворювання

В усіх спостереженнях у хворих на перитоніт з парезом кишечнику, який не розв’язується, позитивна динаміка показників МКГ була відсутня або мала тенденцію до погіршення.

На нашу думку, дуже важливим є той факт, що з фізіологічних параметрів, які зареєстровані нами, раніше за все визначається ПЧСК, коли в ранньому післяопераційному періоді (1доба після операції) неможливо реєструвати скорочення на МКГ.

У зв'язку з цим представлялося можливим за характером зміни величини ПЧСК визначати ранні ознаки прогнозування перебігу захворювання.

Отримані дані МКГФ допомагали також об'єктивно оцінити ефективність лікування перитоніту, котре проводилося в післяопераційному періоді. Реакція кишки, ступінь виразності її функціонального стану та швидкість відповіді на лікувальну дію мали важливе прогностичне значення в кожному конкретному випадку.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведене теоретичне обґрунтування та практичне вирішення наукового завдання - поліпшити результати лікування перитоніту шляхом розробки нових підходів до оцінки ступеня порушення моторної функції товстої кишки на основі фізіологічних методів дослідження. Це наукове завдання виконане за рахунок вивчення скорочувальної активності кишечнику в динаміці, що дало можливість стежити за перебігом перитоніту, а також за ефективністю проведеної терапії.

1. Моніторний контроль скорочувальної активності кишечнику, що здійснювався методом МКГФ і комп'ютерного аналізу одержаних результатів, дозволяє одержати якісну та кількісну оцінку моторики товстої кишки й об'єктивно оцінити характер і динаміку функціонального стану кишечнику.

2. Характер ФМА та СМА однаковий у всіх відділах ШКТ. Пригнічення моторики товстої кишки при перитоніті та поява скорочень після лікування завжди супроводжуються такими ж змінами моторики всього ШКТ незалежно від причини перитоніту. Тому, можна застосовувати стимуляційну МКГФ для оцінки моторики всього кишечнику, як неінвазивну методику та методику, що легко переноситься, у тяжкого хворого з перитонітом.

3. Діагностувати гострий перитоніт на підставі результатів МКГФ, за нашим даними, недоцільно, тому що такий же характер порушення моторики товстої кишки реєструється також при інших гострих захворюваннях черевної порожнини, котрі перебігають без перитоніту.

4. Найбільш об'єктивним електрофізіологічним параметром оцінки ступеня порушення моторики кишечнику та прогнозування перебігу перитоніту є динаміка ПЧСК за силою струму. При зниженні ПЧСК на 12% і більше від початкового рівня прогнозується успішний результат перитоніту, а при збільшенні ПЧСК на 9% і більше визначається несприятливий прогноз перебігу перитоніту.

5. Проведений моніторинг електрофізіологічних параметрів дозволяє простежити перебіг післяопераційного періоду, контролювати ефективність лікування, полегшити діагностику ускладнень перитоніту, визначити необхідність повторних санацій черевної порожнини. Це дало можливість розробити програму та послідовність лікувальних заходів щодо відновлення моторної функції кишечнику при перитоніті.

6. Аналіз проведених досліджень показав, що впровадження у клінічну практику розроблених методів визначення характеру порушення моторики кишечнику при перитоніті та методів їх корекції дає можливість визначити показання до ЕМД на 14,0 ± 0,3 годин раніше (p<0,05), ніж у контрольній групі; зменшити (p<0,05) строки повторних санацій черевної порожнини на 24,0 ± 0,4 години, скоротити (p<0,05) тривалість парезу кишечнику в основній групі на 14,0 ± 0,3 годин, а також знизити летальність із 26,1% до 17,3% у хворих на РП.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Миминошвили А.О. Значение механоколографии в оценке нарушения моторики кишечника при перитоните // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2004. -Т.5,. №3. - С.495-497.

2. Миминошвили А.О. Характер нарушения моторики кишечника при экспериментальном перетоните и методы ее коррекции // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2006. -Т.7,. №3. - С.449-452.

3. Миминошвили А.О., Миминошвили О.И., Ярощак С.В., Коцубанов К.В., Корчагин Е.П., Сопельняк В.П. Рост стимуляционной механоколографии в прогнозировании течения перитонита // Університетська клініка. - 2007. -Т.3, №1. - С.86-88.

(Дисертантом проведено дослідження, обґрунтовано доцільність використання стимуляційної механоколографії у прогнозуванні перебігу перитоніту).

4. Миминошвили А.О., Миминошвили О.И., Ярощак С.В., Шаповалов И.Н., Корчагин Е.П., Коцубанов К.В. Нарушение сократительной функции толстой кишки у больных перитонитом // Харківська хірургічна школа. - 2007. - № 2 (5). - С.183-185.

(Дисертант довів необхідність ретельного підходу до спостережень скорочувальної функції товстої кишки у хворих на перитоніт. Написано відповідну частину статті, підготовив матеріал до друку).

5. Миминошвили А.О., Шаповалов И.Н., Ярощак С.В. Изучение нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта при перетоните и их коррекция // Харківська хірургічна школа. - 2005. - № 1 (15). - С.63-65.

(Дисертантом проведено літературний огляд, описано результати дослідження та висновки, матеріал підготовлено до друку).

6. Миминошвили А.О., Миминошвили О.И., Ярощак С.В., Коцубанов К.В., Корчагин Е.П. Характер нарушений моторики кишечника в послеоперационном периоде (экспериментальное исследование) // Вісник Української медичної стоматологічної академії „Актуальні проблеми сучасної медицини”. - 2003. – Т.7, вип.1-2. - С.139-142.

(Здобувачем проаналізовано результати дослідження, проведено узагальнення отриманих даних, написано розділ “Матеріали та методи дослідження”).

7. Патент України на корисну модель № 19459. Спосіб диференціальної діагностики механічної і динамічної кишкової непрохідності. Міміношвілі А.О., Ярощак С.В. Заявка №2006 07085 від 26.06. 2006, опубл.15.12. 2006, бюл. № 12.

(Здобувачем обґрунтована доцільність застосування розробленого способу диференціальної діагностики механічної і динамічної кишкової непрохідності).

8. Патент України на корисну модель № 12527. Пристрій для дослідження функціонального стану шлунково-кишкового тракту. Міміношвілі А.О., Шаповалов І.М., Коцубанов К.В., Гонті І.Н. Заявка №200507461 від 26.07. 2005, опубл.15.02. 2006, бюл. № 2.

(Здобувачем проведено обґрунтування та експериментально доведена ефективність розробленого пристрою для дослідження функціонального стану шлунково-кишкового тракту та методики його застосування, проведено порівняння з традиційними методами).

9. Патент України на корисну модель № 13758. Спосіб визначення необхідності інтубації товстої кишки при товтокишковій непрохідності. Міміношвілі О.І., Ярощак С.В., Трушик І.В., Міміношвілі А.О. Заявка №2005 09968 від 24.10. 2005, опубл.17.04. 2006, бюл. № 4.

(Здобувачем виконано обстеження хворих, узагальнення результатів застосування розробленого способу визначення необхідності інтубації товстої кишки при товтокишковій непрохідності).

10. Патент України на корисну модель № 23144. Спосіб оцінки ступеня компенсації моторної функції товстої кишки при перитоніті. Міміношвілі А.О., Міміношвілі О.І., Ярощак С.В., Шаповалов І.М. Заявка №u 200613145 від 12.12. 2006, опубл.10.05. 2007, бюл. № 6.

(Дисертант є автором основної ідеї розробки способу, ним проведено патентний пошук, листування та доведення патентоспроможності).

11. Патент України на корисну модель № 21563. Спосіб електростимуляції кишечнику. Міміношвілі О.І., Ярощак С.В., Міміношвілі А.О., Сопельняк В.П., Коцубанов К.В., Гонті І.Н. Заявка №u 200610962 від 16.10. 2006, опубл.15.03. 2007, бюл. № 3.

(Дисертант є автором основної ідеї розробки способу, ним проведено патентний пошук, листування та доведення патентоспроможності).

12. Патент України на корисну модель № 9936. Спосіб прогнозування перебігу перитоніту. Міміношвілі О.І., Ярощак С.В., Міміношвілі А.О., Шаповалов І.М. Заявка №u 200503987 від 26.04. 2005, опубл.17.10. 2005, бюл. № 10.

(Здобувачем виконано обстеження хворих, узагальнення результатів застосування розробленого способу прогнозування перебігу перитоніту).

13. Патент України на корисну модель № 23736. Спосіб визначення можливості проведення динамічної лапароскопії при перитоніті. Ярощак С.В., Сопельняк В.П., Міміношвілі А.О., Український В.В. Заявка №u 200613141 від 12.12. 2006, опубл.11.06. 2007, бюл. № 8.

(Дисертант є автором основної ідеї розробки способу, ним проведено патентний пошук, листування та доведення патентоспроможності).

АНОТАЦІЯ

Міміношвілі А.О. Вивчення порушень моторної активності товстої кишки в діагностиці, лікуванні та прогнозуванні гострого перитоніту (клініко-експериментальне дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія - Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Запоріжжя, 2008.

Дисертаційна робота присвячена вивченню порушень моторної функції товстої кишки в діагностиці, лікуванні та прогнозуванні перитоніту. В експериментальній частині роботи встановлено, що за даними скорочувальної активності товстої кишки можна твердити про моторну активність усього ШКТ. Виявлено, що найбільш інформативним фізіологічним параметром для оцінки скорочень кишечнику при перитоніті, коли ще не реєструються власні скорочення, є динаміка порога чутливості стінки кишки (ПЧСК) за силою струму. На клінічному матеріалі у 98 хворих на РП доведено ефективність МКГФ в оцінці ступеня порушення моторики товстої кишки та описано динаміку скорочувальної активності в процесі перебігу перитоніту.

Встановлено, що показники рухової активності товстої кишки значно раніше, ніж клінічні ознаки, свідчили про відновлення її функції або сигналізували про перші ознаки неблагополуччя.

Одночасна реєстрація низки фізіологічних параметрів з товстої кишки у хворих на РП дала можливість стежити за перебігом перитоніту, вчасно виявити ускладнення захворювання, контролювати ефективність проведеної терапії, тим самим прогнозувати перебіг перитоніту.

Впровадження у клінічну практику моніторування показників скорочувальної активності кишечнику дозволило зменшити строки повторних санацій черевної порожнини на 24 ±0,4 години, скоротити тривалість парезу в основній групі на 14 ±0,3 годин, знизити летальність з 26,1% до 17,3%. Крім того, ЕМД в основній групі було почато на 14 ± 0,3 годин раніше, ніж у контрольній групі.

Ключові слова: моторна функція, перитоніт, товста кишка, поріг чутливості стінки кишки, механоколографія.

АННОТАЦИЯ

Миминошвили А.О. Изучение нарушений моторной активности толстой кишки в диагностике, лечении и прогнозировании острого перитонита (клинико-экспериментальная работа). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия – Запорожская медицинская академия последипломного образования - Запорожье, 2008.

В диссертации представлено решение актуальной задачи - повышения эффективности лечения нарушений моторики кишечника при перитоните путем регистрации электрофизиологических параметров сократительной активности кишечника, которые позволяют следить за динамикой течения перитонита. Это дает возможность наблюдать за эффективностью проводимой терапии и выявить ранние признаки перитонита.

В экспериментальной части работы воспроизведена модель острого перитонита у собак, показан характер нарушения моторной активности как тонкой, так и толстой кишки, а также взаимосвязь этих нарушений и эффективность различных методов их коррекции.

Доказано, что наиболее информативным физиологическим параметром является показатель величины ПЧСК (R= 0,85; р<0,05).

По динамике изменения ПЧСК можно судить о течении перитонита в целом. В частности, если ПЧСК при перитоните повышался в динамике, то это приводило к прогрессированию процесса. Если ПЧСК снижался в динамике, то при этом перитонит разрешался во всех наблюдениях.

Экспериментальное исследование моторики кишечника показало, что ЖКТ представляет собой функциональное единое целое, отдельные участки которого взаимосвязаны и оказывают друг на друга влияние. Поэтому, в наших клинических исследованиях мы пользовались электрофизиологическими методиками, полученными из толстой кишки, как неинвазивными и легко выполнимыми даже у тяжелых больных с перитонитом.

Клиническая часть работы основана на обследовании и лечении 98 больных с распространенным перитонитом. По характеру коррекции нарушений моторной функции ЖКТ все эти больные были распределены на две группы: контрольная – 46 больных, которые получали стандартные методы коррекции нарушений сократительной функции и основная – 52 больных с распространенным перитонитом, у которых лечение нарушения моторики, а также прогнозирование течения перитонита осуществлялись предложенными нами методами.

Регистрация МАТК проводилась с первых суток послеоперационного периода и в последующем в течение 5-7 суток пребывания больных в отделении интенсивной терапии. При необходимости проводили постоянное мониторирование сокращений кишечника. Кроме того, регистрация МКГ осуществлялась во время введения различных препаратов для оценки ответа на воздействие препарата.

На вторые сутки после операции по поводу распространенного перитонита ФМА толстой кишки в основном представлена в виде изолинии. А ВПД в эти же сроки в среднем было 32,0 ± 0,8 мм вод. ст.

В последующем эти показатели снижались. Выявлено, что у тех больных, у которых разрешился перитонит в конце 3-х суток, отмечались колебания величины ВПД дистальной части толстой кишки. Эти малозаметные изменения величины ВПД являлись предвестником начала сокращений всего кишечника. По нашим данным, значение порога чувствительности по силе тока являлось наиболее информативным при определении динамики изменения моторики кишечника при перитоните.

Показатели электрофизиологических параметров, характеризующих сократительную активность толстой кишки, ухудшались у тех больных, у которых прогрессировал перитонит. При этом на МКГ волн сокращений не появлялось, ВПД не изменялось. ПЧСК по силе тока прогрессивно повышался и в последующем перестал определяться. Все эти изменения соответствовали прогрессивному ухудшению общего состояния у этих больных.

Отсутствие положительной динамики электрофизиологических параметров, характеризующих сократительную активность кишечника, начиная с 3-х суток и далее наряду с показателями общеклинических методов исследования,


8-09-2015, 23:22