Діагностика та хірургічне лікування гострої непрохідності кишечника

З метою оптимізації рентгенологічної діагностики ГСНТК та оцінки ефективності її консервативної терапії нами модифіковано спосіб зондової ентерографії за складом контрастної суміші та методикою її введення в просвіт тонкої кишки. Цим досягнуто достовірне (р<0,001) зменшення середньої тривалості транзиту контрасту просвітом тонкої кишки в порівнянні з традиційним транзитом сульфату барію з 9,8±1,02 год в контрольній групі до 1,8±0,35 год в основній групі. Середня кількість оглядових рентгенографій при цьому зменшилась з 2,7±0,2 в контрольній групі до 1,2±0,07 в основній групі (р<0,001). З 40 хворих основної групи через годину з моменту введення контрасту у 24 (60 %) виявлено його сліди в проекції сліпої кишки та у 10 (25 %) верифіковано рівень порушення прохідності.

Наявність вільної рідини в черевній порожнині багатьма дослідниками розглядається як патогномонічний симптом підвищеного внутрішньочеревного тиску (ВЧТ). З метою встановлення патогенетичного зв’язку між наявністю вільної рідини в черевній порожнині та рівнем ВЧТ при різних видах ГНК, методом трансвезикальної тензіометрії нами проведено дослідження ВЧТ у 41 хворого основної групи, що були прооперовані з приводу ГНК, у яких при УЗД виявлено ознаки наявності вільної рідини в черевній порожнині. У хворих з тривалістю ГНК до 6 год (n=6) ВЧТ становив в середньому 5,5±1,7 мм. рт. ст, від 6 до 12 год (n=8)– 11,3±3,0 мм рт. ст. Інтраопераційно у цих хворих верифіковано ГНК странгуляційного генезу. Серед хворих з тривалістю ГКН більше 12 год, ознаки странгуляційної ГНК було виявлено у 11 хворих, середне значення ВЧТ у яких було 23,6±4,7 мм рт. ст. та у 16 хворих діагностована ГНК за обтураційним типом, середній ВЧТ у яких був 28,7±4,4 мм. рт. ст. Статистичної достовірної різниці між показниками ВЧТ у цих хворих не виявлено (р=0,078).Таким чином, поява вільної рідини в черевній порижнині у хворих на ГНК тривалістю більше 12 год зумовлена пригніченням її лімфатичної резорбції на фоні інтраабдомінальної гіпертензії та не залежить від виду ГНК. Візуалізація вільної рідини в міжпетлевому просторі черевної порожнини у хворих з більш раннім терміном ГНК при ВЧТ менше 20 мм.рт.ст. може бути ознакою странгуляції кишки.

Для підвищення ефективності консервативного лікування ГСНТК нами розроблено зонд для антеградної декомпресії шлунково-кишкового тракту (Патент на корисну модель №13880), що забезпечує можливість його ізоперистальтичного проведення в тонку кишку дистальніше зв’язки Трейця під дією перистальтики та гравітації. Цим забезпечується декомпресія привідної петлі тонкої кишки ще на етапі консервативного лікування ГСНТК. З 46 хворих основної групи проведення назоінтестинального зонда просвітом тонкої кишки на різну відстань дистальніше зв’язки Трейця було виконано у 40 (86,9 %) хворих. Причинами невдалої декомпресії у 6 хворих були: закручування зонда в порожнині шлунка у 1 хворого, затримка його транзиту на рівні зв’язки Трейця – у 4 та у 1 хворої на ГСНТК після гастректомії – затримка транзиту зонда на рівні міжкишкового анастомоза за Брауном. В якості контролю за транзитом зонда просвітом привідної петлі ми віддавали перавагу УЗД, що за нашими даними забезпечило можливість візуалізації оливи зонда в просвіті тонкої кишки у 72,4 % пацієнтів.

Результати консервативного лікування ГСНТК із застосуванням назоінтестинальної декомпресії порівняно з контрольною групою у складі 40 хворих з аналогічним діагнозом, яким декомпресія виконана назогастральним зондом. Застосуванням зондової декомпресії вдалось підвищити ефективність консервативного лікування ГСНТК з 45 % до 67,5 % (р=0,006), зменшити частоту інтраопераційній інтубації тонкої кишки з 45,5 % до 23,1 % (р>0,05) та у частини хворих виконати одномоментний інтраопераційний лаваж привідної кишки без виконання ентеролізу у верхньому поверсі черевної порожнини, що зменшує тривалість та травматичність операції. Показанням до застосування назоінтестинальної декомпресії є ГСНТК в фазі компенсації чи субкомпенсації за умови збереження перистальтики привідної петлі більше 3 перистальтичних хвиль на хв. Критеріями ефективності декомпресії були: припинення надходження застійного кишкового вмісту, відновлення пропульсивної перистальтики при УЗД, відновлення прохідності тонкої кишки за даними зондової ентерографії.

В процесі хірургічного лікування странгуляційної ГНК для об’єктивної оцінки ступеню ішемічного пошкодження стінки кишки, встановлення показань та меж її резекції ними розроблений спосіб визначення життєздатності кишкової стінки (Патент на корисну модель № 21666). Після ліквідації причини странгуляції, ділянку ішемізованої кишки виводили в операційну рану та проводили її гіпотермію протягом 10 хв до рівня 22 – 24° С, шляхом аплікації на її поверхню серветок, змочених охолодженим до 4° С розчином антисептика, з подальшим дослідженням швидкості та повноти відновлення температури її поверхні після десятихвилинної гіпотермії за допомогою інтраопераційної безконтактної інфрачервоної термометрії. Динаміка відновлення температури кишки після гіпотермії дозволяє опосередковано оцінити стан мікроциркуляції та метаболізму, оскільки на фоні гіпоксії в умовах анаеробного гліколізу продукція енергії знижена.

З метою визначення нормальних показників температури поверхні тонкої та товстої кишки, нами проведено її вимірювання у 10 хворих контрольної групи, що були прооперовані в плановому прядку з приводу хронічних хірургічних захворювань позакишкової локалізації. Після виконання лапаротомії та десятихвилинної експозиції вихідна температура поверхні тонкої кишки становила в середньому 32,06 ± 1,02° С; товстої кишки 31,43 ± 1,89° С. Після десятихвилинної гіпотермії температура поверхні тонкої кишки у контрольній групі знизилась до рівня 24,37± 1,9° С; товстої кишки – 23,85± 1,4° С, але в подальшому спостерігалось стрімке відновлення температури протягом перших 5 хв майже до вихідного рівня (тонкої кишки – 31,93± 1,28° С; товстої кишки – 29,9 ± 0,9° С). Дані показники були прийняті за норму.

Даний спосіб застосовано в процесі хірургічного лікування 46 хворих на странгуляційні форми ГНК, з ішемією тонкої кишки у 40 хворих, товстої кишки – у 6 хворих. Резекції кишки, зумовлені незворотним порушенням її життєздатності виконані у 7 хворих основної групи, у 39 кишкова стінка визнана життєздатною. На 10-у хв після гіпотермії температура поверхні кишки з незворотним порушенням життєздатності була достовірно нижчою 25,36±1,42° С., ніж у хворих зі зворотними ішемічними змінами – 30,15±0,99° С (р<0,001) та пацієнтів контрольної групи – 31,93±1,28° С (р<0,001). Таким чином, температурна динаміка ішемізованої кишкової стінки характеризується більш глибокою гіпотермією при застосуванні охолоджуючого чинника з фіксованою температурою та зниженням швидкості і повноти відновленням температури пропорційно ступеню порушення мікроциркуляції. Отже, враховуючи похибку даної середньої величини, збереження локальної температури кишки на рівні нижче 27° С протягом 10 хв і більше після її десятихвилинної гіпотермії є критерієм незворотного порушення життєздатності. При визначенні об’єму резекції кишки вважаємо доцільним враховувати температурний інтервал субкритичної ішемії – в межах 27 – 28° С, оскільки після завершення формування анастомозу температура поверхні кишки в зоні шва знижується в середньому на 1,42±0,05° С у порівнянні з вихідними значеннями.Тому достатнім для формування анастомозу вважаємо відновлення температури поверхні сегментів кишки до рівня 29° С і вище.

Встановлено, що локальна гіпотермія ішемізованої кишки після усунення причини странгуляції інгібує синтез реактивних метаболітів кисню та функцію молекул адгезії поліморфноядерних нейтрофілів, які лежать в основі реперфузійно-ішемічного синдрому в кишечнику та є термічно залежними (KaliaN., 2002).

В окремих випадках ускладнення резекції кишки неспроможністю швів міжкишкового анастомозу зумовлене не помилковим визначенням меж резекції, а прогресуванням ішемічних змін в післяопераційному періоді. З метою ранньої діагностики прогресування некротичних процесів в зоні первинно ішемізованої кишки та неспроможності швів міжкишкових анастомозів після операцій з приводу ГНК, нами розроблено спосіб післяопераційного контролю життєздатності кишкової стінки (Патент на корисну модель № 4017), який передбачає виконання програмованої лапароскопічної ревізії ішемізованої кишки через 24-48 год після операції. Застосування пневмозонда запропонованої конструкції перешкоджає утворенню спайок в черевній порожнині, що робить можливим виконання прицільної лапароскопічної ревізії кишки без виконання ентеролізу. Спосіб застосований у 5 хворих основної групи, з яких у 3 були виконані резекції тонкої кишки та у 2 хворих на основі оцінки відновлення температури поверхні кишкової стінки після гіпотермії було виявлено зниження мікроциркуляції в проекції странгуляційних борозен, чим зумовлено виконання їх перитонізації серозном’язовими швами.

На основі аналізу причин неспроможності швів міжкишкових анастомозів у хворих контрольної групи, нами сформульовані показання до застосування запропонованого способу післяопераційного контролю життєздатності кишкової стінки: повторні резекції тонкої кишки при неспроможності швів анастомозу та її ушиванні з приводу перфорацій гострих виразок, виконання резекції кишки з анастомозом на фоні важкої хронічної абдомінальної ішемії.

У 27 (21,4%) хворих з ГСНТК основної групи та у 18 (12,8%) – контрольної групи прохідність кишечника відновлено заходами консервативної терапії. Оперативні втручання з приводу ГНК виконано у 99 (78,6%) хворих основної групи та у 123 (87,2%) – в контрольній групі (Табл. 2.)

Таблиця 2

Види оперативних втручань при ГНК в основній та контрольній групі

Тривалість післяопераційного періоду суттєво відрізнялась в залежності від причини ГНК, об’єму виконаного оперативного втручання, наявності та характеру післяопераційних ускладнень. Середня тривалість післяопераційного періоду при странгуляційній ГНК була меншою у хворих основної групи у порівнянні з контрольною (відповідно 11,7±2,8 та 15,5 ± 6,9 діб) (р<0,05). При обтураційній ГНК середня тривалість післяопераційного періоду в основній групі становила 12,5±3,4 доби, в контрольній – 14,7±4,2 доби (р>0,05).Післяопераційні ускладнення спостерігались у 6 (6 %) хворих основної групи та у 22 (17,9 %) – в контрольній. При цьому у хворих основної групи ускладнень, зумовлених помилковою оцінкою життєздатності кишки чи прогресуванням її некрозу в післяопераційному періоді не спостерігалось. Показники післяопераційної летальності були достовірно (р<0,05) нижчими в основній групі 2 % в порівнянні з контрольною – 10,6 %.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі представлено теоретичне обгрунтування та практичне вирішення наукових завдань щодо розробки і вдосконалення методів діагностики та хірургічного лікування хворих на гостру непрохідність кишечника, яке сприяло підвищенню ефективності консервативної тарапії і передопераційної підготовки, покращенню тактики і техніки оперативних втручань та результатів лікування хворих з даною патологією.

1. Частота виявлення сиптомів ГНК залежить від тривалості захворювання. Точність оглядової рентгенографії в діагностиці ГНК, тривалістью до 6 год становить 66,1 %, від 6 до 12 год – 78,7 %, від 12 до 24 год – 92,5 %, більше 24 год –100 %. При УЗД збільшення діаметра привідної петлі, частоти перистальтичних хвиль та появу маятникоподібної перистальтики виявлено у 100 % хворих на ГНК, тривалістю до 6 год.

2. Застосування назоінтестинального зонда у складі комплексної консервативної терапії ГНК дозволяє у 86,9 % випадків виконати декомпресію привідної петлі тонкої кишки дистальніше зв’язки Трейця та в окремих випадках досягти місця перешкоди, що робить можливим виконання аспірації токсичного застійного вмісту привідної петлі ще на етапі консервативного лікування, цим підвищуючи його ефективність на 22,5 % (р=0,006). У випадку наявності вираженого спайкового процесу у верхньому поверсі черевної порожнини, що унеможливлює інтраопераційну назоінтестинальну інтубацію, даний метод дозволяє виконати одномоментний лаваж тонкої кишки без попередньої мобілізації шлунка та дванадцятипалої кишки із спайкового процесу, що зменшує тривалість і травматичність операції.

3. Запропонований спосіб зондової ентерографії для дослідження прохідності тонкої кишки у порівнянні з традиційним пасажем сульфату барію дозволяє скоротити тривалість дослідження в середньому до 1,8±0,35 год (р<0,001) та у 85 % випадків обмежитись виконанням однієї контрольної рентгенографії.

4. Інтраопераційна локальна гіпотермія кишки до 22 – 24° С дає можливість помягшити загальні прояви реперфузійного синдрому та виключити патогенетичні механізми, що обумовлюють пролонгацію некробіотичних процесів в стінці кишки після відновлення кровоотоку в зоні странгуляції, що робить її альтернативою інтраопераційному відігріванню кишки.

5. Визначення швидкості та повноти відновлення температури поверхні кишки після гіпотермії є об’єктивним опосередкованим критерієм оцінки життєздатності, оскільки відображує динаміку відновлення кровотоку та метаболізму досліджуваного сегемнта кишки. Здатність досліджуваного сегмента защемленої тонкої кишки протягом 10 хв після десятихвилинної гіпотермії відновлювати температуру поверхні до рівня 29° С і вище є критерієм збереження життєздатності (р<0,001). Запропонований спосіб визначення життєздатності кишкової стінки дозволяє виконати економну резекцію тонкої кишки в межах сегментів із вказаними температурними параметрами, уникнувши помилок в оцінці життєздатності кишкової стінки (р<0,001) та пов’язаних з цим ускладнень.

6. Запропонований спосіб післяопераційного контролю життєздатності стінки кишки в ранньому післяопераційному періоді запобігає формуванню перитонеальних зрощень в зоні ішемічно пошкодженої кишки і анастомозів, тим самим створює умови для їх прицільної ревізії шляхом програмованої лапароскопії без попереднього вісцеролізу.

7. На основі оптимізації діагностики ГНК, підвищення ефективності консервативної терапії впровадженням методики назоінтестинальної декомпресії, інтраопераційної профілактики реперфузійного пошкодження кишки, створення умов для чіткого встановлення показаня та меж резекції, вдалось досягти зниження частоти післяопераційних ускладнень з 17,9 % до 6 % (р<0,05) та летальності з 10,6 % до 2 % (р<0,05).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Короткий В.М., Мойсеєнко А.І., Новоженіна Л.О., Шкуротян О.В.. Роль ультразвукової діагностики з допплерографією у виборі тактики хірургічного лікування гострої непрохідності кишечнику // Харківська хірургічна школа. – 2004. – № 1-2. – С. 37-39.(Автором проведено набір та аналіз клінічного матеріалу, статистична обробка, написання статті).

2. Короткий В.М., Мойсеєнко А.І. Спосіб контролю життєздатності стінки кишки в ранньому післяопераційонму періоді // Клінічна хірургія. –2004. – № 11-12. – С.47. (Автором проведено набір клінічного матеріалу, аналіз та узагальнення отриманих результатів, написання статті).

3. Короткий В.М., Мойсеєнко А.І., Шкуротян О.В.. Ультразвукова діагностика защемлених та невправимих абдомінальних гриж // Збірник „Матеріали ІІ Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю „Хірургічне лікування гриж живота з використанням сучасних пластичних матеріалів” Алушта, 2004, С.166-168. (Автором проведено лабораторно-інструментальні дослідження, аналіз та узагальнення отриманих результатів, написання статті).

4. Короткий В.М., Мойсеєнко А.І., Кушнірук С.В., Новоженіна Л.О., Сидоренко Р.А. Назоінтесинальне дренування привідної петлі в лікування гострої кишкової непрохідності // Хірургія України. – 2006. – №4. – С.34-39. (Автором проведено аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, аналіз отриманих даних, статистична обробка, написання статті).

5. Короткий В.М., Мойсеєнко А.І., Бутирін С.О. Застосування інтраопераційної інфрачервоної термометрії для визначення життєздатності стінки кишки за її странгуляційної гострої непрохідності // Клінічна хірургія. – 2006. – № 11-12. – С.19-20. (Автором проведено набір клінічного матеріалу, аналіз та статистична обробка результатів, написання статті).

6. Мойсеенко А.И.Инфракрасная термометрия в определении степени ишемического повреждения кишечника // Вестник Российского государственного медицинского университета. – 2007. – № 2. – С.117-118. (Автором проведено реферування літератури, набір та статистична обробка клінічного матеріалу, написання статті).

7. Короткий В.М., Мойсеєнко А.І.. Інтраопераційна гіпотермія та безконтактна інфрачервона термометрія в діагностиці та хірургічному лікуванні странгуляційних форм гострої кишкової непрохідності // Хірургія України. – 2007. – №2. – С.55-60. (Автором проведено аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, аналіз та статистична обробка результатів, написання статті).

8. МойсеенкоА.И. Оптимизация рентгенконтрастных методов диагностки острой спаечной кишечной непроходимости // Зборник „Материалы VIII конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке». – Томск. – 2007. – С.119-120. (Автором проведено огляд літератури, інстументальне обстеження, аналіз та статистична обробка результатів, написання статті).

9. Деклараційний патент на корисну модель №4017 Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб післяопераційного контролю життєздатності кишкової стінки // Короткий В.М., Мойсеєнко А.І., Шкуротян О.В. – Заявл.20.05.2004. Опубл. 15.12.2004; Бюл. №12. (Автором проведено патентний пошук, набір та статистична обробка клінічного матеріалу, оформлення).

10. Деклараційний патент на корисну модель №13880 Україна, МПК А61М 25/00. Зонд для антеградної декомпресії шлунково-кишкового тракту // Короткий В.М., Мойсеєнко А.І. – Заявл. 9.11.2005. Опубл. 17.04.2006; Бюл. № 4. (Автором проведено патентний пошук, набір та статистична обробка клінічного матеріалу, оформлення).

11. Патент на корисну модель №21666 Україна, МПК А61В 17/22. Спосіб визначення життєздатності кишкової стінки // Короткий В.М., Мойсеєнко А.І., Бутирін С.О. – Заявл. 13.11.2006. Опубл. 15.03.2007; Бюл. № 3. (Автором проведено патентний пошук, набір та статистична обробка клінічного матеріалу, оформлення).

АНОТАЦІЯ

Мойсеєнко А.І. Діагностика та хірургічне лікування гострої непрохідності кишечника. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2008.

Дисертація присвячена вирішенню наукових задач, спрямованих на покращення результатів хірургічного лікування хворих на гостру непрохідність кишечника (ГНК), на основі вдосконалення її діагностики, розробки методики доопераційної назоінтесинальної декомпресії, вдосконалення інтраопераційної оцінки життєздатності кишки та її моніторингу в ранньому післяопераційному періоді.

В основу дисертаційної роботи покладено аналіз і узагальнення результатів обстеження та хірургічного лікування 267 хворих на ГНК. Поглиблено


8-09-2015, 22:02